Asiakkaan ajatuksia kotihoidosta Mitä tarvitsen kun tarvitsen kotihoitoa?

Asiakkaan ajatuksia kotihoidosta Mitä tarvitsen kun tarvitsen kotihoitoa? Heli Toroska Pikassos30.09.2012 PIKASSOS OY Sosiaalialan osaamiskeskus Kanta-Hämeessä, Pirkanmaalla ja Satakunnassa

SISÄLTÖ 1. Johdanto... 1 2. Bikva menetelmänä... 2 2.1 Bikva-arvioinnin vaiheet:... 2 2.2 Bikvan alkuvalmistelut Rauman kotihoidossa... 3 3. Asiakkaiden kertomuksesta yhteiseen oppimiseen... 5 3.1 Asiakkaiden kokemukset ja toiveet oppimisen käynnistäjinä... 5 3.2.1 Tiedottaminen... 5 3.2.2 Elämän laatu... 10 3.2.3 Palvelujen toimivuus ja vastaavuus tarpeisiin... 14 4. Asiakkaan puheen herättämiä ajatuksia... 19 5. Bikva-arviointi asiakkaan ÄÄNEN ESIIN TUOJANA ja oppimisen käynnistäjänä... 21 5.1 Asiakkaan ääni ja osallisuus... 21 5.2 Bikva oppimisen käynnistäjänä... 22 6. Lähteet... 26

1. JOHDANTO Kansallisen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelman (Kaste) hankealueita on viisi. Satakunnan ja Varsinais-Suomen maakunnat muodostavat yhteisen Länsi-Suomen alueen, joka on yksi viidestä Kaste-alueesta. Länsi-Suomen alueella käynnistyi Kaste-rahoituksella Toimintakykyisenä ikääntyminen hanke ikäihmisten palvelujen kehittämiseksi vuoden 2010 keväällä. Hanketta hallinnoi Satakunnan sairaanhoitopiiri ja siinä on Satakunnasta mukana viisi osahanketta eli pilottia. Hankkeen kokonaisuutta valvoo, tukee ja ohjaa hallinnoijan, Satakunnan sairaanhoitopiirin palkkaama projektipäällikkö. Piloteilla on oma budjettinsa ja henkilöstönsä sekä oma hankesuunnitelmansa sekä tukiryhmänsä joka toimii pilotin ohjausryhmänä.. Hanke on saanut jatkorahoitusta syksyyn 2013 asti. Kuusi satakuntalaista osahanketta jatkaa 2013 syyskuun loppuun asti ja yksi uusi osahanke alkaa syksyllä 2012. Rauman osahanke jatkaa vielä 2013 syyskuun loppuun asti. Toimintakykyisenä ikääntyminen hanke osti Rauman osahankkeeseen sosiaalialan osaamiskeskus Pikassoksesta asiantuntijatyöpanosta Bikva-menetelmällä tehtävään kotihoidon asiakasarviointiin. Asiakkaiden osallisuus on Kaste ohjelman hankkeissa keskeinen periaate. Asiakkaita osallistava arviointimenetelmä tukee Rauman osahankkeen tarkennetun pilotointisuunnitelman tavoitetta saada tietoa ikäihmisten kotona selviytymisestä tunnistamalla fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset riskit. Tässä raportissa kerron aluksi lyhyesti Bikvasta menetelmänä, sen vaiheista ja miten se Raumalla toteutettiin. Pyrin luvussa kolme olemaan mahdollisimman uskollinen sille miten Bikva prosessin osapuolet kuvasivat kokemustaan ja ajatuksiaan. Asiakkaiden esiin ostamat teemat on kuvattu sekä työntekijöiden, lähiesimiesten että sosiaali- ja terveystoimen ylimmän virkamiesjohdon näkökulmasta. Kehittämisajatukset on nostettu esiin tekstin lihavoinnilla. Haastattelijan huomiot ja pohdinnat on erotettu muusta tekstistä otsikolla ja kursivoimalla. Viimeisessä luvussa on pohdintaa Bikvasta asiakkaan osallisuuden lisääjänä ja toisaalta organisaation oppimisen käynnistäjän.

2. BIKVA MENETELMÄNÄ Bikva tulee tanskankielisistä sanoista, joiden suomenkielinen käännös merkitsee asiakkaiden osallisuutta laadunvarmistajana. Malli on ensimmäisen kerran julkaistu Hanne Kathrine Krogstropin toimesta 1996. Suomessa Bikva-mallin käyttö sai potkua kriittisestä suhtautumisesta asiakastyytyväisyyskyselyjen puutteisiin. Ne eivät kyenneet vangitsemaan sitä, mitä asiakkaiden mielestä on tärkeää kertoa. Asiakkaiden rooli Bikva-mallissa on keskeinen, He määrittelevät itse arviointikysymykset ja toimivat myös arvioitavan organisaation tai yhteisön oppimisen käynnistäjänä. Parhaimmillaan oppiminen on kaksikehäistä oppimista, jossa organisaatio näkee tilanteensa monesta eri näkökulmasta ja myös kyseenalaistaa olemassa olevat toimintatavat. Tieto ristiriitaisista tarpeista johtaa tilannearvioon ja sen pohjalta ollaan valmiita tekemään muutoksia asiakkaan näkökannat huomioiden. Muutokset voivat olla perustavanlaatuisia rakenteellisia muutoksia. Yksikehäisessä oppimisprosessissa puolestaan on kysymys organisaation kyvystä pysyä valmiiksi viitoitetulla tiellä, poikkeamista kyllä opitaan, mutta niiden korjaamisen jälkeen palataan takaisin samalle tielle. (Krogstrop 2004) 2.1 Bikva-arvioinnin vaiheet: Krogstropin alkuperäisessä mallissa on prosessin kulkua kuvattu seuraavien vaiheiden ketjuna. 1. Asiakkaiden ryhmähaastattelu. Asiakkaat määrittävät itse mitkä ovat tärkeitä asioita, joita he haluavat ottaa puheen ja arvioinnin kohteeksi. Ryhmähaastattelu taltioidaan ja sen käyttötarkoitus, julkaisutavat ja aineiston säilytys sekä salassapitoasiat selvitetään yhdessä haastateltavien kanssa. Eettiset periaatteet ovat samat kuin laadullisessa tutkimuksessa. 2. Työntekijöiden haastattelu. Asiakkaiden haastattelun pohjalta laaditaan ohje, rakenne työntekijöiden haastatteluun. Asiakkaiden palaute esitellään työntekijöille ja samalla pohditaan yhdessä sitä mihin asiakkaiden arviot perustuvat. Ensisijainen tavoitteena on oman toiminnan pohtiminen 2

