Selkäydinvammaisen hoito- ja kuntoutusprosessi. Taisto Siirtola Kirsti Mattsén Marjatta Musikka-Siirtola

Selkäydinvammaisen hoito- ja kuntoutusprosessi Taisto Siirtola Kirsti Mattsén Marjatta Musikka-Siirtola Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 11/2001

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 11/2001 SELKÄYDINVAMMAISEN HOITO- JA KUNTOUTUSPROSESSI Taisto SIIRTOLA, Kirsti MATTSÈN, Marjatta MUSIKKA-SIIRTOLA Tampereen yliopistollinen sairaala Neurologian ja kuntoutustoimen yksikkö Tampere 2001

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL 2000 33521 TAMPERE ISBN 951-667-046-6 ISSN 1238-2639 Tampereen Yliopistopaino Oy Tampere 2001

KUVAILUSIVU 17.12.2001 PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUSARJA THE PUBLICATION SERIES OF PIRKANMAA HOSPITAL DISTRICT Julkaisun nimi: Selkäydinvammaisen hoito- ja kuntoutusprosessi Tekijä/tekijät: Taisto Siirtola, Kirsti Mattsén, Marjatta Musikka-Siirtola Julkaisun numero: 11/2001 ISSN 1238-2639 ISBN 951-667-046-6 Julkaisupaikka: Tampere Julkaisija: Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Julkaisun luokitus: Kokonaissivumäärä: 66 Alueelliset hoito-ohjelmat ja menettelytapaohjeet Kehittämisprojektien loppuraportit Selvitykset ja tutkimukset Muut Tiivistelmä: Selkäydinvaurion aiheuttava vamma tai sairaus vaatii tehokasta ensiapua, hoitoa ja kuntoutusta. Selkäydinvamman akuutti- ja jatkohoito sairaalassa edellyttää useiden erikoisalojen yhteistyötä. Kuntoutus on pitkäkestoinen prosessi ja siihen liittyy elinikäisen seurannan tarve. Selkäydinvammaisen hoito- ja kuntoutusprosessi valittiin keväällä 1997 yhdeksi Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueelliseksi prosessiksi, jota ryhdyttiin kehittämään. Tehtävä annettiin kuntoutuskeskukselle, joka yhteistyössä kliinisten erikoisalojen kanssa toteutti prosessikuvauksen ja ohjeistojen koonnin. Käytännön työskentely alkoi vuoden 1998 alussa, jolloin kutsuttiin koolle tarvittavat työryhmät. Tavoitteena oli luoda Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueelle toimiva selkäydinvammaisen hoidon ydinprosessi ja yhdistää siihen tarvittavat kuntoutusosiot. Erityisesti haluttiin huomioida: -potilaan käsittely tilannepaikalla ja sairaankuljetuksen kytkeytyminen ensiaputoimintaan -neurologisten sairauksien aiheuttamat selkäydinvauriot -erikoisalojen työnjaon selkiyttäminen -kuntoutuksen varhainen suunnittelu ja aloitus -jatkoseurannan suunnittelu Laadittiin käsillä oleva prosessikuvaus ja menettelytapaohjeet selkäydinvammaisen potilaan hoidosta ja kuntoutuksesta. Kuvaus kattaa toimenpiteet onnettomuuspaikalta seurantaan: ilmoittaminen ja ensihoito, ensiapu- ja tarkkailuosastohoito, erikoisalojen konsultaatiot, vuodeosastohoito, kuntoutus akuuttihoidon jälkeen sisältäen kuntoutumisosaston, fysiatrian, eri terapeuttien, kuntoutusohjaajan ja sosiaalityöntekijän palvelut sekä apuvälinepalvelut ja jatkokuntoutuksen ja seurannan järjestämisen. Työryhmätyöskentelyn kuluessa menettelytapoja tarkistettiin ja ohjeistoja uudistettiin. Tuloksena saatiin selkäydinvammaisen potilaan koko hoito- ja kuntoutusprosessin kattava alueellinen prosessikuvaus ja ohjeisto. Selkäydinvammainen tarvitsee elinikäistä hoitoa ja seurantaa. Esitetään, että selkäydinvammaisten seurantajakso voisi toteutua TAYS:n kuntoutumisosastolla noin vuoden kuluttua sairastumisesta ja muulloin tarvittaessa lähetteellä. Valtakunnallisen selkäydinvammatoimikunnan suosituksen mukaisesti esitetään, että TAYS:aan perustetaan selkäydinvammapoliklinikka sopien asiasta alueen terveyskeskusten kanssa. Hinta: (sis. alv 8%) 12 Julkaisu tulostettavissa osoitteesta: http://www.pshp.fi/tuty/julkaisu/index.htm Julkaisu tilattavissa osoitteesta: www2.juvenes.fi/verkkokauppa Julkaisu ostettavissa myös Juvenes Kirjakaupoista: Yliopiston Kirjakauppa Kalevantie 4, 33014 Tampereen Yliopisto puh. (03) 2142822, 2158580 Korkeakoulun Kirjakauppa Korkeakoulunkatu 1, 33720 Tampere puh. (03) 3170701, 3652351 Pyynikintien Kirjakauppa Pyynikintie 2, 33230 Tampere puh. (03) 2146165

5 ESIPUHE Pirkanmaan sairaanhoitopiirin toiminta- ja taloussuunnitelmassa 1997-99 kehittämistoiminnan yhteydessä nimettiin viisi prosessia, joista yksi oli kuntoutuspalveluja keskeisesti tarvitsevat hoitoprosessit. Liittohallituksen kokouksessa 25.3.1997 nimettiin prosessien vastuuhenkilöt. Kuntoutuspalveluja keskeisesti tarvitsevien hoitoprosessien vastuuhenkilöksi valittiin kuntoutusylilääkäri Taisto Siirtola. Ydintyöryhmään valittiin kuntoutussuunnittelija Kirsti Mattsén ja kuntoutuskeskuksen psykologi Marjatta Musikka-Siirtola. Klinikoille tehdyn kyselyn pohjalta päädyttiin kahteen ydinprosessiin, joita olivat selkäydinvammaisen hoito- ja kuntoutusprosessi sekä alaselkäkipupotilaan hoito- ja kuntoutusprosessi, josta on erillinen prosessiseloste. Selkäydinvammaisen hoito- ja kuntoutusprosessin työskentely käytännön tasolla voidaan katsoa alkaneen 23.1.1998, jolloin kutsuttiin koolle prosessin johtoryhmä, johon kuuluivat ylilääkärit Ossi Auvinen, Timo Kuurne, Gábor Molnár ja Taisto Siirtola sekä oyl Kimmo Vihtonen ja ayl Pauli Helén. Mukaan päätettiin kutsua myös pelastuslaitos, koska suuri osa selkäydinvammoista syntyy erilaisissa tapaturmissa. Toisaalta työryhmässä todettiin, että selkäydinvamma voi syntyä myös erilaisten sairauksien perusteella. Prosessi päätettiin viedä läpi kahdessa osassa siten, että aluksi työstettiin ensiapupoliklinikan ja tehohoidon sekä akuuttiosastojen osuus ja sitten hoito- ja kuntoutusosastotoiminnot. Ensiapuosion toteutus: Ensiavun työryhmä Neurokirurgian asiantuntijat Ortopedian asiantuntija Anestesiologian asiantuntija Aluepelastuslaitokselta Prosessin vastuuhenkilö Prosessityöryhmän jäsenet ylilääkäri Ossi Auvinen ylilääkäri Isto Nordback vs.ylihoitaja Hannele Laitinen sairaanhoitaja Mauri Ruokaismäki apulaisosastonhoitaja Seija Tuominen apulaisosastonhoitaja Paula Lähteenmäki apulaisylilääkäri Kari-Matti Hiltunen sairaanhoitaja Tarja Elomaa sairaanhoitaja Helena Koskiniemi lääkintävahtimestari Pertti Kauppinen ylilääkäri Timo Kuurne apulaisylilääkäri Pauli Helén neurokirurgi Markku Terho osastonylilääkäri Kimmo Vihtonen osastonlääkäri Jukka Kataja pelastuspäällikkö Olli-Pekka Ojanen kuntoutusylilääkäri Taisto Siirtola kuntoutussuunnittelija Kirsti Mattsén psykologi Marjatta Musikka-Siirtola

