Keskeisten (alkoholi)vieroitusoireiden arviointi ja hoito Alkoholideliriumin hoito Janne Alakare, ol, sisätautien el HYKS Akuutti, Jorvin sairaala 26.05.2016
Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia
Sisältö Näkökulma: sairaalapotilaat Epidemiologia, merkitys Diagnostiikka, määrittely, vaikeusasteen arviointi Hoito hoidon toteutus, hoitopaikka lääkehoito tukihoidot ympäristö jatkohoito ja kuntoutus Peijaksen tutkimus Oheisongelmat Muut aineet
Alkoholin kokonaiskulutus 100 %:n alkoholina 15 vuotta täyttänyttä asukasta kohti 1965 2014, litraa Litraa 14 12 10 Anniskelukulutus 8 6 Vähittäiskulutus 4 2 Tilastoimaton kulutus 0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2014 Lähde: Alkoholijuomien kulutus. SVT. THL; Valvira.
Alkoholijuomien tilastoitu kulutus ja alkoholin käyttöön liittyviä haittoja 1969 2014 Lkm 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1969 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2014 Tilastoitu kulutus 100 %:n alkoholina asukasta kohti Väkivaltarikokset 1 000 asukasta kohti Alkoholisairastavuus 1 000 asukasta kohti Alkoholikuolleisuus 10 000 asukasta kohti Rattijuopumus 1 000 asukasta kohti Päihtyneiden säilöönotot 100 asukasta kohti Lähteet: Alkoholijuomien kulutus. SVT. THL; Valvira; Terveydenhuollon laitoshoito. SVT. THL; Kuolemansyyt. SVT. Tilastokeskus; Rikos- ja pakkokeinotilasto. SVT. Tilastokeskus.
Humalahakuisesti* alkoholia viikoittain käyttävien 15 64-vuotiaiden miesten osuus 2000 2014 35 30 25 20 15 10 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 15 24 25 34 35 44 45 54 55 64 * Humalahakuinen juominen tarkoittaa, että vastaaja on juonut alkoholijuomia kerralla kuusi annosta tai enemmän Lähde: Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys (AVTK) -tutkimus. THL.
Humalahakuisesti* alkoholia viikoittain käyttävien 15 64-vuotiaiden naisten osuus 2000 2014 14 12 10 8 6 4 2 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 15 24 25 34 35 44 45 54 55 64 * Humalahakuinen juominen tarkoittaa, että vastaaja on juonut alkoholijuomia kerralla kuusi annosta tai enemmän Lähde: Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys (AVTK) -tutkimus. THL.
Päihdesairauksien hoitojaksot ikäryhmittäin terveydenhuollon vuodeosastoilla 2014, prosenttiosuudet Ikäryhmä Alkoholi Uni- ja rauhoittavat lääkkeet Huumausaineet Lääkeainemyrkytykset Yhteensä -14 0,9 3,2 3,1 5,4 1,7 15 19 1,1 6,4 3,1 8,6 2,6 20 24 1,8 22,9 6,5 10,0 5,0 25 44 19,3 57,2 27,7 35,4 25,2 45 64 56,6 7,1 31,5 29,0 48,0 65 20,3 3,2 28,0 11,6 17,6 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % N 21 793 2 840 321 3 601 28 643 Miehiä 79,5 66,1 49,5 42,3 73,2 * Humalahakuinen juominen tarkoittaa, että vastaaja on juonut alkoholijuomia kerralla kuusi annosta tai enemmän Lähteet: Perusterveydenhuolto. THL; Erikoissairaanhoito. SVT. THL.