3. Asiakkaiden ja työntekijöiden ryhmähaastattelusta saatu palaute esitellään johdolle tai esimiehille, jotka puolestaan pohtivat asiakkaiden ja työntekijöiden palautetta. 4. Asiakkaiden, työntekijöiden ja esimiesten haastatteluissa saatu palaute esitellään organisaation johdon seuraavalle tasolle. Kuntaorganisaatiossa se on poliittisten päättäjien taso. Lopputuloksena oppimisprosessin kautta saadaan parempi ymmärrys, miten asiakkaat kokevat ongelmansa ja miten työtä tehdään organisaation eri tasoilla. Haastattelijan, Bikva-arvioinnin tekijän roolina on kuljettaa tietoa, teemoittaa ja tiivistää asiakkaiden kertomaa tietoa sitä muuttamatta tai arvottamatta. Haastattelija on vuorovaikutuksen mahdollistaja. Tähän liittyy myös joitakin erityisesti huomioitavia seikkoja kuten esimerkiksi se, kuinka paljon hän puheenjohtajan ominaisuudessa voi hillitä äänekkäimpiä ja vetää mukaan hiljaisia. Pääperiaatteena kuitenkin on kaikkien ryhmäläisten vuorovaikutuksen mahdollistaminen. ( Krogstrop 2004). Lisätietoja Bikva menetelmästä löytyy muun muassa seuraavista linkeistä: http://www.sosiaaliportti.fi/fi-fi/hk/aineistoja/julkaisut/bikva/ http://www.jarjestoarviointi.fi/tukea_arviointiin/projektien_arviointi/tyokalut/toteutusvaihe/bikva/ 2.2 Bikvan alkuvalmistelut Rauman kotihoidossa Bikva menetelmä kiinnosti Rauman kotihoitoa sekä Toimintakykyisenä ikääntyminen hankkeen projektipäällikköä. Yhteisen keskustelun tuloksena sovittiin, että haastateltavat kutsutaan kotihoidon asiakkaista, jotka ovat vielä melko uusia asiakkaita eivätkä vielä kovin runsaan palvelun tarpeessa. Perusjoukoksi, jolle kutsu lähetettiin, määriteltiin vuoden 2011 aikana asiakkaaksi tulleet raumalaiset ikäihmiset. Kutsuja lähettiin postitse 77 henkilölle. Haastatteluun oli mahdollista tulla nimettömänä. Jos tarvitsi kuljetusapua, sitä oli mahdollista saada etukäteen sopimalla kotihoidon kanssa. Haastateltavat tulivat paikalle omilla kyydeillään, mutta olivat siitä huolimatta ilmoittautuneet. Ilmoittautumisten perusteella tiesimme odottaa yhdeksää henkilöä, lopulta paikalle saapui seitsemän, joista yhdellä oli saattaja mukana. Haastattelu tehtiin Raumalla Mansikkapaikassa. Haastattelijana oli Pikassoksesta Heli Toroska ja haastattelun dokumentoinnissa avusti Miina Pakarinen Satakunnan sairaanhoitopiiristä. Haastattelu nauhoitettiin osallistujien luvalla. Haastattelun alkaessa kävimme 3

kierroksen jolla kukin kertoi lyhyesti kuinka kauan ja minkä tyyppistä apua on saanut kotihoidosta sekä ikänsä. Osa kertoi nimensä, vaikka heille oli annettu lupa olla mukana nimettömänä. 4

3. ASIAKKAIDEN KERTOMUKSESTA YHTEISEEN OPPIMISEEN 3.1 Asiakkaiden kokemukset ja toiveet oppimisen käynnistäjinä Seuraavassa kuvataan haastatteluun osallistuneiden kotihoidon asiakkaiden kokemuksiin perustuvia kehittämisajatuksia. Kehittämisajatukset ovat teemoitettu nauhoitusta keskustelusta. Seuraavassa ne esitettään noudattaen mahdollisimman hyvin haastattelussa käytettyjä ilmaisutapoja, ei kuitenkaan suorina lainauksina. Asiakkaiden kehittämisajatusten jälkeen kerrotaan niiden saama palaute ja kommentit ensin kotihoidon tiimien henkilöstöltä tiimien esimiehiltä ja viimeiseksi vanhuspalelujen ja sosiaali- ja terveysjohdon osalta. Kotihoidon työntekijöistä oli mukana yksi työntekijä jokaisesta tiimistä, koska koko henkilökunta olisi ollut mahdotonta haastatella. Haastattelun käynnistyessä keskustelu käynnistyi nopeasti. Aluksi puheessa oli vallalla tyytyväisyys saatuun apuun ja kotihoidon työntekijöitä kehuttiin herttaisiksi ja osaaviksi. Osallistujille oli alkupuheenvuorossa kerrottu heillä nyt olevan mahdollisuus osallistua palvelujen kehittämiseen. Seuraavissa asioissa on asiakkaiden mukaan kehittämisen tarvetta 3.2.1 Tiedottaminen Asiakkaat: Palveluista ja oikeuksista tiedottaminen on vähäistä, toivotaan tietoa kirjeitse kotiin. Kun palveluja saadaan eri lakeihin perustuen, on vaikea tietää, mikä on kunkin palvelun myöntämisen peruste. Toiveena oli että esimerkiksi lääkärit terveyskeskuksessa ja sosiaalityöntekijät voisivat kertoa mihin palveluihin asiakkaalla on oikeus ja miten niitä haetaan. Tiedottaminen on katkonaista. Esimerkiksi kuljetuspalveluista ja apuvälineistä ei tiedoteta tarpeeksi. Lisäksi haastateltavat pitivät kotihoidon laskuja epäselvinä, niiden perusteella on vaikea tarkistaa onko laskutus tehty oikein. 5

