Kipupotilas psykiatrin vastaanotolla Ulla Saxén Ylilääkäri Satshp, yleissairaalapsykiatrian yksikkö 26.05.2016
ICD-10 tautiluokituksessa kipuoire esiintyy vain muutaman psykiatrisen diagnoosin kuvauksessa Potilaalla voi olla sekä esim. selkärangan välilevysairaus siihen liittyvine kipuoireineen, että somatoforminen häiriö monine kipuoireineen
Lähes mikä tahansa psyykkinen häiriö voi olla selittämättömän fyysisen oirekuvan takana Harhaluuloisuushäiriöllä, persoonallisuushäiriöillä ja kehityksellisillä ongelmilla on yhteys somatisointiin
Psyykkisten häiriöiden mekanismit oireiden takana Psyykkisillä häiriöillä ja tekijöillä on biologisia ja psykologisia yhteyksiä fyysisiin oireisiin Ahdistuneisuuden ja stressin vaikutukset autonomisen hermoston säätelemiin toimintointoihin eri elinjärjestelmiin on hyvin tunnettu Ihmiset aistivat kivun samanlaisesti, mutta kokemukselliset reaktiot ovat yksilöllisiä Potilaan psyykkinen rakenne ja ajankohtaiset psyykkiset oireet ja kuormitustekijät vaikuttavat kokemukseen
Kroonisella kivulla ja mielenterveyden häiriöillä on yhtymäkohtia, mutta niitä on kliinisessä työssä syytä pitää eri sairauksina Masennus saattaa ennakoida kipuoireilua, mutta useimmiten masennus on seurausta krooniseen kipuun liittyvistä menetys- ja stressikokemuksista Kipupotilaan mielenterveydenhäiriön hoito auttaa hänen kokonaistilannettaan, mutta vaikutus kipuun on rajallinen
Kuvantamismenetelmillä on osoitettu että samat aivoalueet aktivoituvat sekä psyykkisessä että fyysisessä kivussa Krooninen kipu ehdollistuu ja aivoihin jää muistijälki minkä erilaiset psyykkiset tekijät voivat aktivoida ja aiheuttaa kipua Tulehdusmekanismeilla voi olla yhteyttä Fyysisissä sairauksissa vapautuvat inflammatoriset sytokiinit vaikuttavat aivojen toimintaan aiheuttaen mm. masennusta, kipua ja väsymystä
Kivun merkitys potilaalle Kipusairaus merkitsee useimmille potilaille menetyksiä työhön ja perhe-elämään osallistumisessa, harrastuksissa, elämän tottumuksissa ja taloudellisessa tilanteessa Krooninen kipu voi aiheuttaa myös sosiaalisten roolien ja persoonallisuuden piirteiden muutoksia Kipusairauden aiheuttamassa umpikujakokemuksessa elämä ei potilaiden mielestä ole aina elämisen arvoista Aina tähän ei liity masennusta
Lääketieteellisesti selittämättömät oireet Mitä useampia ja epämääräisempiä oireita potilaalla on, sitä todennäköisemmin taustalla psyykkisiä häiriöitä Fyysisesti oireilevien potilaiden psykiatrisista häiriöistä on esiin nousseet lähinnä somatoformiset häiriöt, masentuneisuus ja ahdistuneisuushäiriöt 25-50% toiminnallisesti oireilevista on ahdistuneisuushäiriö tai masennus Yleistyneen ahdistuneisuushäirön tyypilliseen oirekuvaan kuuluvat monenlaiset fyysiset oireet 65% masennuspotilaista on todettu häiritseviä kipuja
Somatisointi Taipumusta kokea ja kommunikoida ruumiillisilla oireilla vasteena psykososiaalisille tekijöille kroppa tulee avuksi jos ei jaksa psyykkisesti tai kykene käsittelemään tunteita psyykkisellä tasolla (aleksitymia) Saa hoivaa ja huomiota Voi olla keino saada ihmissuhteita Vain noin 0,4-4 % selittämättömistä oireista kärsivistä, joille on asetettu psykiatrinen diagnoosi, on myöhemmin todettu oireet selittävä elimellinen sairaus
Potilaan tutkiminen Riittävän laajat somaattiset tutkimuset Liiallisia tutkimuksia tulee välttää ja huomioitava että vaarana voi olla myös iatrogeeniset haitat (lääkeriippuvuus ja turhat operaatiot)