Alkoholivieroitustila ja alkoholidelirium Diagnostiikka, määrittely, vaikeusasteen arviointi Hoito hoidon toteutus, hoitopaikka lääkehoito tukihoidot ympäristö jatkohoito ja kuntoutus rajaukset: päihdeongelman avohoito, (avo)katkaisu, oheissairauksien hoito
Taustaa Päihtyneet päivystyskävijät tavallinen ongelma Peijaksessa 27%:lla taustalla päihdeongelma Tehohoitojaksoista merkittävä osa liittyy alkoholin käyttöön n. 25% Muita sairauksia hoidettaessa alkoholivieroitusoireyhtymä lisää kuolleisuutta n. 3- kertaiseksi Kantonen J., Niittynen K. et al. Päihtyneet ja päihdeongelmaiset potilaat Peijaksen sairaalan päivystyspoliklinikalla.suomen Lääkärilehti. 2006 Uusaro A, Parviainen I et al. The proportion of intensive care unit admissions related to alcohol use: a prospective cohort study. ActaAnaesthesiolScand. 2005;49 Douglas IS 2010
AWS DT merkitys sairaalahoidossa Alkoholidelirium kehittyy n. 24-33% alkoholivieroitusoireiden vuoksi sairaalaan otetuista potilaista DT -> kuolleisuus 3-8% Tehohoidetuista AWS-potilaista ad 70% mekaanisen ventilaatiotuen tarve AWS sairaalahoidossa olevilla potilailla pidentää hoidon kestoa ka 4vrk Ferguson et al. J Gen Intern Med 1996 Lee et al. J Gastroentrolog Hepatol 2005 Goodson et al. Alcohol Clin Exp Res 2014 Kraemer et al. Subst Abuse 2003
Alkoholidelirium Insidenssi? Määrittely Ko-morbiditeetit, tilastointi Muu delirium Screening, vaikeusaste Alueellinen vaihtelu Kuolleisuus (3-8%)? Komorbiditeetti Hoitojakso / seuranta-aika Kuormittavuus? mittarit Hoitojaksojen kesto Sairaalajakso Jatkohoito Jatkohoito? Ohjaus Sitoutuminen Pitkäaikaisennuste Kokonaiskustannukset Valvonta- / tehovalvonta- / tehohoitopaikkojen kuormitus
Alkoholivieroitustila Alku laskuhumalavaiheessa Väistyminen n. 2-3 vrk kuluessa lyhyen käytön jälkeen krapula Alkoholivieroitusoireyhtymä Alkoholidelirium Pidempiaikaisen käytön jälkeen etenevä vaikeutuva taudinkuva Delirium yleensä 24-150h käytön lopettamisen jälkeen Huippu 3-4 vrk kohdalla Alkoholivieroitustila ja deliriumriski, kun: 3kk jatkuva käyttö 1 vkon yhtämittainen runsas käyttö
terminologia AWS Alcohol Withdrawal Syndrome Alkoholivieroitustila Alkoholivieroitusoireyhtymä SAWS Severe Alcohol Withdrawal Delirium AWD + delirium / kouristukset AWD Alcohol Withdrawal Delirium DT Delirium Tremens Alkoholidelirium Huom. termi delirium epäspesifi Vrt. vanhuksen delirium, tehohoitodelirium Psykoottiset oireet Autonominen hyperaktiivisuus Levottomuus, agitaatio Desorientaatio Kouristukset
Alkoholidelirium - Vaikea vieroitusoireyhtymä, johon liittyy - Psykomotorista ja verbaalista hyperaktiviteettia - Autonomista hyperaktiviteettia - Desorientaatiota ja hallusinaatiota (Rossinen, Akuuttihoito-opas 2015)
määrittely Vaihtelevat diagnostiset määrittelyt ja vaihteleva käytäntö arvioida vaikeusastetta ongelma tutkimustiedon arvioinnissa. Oirekuvan fluktuaatio Kaikilla ei ainakaan jatkuvaa desorientaatiota Kaikilla ei harhaluuloja tai hallusinaatioita Näiden arvioiminen voi olla vaikeaa Agitaation vaihtelu Oheissairaudet yleisiä, vaikeuttavat arviointia Awissi DK, Lebrun G et al. Alcohol withdrawal and delirium tremens in the critically ill: a systematic review and commentary. Intensive Care Med. 2013;39(1):16-30 Vaikea alkoholivieroitusoireyhtymä vs. alkoholidelirium?
MINDS hoidon ohjaamisessa DeCarolis DD, Rice KL. Symptom-Driven Protocol for Treatment of Severe Alcohol Withdrawal delirium in the Intensive Care Unit. Pharmacotherapy 2008.