Lääkärit ei kerro oikeuksist, et mihi palveluihi on oikeus. Sosiaalitoimisto puolelt ei puhuta, mitä palvelui vois saar niinko vaik. kuljetuspalvelukki.jos es saa ystävilt tiatto, es saa ollenka. Työntekijät: Työntekijät eivät koe olevansa tiedottajia. He kertovat kuitenkin tietojensa mukaan ja auttavat esimerkiksi lomakkeiden täytössä. Terveyskeskuksessa lääkärit voisivat ottaa enemmän vastuuta tiedottamisessa. Pitää tiedottaa muustakin kuin asiakasmaksujen nousemisesta. Henkilöstö kaipaa enemmän organisaation sisäistä tiedottamista, esimerkiksi neuvontapuhelimesta ei tullut aikanaan tietoa riittävästi. Myös työntekijöiden mielestä kotihoidon päätökset ovat sekavia. Asiakkaiden on vaikea ymmärtää onko kysymyksessä maksupäätös vai lasku. Kotihoidon laskuissa on viivettä, jolloin on vaikea seurata laskutuksen oikeellisuutta. Kotihoidon työntekijät joutuvat ajoittain selvittämään asiakkaalle kumpi on kysymyksessä. Työntekijät kaipasivat koulutusta palvelutarjonnasta ja eri tukimuodoista. Jotta he voisivat edelleen kertoa oikeaa tietoa asiakkaille ja heidän omaisilleen, he tarvitsevat ajantasaista tietoa. Joku haastateltavista tiesi kertoa, että koulutusta on tulossa. Lähiesimiehet: Esimiehet aloittivat kertomalla niistä hyvistä asioista kotihoidossa, joita halutaan vahvistaa. Hyvinä käytäntöinä he mainitsivat asiakkaan kotona tehtävän palvelutarpeen arvioinnin, jossa ovat mukana asiakas, fysioterapeutti ja palveluvastaavaa kotihoidosta. Yhteistyö on hyvää ja siitä ollaan iloisia. Tiedottamista koskevaan puheeseen esimiehet kommentoivat sanomalla että tiedottaminen on osa kotihoidon palvelua vaikka se koetaankin raskaaksi. Esimiehet ajattelivat tiedottamista tehtävän huomaamatta. Omaisten ja naapurien kanssa keskustelu on myös tiedottamista. Laskujen ja päätösten ulkoasusta johtuvat väärinkäsitykset johtuvat tietokoneohjelmasta, joka on käytössä Rauman kotihoidossa. Myös esimiestaso tiedostaa ongelman. Päätöksessä lukee palvelu- ja maksupäätös, mutta ikäihminen voi ymmärtää sen laskuksi. Toisaalta työntekijätkään eivät tiedä minkälaiselta päätökset näyttävät. 6

Ratkaisuehdotus: Päätös esitellään uutta työntekijää perehdytettäessä. Lisäksi malli laskusta voitaisiin liittää jokaisen tiimin omaan perehdytyskansioon. Asiakkaalle menevään päätökseen voidaan myös lisätä teksti tämä ei ole lasku. Laskujen tarkistamisen vaikeuteen ja viivästymiseen esimiehet vastasivat sen johtuvat siitä, että kotihoidon palvelutarpeen arvioinnin jälkeen tehdään vielä tuloselvitys, mikä voi viivästyttää päätöksen ja laskujen lähettämistä. Tuloselvitys on välttämätön, mutta usein joudutaan pyytämään lisäselvityksiä, joka vie aikaa. Kotihoidon maksuista tiedottaminen ja niistä kiinnipitäminen on esimiehistä tärkeää. Kotihoidon maksut määräytyvät lautakunnan päätöksellä. Työntekijöiden tuskastumine maksujen ja laskuttamisen voi johtua osittain siitä, että sairaanhoidon puolella ei makseta palveluista erikseen. Kotihoidossa tämä on ollut käytäntö jo 80- luvulta saakka Esimiehet ymmärtävät, että työntekijät ovat asiakkaan ja organisaation välinen kanava, joten on luonnollista että asiakkaat purkavat mielipahaansa heille. Esimiehet muistuttivat että tiedottamien on kahden suuntaista, se on sekä tiedon jakamista että etsimistä. Asiakkaan tiedottaminen palveluista ja oikeuksista kuuluu työntekijöille ja moni työntekijä onkin tästä tietoinen. Jokainen työntekijä pääsee tietokoneelle, joten heidän on mahdollista etsiä tietoa esimerkiksi Rauman kaupungin kotisivuilta palveluista, Esimiesten mukaan työntekijät pitävät tiedottamista liian juhlallisena, eivätkä huomaa tekevänsä sitä työn ohessa. Keskusteluun terveyskeskuslääkäreiden ja sosiaalityöntekijöiden tiedottamiseen palveluista esimiehet vastasivat muistuttamalla että kotihoidon työntekijöiden rooli ja tietämys asiakkaan arjesta korostuvat erityisesti silloin, kun pohditaan asiakkaan tilannetta ja palveluiden tarvetta. Sosiaalityöntekijät ja lääkärit näkevät, asiakkaan kodin ulkopuolella, kuten osastolla tai muussa vastaavassa tilanteessa. He eivät siis tiedä, miten asiakas pystyy toimimaan kotonaan. Näin ollen kotihoidossa arvioidaan erikseen, millaisia palveluita ja kuinka paljon asiakas tarvitsee apua kotonaan. Tiedottaminen palveluista ei ole siis yksinomaan siirrettävissä muille tahoille, koska muut tahot eivät tiedä asiakkaan toimintakykyä ja näin ollen palveluntarvetta. Ratkaisuehdotus: Tiedottamista tullaan kotihoidossa parantamaan laittamalla kotihoidon tiloihin esille esitetteitä yms tietoa mahdollisista palveluista ja eri palveluiden tarjoajista, jotta työntekijöiden tietämys kasvaa. Perustetaan siis palveluhylly 7

