ALKOHOLIDELIRIUM. Markus Sane LL

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "ALKOHOLIDELIRIUM. Markus Sane LL"

Aila Nurmi
7 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 ALKOHOLIDELIRIUM Markus Sane LL Patofysiologia Alkoholi on keskushermoston lamaaja Vaikuttaa GABA:n ja Glutamaatin kautta. Voimistaa inhibitorisia GABA reseptoreita ja vaimentaa stimuloivia Glutamaatti reseptoreita. Jatkuva etanoli pitoisuus saa aikaan uuden tasapainon aktivoivien ja stimuloivien reseptoreiden suhteen. Alkoholin käytön lopettaminen-> aivoissa suhteessa enemmän stimuloivia kuin inhibitorisia reseptoreita. 1

2 Alkoholivieroitusoireet Epäselvää miksi toiset saavat vaikeampia vieroitusoireita kuin toiset. Päihtymisajanjaksolla selvä yhteys vieroitusoireiden voimakkuuteen. Ei kuitenkaan selvää vuorokausirajaa milloin oireet kehittyvät ja milloin eivät. Noin 5% vieroitusoireiden takia sairaalaan joutuneista sairastuu Delirium tremensiin. Noin 1/3 alkoholikouristuksista kehittyy deliriumiksi ilman hoitoa. Delirium ja alkoholin käytön jälkeiset harhat eivät ole sama asia. Jos oireet tulevat vain muutamia tunteja alkoholin käytön jälkeen ne eivät ole deliriumin oireita. Alkoholin käytön lopettaminen Syndrome Clinical findings Onset after last drink Minor withdrawal /Krapula Tremulousness, mild anxiety, headache, diaphoresis, palpitations, anorexia, GI upset; Normal mental status 6 to 36 hours Seizures / Kouristukset Single or brief flurry of generalized, tonic-clonic seizures, short post-ictal period; Status epilepticus rare 6 to 48 hours Alcoholic hallucinosis / Harhat Visual, auditory, and/or tactile hallucinations with intact orientation and normal vital signs 12 to 48 hours Delirium tremens / Juoppohulluus Delirium, agitation, tachycardia, hypertension, fever, diaphoresis 48 to 96 hours 2

3 Erotusdiagnostiikka Alkoholisteilla suurempi alttius harvinaisiinkin infektioihin, traumoihin, metabolisiin sairauksiin. Riski: Liian aikaisin aloitettu diapam kyllästys voi viivästyttää oikean diagnoosin tekemistä. Hoidon tarkoitus 1. Estää vieroitusoireita 2. Estää vakavien haittojen tuloa. (kouristukset ja delirium) 3. Mahdollistaa pitkäaikainen toipuminen alkoholismista. 3

4 Ciwa-AR Voidaan käyttää apuna määrittämään hoidon tarvetta. 1. Onko tarvetta edes lääkkeelle, 2. Hoidetaanko avohoitona vai osastolla, 3. Arvioida hoidon tehoa. CIWA-Ar <8 Lääkkeellista hoitoa ei välttämättä edes tarvita. Jos kuitenkin alkoholin nauttimisesta on vain vähän aikaa niin vieroitusoireet eivät ole välttämättä ehtineet kehittyä. CIWA-Ar 8 to 15 Lääkkeellinen tuki alkoholin vieroitusoireiden hoidossa tarpeen. Avohoito voi myös riittää jos se on järjestettävissä eikä vasta-aiheita ole. CIWA-Ar score >15 Osastohoito on suositeltavaa Ciwa-ar Luokittelu oti?p_haku=ciwa%20ar Arviointi 5-15min välein alkuvaiheessa. Myöhemmin 1-6h riittävä. 4