AWS-potilaat DT:n tai kouristusten ennustaminen Vaikean taudinkuvan / komplikaatioiden ennustaminen Tilastollisesti merkitseviä ennustajia Aiemmat AWS-hoitojaksot tai alkoholikouristukset trombosytopenia hypokalemia Toistaisesti oire-scoresta EI näyttöä DT:n tai kouristusten ennustamisessa Alkoholimaksasairaus tai muut oheissairaudet EI ennusta AWS:n komplisoitumista Syynä epäyhdenmukainen diagnostiikka (diagnostiset kriteerit)? Gradeeraus epäyhtenäistä? AWS vai DT lähtötilanteessa Vai tauti ei vaan ennustettavissa? Systemaattista yhdenmukaista diagnostiikkaa ja vaikeusasteen gradeerausta tarvittaisiin hoidon ja tutkimuksen tueksi Goodson et al. Alcohol Clin Exp Res 2014
AWS / DT - hoito Diagnoosi Onko runsaasta alkoholinkäytöstä näyttöä / anamneesi Onko vieroitusvaihe Käytön lopettamisen (/ vähentämisen) ajankohta Onko vieroitustilaan sopivat oireet - Psykomotorista ja verbaalista hyperaktiviteettia - Autonomista hyperaktiviteettia - Desorientaatiota ja hallusinaatiota AWS tai DT muun sairauden yhteydessä Osasto/valvontahoidon aikana Oheissairauksiin liittyvä delirium (tehohoitodelirium) vs alkoholidelirium
arviointi ABC(DE) Gluk Huonokuntoisilta Astrup (+laktaatti) Nestetasapainostatus Kliininen volyymistatus elektrolyytit Neurologia GCS Puutosoireet Orientaatio Psykoottiset oireet Vamma-anamneesia / vammalöydöksiä? Pään (+kaularangan) TT, jos neurologisia puutoksia tai vamma taustalla EKG huom johtumisajat
Erotusdiagnostiikka ja komorbiditeetit Erotusdiagnostiikka ja ko-morbiditeetit Metaboliset ongelmat DM!! Traumat, vuodot, muut kallosisäiset prosessit.. Infektiot, sepsis Enkefaliitti Meningiitti Septiseen infektioon liittyvä enkefalopatia Vrt alkoholideliriumiin liittyy itsessään hypertermiaa Hepatopatia enkefalopatia Intoksikaatiot korvikkeet Hoitoon hakeutumisen tai päätymisen syy Huono yleiskunto juomattomuuden syy? Akuutin tekijän selvittäminen
Hoito Taudin vaihe ja vaikeusaste? Muu akuutti hoidettava ongelma alkoholivieroitustilan rinnalla? Tukihoitojen tarve? Monitorointi? Deliriumtasoinen alkoholivieroitusoireyhtymä vaati alkuun valvontaolosuhteet Hoidon toteutus Potilaan turvallisuus Henkilöstön turvallisuus Ennakoiva elektrolyyttikorvaus Kalium Magnesium Fosfaatti Nestehoito Rajoittaminen?
Rajoittaminen Vakavasti sairaan potilaan rajoittaminen potilaan turvaamiseksi, kun ei tietoinen tilanteestaan eikä pysty vastaamaan hoidostaan Itsemääräämisoikeus Somaattiseen sairauteen liittyvä sekavuus ei mielenterveyslain mukaisen tahdosta riippumattoman hoidon peruste Tilanteissa, joissa syystä tai toisesta ei voida luottaa potilaan omiin somaattista hoitoa koskeviin toiveisiin, on (lääkärin) velvollisuutena hoitaa potilasta parhaalla mahdollisella tavalla. - Ämmälä, Ekelund. Duodecim 2012 Viranomaisen suojaksi rikoslain 4. luvun 5 Muun kuin edellä 4 :ssä tarkoitetun, oikeudellisesti suojattua etua uhkaavan välittömän ja pakottavan vaaran torjumiseksi tarpeellinen teko on pakkotilatekona sallittu, jos teko on kokonaisuutena arvioiden puolustettava, kun otetaan huomioon pelastettavan edun ja teolla aiheutetun vahingon ja haitan laatu ja suuruus, vaaran alkuperä sekä muut olosuhteet. Vammojen välttäminen Hoidon toteutus Samalla henkilöstön turvaaminen Fyysisen rajoittamisen tarpeen arviointi toistuvasti Rajoittamisen välttäminen pahimman vaiheen väistyttyä tarvittaessa vartijat turvaksi