Palveluista tiedottamista ei luultavasti tulla tehostamaan, koska jo nyt kysyntä ja tarjonta eivät kohtaa. Esimerkiksi palvelusetelin sähköistämisen yhteydessä oltiin hukkua omaisten puhelintulvaan, kun kaikki olivat vaatimassa ja kysymässä palvelusta. Kotihoito on valtakunnallisestikin pilkottu eri osiin, joten kotihoidon palvelu ei ole kokonaisvaltaista, vaan eri osia, kuten siivous tulee hankkia muualta. Tiedottaminen nähdään tärkeänä, mutta siihenkin liittyy tietynlaista sensitiivisyyttä. Asiakkaalle ei voida kertoa kaikkea yhtä aikaa. Ensiarviointikäynti voi olla jo tilanteena stressaava, joten liian paksua tietopakettia kotihoidon palveluista ei voida antaa yhdellä kertaa. Se on lisäksi mahdotonta omaksua. Terveiset eteenpäin: Sosiaali- ja terveyspuoli on yhdistynyt puolitoista vuotta sitten. Tästä huolimatta puuttuu yhteinen vuorovaikutuskanava sosiaali- ja terveydenhuollon välillä. Yhdistymisen yhteydessä ei huomioitu riittävästi kahden eri toimijoiden välistä koordinointia ja organisointia. Esimiestaso kokee, että kukaan ei ole ottanut vastuuta poikkihallinnollisesta yhdentymisestä. Toisaalta sosiaalipuolen näkemys on jäänyt terveydenhuollon näkemyksen taakse. Esimerkkinä mainittiin vuodeosaston sulkeminen kesällä. Sulkeminen tuli kotihoidolle tiedoksi ja liian lyhyellä varoitusajalla. Sulkeminen olisi voitu tehdä myös yhteistyössä kotihoidon kanssa siten että kotihoito olisi ollut alusta alkaen tietoinen ajankohdasta ja kotiutettavien määrästä ja voinut siten valmistautua osaston sulkemisen aiheuttamaan paineeseen kotihoidolle. Rauman kaupungin Internet-sivut koettiin sekaviksi, joten ei ole ihmekään, ettei niistä osata etsiä tietoa. Vanhuspalvelujohtaja ja sosiaali- ja terveysjohtaja tiedottamisen pelisääntöjä voitaisiin selkiyttää. Kuka tiedottaa mistäkin? palveluista tiedottamisessa ei riitä että asiakkaalle annetaan puhelinnumero. Pitää myös seurata, onko asiakas saanut apua. 8

Asiakkailla ja työntekijöillä oli epätietoisuutta siitä, miten laskutuksessa näkyy esimerkiksi ulkoilu ja yksinäisen vanhuksen luona viivähtäminen juttuseurana. Laskutuksen käytännöt on syytä käydä läpi työntekijöiden kanssa. Hyvä muistaa että jutella voi myös muun työn ohessa ja asiakkaan kanssa tehdessä. Kuntouttava työote on asiakkaan kanssa tekemistä ja siinä samalla voidaan jutella kuulumisia. Ajan rajallisuus on toki huomioon otettava asia. Henkilöstön kyky vastata asiakkaiden tarpeisiin ja koko organisaation palvelukyky on arvioinnin kohteena. Laatuasioihin on kiinnitetty paljon huomiota. Prosessikuvauksia on tehty yli tulosalueiden. Myös osaamistarvekartoituksia tehdään ja niiden pohjalta suunnitellaan koulutusta Erilaisten organisaatiokulttuureiden yhdistyminen on pitkä ja haasteellinen prosessi. Ratkaisuja etsitään koko ajan, mutta vie aikaa ennen kuin uusi tapa toimia ja ajatella tulee osaksi jokaisen työntekijän työn arkea. Vanhuspalvelujen johtaja ja sosiaali- ja terveysjohtaja pohtivat esimiesten huolta yhteisen vuorovaikutuskanavan puuttumisesta. Henkilökohtaisella tasolla esimiehet ja johto ovat tavoitettavissa ja pyrkivät tietoisesti mahdollisuuksien mukaan keskustelemaan alaistensa kanssa. Kysymys lienee enemmänkin toiveesta suunnitella ja kehittää yhteistyössä palveluja ja käytännön ratkaisuja, kuten esimerkiksi osaston sulkeminen ja sen vaikutukset kotihoitoon. Haastattelijan huomioita ja tulkintaa: Asiakkaan arjesta nouseva puhe tuntui helposti häipyvän taka-alalle. Työntekijöille oli tutumpaa puhua niiden asiakkaiden elämäntilanteesta ja tarpeista, jotka käyttävät paljon palveluja. Haastatteluun osallistuneet asiakkaat eivät vielä tarvinneet palveluja kuin satunnaisesti. Heillä on siitä huolimatta omasta näkökulmastaan perusteltuja toiveita ja pelkoja. He ovat saaneet onnekseen elää pitkän elämän säilyttäen toimintakykynsä ja itsenäisyytensä. Haastateltavien puheessa vaikutti olevan Itsenäisyyden säilyttämisen ja yksinäisyyden pelon välinen ristiriita. Työntekijät vastasivat ristiriitaan pitkälti niiden asiakkaiden kokemusta tulkiten, jotka ovat sopeutuneet palvelujärjestelmän resursseihin ja niiden mukaisiin palveluihin. Haastattelijalle heräsi kysymys, onko mahdollista todella ottaa näiden vielä melko itsenäisesti selviytyvien asiakkaiden toiveet ja tarpeet huomioon? Onko kotihoidon palvelukulttuuri niin 9