7 Kuntoutusosion toteutus: Osasto 24B osasto 25B Fysiatria Sosiaalityö Kuntoutusohjaus Apuvälineyksikkö Psykologin palvelut Puheterapiapalvelut Osasto10b Prosessityöryhmä osastonlääkäri Hannu Metsänen osastonhoitaja Päivi Neuvonen fysioterapeutti Seija Alanen erikoislääkäri Aki Hietaharju fysiatri Esa Halonen fysioterapeutti Mirja Kettunen fysioterapeutti Maija Haavisto fysioterapeutti Irma Tähkävuori toimintaterapeutti Marja Simola sosiaalityöntekijä Eevi Apponen sosiaalityöntekijä Virpi Yli-Vakkuri kuntoutusohjaaja Raija Pettersson osastonhoitaja Leena Autio psykologi Aija Hakonen puheterapeutti Tarja Kukkonen apulaisylilääkäri Terttu Erilä osastonhoitaja Riitta Pulkkinen kuntoutusylilääkäri Taisto Siirtola kuntoutussuunnittelija Kirsti Mattsén psykologi Marjatta Musikka-Siirtola Kuntoutusosiotyöryhmä kokoontui ensimmäiseen kokoukseensa 11.5.1998. Terveyskeskusten osuudesta selkäydinvammaisten jatkohoidossa on keskusteltu Kangasalan seudun terveyskeskusten kuntayhtymän apulaisylilääkäri Mauri Jussilan kanssa ja lähetetty myös kyselykirjeet piirin terveyskeskuksiin. Aluesairaaloiden osuudesta ei ole saatu selostusta. Käpylän kuntoutuskeskuksen edustajien, ylilääkäri Hannu Alaranta ja erikoislääkäri Antti Dahlberg, kanssa on neuvoteltu Käpylän toiminnan kytkeytymisestä prosessiin. Ydintyöryhmän jäsenet ovat tutustuneet myös Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin selkäydinvammaisen hoidon ja kuntoutuksen työryhmään ja Ruotsin selkäydinvammaisten hoito- ja kuntoutussysteemeihin. Kiitämme kaikkia prosessityöhön osallistuneita sekä Pirkanmaan sairaanhoitopiirin hallintoa runsaasta koulutuksesta ja taloudellisesta tuesta prosessityön kuluessa. Taisto Siirtola kuntoutusylilääkäri, prosessin vastuuhenkilö

9 SISÄLTÖ 1. JOHDANTO 11 2. TAVOITTEET 14 3. TOTEUTUS 14 4. HOIDON JA KUNTOUTUKSEN TOTEUTUS TAYS:ssa 16 4.1. Yleiskaavio 15 4.2. Selkäydinvammaisen käsittely tilannepaikalla 16 4.3. Selkäydinvammaisen ilmoittaminen ensiapuun 17 4.4. Ensiapu- ja tarkkailuosastohoito 17 4.4.1. Ortopedin toimenpiteet ja tehtävä 18 4.4.2. Neurokirurgin toimenpiteet ja tehtävät 20 4.4.3. Anestesialääkärin toimenpiteet ja tutkimukset 23 4.4.4. Muiden erikoislääkäreiden konsultaatiot 23 4.4.5. Hoitotyö 25 4.5. Vuodeosastohoito 29 4.5.1. Neurologiset selkäydinsairaudet 29 4.5.2. Hoito vuodeosastolla 30 4.5.3. Fysiatrian yksikön osuus 34 4.6. Kuntoutus akuuttihoidon jälkeen 36 4.6.1. Kuntoutumisosasto 38 4.6.2. Fysioterapia 43 4.6.3. Neuropsykologin palvelut 47 4.6.4. Kuntoutusohjaus 48 4.6.5. Apuvälinepalvelut 48 4.6.6. Sosiaalityö 51 5. JATKOKUNTOUTUS 52 6. SEURANTA 53 7. YHTEENVETO 55 8. KIRJALLISUUTTA 58 9. LIITTEET 61

11 1. JOHDANTO Selkäydinvammaisen potilaan hoito- ja kuntoutusprosessi valittiin klinikoiden toivomuksen mukaan toiseksi kuntoutuksen prosessiksi. Prosessissa käsitellään traumaattisten selkäydinvaurioiden lisäksi erilaisten sairauksien ja degeneratiivisten prosessien aiheuttamat selkäydinvauriot. Prosessia työstämässä on ollut ydintyöryhmän lisäksi suuri määrä TAYS:n työntekijöitä ja prosessityö on tehty etupäässä kliinisen työn ohessa. Suomessa on tehty suhteellisen vähän tutkimuksia selkäydinvammoista, eikä tarkkaa tietoa vammautuneiden määrästä ole puhumattakaan muiden sairauksien aiheuttamista selkäydinvaurioista. Dahlberg (1997) arvioi, että Suomessa saattaa olla 2500-3000 selkäydinvammaista, jotka ovat saaneet selkäydinvamman erilaisissa tapaturmissa. Selkäydinvammoista 75-80% aiheutuu tapaturmaisesti ja loput 20-25% erilaisista sairauksista. Yleisimmät tapaturman syyt ovat liikenne- ja putoamistapaturmat ja suurin osa tapaturmaisen selkäydinvamman saaneista on nuoria miehiä. Selkäydinvamma on pysyvä ja aiheuttaa laaja-alaisia elintoimintojen häiriöitä aiheuttaen suuria henkilökohtaisia ja yhteiskunnallisia menetyksiä. TAYS:ssa on aikaisemmin selvitetty selkäydinvammaisten määrää ja hoitopäiviä vuonna 1990 Lääkintöhallituksen ja erityiskuntoutustyöryhmän kyselyyn liittyen. Kuntoutustutkimusyksikön tuolloin tekemän selvittelyn perusteella vuonna 1988 oli TAYS:ssa hoidossa yhteensä 40 traumaattisen selkäydinvamman saanutta henkilöä. Näistä 18:lla oli kaularankatasoisen vaurion johdosta tetraplegia ja 22:lla thorakaali- ja lannerangan alueen leesion takia paraplegia. Vuonna 1989 vastaavasti hoidossa oli 65 potilasta, joista 16:lla oli tetraplegia ja 36:lla paraplegia. Vuonna 1988 heitä oli hoidossa 70 ja vuonna 1989 63 henkilöä. Näihin kuuluivat selkäydinalueen hyvän- ja pahanlaatuiset kasvaimet, myeliitit ja erilaiset tulehdukselliset selkäydinsairaudet, rangan kulumista johtuvat selkäydinvauriot sekä discusprolapsien ja vaskulaaristen tekijöiden aiheuttamat vauriot. Selkäydinvammaisten potilaiden hoitoa Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä on sivuttu myös Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueellisen Tules-työryhmän raportissa 30.4.1991. Valmistumassa on Käpylän kuntoutuskeskuksen vetämänä selkäydinvammaisten hoito- ja kuntoutusohjelma, jossa on tuoreempia tilastotietojakin. Tilastojen mukaan joka toinen traumaattinen selkäydinvamma on liikenneonnettomuuden aiheuttama. Potilaan kuljettaminen onnettomuuspaikalta tapahtuu joko ambulanssilla tai helikopterilla. Koulutetun ensiapuhenkilöstön käyttäminen turvaa potilaan asianmukaisen käsittelyn ja kuljetuksen aiheuttamatta lisävaurioita. Potilas olisi kuljetettava viivyttelemättä keskus- tai yliopistosairaalaan, jossa on parhaimmat mahdollisuudet ja tieto selkäydinvammaisen tutkimisesta ja hoidosta. Selkäydinvamman lisäksi varsinkin liikenneonnettomuudessa syntyy muita vammoja ja viimeaikaisten raporttien mukaan jopa 30-40%:lla heistä on suljettu aivovamma (Davidoff ym. 1992)