Alkoholideliriumin hoito Riittävät tukihoidot, valvonta ja monitorointi Deliriumtasoinen vieroitusoireyhtymä hoidetaan valvontaosastolla Liitännäissairauksien tunnistaminen ja hoito Potilaan turvaaminen Henkilöstön turvaaminen
Patofysiologia Alkoholivieroitustila GABA alentunut aktiivisuus Glutamaatti NMDA akseli aktivoitunut Dopaminerginen aktivaatio Noradrenerginen aktivaatio -> Kokonaisuudessaan inhibitio vähentynyt ja aktivaatio lisääntynyt Autonominen dysregulaatio välittäjäainemyrsky epileptinen myrsky
Patofysiologia persistent and progressive electroencephalographic abnormalities etenevä bentsodiatsepiiniresistenssi toistuvien vieroitustilojen myötä koeeläinmalleissa Akuutti alkoholienkefalopatia Pysyvät orgaaniset muutokset Wernicke Wojnar M, Bizon Z, Wasilewski D: Assessment of the role of kindling in the pathogenesis of alcohol withdrawal seizures and delirium tremens. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23:204 208
Bentsodiatsepiini Delirium Seizures Chlordiazepoxide (103) Chlorpromazine (98) 1% 1% 7% 12% Hydroxyzine (103) 4% 8% Placebo (130) 8% 7% Thiamine (103) 4% 7% Kaim et al. Am J Psychiatry. 1969
Bentsodiatsepiinit Diatsepaami: riittävästi!! Mikstuuramuoto nopeasti imeytyvä (10)-20mg tarvittaessa i.v. annostukseen riittävät bolukset (5mg i.v. toistetusti, useimmat sietävät 10mg i.v. boluksia hyvin) Seuranta ja monitorointi! Pitkä metabolia Loratsepaami i.v. Lisälääkkeenä p.o. diatsepaamin rinnalla i.v. annostukseen riittävät bolukset (Akuuttihoito-opas 1-2mg i.v., useimmat sietävät 4mg hyvin, kirjallisuudessa 8mg bolus-annosteluprotokollia) Seuranta ja monitorointi! Tilanteen rauhoituttua Oksatsepaami ylläpitohoito (ei lisäkumulaatiota)
Bentsodiatsepiinit Kokonaisannos tarpeen mukaan ad 300mg / vrk Kumulatiivinen annos jopa ad. 2000mg (Rossinen J. Akuuttihoito-opas) Annosteluväli 15min 30min 1h 2h Infuusio (intuboidun adjuvanttihoito)
RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) RASS väkivaltainen +4 erittäin agitoitunut +3 agitoitunut +2 levoton +1 rauhallinen 0 unelias -1 kevyt sedaatio -2 kohtalainen sedaatio -3 syvä sedaatio -4 ei herätettävissä -5
Oireperusteinen hoitoprotokolla DeCarolis et al. Pharmacotherapy 2007
Antidopaminerginen lääkitys Haloperidoli 2,5-5mg i.v. x 1-4 (tai p.o./i.m.) Huom! Monitorointi, QT-aika! Sedatoiva Antipsykoottinen vaikutus Agitaation hallinta Olantsapiini, ketiapiini atyyppisiä, vähemmän sedaatiovaikutusta, vähemmän EP-oireita Ei yhtä tehokkaita agitaatio-oireiluun? Tehokkuus psykoottiseen oireiluun? QT-aika! Tarve ja annostelu yksilöllisesti
Deksmedetomidiini selektiivinen alfa2-reseptoriagonisti alfa2a perifeerisesti alfa2b ja alfa2c keskushermostossa alfa2 reseptorit locus coeruleuksessa ponsissa Indikaatio tehohoitosedaatio Näyttöä, että lyhentää tehohoidon kestoa muuhun sedaatiohoitoon verrattuna Tutkimusta anestesiasedaatiossa ja alkoholideliriumin hoidossa sedaatiovaikutus Myös analgeettista ja anksiolyyttista vaikutusta unenkaltainen sedatiivinen tila ilman merkittävää hengitysdepressiota Jen A. Tan and Kwok M. Ho. Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients: a meta-analysis. Intensive Care Medicine Jun 2010;36 (6) klonidiininsukuinen molekyyli
Deksmedetomidiini Annosriippuvainen vaste Nopea metabolia Käytettävissä adjuvanttina muun lääkehoidon rinnalla Bentsodiatsepiinit peruslääkkeenä pohjalla (sinus)bradykardia hypotensio QT-aika?