taloudellisten reunaehtojen puristuksissa että odotus aidosta asiakaslähtöisyydestä kuivuu niiden puristuksissa. On pakko tarjota sitä mitä on mahdollista tarjota ja pyritään tekemään se mahdollisimman laadukkaasti. Mitä asiakaslähtöisyys ikäihmisten palveluissa voisi olla ja mitä käytännön vaikutuksia sillä voisi olla? Kuka määrittelee minkä palvelun avulla ikäihminen selviytyy kotona pidempään? Kuinka yksilöllisesti palvelun tarvetta voidaan arvioida? Onko kotihoito mahdollista järjestää toisin? Miten lainsäädäntö mahdollistaa tai rajaa tosin tekemistä? 3.2.2 Elämän laatu Asiakkaat: Olisi mukava päästä ulos useammin kuin kaksi kertaa viikossa. Yksinäisyys pelottaa, sukulaisilla on omat kiireet, tekevät pikakäyntejä vanhusten luo. Omat ystävät ovat jo kuolleet. Lapset voivat piipahtaa ja kysyä oven suusta onko kaikki hyvin. Eivät ehdi jäädä kuuntelemaan, on paras vaan sanoa että kaikki on hyvin. Kotihoidon työntekijöitä voi käydä saman päivän aikana kolme tai neljäkin. Jokainen kysyy kohteliaasti mitä kuuluu, mutta yksikään ei ehdi jäädä kuuntelemaan mitä oikeasti kuuluu! Juttuseuraa kaivataan ja tietoa siitä että joku on kiinnostunut siitä miten vanhuksella sujuu. He haluavat olla omatoimisia niin kauan kuin pystyvät. Jos saisi apua siihen mitä itse ei pysty tekemään, pärjäisi kauemmin kotona. Esimerkiksi siivousapu on tarpeen kun tulee ikää. Pois kotoa siirtyminen pelottaa, vieraassa paikassa olisi vaikea selviytyä itsenäisesti. Keskustelukerhoja voisi olla enemmän. Jos vaan joku järjestäis paikan nin kyl vanhat ihmiset löytä yhtessi puhenaiheit, ei sen tarvit olla niin ohjattu Sillon ko miäs ol huanos kunnosmää oli ite tosi väsyny ja joka päev tul eri ihmine joka kysyi tottumuksest, mitä kuuluu. Kaikil ol kauhi kiiru, eiväkkä he ehtine eres tiskama tiskei. Kotihoidon henkilökunta kävi vaa kääntymäs, mut he eivä tehne mittä ylimääräist. 10

Työntekijät: Kaikki kotihoidon asiakkaat eivät halua mennä ulos, ulkoiluttaminen riippuu asiakkaan kunnosta. Osa työntekijöistä piti keskustelukerhoja asiakkaiden säilöinä. Omaiset toivovat heidän mukaansa kodin ulkopuolista toimintaa ja kerhoja. Kesällä ollaan enemmän ulkona, käydään esimerkiksi torikahveilla. Vapaaehtoisia hyödynnetään ulkoilussa. Kun kotihoito ulkoiluttaa, on se asiakkaalle maksullista. Maksuperusteet vaikeuttavat työtä. Liiallinen kiire ja tehokkuus johtavat siihen että tehdään asiakkaan puolesta. Erilaisia palveluja on saatavissa, mutta niiden maksullisuus voi koitua liian raskaaksi. Yksinäisyydestä voi aiheutua sairauksia, jotka olisivat estettävissä vain sillä että olisi juttuseuraa. Työntekijät joutuvat punnitsemaan mikä on hoitoa mikä ei. Voiko jutustelusta laskuttaa? Esimiehet: Työntekijät ovat tyytyväisiä tiimityöskentelyyn, työkaverin tuki on aina saatavilla. Toki erilaisten toimintakulttuurien yhdistäminen on ollut haastavaa mutta kotihoidon tiimeissä myös toimivaa. Kaikki asiakkaat eivät pidä maksuja korkeina, toiset taas pyytävät ja maksavat vain välttämättömän. Ulkoiluttaminen on kiinni työntekijän omasta asenteesta ja työtavasta. Maksukäytännöt eivät ole este ulkoiluttamiselle tai juttelulle. Asiakkaat, joilla on maksimihinnoittelu, eivät joudu maksamaan lisää ulkoiluttamisesta. Vaikka asiakas joutuisi maksamaan enemmän ulkoilusta, se ei ole riittävä peruste sille, että vanhuksia ei viedä ulos. Toki tämänkaltainen ajattelutapa mahdollistaa sen, että ulos ei kannata viedä, koska se tuo lisämaksuja asiakkaalle. On syytä pohtia kumpi on suurempi syy, työntekijöiden asenne vai lisämaksut, kun tarkastellaan ulkoiluttamista ja laajemmin kotihoidon palveluja kuntouttavan työotteen näkökulmasta. Esimiesten mielestä työntekijät puhuvat toisin kuin tekevät. Työntekijät myös kiirehtivät asiakkaan luona tehden vain välttämättömät työt. Tauot ovat heille sosiaalinen tapahtuma, joka toisaalta on ymmärrettävää koska työ on raskasta ja sitä tehdään yksin. Työntekijöiden tulisi ottaa myös vastuuta siitä, että asiakkaat saavat parempaa palvelua. Ikäihmisten yksinäisyyteen on vaikea vaikuttaa. On pyritty lisäämän päivätoimintaa, jossa ei olisi sen kummempaa ohjelmaa kuin yhdessäoloa ja juttelua. 11