12 Selkäydinvamman tason toteaminen ja määrittely on erittäin tärkeää hoitotoimenpiteiden ja ennusteen kannalta. Viime vuosina on kehitetty uusi selkäydinvaurioiden luokitus, jolla selvitetään hermokudoksen motorinen ja sensorinen vauriotaso sekä vamman aiheuttamat motoriset ja sensoriset sekä degeneratiiviset vauriot. Tämä ASIA -luokitus suositellaan otettavaksi käyttöön heti ensiapupoliklinikalta lähtien ja sillä tulee seurata tilan kehittymistä myöhemmin (Alaranta ym. 1998). Selkäydinvammaisen potilaan tutkiminen ja hoitaminen ensiapupoliklinikalla ja akuuttihoitoyksiköissä tulee olla asiantuntevaa ja sujuvaa. Selkäydinvamman akuuttihoidossa käytetään hyväksi viimeaikaisimpia hoitomenetelmiä. Suomessa on eräiden keskussairaaloiden, kuten Seinäjoen ja Keski-Suomen keskussairaaloiden ja Oulun yliopistollisen sairaalan toimesta laadittu selkäydinvammaisten hoitoja kuntoutussuunnitelmat ja muissakin keskussairaaloissa on jo vanhastaan ollut ohjeistoja selkäydinvammaisten hoitoa silmälläpitäen. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin nyt käsillä olevan selkäydinvammaisten hoito- ja kuntoutusprosessin avulla pyritään luomaan laadullinen ja sujuva selkäydinvammaisten hoito- ja kuntoutusprosessi Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueelle. Selkäydinvammaisen potilaan oireet ja löydökset riippuvat vammatasosta. Kaularankatasolla 3-4 segmentin yläpuoliset vauriot johtavat palleahengityksen loppumiseen ja tämä voi jo pelkästään aiheuttaa potilaan menehtymisen. Kaularankaalueen vammat aiheuttavat potilaalle neliraajahalvauksen ja rintarangan ja lannerangan alueen selkäydinvammat alaraajojen halvaantumisen. Nämä tilat voivat olla täydellisiä tai osittaisia riippuen vamman laajuudesta. Halvauksessa on sekä motorinen että sensorinen komponentti ja vegetatiivisen hermoston toiminnan häiriintyminen tai loppuminen. Jälkimmäinen johtaa verenkierrollisiin ja troofisiin häiriöihin ja nämä yhdessä heikentävät kudosten paineensietokykyä, mikä johtaa herkästi painehaavaumien syntymiseen. Selkäydinvammaisen hoidossa onkin huomioitava painehaavautumien ennaltaehkäisevät toimenpiteet erittäin huolellisesti. Painehaavaumariski on suurin kaularangan ja rintarangan alueen vaurioissa. Selkäytimen vaurioituminen aiheuttaa virtsarakon toimintahäiriöitä, joten näihin on heti alkuvaiheesta lähtien kiinnitettävä huomiota ja hoidettava asianmukaisesti. Virtsarakon säännöllinen ja kunnollinen tyhjentäminen sekä jäännösvirtsan pitäminen mahdollisimman pienenä on tärkeää. Oikealla hoidolla vähennetään virtsatietulehdusten ja munuaisvaurioiden esiintymistä. Myöhemmin potilaille kehittyy virtsan pidätyskyvyttömyyttä, joka vaatii omia hoitotoimenpiteitään. Virtsarakko-ongelmien takia on konsultoitava urologia ja uroterapeuttia. Selkäydinvamma aiheuttaa seksuaalisia vaikeuksia, jotka varsinkin miehillä ovat hankalia ja aiheuttavat myös psyykkistä ahdistusta. Psyykkiset ongelmat selkäydinvammaisilla ovat yleisiä ja ainakin aluksi nähdään depression kaltainen surureaktio, jonka on katsottu kuitenkin sopeutumisen kannalta olevan välttämätön. Tetraplegia-potilailla täydellinen avuttomuuden tunne aiheuttaa voimakasta ahdistuneisuutta ja depressiota. Selkäydinvaurioon kuuluu spastisiteetin kehittyminen,

13 jonka hoidoksi jo varhaisessa vaiheessa tarvitaan lääkintävoimistelua ja fysikaalisia hoitoja. Selkäydinvammaiselle potilaalle kehittyy myös osteoporoosia ja paraarticulaarista osteopatiaa, mikä yhdessä spastisiteetin kanssa johtaa helposti kontraktuurien syntymiseen. Eri aineistojen mukaan 30-90%:lla selkäydinvammaisista esiintyy kipua, joka vaihtelee lievästä erittäin vaikeaan kipuun. Kipua voidaan ehkäistä ja hoitaa pitämällä nivelten liikelaajuudet normaaleina ja lisäämällä lihasvoimaa lääkintävoimistelun avulla kivuliaiden nivelten alueella sekä lääkehoidolla (Tarkkanen 1991, Dahlberg 1997). Selkäydinvammainen potilas tarvitsee alkuvaiheesta lähtien kuntoutusta ja ottaen huomioon moninaiset oireet, on kuntoutuksen oltava laaja-alaista eli kuntoutustyöryhmään täytyy kuulua eri alojen asiantuntijoita ja myös erikoisalojen lääkärikonsultaatioita on käytettävä hyväksi. Akuutin vaiheen hoitotoimenpiteet ja akuutti kuntoutus tapahtuu keskussairaalassa, mutta tämän jälkeen selkäydinvammainen potilas tavallisesti saa maksusitoumuksen Käpylän kuntoutuskeskukseen, jossa kuntoutus kestää yhdestä kuukaudesta useampaan kuukauteen. Tämän jälkeen asiakas palautuu takaisin keskussairaalaan, jossa kuntoutustyöryhmän toimesta arvioidaan jatkohoito ja jatkohoitopaikka. Apuvälinetarve arvioidaan potilaskohtaisesti ja asunnonmuutostyöt sujuvat parhaiten asiantuntevan, paikallisen työryhmän toimesta. Työryhmä huolehtii sosiaaliturvan ja turvaverkoston luomisesta. Jatkossa kotipaikkakunnalla järjestetään potilaalle asianmukainen ylläpitävä kuntoutus ja myös ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteitä on arvioitava. Kontrollikäynnit keskussairaalan poliklinikalla tai Käpylässä järjestetään kaikille potilaille suunnitelman mukaisesti. Selkäydinvammainen tarvitsee loppuikäistä kuntoutusta ja huolehtimista (Korkiatupa ym.1997, Keski- Suomen sairaanhoitopiirin hoitoketjuraportti 1998).