Fig. 4 Effect of dexmedetomidine on risk of bradycardia requiring interventions Jen A. Tan and Kwok M. Ho. Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients: a meta-analysis. Intensive Care Medicine Jun 2010;36 (6)
Fig. 5 Effect of dexmedetomidine on risk of hypotension requiring interventions Jen A. Tan and Kwok M. Ho. Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients: a meta-analysis. Intensive Care Medicine Jun 2010;36 (6)
Dexmedetomidiini alkoholideliriumin hoidossa Raportoitu potilassarja: turvallinen ja vaikuttava hoito, kun ei riittävää vastetta konventionaalisella hoidolla Muutamia muita raportteja julkaistu Tolonen J, Rossinen J. et al. Dexmedetomidine in addition to benzodiazepine-based sedation in patients with alcohol withdrawal delirium. European Journal of Emergency Medicine 2012 DeMuro JP, Botros et al. Use of dexmedetomidine for the treatment of alcohol withdrawal syndrome in critically ill patients: a retrospective case series. J Anesth 2012
Dexmedetomidiini alkoholideliriumin hoidossa Rayner SG, Weinert CR. Dexmedetomidine as adjunct treatment for severe alcohol withdrawal in the ICU. Ann Intensive Care. 2012; 2: 12.
Dexmedetomidiini RCT 24 potilasta, CIWA-Ar > 15 Vähensi merkitsevästi oireprotokollan perusteella annosteltua loratsepaamia Merkitsevästi enemmän hypotensiota ja bradykardiaa Väistyi deksmedetomidiinin tauotuksella, ei komplikaatioita ICU tai sairaala, length-of-stay ei merkitsevää eroa Mueller et al. Crit Care Med. 2014
Propofoli GABAerginen sedaatio Hoitoresistentti vaikea alkoholidelirium Intubaatio liitännäissairauden / deliriumkomplikaation vuoksi Annostarve usein suuri Tarvitaan usein adjuvantteja Intuboimattoman potilaan propofolisedaatio?
muu lääkehoito Antiepileptit Topiramaatti, karbamatsepiini, valproaatti, gabapentiini Ei RCT-näyttöä Teho? toistuvien / pitkittyneiden kouristusten hoitoon Etanoli Levetirasetaami 20mg/kg max 2000mg loudaus i.v. Fosfenytoiini, valproaatti maksatoksisuus titraamisen vaikeus, vieroituksen pitkittyminen, käytännön ongelmat
Tiamiini Wernicken enkefalopatia (akuutti vaihe) Tajunnan tason lasku Oftalmoplegia Nystagmus Ataksia Perifeerinen neuropatia Hypotermia Hypotensio Myöhäisvaihe Korsakovin psykoosi (lähimuistin häiriö, konfabulaatio) Wernicken enkefalopatian estoon tiamiinikorvaus alkuvaiheessa ennen ravitsemista (tai glukoosiliuoksia) 250mg x 1 i.v. 3vrk (huom ei i.m., jos suoniyhteys)
Muu lääkitys Verenpaine hoituu yleensä deliriumin hoidolla PPI Harkinnan mukaan tromboosiprofylaksia immobilisoiduille (tromboosiriskiarvio, huomioi maksafunktio ja vuotoriski!) Vältä parasetamoli ja tulehduskipulääkkeet tarv tilapäinen opioidihoito esim. traumaan liittyvään kipuun
Alkoholideliriumin hoito Lääkehoito Sedaatioskaala (RASS) lääkehoidon ohjauksessa Protokolla bentsodiatsepiiniannosteluun muun mittarin perusteella? Riittävä bentsodiatsepiinihoito Tarvittaessa antidopaminerginen hoito (antipsykootit) QT-aika huomioiden Tiamiinisubstituutio Vaikeassa deliriumissa tarvittaessa dexmedetomidiini bentsodiatsepiinien lisäksi Jos näillä ei pärjätä, intubaatio ja propofolisedaatio