Kehittämisajatuksia: työntekijöiden kahvihuoneen seinälle ulkoiluttamislista, kuka asiakkaista haluaa ulkoilla ja kuinka usein. esimiehet informoivat maksuperusteista, jotta vältytään väärinkäsityksiltä. Asiakasta laskutetaan koko kuukauden tuntien mukaan eikä yhden käynnin keston mukaan. henkilökunnan työn kehittämispäivä, jossa käydään läpi työn kuormittavuutta ja sitä kuinka henkilökunta kokisi että he saavat tehdä työnsä hyvin ja olla ylpeitä siitä. Motivointi tähän on tärkeää, tiedottaminen pelkästään ei ole riittänyt. asiakkaan oman toiveen päivä ei ole ottanut tuulta alleen. Miten työntekijöiden kokemaa ristiriitaa työn hyvin tekemisen ja kiireen välillä voidaan lieventää? järjestöt ovat huonosti löytäneet Mansikkapaikan, talon parempi toimivuus voisi tuoda lisänsä päivätoimintaan. Päivätoiminnan ei tarvitse kestää koko päivää, muutama tunti riittää. Terveiset eteenpäin: Kotihoidon työ on kuormittavaa ja työstä saatava korvaus on suhteellisen vaatimaton työn kuormittavuuteen suhteutettuna. Työntekijät sairastavat paljon. Asiakasmäärät kasvavat jatkuvasti ja toisaalta asiakkaat ovat yhä vaativampia, koska pyritään irrottautumaan laitoshoidosta. Näin ollen niin työntekijöiden kuin myös esimiesten on syytä pohtia, voidaanko kotihoidon palvelua parantaa näillä resursseilla. Kotihoidon työmäärässä näkyy heti jos joku osasto suljetaan tai viettää kesälomaa. Nämä ajanjaksot tulisi suunnitella yhdessä etukäteen, jotta palvelun tarpeeseen voidaan vastata. Vanhustyön strategioiden tavoitteet sen suhteen, että asuttaisiin mahdollisimman pitkään kodinomaisissa olosuhteissa, eivät toteudu, mikäli kotihoidon palveluihin ja resursointiin ei panosteta päättäjien puolesta. 12

Vanhustyön johtaja ja sosiaali- ja terveysjohtaja: Päivätoiminnan kehittämisessä voisi harkita Mansikkapaikan tarjoamista tilana ilman ohjausta ikäihmisten omaehtoiseen päivätoimintaan. Toiminnan käynnistämiseen voidaan tarjota apua vanhuspalveluista. Voitaisiin kokeilla esimerkiksi ruokailua yhdessä ja sen lisäksi vapaata keskustelua. Sen sijaan että ruoka viedään kotiin jossa ateria nautitaan yksin, voisi syödä muiden seurassa ja vaihtaa kuulumisia. Päivätoiminnan keston suhteen on varmasti parempi jos asiakas pääsee toiminnan piiriin kahtena päivä viikossa puoli päivää kerrallaan, kuin että hän pääsee yhdeksi koko päiväksi viikossa. Asiakkaiden toivomaan siivousapuun ylin virkamiesjohto kommentoi kertomalla että ylläpitosiivous on mahdollista, mutta työntekijöiden pitää tarttua asiaan jos koti ei täytä normaalia siisteystasoa. Asiakkaiden tilanteet kotona ovat moninaiset. Tehostettuun palveluasumiseen voidaan jonottaa kotona kotiin tuotavine palvelujen avulla. Voidaan myös kysyä onko jonoa mahdollista estää kotiin tulevilla palveluilla. Asiakkaiden palvelun tarpeen ja olemassa olevien vaihtoehtojen yhteensovittamista voidaan parantaa esimerkiksi sopimalla että ensisijaisesti hakemus palveluasumiseen tehdään kotihoidossa eikä terveydenhuollossa. Kotihoidolla on parempi asiantuntemus asiakkaan selviytymisestä kotona. Haastattelijan huomioita: Asiakkaiden toiveet ja tarpeet olivat arjen sujuvuuteen ja yksinäisyyteen painottuvia. Työntekijöiden puheessa korostui resurssien niukkuus, kiire ja jossain määrin myös ristiriitaista puhetta vastuista. Asiakkaat olivat tietoisia yksinäisyyden vaikutuksista omaan hyvinvointiinsa. Koetun yksinäisyyden ja terveydentilan ja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen käytön välillä on myös tutkimusten mukaan yhteys. Tämä yhteys ei kuitenkaan herättänyt keskustelua tai pohdintaa siitä mitä asialle voitaisiin tehdä. Resurssien niukkuus koetaan esteeksi asiantilan parantamiselle. Viranomaiskäytännöt, laskutus, tiedonkulku, henkilöstön osaaminen, organisaation sisäinen tiedonkulku puhuttavat paljon kaikkia muita paitsi asiakkaita. Heidän toiveensa on saada joku auttamaan sinä mihin ei itse kykene ja kuuntelemaan ja juttelemaan että olo ei olisi 13