14 2. TAVOITTEET Selkäydinvammaisen potilaan hoito- ja kuntoutusprosessin tavoitteena on luoda Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueelle toimiva selkäydinvammaisen hoidon ydinprosessi ja yhdistää tähän monipuoliset kuntoutusosiot. Erityisesti on haluttu huomioida: -potilaan käsittely tilannepaikalla ja sairaankuljetuksen kytkeminen kiinteästi ensiaputoimintaan -neurologisten sairauksien aiheuttamien selkäydinvaurioiden huomioiminen -erikoisalojen työnjaon selkiyttäminen -kuntoutuksen varhainen suunnittelu ja aloitus -jatkoseurannan suunnittelu Terveydenhuollon lisäksi päätettiin huolehtia myös muiden alueellisten kuntoutustahojen palveluiden liittämisestä prosessiin ja neuvotella Käpylän kuntoutuskeskuksen edustajien kanssa. Työryhmä perehtyy muiden yliopistosairaaloiden ja keskussairaaloiden vastaaviin hankkeisiin. Prosessista informoidaan tehokkaasti ja järjestetään koulutustilaisuus 3. TOTEUTUS Prosessin työstämistä varten muodostettiin prosessityöryhmä, johon kuuluivat kuntoutusylilääkäri Taisto Siirtola, kuntoutussuunnittelija Kirsti Mattsén ja kuntoutuspsykologi Marjatta Musikka-Siirtola kuntoutuskeskuksesta. Työskentely tapahtui prosessityöryhmän, ensiaputyöryhmän ja kuntoutusosiotyöryhmän koordinoituna yhteistyönä. Työryhmien kokoonpanot on esitetty esipuheessa. Prosessityöryhmä on huolehtinut kokouksien koolle kutsumisesta ja järjestänyt työryhmien istuntotilaisuudet ja mahdollisuuden prosessityöskentelyyn. Prosessi on toteutettu siten, että aluksi ensiapupoliklinikan työryhmässä laadittiin selkäydinvammaisen akuuttivaiheen ydinprosessi ja varmistettiin eri toimijoiden kosketuspinnat siten, että prosessin osa-alueet liittyvät jäsentyneesti toisiinsa ja johdattavat selkäydinvammaisen hoitoprosessin kuntoutusprosessin yhteyteen, jossa laaditaan kuntoutustoimenpiteiden ohella myös prosessin loppuosan hoito- ja jatkohoitoosiot. Prosessityöskentelyssä on otettu huomioon myös muiden kuin traumaattisten selkäydinvammaisten liittyminen prosessiin. Prosessi on toteutettu oman kliinisen työskentelyn ohessa, koska määrärahoja ainakaan pidempiin irrottautumisiin kliinisestä työstä ei oltu varattu. Työryhmä on ottanut yhteydet ydinprosessissa tarvittaviin tukipalveluihin ja erikoiskonsultaatioita antaviin tahoihin sekä huolehtinut yhteydenotoista aluesairaaloihin ja terveyskeskuksiin, jotta terveydenhuollon koko kenttä Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä kytketään mukaan prosessiin.

15 Kaavio 1. SELKÄYDINVAMMAISEN HOITO- JA KUNTOUTUSPROSESSI YLEISKAAVIO Potilas toisesta sairaalasta Potilas onnettomuuspaikalta Ilmoitus ensiapuun Suoraan osastolle 6A/ATO Kuljetus Akuutit tutkimukset Tutkimus ja hoito ensiavussa/ato Akuutin vaiheen hoito Päätös akuuttiosastosta -neurokirurgi tai ortopedi Konsultaatiot Neurokirurgia Ortopedia Neurologia Kuntoutustyöryhmä -kuntoutussuunnitelma Välitön kuntoutus Pikonlinna os. 24B ja 25B Käpylä Kotiutuminen - koti, palvelutalo, laitos Seuranta TAYSin kuntoutumisosastolla - noin 1 v jälkeen tai tarvittaessa aikaisemmin - jatkohoidosta sopiminen

16 4. HOIDON JA KUNTOUTUKSEN TOTEUTUS TAYS:ssa 4.1. Selkäydinvammaisen hoito- ja kuntoutusprosessi Yleiskaavio ( kaavio 1 ) 4.2 Selkäydinvammaisen potilaan käsittely tilannepaikalla Tampereen yliopistollisessa sairaalassa on otettu käyttöön uusi toimintamalli selkäydinvammaisen potilaan hoitoprosessiksi. Tämä edellyttää Tampereen Aluepelastuksen sairaankuljetukselta seuraavia toimenpiteitä onnistuakseen. Vanhojen käytäntöjen lisäksi ennakkoilmoituksen merkitys kasvaa, sillä hoitoprosessi lähtee siitä liikkeelle TAYS:ssa. Toimenpiteet tilannepaikalla: - potilaan ja tarvittaessa silminnäkijöiden haastattelu ja potilaan tutkiminen - vammamekanismin ja -energian selvittäminen Tilannearvio - peruselintoiminnot ( erityisesti tajunnan tila, hengitys, verenkierto) - näkyvät vammat - paikallinen aristus - raajojen tunto ja liike Ensihoito Yksi pelastaja/palomies irrotetaan välittömästi tukemaan potilaan päätä ja selkärankaa Niskatuki + ylävartalolasta Lisähappi (tajuton, hengittäminen: nielutuubi, maskiventilaatio) Mahdollinen lääkärin konsultaatio (TAYS:n ensiavun kirurgipäivystäjä) Siirtäminen tyhjiöpatjalle (monta nostajaa, yhdellä nostolla) Kuljetusasento selinmakuulla hyvin tuettuna Suoniyhteyden avaaminen Tasainen kuljetus lopulliseen hoitopaikkaan (TAYS ea) Ennakkoilmoitus, jossa ilmenee potilaan nimi, sotu ja mitä on tapahtunut Sairaakuljetusraportti ensiavun henkilökunnalle.

17 Kaavio 2. SELKÄYDINVAMMAISEN ILMOITTAMINEN TAYS:n ENSIAPUUN ILMOITTAJA: ILMOITTAJA: ILMOITTAJA: ILMOITTAJA: ALUEHÄLY- TYSKESKUS AMBULANSSI/ PALOLAITOS TOINEN SAIRAALA TAYS:n MUUT OSASTOT - ILMOITETAAN MONIVAMMA/KOLA- RIPOTILAS - TIEDOTUKSEN TAPA VAIHTELEE - ILMOITUS VASTAANOTTA- VALLE SAIRAAN- HOITAJALLE puh: 247 7562 - TARKEMPAA TIETOA -VASTAANOTTA- VALLE SAIRAAN- HOITAJALLE puh: 247 7562 - ETUKÄTEIS- TIETO SIIRROSTA SOPINEELTA LÄÄKÄRILTÄ - ILMOITUS TULEE VASTAANOTTA- VALLE SAIRAAN- HOITAJALLE puh: 247 7562 -ILMOITUS TAKA- PÄIVYSTÄJÄLLE = POTILAITA., JOTKA TULEVAT MILJ. PIIRIN ALUEELTA - NEUROKIRURGIN KAUTTA - ORTOPEDIN KAUTTA - VASTAANOTTA- VALLE SAIRAAN- HOITAJALLE puh: 247 7562 4.3. Selkäydinvammaisen ilmoittaminen ensiapuun ( kaavio 2 ) Selkäydinvammaisen ilmoittaminen ensiapuun on ensiarvoisen tärkeätä, jotta tiedetään varautua oikealla tavalla saapuvaan potilaaseen ja varustautua suorittamaan tarpeelliset ensiaputoimenpiteet. On erittäin tärkeätä, että sairaankuljetushenkilökunnalla on olemassa selkeät toimintaohjeet ja yhteydenottokanavat tiedossa. 4.4. Ensiapu- ja tarkkailuosastohoito Seuraavassa osiossa selostetaan ortopedin, neurokirurgin ja anestesialääkärin toimenpiteet ja tutkimukset sekä muiden erikoislääkäreiden konsultaatiot. Hoitotyö on erittäin tärkeä osa potilaan saavuttua ensiapuun ja kaaviossa 6 selostetaan nämä toimenpiteet yksityiskohtaisesti.