5 Annostelu Fixed schedule therapy: Diapam 10-20mg 1-2 tunnin välein ad 200mg/kunnes nukkuu. Loading dose therapy: Annetaan suurempi annos pitkävaikutteista diatsepaamia ja jatko annokset tarvittaessa. Ei juuri käytetä enää. Symptom-triggered therapy: CIWA-AR hoidon apuna ja määrittämään milloin annetaan lääkettä. Ei ole tutkittu avohoidossa, mutta on yleistettävissä myös sinne. Individualized treatment for alcohol withdrawal. A randomized double-blind controlled trial. AU Saitz R, Mayo-Smith MF, Roberts MS, Redmond HA, Bernard DR, Calkins DR JAMA. 1994;272(7):519. OBJECTIVE: To assess the effect of an individualized treatment regimen on the intensity and duration of medication treatment for alcohol withdrawal. DESIGN: A randomized double-blind, controlled trial. PATIENTS: One hundred one patients admitted for the treatment of alcohol withdrawal who could give informed consent and had no history of seizures or medication use that might alter the clinical course of withdrawal. INTERVENTION: Patients were randomized to either a standard course of chlordiazepoxide four times daily with additional medication as needed (fixed-schedule therapy) or to a treatment regimen that provided chlordiazepoxide only in response to the development of the signs and symptoms of alcohol withdrawal (symptom-triggered therapy). The need for administration of "as-needed" medication was determined using a validated measure of the severity of alcohol withdrawal. RESULTS: The median duration of treatment in the symptom-triggered group was 9 hours, compared with 68 hours in the fixedschedule group (P<.001). The symptom-triggered group received 100 mg of chlordiazepoxide, and the fixed-schedule group received 425 mg (P<.001). There were no significant differences in the severity of withdrawal during treatment or in the incidence of seizures or delirium tremens. CONCLUSIONS: Symptom-triggered therapy individualizes treatment, decreases both treatment duration and the amount of benzodiazepine used, and is as efficacious as standard fixed-schedule therapy for alcohol withdrawal. Vieroitusoireiden hoito/delirim profylaksia Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal.AUMayo-Smith MFSOJAMA. 1997;278(2):144. OBJECTIVE: To provide an evidence-based practice guideline on the pharmacological management of alcohol withdrawal. DATA SOURCES: English-language articles published before July 1, 1995, identified through MEDLINE search on "substance withdrawal--ethyl alcohol" and review of references from identified articles. STUDY SELECTION: Articles with original data on human subjects. DATA ABSTRACTION: Structured review to determine study design, sample size, interventions used, and outcomes of withdrawal severity, delirium, seizures, completion of withdrawal, entry into rehabilitation, adverse effects, and costs. Data from prospective controlled trials with methodologically sound end points corresponding to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, were abstracted by 2 independent reviewers and underwent meta-analysis. DATA SYNTHESIS: Benzodiazepines reduce withdrawal severity, reduce incidence of delirium (-4.9 cases per 100 patients; 95% confidence interval, -9.0 to -0.7; P=.04), and reduce seizures (-7.7 seizures per 100 patients; 95% confidence interval, to - 3.5; P=.003). Individualizing therapy with withdrawal scales results in administration of significantly less medication and shorter treatment (P<.001). beta-blockers, clonidine, and carbamazepine ameliorate withdrawal severity, but evidence is inadequate to determine their effect on delirium and seizures. Phenothiazines ameliorate withdrawal but are less effective than benzodiazepines in reducing delirium (P=.002) or seizures (P<.001). CONCLUSIONS: Benzodiazepines are suitable agents for alcohol withdrawal, with choice among different agents guided by duration of action, rapidity of onset, and cost. Dosage should be individualized, based on withdrawal severity measured by withdrawal scales, comorbid illness, and history of withdrawal seizures. beta-blockers, clonidine, carbamazepine, and neuroleptics may be used as adjunctive therapy but are not recommended as monotherapy. Eri bentsodiatsepaami valmisteiden välillä ei ole tehty tutkimuksia -> valinnanvapaus. 5

6 Deliriumin hoito CIWA-AR pisteet ->15 Hiljainen ja rauhallinen huone. Tarpeen mukaan lepositeet. Volyymikorjaus + perustarve nesteitä. Tiamiini ennen glukoosia mg i.v. Diapam 5-10mg i.v 5-10 min välein. Loratsepaami 2-4 mg i.v minuutin välein. Haloperidoli alentaa kouristuskynnystä eikä sen käyttöä suositella (up to date). Jos päädytään käyttämään niin EKG seuranta ja elektrolyyttihäiriöt: hypokalemia ja hypomagnesemia pitäisi olla korjattu. Dexdor Deksmedetomidiini on selektiivinen alfa 2 -agonisti joka inhiboi negatiivisen feed back järjestelmän kautta sympaattista hermostoa. Alkoholi inhiboi myös tätä järjestelmää ja pitkäaikaisen käytön aikana järjestelmä voimistuu. Sympatolyyttinen vaikutus johtuu siitä, että noradrenaliinin vapautuminen sympaattisista hermopäätteistä vähenee. Sedatiiviset vaikutukset välittyvät locus coeruleuksen (aivorungossa sijaitseva tärkein noradrenerginen tumake) aktiopotentiaalitiheyden hidastumisen kautta. On osoitettu vähentävän diapamin tarvetta tehohoitoa vaativissa deliriumeissa. Ei kuitenkaan näyttöä, että vähentäisivät muuten merkittävästi kouristuksia tai respiraattorihoidon tarvetta. Kardiovaskulaariset vaikutukset ovat annosriippuvaisia. Hitaammalla infuusionopeudella sentraaliset vaikutukset ovat vallitsevia ja johtavat syketiheyden ja verenpaineen alenemiseen. Suuremmilla annoksilla perifeeriset vasokonstriktiiviset vaikutukset ovat vallitsevia, mikä suurentaa systeemistä verisuonivastusta ja kohottaa verenpainetta, kun taas bradykardiaa aiheuttava vaikutus korostuu entisestään. Alcohol Clin Exp Res Jan;23(1): Effects of ethanol on alpha-adrenergic and beta-adrenergic agonist-stimulated beta-endorphin release and camp production in hypothalamic cells in primary cultures. De A 1, Boyadjieva NI, Sarkar DK. Ann Intensive Care.2015 Dec;5(1):33. doi: /s Epub 2015 Nov 2. Addition of dexmedetomidine to benzodiazepines for patients with alcohol withdrawal syndrome in the intensive care unit: a randomized controlled study. Bielka K 1, Kuchyn I 2, Glumcher F 3. 6

7 Kysymyksiä? Individual vulnerability to addiction. Swendsen J, Le Moal M. Ann N Y Acad Sci Jan;1216: doi: /j x. 7

Samankaltaiset tiedostot

Uutta lääkkeistä: Deksmedetomidiini

Page 1 of 5 JULKAISTU NUMEROSSA 2/2012 UUTTA LÄÄKKEISTÄ Uutta lääkkeistä: Deksmedetomidiini Annikka Kalliokoski / Kirjoitettu 10.8.2012 Dexdor 100 mikrog/ml infuusiokonsentraatti, liuosta varten, Orion