yksinäinen. Joitakin käytännön kehittämisajatuksia esitettiin, mutta asiakkaan näkökantoja myös helposti selitettiin pois, niiden ajateltiin olevan asioita joihin ei kyetä vastaamaan asiakkaan toivomalla tavalla. Haastattelijana jäin miettimään missä määrin toimintakykyä tukeva työote on käytössä. Asiakkaan mukaan ottaminen päivän toimiin voisi olla myös yksinäisyyden tunnetta heikentävää. 3.2.3 Palvelujen toimivuus ja vastaavuus tarpeisiin Asiakkaat: Asiakkaiden mukaan kotisairaanhoito toimii hyvin. Lisäapua saa sukulaisilta jos pyytää. Haastateltavilla oli kaikilla sukulaisia lähellä, joilta voi pyytää apua. Kaikilla ikäihmisillä se ei ole mahdollista. Hoitajat ovat herttaisia. ( Haastattelijan kommentti: Ikäihmiset puhuvat välillä kotihoidosta välillä kotisairaanhoidosta välillä taas kotipalvelusta. He eivät tunne palvelujärjestelmää niin hyvin että osaisivat käyttää johdonmukaisesti oikeaa nimitystä saamastaan palvelusta). Asiakkaat puhuivat neuvottomuudesta siinä mihin ottaa yhteyttä kun tarvitsee yllättäen apua. Heillä on pelko ja osalla oli myös kokemusta siitä, että vanhoja ihmisiä ei oteta tosissaan. Kun pitää perätä oikeuksiaan tai kysyy tietoa, nuoret saavat paremman palvelun. Vanhoja ei jakseta kuunnella Työntekijöiden vaihtuvuus rasittaa. Esimerkiksi näkövamman takia on ehdottoman tärkeää, että jokainen tavara on aina samalla paikalla. Muuten vanhus ei pärjää, ei löydä kahvipurkkia tai päivän lehteä jos ne eivät ole paikallaan. Yksityisen palveluasumisen kustannukset puhuttivat haastateltavia. Kustannuksista ei ole tietoa ja tiedon puuttuessa voidaan tehdä kohtalokkaita ratkaisuja. Omistusasunto myydään ja oletuksen on että sillä turvataan asuminen ja hoito palveluasunnossa loppuelämäksi. Todellisuudessa rahat voivat loppua kesken ja muutto on edessä vielä vahoilla päivillä halvempaan asuntoon. Tästä oli haastateltavien tuttavapiirissä kokemuksia. Surullisena pidettiin myös sitä, että puolisot voivat joutua 45 vuoden avioliiton jälkeen muuttamaan erilleen kun toisen puolison avun tarve kasvaa. Puolisot eivät pääse samaan paikkaan, vaikka parempikuntoinen voisi vielä voimiensa mukaan osallistua puolisonsa hoitoon. 14

Onk se oikke sillai et mun täyty erot vaimostan melkke kuurenkymmene avioliittovuode jälkke?. Mikä on semne instanssi, ettei sinn voi men parina? Sotainvalidien Iltatuule pääse pariskunna, mutta pareil tarkoitetu asunno ova varattuna. Työntekijät: Työntekijät pyrkivät käyttämään maalaisjärkeään siinä, mitä tekevät kodissa. Kotikäynnin lopussa tavallisesti kysytään onko vielä muuta? Työntekijöiden käsityksen mukaan voimakastahtoinen omainen saa vanhukselle paremmat palvelut. Ikäihmiset voivat siis olla eriarvoisessa asemassa riippuen omaisen tahdosta. Työntekijöiden vaihtuvuudessa on sekä hyviä, että huonoja puolia. ( Haastattelijan kommentti: Asiakkaat tässä haastattelussa antoivat vaihtuvuudesta negatiivista palautetta). Työntekijän vaihtuminen helpottaa työtä. Jos asiakas tarvitsee hyvin intensiivistä hoitoa, Yksi työntekijä ei jaksa käydä esimerkiksi kolmesti päivässä. Yksi hoitaja asiakasta kohti on mahdotonta koska kotihoito on jaettu tiimeihin, joissa tehdään vuorotyötä. Työntekijöiden persoonalliset erot ja kiinnostuksen kohteet tuovat oman lisänsä hoitoon. Useamman työntekijän käymistä saman asiakkaan luona voidaan perustella myös sillä, että useampi silmäpari näkee eri asioita, kuten puutteita hoidossa. Liian tuttavallinen hoitosuhde voi muuttua kiusalliseksi, työaika ja vapaa-aika halutaan pitää erillään. Kotihoidon asiakkuuden alussa pyritään siihen, että kävisi yksi hoitaja tai tietyt hoitajat. Työntekijät kokevat, että eivät ehdi tai saa tarjota niin hyvää palvelua kuin haluaisivat. Aikaa kuluu muuhun kuin hoitotyöhön, kuten kirjaamiseen ja matkoihin. Laskutusperusta koetaan hankalaksi ja hyvän palvelun esteeksi. Hoidettavien yksilöllisestä laskuttamisesta seuraa että ei voi esimerkiksi mitata puolison verenpainetta tai tehdä muita pieniä toimenpiteitä. Esimiehet: Työntekijöiden vaihtuvuudelle ei voi tehdä mitään. Joka päivä työvoimaresurssit organisoidaan tarpeen mukaan, jolloin väistämättä tulee vaihtuvuutta. Toisaalta vaihtuvuus on hyväksi niiden asiakkaiden kohdalla, joilla kotihoito käy useasti päivän aikana. 15