Potilaalle ei pidä sanoa, ettei mitään ole vialla, koska hänellä on toimintakykyä haittaavia oireita Nimitys toiminnallinen häiriö on hyvä Pitempikestoinen hoitosuhde olisi optimaalinen Potilaalla oikeus sada tietää psyykkisten tekijöiden mahdollisesta merkityksestä ja lääkärin velvollisuus on tuoda esiin tämä näkökohta
Milloin konsultoida psykiatria? Asianmukaiset somaattiset selvitykset on tehty Masennus- ja ahdistuneisuushäiriöt on kartoitettu ja peruspalveluiden hoito ei ole auttanut potilasta Jos potilaalla on jokin muu ilmeinen psykiatrinen häiriö Joskus psykiatrisen häiriön toteaminen voi tuoda potilaalle toivon näkökulman ja mahdollisuuden hoitaa elämää rajoittavia oireita
Psykiatrinen konsultaatio Minkä psykiatriaan liittyvän asian vuoksi konsultaatio halutaan Konsultaatiosta hyvä sopia potilaan kanssa niin, että hänellä on käsitys sen tarkoituksesta Tutkimuksen yhtenä tarkoituksena voi olla mielenterveyden häiriön poissulkeminen koska suurella osalla kipupotilaista ei ole mielenterveyden häiriötä
Psykiatrin tehtäviä kipupotilaan tutkimisessa ja hoidossa Diagnoosin asettaminen: onko mielenterveyden häiriötä vai eikö ole, mikä on mielenterveyden häiriön diagnoosi, onko mukana somatorformista mielenterveyden häiriötä Psykiatrisen hoidon tarpeen arviointi ja hoidon suunnittelu, psykoterapiaan ohjaaminen, psykiatrinen hoitaminen Potilaan voimavarojen arviointi kuntoutusta ajatelle, toiminta- ja työkyvyn psykiatrinen arviointi
Psykiatrin arvio Kartoitetaan potilaan kipusairautta hyödynnetään esim. Lintonin kipukyselyä ja saatua hoitoa Mielenterveyden häiriöön viittaavat asiat ja elämäntapahtumat Tiedollisen otteen lisäksi eläytyvä tuntuma Potilaan tilanne hahmotetaan ja potilaalle saa kokemuksen siitä, että hänen oireitaan ja niiden vaikutusta ymmärretään Haastattelussa psykiatri muodostaa kuvan potilaan ongelmien laadusta, persoonallisuudesta, elämänhistoriasta Hahmo siitä mikä merkitys oireilla on potilaalle, mistä mahdollisesti on joutunut luopumaan
Kipupotilaan psykiatrinen hoito Somatoformiseen häiriöön ei ole olemassa kohdennettua lääkehoitoa Monet kipupotilaat ovat herkkiä lääkevaikutuksille ja saavat herkästi sivuvaikutuksia Trisykliset depressiolääkkeet, serotoniini-noradrenaliinin takaisinoton estäjät (duloksetiini, venlafaxiini) Psykoterapiat: erityisesti kognitiivinen ja kognitiivisbehavioraalinen terapia Psykiatrinen työote sinällään (ajankäyttö ja pidempi seuranta) on monelle potilaalle hyödyksi
Perusteluja potilaalle psyykkisten ja fyysisten tekijöiden yhteyksistä Pelko- ja ahdistusoireiden fyysiset ilmentymät kaikille tuttuja (sydän tykyttää, suu kuivuu, vatsa sekaisin jne.) Kipu aistitaan aivoissa ja psyykkiset tekijät vaikuttavat aivojen kipualueiden aktivaatioon Kuvantamistutkimuksissa todettu että aivojen kipualueet voivat aktivoitua ilman ajankohtaiset kudosvauriota Kipua säätelevät samat hermoston välittäjäaineet, jotka vaikuttavat masennuksessa
Lopuksi Tavoite hyvä kivun hoito ja sen kroonistumisen estäminen, jotta seurauksena ei olisi potilaan psykososiaalisen tilanteen romahtaminen, masentuminen ja lopulta psykiatrin konsultaation tarve Psykiatrin mahdollisuudet hoitaa kipuoiretta ovat rajalliset, mutta mielenterveyden häiriön hoito parantaa potilaan kokonaistilannetta ja luo paremmat edellytykset kivun hoidolle ja kuntoutukselle Jos viitteitä mielenterveyden häiriöstä, riittävän varhain ohjaus psykiatriseen arvioon