Nestehoito Potilaat usein kuivia Riittävä alkutäyttö ja runsas nesteytys ensimmäisinä vuorokausina Nestehoidon suunnittelu elektrolyyttitasot huomioiden
Elektrolyytit Kaliumvaje lähes aina Tulovaiheessa usein normokalemia, mutta energiansaannin ja glukoosin soluunoton myötä tarvitaan substituutiota Magnesiumvaje P.o. substituutio, tarvittaessa i.v. Hypofosfatemia Valvontapotilailla i.v.-korvaus Hyväkuntoisilla lievässä vajauksessa p.o. (maitovalmisteet)
Muu hoitotyö p.o. ravitsemus Mobilisointi, fyysinen kuntoutus Ympäröivät olosuhteet Vuorokausirytmi Lääkehoito (antipsykootit)
jatkohoito Somaattinen vuodeosastohoito ESH PTH vuodeosasto yleistila laskenut, kognitiivinen alenema, pitkittynyt alkoholienkefalopatia Päihdekuntoutusyksiköt Somaattisen voinnin kohennuttua Lyhyt hoitojakso / lievä AWS Psykiatria Deliriumin hoidon jälkeinen psykoottinen oireilu Kotiin? Eipä tavallisesti
Jatkohoito Päihdeinterventio ennen kotiutumista Omatoimisessa vaiheessa kuntouttava hoitojakso. Vaikuttavuus? Paikalliset palvelut Potilaskohtainen suunnitelma avohoidon kontakteista Ensimmäisen hoitojakson mahdollisuudet
= Hyvä deliriumin hoito Deliriumin välttäminen Oireiden hoito Kouristusten välttäminen Komplikaatioiden välttäminen Oheissairauksien hoito Päihdekuntoutus
The value of minds and rass scores in the severity assessment of alcohol DELIRIUM in an observation unit
METHODS Single-center, prospective observational study 6 months enrollment (March August 2013) Consecutive adult AWS-patients reported excessive alcohol use AWS or AWD defined by ICD 10 criteria patients with other acute medical condition were enrolled if they met these criteria
methods One-to-five estimation of symptoms daily by the treating physician Assessment every 6 hours MINDS RASS 1-to-5 symptom severity assessment by the nurse 1-to-5 nursing care intensity assessment Treatment was performed by normal protocol
methods Medication administered Use of restraints Outcomes LOS in the OU LOS in the hospital ward mortality (30d, 90d, 1year)
results 56 patients enrolled 54 included 2 excluded (missing data 1, false inclusion 1) 46 male (85%) 8 female (15%) Age range 28-80 (mean 56) Co-morbidities: 42 (78%) had one or more long-term disease 11 somatic + psychiatric disease (9/11 depression) 2 psychiatric disease without somatic disease 37 (68%) used at least one medication
results 2 patients required intubation (pneumonia 1, pancreatitis and pneumonia 1) 6 patients were treated with NIV (decompensated heart failure 3, pneumonia 3) Length-of-stay Mean LOS 5.6 days in the observational unit (range 1-22, SD 4.4) Mean LOS 11.1 days in hospital (the OU and ward combined) (range 1-44, SD 9.1) 4 patients (7%) died in the OU or in the hospital ward 1 dilated cardiomyopathy 1 stroke 1 liver failure (cirrhosis) 1 sepsis (staph. aureus) 38 patients (70%) required some form of physical restrain 1y mortality 8/54 (15%)
ADMINISTERED MEDICATION mg hours
discussion Patients had severe AWS optimal treatment? High number of co-morbidities alcohol related? AWS + co-morbidity -> significant mortality (~10%) Appropriate use of benzodiazepines role of adjuvant therapies? dexmedetomidine use?