Palvelun tarpeen arvioinnissa asiakkaat ovat samanarvoisessa asemassa eivätkä omaiset pysty vaikuttamaan asiakkaan palveluihin. Omaisen tahto ei näin ollen vaikuta siihen, mitä palveluja asiakkaalle määräytyy. Kotihoito on tarkoitettu niille asiakkaille, jotka eivät pysty liikkumaan tai joiden liikkuminen kodin ulkopuolella on vaikeaa. Näin ollen puolisolta ei tule ottaa verikoetta totikäynnin yhteydessä, vaikka toiselta osapuolelta otetaankin. Hoitotoimenpiteistä tulee laskuttaa yksilöllisesti, vaikka se voi työntekijän mielestä olla turhauttavaa. Kirjaamiseen ja matkoihin menee työajasta n 60 %, se on välttämätön paha. Esimiesten mielestä työntekijöiden kommentti, että työskennellään kaupungin kirstujen kartuttamiseksi, on asiaton. Kotihoidossa työskennellään lakien puitteissa ja maksut noudattavat asiakasmaksuasetusta. Esimiesten mukaan asiakkaalle tarjotaan se palvelu, jonka hän tarvitsee. Vähävaraisuus ei ole este palvelun saannille. Kunnan kotihoito kilpailee jatkuvasti yksityisten palvelun tarjoajien kanssa. Palvelujen yksityistäminen on nykypäivää. Työajan seuranta on tarpeen koska asiakkaan kanssa käytetty aika vaikuttaa siihen mitä kotihoito maksaa. Kirjaaminen on näin ollen välttämätöntä, vaikka se viekin aikaa. Kirjaamiseen käytetystä ajasta ei laskuteta niin kuin yksityisellä puolella. Kunnassa kirjaaminen tehdään työpisteessä, yksityisellä asiakkaan ajalla hänen kotonaan. Kirjaaminen helpottaa esimiesten ja omaisten välistä vuorovaikutusta. Kun omainen soittaa, esimiehen on helppo Efficasta tarkistaa tiedot. Tiedot tulisi pitää Efficassa ajan tasalla. Palvelutarjontaa voidaan laajentaa yksityisillä palveluntarjoajilla. Esimerkiksi MenuMatti helpottaa omalta osaltaan kotihoidon työtä ja siellä voidaan keksittyä hoidollisiin toimenpiteisiin eikä ruoan kuljettamiseen. Esimiehillä on kokemus, että esiin nousseista asioista on ollut puhetta tiimikokouksissa monet kerrat ja että samoista asioista pitää jankuttaa kerta toisensa jälkeen. Sosiaali- ja terveystoimen yhteistyö tuntuu toimivat asiakkaan palvelussa, mutta työn organisoinnissa yhteistyötä ei ole riittävästi. 16

Vanhuspalvelujen johtaja ja sosiaali- ja terveystoimenjohtaja: Palvelusuunnitelman merkitystä pitää korostaa ja sen tarkoituksen sisäistämiseen käyttää aikaa työntekijöiden kanssa. Olisi ehkä hyvä miettiä, mikä on se tapa, jolla tieto saadaan ymmärrettävästi perille kaikille asianosaisille. Johdon käsityksen mukaan ponnekkaat omaiset eivät saa tahtoaan läpi. Se voi näyttäytyä siltä, koska omaisten kanssa pyritään keskustelemaan kohteliaasti. Asiantunteva palvelutarpeen arviointi on kuitenkin se peruste, jonka mukaan palvelu myönnetään. Uusien asiakkaiden palvelutarpeen arvion tekevät samat työntekijät, jolloin syntyvät yhdenmukaiset kriteerit ja linjaukset. Huoleen siitä, joutuvatko puolisot asumaan erilleen jos toisen kunto huononee, johto arveli ratkaisun löytyvän kotihoidon palvelujen lisäämisestä kotiin. Tehostettu palveluasuminen on lähestulkoon sama kuin kotihoito parhaimmillaan. Tehostetun palveluasumisen yksikköön on määritelty tietty paikkamäärä, eikä sinne siten voi ottaa asukkaita, jotka eivät täytä kriteerejä. Jos näin tehtäisiin, veisi tällainen asukas paikan sitä enemmän tarvitsevalta. Terveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen tiedottamisessa on eroja. Sosiaalipalveluissa on vahvempi keskustelun kulttuuri. Molemmat haastateltavat pitivät tärkeänä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisen toimintakulttuurin tietoista synnyttämistä. Tässä asiassa on myös jo tehty paljon, mm juuri organisaatiokulttuuriin liittyvää koulutusta on ollut. Haastattelijan huomioita: Myös palvelujen toimivuus ja vastaavuus tarpeisiin teemassa viranomaispuhe pyrki ohittamaan asiakkaiden alkuperäisen viestin. Kysymys oli vain vähän apua tarvitsevista asiakkaista. Työntekijöiden puheessa ei tullut esiin ideoita miten heidän kohdallaan voisi paremmin turvata kotihoidon työntekijöiden mahdollisimman vähäisen vaihtuvuuden. Puhe painottui niihin asiakkaisiin, jotka tarvitsevat kotihoidon palvelua säännöllisetsin ja usein ja ovat jo tottuneet vaihtuviin työntekijöihin. Suuren organisaation ja niukkojen resurssien paineessa tuntuu olevan paljon pohdittavaa niin työntekijöillä kuin esimiehilläkin eri tasoilla. Asiakkaan hiljainen ääni kääntyy viranomaisnäkökulmaksi sen sijaan että olisi voimia tarkistaa omia toimintamalleja. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisen organisaatiokulttuurin syntyminen ta- 17

pahtuu pitkän ajan kuluessa ja on hyvä että asia on tiedostettu. Kysymys ei ole toisen kulttuurin vallasta suhteessa toiseen vaan syntymässä on uusi yhteinen kulttuuri, jonka rakennusaineet ovat sekä molemmissa vanhoissa kulttuureissa että erityisesti siinä uudessa yhteisessä todellisuudessa jossa tehdään yhdessä töistä yhteisten asiakkaiden parhaaksi. Asiakkaan näkökulma on osa tätä uutta toimintakulttuuria. Keskustelua ei käyty siitä, miksi ikäihmiset kokivat saavansa huonompaa palvelua ja kokivat että heitä ei jakseta kuunnella. Sen sijaan keskustelu painottui palvelutarvearvioon ja sen takaaman tasapuolisen kohtelun perusteluun. Nämä eivät välttämättä sulje pois toisiaan, tasapuolisuus ei ole synonyymi hyvälle palvelulle. Olisiko hyödyllisempää puhua hyvästä palvelusta, jossa tasapuolisuuden ohella myös asiakkaan kuuleminen on merkityksellinen osatekijä. 18