18 Lääkärin toimenpiteet ja tehtävät ( kaavio 5 ) Alustava lääkärintutkimus on peruskartoitus, jonka pohjalta saadaan käsitys potilaan vamman asteesta. Varsinainen lääkärintutkimus tehdään potilaan riisumisen jälkeen ja tarkan yleistilan arvioinnin lisäksi tehdään perusteellinen neurologinen tutkimus. Lääkärin tutkimuksen ajankohta eli kellonaika on ehdottomasti kirjattava, koska perustutkimus on alkuvaiheessa toistettava todennäköisemmin useita kertoja ennen mahdollisen operatiivisen hoidon toteuttamista. Hoitotoimenpiteiden ja tutkimusten välillä potilas makaa selällään tyynyillä tuettuna siten, että rangan kiertoliikkeet estyvät. Ensiavun kirurgipäivystäjä määrää tarvittavat perustutkimukset ja myös natiiviröntgen -tutkimukset. Hän informoi leikkaussalipäivystäjän ja heti alkuvaiheessa myös ortopedipäivystäjän. Mikäli potilas tulee jatkohoitoon toisesta sairaalasta tai terveyskeskuksesta etupäivystäjä informoi ortopedipäivystäjän heti saatuaan tiedon potilaasta. 4.4.1. Ortopedin tehtävät ( kaavio 3 ) Riippumatta siitä, tulevatko rinta- ja/tai lannerankamurtumapotilaat vieraasta tai omasta sairaanhoitopiiristä heidät otetaan aina sisään sairaalaan ensiavun kautta eikä siirtoja muihin hoitopaikkoihin talon sisällä tehdä ennen kuin ortopedipäivystäjä on potilaan tutkinut. 1) Ortopedi saa ilmoituksen potilaasta. Hän selvittää puhelimitse jo tehdyt toimenpiteet ja antaa ohjeet toteutettavista lisätutkimuksista. Massiivikortisonihoito aloitetaan välittömästi. Hän lähtee ilman viivettä sairaalan ensiapuun. 2) Ortopedi toistaa potilaan kliinisen tutkimuksen, kirjaa tutkimuksen löydökset ja ajankohdan ja analysoi radiologisten tutkimusten (natiiviröntgen, CT) tulokset. 3) Ortopedi tekee päätöksen tarvittavista lisätutkimuksista (MRI) ja arvioi leikkaushoidon tarpeen 4) Mikäli potilas operoidaan ortopedi ilmoittaa suoritettavan toimenpiteen laadun ja siihen tarvittavan välineistön LE5 päivystysleikkauskoordinaattorille. Samalla ilmoitetaan myös hoidon kiireellisyys (yleensä luokka 4). Mikäli selkäydinvamman saanut potilas on monivammainen, saattaa edellä kuvattuun järjestykseen tulla muutoksia (esim. ia vuoto tms.). Kyseisissä tapauksissa menetellään in casu.

19 Kaavio 3. ORTOPEDIN TEHTÄVÄT ORTOPEDI SAA ILMOITUKSEN POTILAASTA ORTOPEDI TEKEE PÄÄTÖKSEN TARVITTAVISTA LISÄ- TUTKIMUKSISTA ( MRI) JA ARVIOI LEIKKAUSH. TARPEEN ORTOPEDI SELVITTÄÄ JO TEHDYT TOIMENPITEET JOS POTILAS OPEROI- DAAN, ORTOPEDI IL- MOITTAA SUORITETTAVAN TP:N JA SIIHEN TARVITTAVAN VÄLINEISTÖN LE5 PÄI- VYSTYSLEIKKAUSKOO RDINAATTORILLE ORTOPEDI ANTAA OHJEET TOTEUTETTAVISTA LISÄTUTKIMUKSISTA ORTOPEDI ILMOITTAA MYÖS HOIDON KIIREELLISYYSLUOKA N ( YLEENSÄ LUOKKA4) MASSIIVIKORTISONI- HOITO ALOITETAAN VÄLITTÖMÄSTI DOKUMENTOINTI ORTOPEDI LÄHTEE ILMAN VIIVETTÄ ENSIAPUUN ORTOPEDI TOISTAA KLIINISEN TUTKIMUK- SEN, KIRJAA LÖYDÖKSET JA AJANKOHDAN ORTOPEDI ANALYSOI RADIOLOGISTEN TUTKIMUSTEN ( NATIIVI RTG, CT) TULOKSET

20 4.4.2 Neurokirurgin toimenpiteet ja tehtävät ( kaavio 4 ) 1) Potilas on tulossa toisen sairaanhoitopiirin sairaalasta - ensihoito on jo tehty - potilas on mahdollisesti jo kallovedossa - radiologiset tutkimukset on jo tehty (MRI) > päivystävää neurokirurgia on konsultoitu puhelimitse > tämä ilmoittaa ensiapuun (7562), tuleeko potilas ensiavun kautta VAI > suoraan ATO:lle tai 6A:lle 2) Potilas on tulossa oman piirin sairaalasta - ensihoito on jo tehty - vain natiiviröntgenkuvaukset otettu > päivystävää neurokirurgia on konsultoitu puhelimitse > tämä ilmoittaa ensiapuun (7562) saapuvasta kaularankavamma/monivammapotilaasta > potilaan saapuessa tulee puhelimitse kutsuttuna (4636 tai päivystysaikana 88-6306) tutkimaan potilaan ja määrittää - lääkityksen: Jättiannos-metyyliprednisolonin tarve - radiologiset tutkimukset: CT/MRI - kallovedon tarpeen (välineet os. 6A:lla, jossa myös kallovetosänky) - leikkaushoidon tarpeen - jatkohoitopaikan (ATO/6A) > toiminta jatkuu tämän jälkeen kuten yllä 3) Potilas tulee suoraan TAYS:n ensiapuun - kirurgietupäivystäjä ilmoittaa puhelimitse neurokirurgipäivystäjälle saapuneesta kaularanka vammapotilaasta (4636, päivystysaikana myös 88-6306) - kirurgietupäivystäjä ohjelmoi natiiviröntgentutkimukset ja vastaa ensihoidosta