discussion Lack of good predictor at the time of admission RASS is validated, easy and swift tool for agitation sedation level assessment feasible trigger for administration of sedatives MINDS is feasible as assessment tool in severe AWS/AWD assessment of other dimensions of AWS/AWD, not only agitation-sedation level objective tool for clinical / research purpose correlates with severity of the symptoms by other measures Symptom-triggered treatment protocol could improve the treatment of AWS patients Further studies are needed for optimal therapy
Acknowledgement Timo Suonsyrjä Rita Linko Johanna Kaartinen Jukka Tolonen Veli-Pekka Harjola
Alkoholihallusinoosi Kirjallisuuden mukaan tyypillisimmillään 24-48h kuluessa käytön loputtua Hyks Akuutissa (24) 48h - 5vrk (suppeat) harhat, harhaluuloisuus Yleisimmin kuuloharhat Ei agitaatiota, ei vaikeaa sympatikotoniaa Hyvä ko-operaatio, tietoisuus oireista Hyvä hoitovaste bentsodiatsepiineilla Lyhyt sairaalahoidon tarve (yleensä <1 vrk)
Kouristukset ( alkoholiepilepsia ) Kouristuksia 22-33%:lla merkittävän vieroitustilan yhteydessä Status epilepticus 3% Laukaisevan tekijän metsästäminen Kouristelu ilman osoitettua vauriota Aivovamman jälkitila (symptomaattinen epilepsi) Muu epilepsia Kuvantaminen Neurologiset puutosoireet Ensimmäinen kouristus Toistuvat kouristukset / status epilepticus Vammaepäily Antikonvulsiivinen hoito muun vieroitustilan hoidon lisäksi bentsodiatsepiini Levetirasetaami Propofoli-burst-suppressio Jos alkoholi olennainen laukaiseva tekijä, jatkohoito alkoholin käytön lopettaminen (alkoholiongelman hoito)
Bentsodiatsepiinit GABA-vaikutus Vieroitustila alkoholivieroitustilaa vastaava Levottomuus Unettomuus Ahdistuneisuus Sympatikotonia Agitaatio Delirium? Käytännössä ei nähdä somaattisessa sairaalahoidossa Farmakologinen käyttötaso matalampi kuin alkoholin suurkuluttajien GABAerginen lääkintä? Suuria annoksia käyttävillä psykiatrinen morbiditeetti? -> psykiatrinen hoitokontakti ja hoito? Iäkkäiden deliriumin piilevänä tekijänä Hoito: kontrolloitu lääkehoidon purku (tarv. osastohoidossa) erityisesti geriatriset potilaat
GHB / GBL re-bound -agitaatio/sympatikotonia sedaatiovaikutuksen väistyessä Nopeasti kehittyvä Lyhytkestoinen Psykoottinen jakso Lyhytkestoinen Pidempikestoinen psykoottinen oire (?) Pitkäkestoinen vieroitusoireisto mahdollinen Jatkuva / säännöllinen käyttö harvinaista?
opioidit Välitön vieroitusoire lyhytkestoinen Hitaat vieroitusoireet - ad 1-2 vkoa asti Ei käytännössä (somaattisen) sairaalahoidon syynä itsenäisenä tekijänä Ei vitaalitoimintojen ongelmia Deliriumoireet, psykomotoriset oireet, vaikea sympatikotonia harvinaisia Teho/valvontahoitoon (muista syistä) joutuneilla voi komplisoida hoitoa (ventilaattorivieroitus) Klonidiini-buprenorfiini-infuusio Hoito tarvittaessa päihdepsykiatrina konsultaation perusteella Sekavuus muista (staph-aureus)-sepsis, endokardiitti, septiset emboliat, meningiitti..
stimulantit Tavallisimmin amfetamiini MDPV ja muut muuntohuumeet Päihdepsykoosi itse käytön laukaisema tila Stimulanttivaikutus vielä mukana Vieroitusvaiheen oireena sedaatio ja dysforia ad 2 vkoa Ei vitaalitoimintojen ongelmia Ei käytännössä (somaattisen) sairaalahoidon syynä Sekavuus muista kallonsisäisten vuotojen riski
kiitos Akuuttihoito-opas 2015 Alkoholivieroitusoireyhtymän diagnostiikka J. Rossinen Delirium tremens J. Rossinen Awissi DK, Lebrun G et al. Alcohol withdrawal and delirium tremens in the critically ill: a systematic review and commentary. Intensive Care Med. 2013;39(1):16-30 Sarff M, Gold J. Alcohol withdrawal syndromes in the intensive care unit. Crit Care Med 2010. Jen A. Tan and Kwok M. Ho. Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients: a meta-analysis. Intensive Care Medicine Jun 2010;36 (6) DeCarolis DD, Rice KL. Symptom-Driven Protocol for Treatment of Severe Alcohol Withdrawal delirium in the Intensive Care Unit. Pharmacotherapy 2007 Wojnar M, Bizon Z, Wasilewski D: Assessment of the role of kindling in the pathogenesis of alcohol withdrawal seizures and delirium tremens. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23:204 208 Tolonen J, Rossinen J. et al. Dexmedetomidine in addition to benzodiazepine-based sedation in patients with alcohol withdrawal delirium. European Journal of Emergency Medicine 2012 DeMuro JP, Botros et al. Use of dexmedetomidine for the treatment of alcohol withdrawal syndrome in critically ill patients: a retrospective case series. J Anesth 2012