21 Kaavio 4. NEUROKIRURGIN TOIMENPITEET JA TEHTÄVÄT POTILAS ON TULOSSA TOISEN SHP:N SAIRAALASTA: POTILAS ON TULOSSA OMAN PIIRIN SAIRAALASTA POTILAS TULEE SUORAAN TAYSIN ENSIAPUUN ENSIHOITO ON JO TEHTY: POT. MAHD. JO KALLOVEDOSSA, RADIOLOGISET TUTKIMUKSET ON JO TEHTY (MRI) PÄIVYSTÄVÄÄ NEUROKIRURGIA ON KONSULTOITU PUHELIMITSE ENSIHOITO ON JO TEHTY, VAIN NATIIVIRTG:N KUVAUKSET OTETTU PÄIVYSTÄVÄÄ NEUROKIRURGIA ON KONSULTOITU PUHELIMITSE KIRURGIETUPÄIVYSTÄ - JÄ ILMOITTAA PUHELIMITSE NEUROKIRURGIPÄIVY STÄJÄLLE SAAPUNEESTA KAULARANKAVAMMAP OTILAASTA ( 4636,) PÄIVYSTYSAIKANA MYÖS 88-6306) KIRURGIETUPÄIVYSTÄ JÄ OHJELMOI NATIIVIRÖNTGENTUTKI MUKSET JA VASTAA ENSIHOIDOSTA ILMOITUS ENSIAPUUN (7562) SAAPUVASTA KAULARANKAVAMMA/ MONIVAMMAPOT. POTILAAN SAAPUESSA NEUROKIRURGI TULEE PUHELIMITSE KUTSUTTUNA TUTKIMAAN POTILAAN NEUROKIRUGI MÄÄRITTÄÄ: - LÄÄKITYKSEN: JÄTTIANNOS- METYYLIPREDNISOLONIN TARVE - RADIOLOGISET TUTKIMUKSET: CT/ MRI - KALLOVEDON TARPEEN (VÄLINEET OS 6A:LLA, JOSSA MYÖS KALLOVETOSÄNKY) - LEIKKAUSHOIDON TARPEEN - JATKOHOIDON TARPEEN (ATO/ 6A) DOKUMENTOINTI

22 Kaavio 5. ERIKOISLÄÄKÄRIN TOIMENPITEET JA TEHTÄVÄT POTILAS TULEE TOISESTA SAIRAALASTA PÄIVYSTÄVÄÄ ERIKOISLÄÄKÄRIÄ ON KONSULTOITU PUHELIMITSE POTILAS TULEE SUORAAN TAYS:N ENSIAPUUN KIRURGIETUPÄIVYSTÄJÄ VASTAA ENSIHOIDOSTA JA OHJELMOI NATIIIVIRÖNTGENTUTKIMUKSET ERIKOISLÄÄKÄRI SELVITTÄÄ JO TEHDYT TUTKIMUKSET JA TOIMENPITEET, ANTAA OHJEET MASSIIVIKORTISONI- HOIDON ALOITTAMII- SESTA KIRURGIETUPÄIVYSTÄJÄ ILMOITTAA ERIKOISLÄÄ- KÄRILLE SAAPUNEESTA SELKÄYDINVAMMA- POTILAASTA ERIKOISLÄÄKÄRI ILMOITTAA ENSIAPUUN ( 7562) SAAPUVASTA JA ANTAA OHJEET LISÄTUTKIMUKSISTA ERIKOISLÄÄKÄRI ANTAA OHJEET LISÄTUTKIMUKSISTA MASSIIVIKORTISONIHOITO ALOITETAAN VÄLITTÖMÄSTI POTILAAN SAAPUESSA ERIKOISLÄÄKÄRI TULEE PUHELIMITSE KUTSUTTUNA ENSIAPUUN ERIKOISLÄÄKÄRI LÄHTEE VIIPEETTÄ ENSIAPUUN ERIKOISLÄÄKÄRI TEKEE KLIINISEN TUTKIMUKSEN, KIRJAA LÖYDÖKSET JA AJANKOHDAN EL: - ANALYSOI RADIO- LOGISTEN TUTK. TULOKSET - PÄÄTTÄÄ LISÄTUTK. - ARVIOI LEIKKAUSTAR- PEEN JOS POTILAS LEIKA- TAAN; EL ILMOITTAA TOIMENPITEESTÄ JA TARVITTAVISTA VÄLINEISTÄ LEIKKAUS- KOORDINAATTORILLE/ PÄIVYSTÄVÄLLE LEIKKAUSSALIHOITAJALLE JA ANESTESIALÄÄ- KÄRILLE. KIIREELLISYYS ILMOITETAAN. KATSO ERILLINEN ANES- TESIAOHJE POTILAS SIIRTYY ENSIAVUSTA LEIKKAUS- SALIIN, TEHO-OSASTOLLE TAI VUODEOSASTOLLE EL PÄÄTÖKSEN MUKAAN.

23 4.4.3. Anestesialääkärin toimenpiteet ja tehtävät Ensiavun tulee informoida (päivystävä kirurgi) viipymättä ATO:n anestesiapäivystäjää potilaan selkäydinvamman tasosta, jolloin anestesiologi voi käydä heti arvioimassa potilaan hengityksen riittävyyden ja mahdollisen intubaation tarpeellisuuden (tavallinen intubaatio vai fiberoskooppinen?). Samalla anestesiologi arvioi, pitääkö potilaalle asentaa keskuslaskimokanyyli ja aloittaa vasoaktiivinen lääkehoito (ensiavussa oltava valmius noradrenaliini-infuusioon sekä infuusio-pumpun käyttöön). Näin voidaan välttää potilaan ylinesteytys hypotension hoidossa. Potilas tulee siirtää mahdollisimman nopeasti ensihoitotoimenpiteiden ja tutkimusten jälkeen akuuttivaiheen hoitopaikkaan (siirto ATO:lle). Leikkaukseen (ei koske kallovedon laittoa) menevästä (sekä elektiivinen että päivystys-) potilaasta otetaan seuraavat tutkimukset: veriryhmä ja Rh (E-ABORh) veriryhmävasta-aineseulonta (S-VerAb-O) veren sopivuuskoe (B-XKoe) B-Hema P-Na, P-K, S-Krea EKG (> 40 vuotiaista) Thorax-rtg Verivaraus: 3-4 yksikköä punasoluja (SAG) 4.4.4. Muiden erikoislääkäreiden konsultaatiot Urologin konsultaatio Selkäydinvammassa syntyy rakkohäiriötä riippuen vamman korkeudesta ja laajuudesta. Aikaisemmin on jo esitetty, että asiakkaan rakko-oireet on otettava huomioon jo akuutissa vaiheessa, mikä estää mm. retentiosta johtuvan rakon liiallisen laajenemisen ja myös munuaisten vaurioitumisen. Tavanmukaisten toimenpiteiden, jotka jo ortopedi akuuttivaiheessa huomioi, lisäksi on pyydettävä ajoissa urologin konsultaatio, jossa määritellään rakkohäiriön laatu ja suunnitellaan tarkemmat hoitotoimenpiteet. Kuntoutumisosastolla uroterapeutti arvioi ja seuraa rakkotilannetta.

24 Keuhkolääkärin konsultaatio Korkeissa selkäydinvaurioissa vaarantuu potilaan keuhkofunktio. C3 yläpuolisissa vaurioissa hengityksen ylläpitäminen on hengen pelastava toimenpide ja myös alemmissa kaulaytimen vaurioissa hengitys vaikeutuu siinä määrin, että on aiheellista pyytää keuhkolääkärin konsultaatio, jossa laaditaan jatkohoitotoimenpiteet. Ihotautilääkärin konsultaatio Selkäydinvammaisella vaurioituvat myös tuntoradat aiheuttaen eriasteisia tuntopuutoksia. Troofinen toiminta lamaantuu ja altistaa ihohaavaumille. Näiden estämiseksi jo alkuvaiheessa on muistettava asentohoidon johdonmukainen noudattaminen, josta jo edellä sairaanhoitajan osuudessa on maininta. Ihotautilääkärin konsultaatio on otettava varhaisessa vaiheessa ihovaurioiden ilmaantuessa ja varsinaisten makuuhaavojen hoidossa silloin, kun näihin voidaan vaikuttaa konservatiivisin toimenpitein. Plastiikkakirurgin konsultaatio Makuuhaavojen kroonistuessa ja niiden ollessa laajat, jolloin konservatiiviset hoitotoimenpiteet eivät enää tehoa, on pyydettävä plastiikkakirurgin konsultaatio mahdollisen operatiivisen hoidon tarpeen määrittämiseksi ja toteuttamiseksi. Psykiatrin konsultaatio Selkäydinvamma on aina hyvin traumaattinen kokemus yksilölle ja hänen läheisilleen ja aiheuttaa kriisitilanteen. Debriefing-toiminta kohdentuu tässä tapauksessa lähinnä omaisiin ja onnettomuuspaikalla tapahtumahetkellä olleisiin henkilöihin, eikä itse vammautunut pysty siihen osallistumaan. Ensiavussa on ohjeet debriefing-toiminnan käynnistämiseksi mahdollisimman pian onnettomuuden jälkeen. Selkäydinvammautuneen kriisin työstäminen on pitkällinen prosessi ja siihen saattaa liittyä vaikeitakin mielenterveydellisiä ongelmia. Näissä ongelmissa konsultoidaan psykiatria (TAYS:n yleissairaalapsykiatrian poliklinikka), joka tekee tilannearvion ja suunnittelee tarvittavat lääkkeet ja muut hoito- tukitoimenpiteet.

25 Kaavio 6. SELKÄYDINVAMMAISEN PROSESSI : HOITOTYÖN OSUUS POTILAS ENSIAVUSSA POTILAASTA SAADAAN ILMOITUS ENSIAPUUN KAULATUEN ASETTAMISEN JÄLKEEN KUVAUKSET SH LÄSNÄOLO, HENKINEN TUKI JA POTILAAN INFORMOINTI ODOTETTAVISSA OLEVISTA HOITOTOIMENPITEISTÄ ALKAA VÄLITTÖMÄSTI VALMISTAUDUTAAN POTILAAN SAAPUMISEEN MUUT TUTKIMUKSET ALOITETAAN, CT, UÄ, MAGNEETTI YM HOITOTYÖN KIRJAAMINEN ALKAA VÄLITTÖMÄSTI POTILAAN TARVITSEMASTA KIPULÄÄKITYKSESTÄ HUOLEHDITAAN POTILAS SAAPUU ENSIAPUUN PÄÄTÖKSET JATKOTOIMEN- PITEISTÄ SIHTEERIT HUOLEHTIVAT POTILAAN KIRJAAMISTIEDOT POTILAAN OMAISISTA/ LÄ- HEISITÄ HUOLEHDITAAN VASTAANOTTAVA HOITAJA ARVIOI TILANTEEN PÄIVYSTÄVÄ KIRURGI DIAGNOSOI SY -VAMMAN ILMOITUS SEURAAVAAN JATKOHOITO- PAIKKAAN TEHDÄÄN SUUNNITELMA LISÄVAURIOITTEN VÄLTTÄMISEKSI KULJETUS JATKOHOIDOSTA VASTAAVAAN YKSIKKÖÖN DEBRIEFING -TOI- MINTA KÄYNNISTE- TÄÄN POTILAS SIIRRETÄÄN PAAREILLE DOKUMENTOINTI POTILAS VOIDAAN RIISUA KYLLÄ EI POTILAS KUVATAAN ENNEN KYPÄRÄN RIISUMISTA VAATTEET JA MUU OMAISUUS INVENTOIDAAN

26 4.4.5. Hoitotyö ensiavussa ( kaavio 6 ) A. Vaihe ilmoituksesta potilaan saapumiseen ensiapupoliklinikalle: Ilmoituksen vastaanottajia ensiavussa ovat nykykäytännön mukaisesti päivystävä lääkäri ja vastaanottava sairaanhoitaja. Ilmoituksen vastaanottaja kerää seuraavat tiedot potilaasta - nimi, henkilötunnus - potilaan kunto, tehdyt hoitotoimenpiteet - jos potilas saapuu siirtona toisesta laitoksesta (jo ensihoidettu potilas), niin ensiavussa tapahtuviksi suunnitellut toimenpiteet ja toimintaohje. Etukäteisvalmistelut: Ilmoituksen vastaanottaja informoi hoitoryhmän ja hoitavan lääkärin sekä sihteerien papereiden hankintaa varten. Vastuusairaanhoitaja ja lääkintävahtimestari valitsevat hoitohuoneen ja valmistavat hoitopaikan. Vastuusairaanhoitaja huolehtii, että tarvittavat hoitovälineet ovat hyvin saatavilla. Vastuusairaanhoitaja informoi vastaanottavaa sairaanhoitajaa hoitopaikasta. Hoitajapari informoi röntgenhoitajia ja laboratorion näytteenottajaa. Jos toimintaohjeena on suora siirto (ATO, heräämö, leikkaussali, vuodeosasto), niin ilmoituksen vastaanottaja tekee varmistussoiton kyseiseen paikkaan, että siellä ollaan varmasti valmiina. Jos ilmoituksen vastaanottaja on päivystävä kirurgi, niin paikan varmistuksen tekee vastaanottava sairaanhoitaja tai sairaanhoitaja. Vastaanottava sairaanhoitaja hälyttää mahdollisen lisäavun. B Potilaan saapumisvaihe: Vastaanottava sairaanhoitaja tai sairaanhoitaja ohjaa potilaan hoitohuoneeseen ja ilmoittaa päivystävälle kirurgille tai annettujen ohjeiden mukaan päivystävälle neurokirurgille tai ortopedille, joka diagnosoi potilaan selkäydinvamman ja samalla varmistetaan potilaan vitaalielintoiminnat. Jos ohjeena on potilaan suora siirto osastolle, on jatkohoitopaikkaa informoitava potilaan saapumisesta ensiapuun. Kuljetus jatkohoitopaikkaan tapahtuu ambulanssipaareilla ja ensiavusta lähtee lääkintävahtimestari tai sairaanhoitaja opastamaan. Do-

27 kumentointi jatkohoitopaikkaan sairaankuljetuksen suorittajilta ja saattavalta lääkäriltä. Jos hoito jatkuu ensiavussa, hankitaan mahdollinen lisäapu paikalle. Päivystävä kirurgi ja vastuusairaanhoitaja vastaanottavat raportin. Lääkäri arvioi kipulääkkeen tarpeen. Tarvittaessa anestesiaerikoislääkärin suorittama intubaatio ja muut tarvittavat hoitotoimet. Vastaanottava sairaanhoitaja huolehtii omaisista ja välittää tiedon potilaan saapumisesta sihteerille. C Lisävaurioiden välttäminen ja muiden vammojen kartoitus Potilaan hoidon siirtyessä hoitoryhmälle, hoitoryhmä arvioi yhdessä: - kuinka paljon potilaan siirtoon tarvitaan nostajia ja sovitaan kuka tekee siirrossa mitäkin - varmistetaan sopiva hoitopaari - päätetään voidaanko potilas siirtää tai riisua ennen kuvausta - huolehditaan tarvittava kipulääkitys - potilas pidetään monivammapatjalla, tukikaulusta ei poisteta SIIRTO, siirrossa mukana hoitoryhmä, lääkäri sekä potilasta tuoneet. Hoitoryhmä huolehtii potilaan riisumisesta ja mahdollisesta kypärän poistamisesta annetun ohjeen mukaisesti (erillinen ohje ensiavussa), mikäli mahdollista potilasta tuoneet sairaankuljettajat avustavat. Huolehditaan, että riisumisessa on riittävästi henkilöitä. D Vaatteiden ja muun omaisuuden inventointi: Sairaanhoitaja tai lääkintävahtimestari huolehtii vaatteiden ja omaisuuden inventoinnista, inventoidaan ja kirjataan kaikki vaatteet: vaatteiden kunto, rikkoutuneet, aukileikatut vaatteet, kaikki arvotavarat. Jos tavarat annetaan omaisille, kirjataan tämä muistiin, tai jos tavarat toimitetaan jatkohoito-osastolle, pyydetään kuittaus. Nämä tiedot ovat tärkeitä myöhemmin vakuutusyhtiötä varten. E Tutkimus ja hoitotoimenpiteet: Lääkäri määrää kliinisen tutkimuksen perusteella tarvittavat tutkimukset ja hoitotoimet. Potilaalla pidetään kaulatuki ja huolehditaan vartalon tukemisesta ennen kuvausta. Sairaanhoita-

28 ja tai lääkintävahtimestari huolehtivat, että kuvauksessa on riittävästi avustajia ensiavusta. Sairaanhoitaja ja lääkinävahtimestari suorittavat välittömät hoitotoimepiteet: i.v. tippa, tarvittavat laboratoriokokeet ja ekg. Katetri, kipulääkitys ym. lääkärin määräysten mukaan ja aloitetaan mahdollinen kortisonihoito (erillinen ohje ensiavussa). Lääkäri ja vastaanottava sairaanhoitaja kertovat omaisille tilanteen. Hoitopari kuljettaa potilaan tutkimuksiin ensiavusta, tarvitaan 2-3 henkilöä avustamaan siirtoihin, lisänä röntgenin hoitajat. F Päätöksenteko jatkohoitotoimenpiteistä Vamman laatu ratkaisee, onko hoitovastuu ortopedialla vai neurokirurgialla (Liite 4). Jatkohoitopaikan ratkaisee vamman laatu, potilaan yleistila ja paikkatilanne. Vaihtoehdot: suoraan röntgenistä jatkohoitopaikkaan vai vielä ensiapuun, leikkaussali, heräämö, ATO, vuodeosasto ja mitä tehdään, mitä on tehtävä ennen jatkohoitopaikkaan siirtoa. Lääkäri ja vastuusairaanhoitaja informoivat potilaan omaisia. Hoitajapari huomioi omaisten debriefing-tarpeen ja järjestää tarvittavat yhteydenotot. G Jatkohoitopaikaninformointi: Vastuusairaanhoitaja informoi jatkohoidosta: soitto leikkaussalihoitajalle, anestesialääkärille, vuodeosastolle. Jos potilas menee odottamaan leikkaussaliin pääsyä, informoidaan heräämöä tai ATO:a; ilmoituksen tekee yleensä anestesialääkäri. Potilas voi mennä joissakin tapauksissa myös suoraan osastolle. H Potilaan hoitovastuun luovutus jatkohoidosta vastaaville: Kuljetus jatkohoitopaikkaan on ensiavun vastuulla. Kuljetuksesta huolehtii hoitajapari. Vastuusairaanhoitaja raportoi jatkohoitajille: henkilötiedot, mi tä sattunut, vammat, perussairaudet, kaikki tehdyt tutkimukset ja hoitotoimenpiteet. Ensiavun hoitajapari ja osaston henkilökunta suorittavat potilaan siirron jatkohoitopaikassa. Raporttiin on kirjattu tieto paikalla olevista omaisista ja tieto välitetään jatkohoitopaikkaan.

29 4.5. Vuodeosastohoito Vuodeosastohoidolla tarkoitetaan tässä akuuttiosastoja TAYS-kantatalossa. Tässä yhteydessä fysiatria ja fysioterapia on erittäin tärkeä ja tästä onkin laaja ja seikkaperäinen selostus kohdassa 4.5.2 sekä sen yhteydessä olevissa kaavioissa. Vuodeosastohoito-osioon on otettu mukaan lähinnä 10B:ltä tulevat neurologiset selkäydinsairaat potilaat, joiden kuntoutus tapahtuu periaatteessa samalla tavalla kuin traumaattisten selkäydinvammaisten kuntoutus 4.5.1 Neurologiset selkäydinsairaudet Neurologisia selkäydinsairauksia, joiden tutkiminen ja diagnosointi tapahtuu neurologian osastolla 10B, on lukuisia. Nämä aiheuttavat oirekuvaltaan vaihtelevia selkäydinvamman oireita, kuten tetra- ja parapareeseja joko osittaisena tai totaalisena. Kyseeseen tulevia neurologisia selkäydinsairauksia ovat seuraavat: Vaskulaariset selkäydinsairaudet infarktit hematomat intra- tai extramedulaarisena Selkäydinkasvaimet intramedulaariset kasvaimet extramedulaariset kasvaimet Tulehdukset transversimyeliitti abskessit Immunologiset sairaudet polyradikuliitit mm. Guillain-Barre multipeli skleroosi Discusprolapsit ilman traumaa tai traumaan liittyen Selkärangan kulumasairairauksien aiheuttamat myelopathiat Aineenvaihduntasairauksien aiheuttamat selkäydinvauriot myelopathia ex B 12 -avitaminosis myelopathia ex anaemia myeloblastica Selkäytimen ja pikkuaivo- selkäydinakselin neurologiset sairaudet paraplegia spastica hereditaria tarkemmin määrittelemätön pikkuaivo-selkäydinsairaus syringomyelia ja syringobulbia myelopathia NAS Aneurysma seu dissecatio aortae

30 Edellä lueteltujen potilaiden määrä vuosittain osasto 10B:llä on viime aikoina ollut vähäinen. Osalla diagnostisoiduista tapauksista oireet ovat olleet lievät ja toipuminen ollut nopeaa ilman pitkäkestoista - tai laitosjaksoa vaativaa kuntoutusta. Osalla on toisaalta vaikea tetra- tai parapareesi aiheuttaen jatkuvaa kuntoutustarvetta akuuttivaiheen jälkeenkin samalla tavoin kuin traumaattisissa selkäydinvaurioissa. Nämä potilaat ovat kuntoutuksessa joko osasto 25B:llä tai 24B:llä, jolloin jatkokuntoutuksessa otetaan huomioon luonnollisesti spesifinen etiologia, mutta muutoin kuntoutus noudattelee samoja ratoja kuin osasto 24B:n esittämässä kuntoutuskaaviossa todetaan. 4.5.2. Selkäydinvammapotilaan hoito vuodeosastolla Ensiapupoliklinikan jälkeen potilaan hoitopaikka ratkeaa ortopedien ja neurokirurgien tekemän selkäydinpotilaiden hoitojaon mukaan. Kaularangan ja kaulaytimen vammat Rintarangan vammat - neurokirurgien hoitoon - ortopedien hoitoon Rintarangan vamma + selkäydinvamma - ensisijaisesti ortopedien hoitoon; neurokirurgi mukana leikkauksessa Rintarangan alueen selkäydinvamma ilman rankamurtumaa (thorakaalinen spinaalikontuusio) Lannerangan vammat Lannerangan vamma + selkäytimen jatkeen (cauda equinan vamma) - neurokirurgien hoitoon - ortopedien hoitoon - ortopedien hoitoon; tarvittaessa neurokirurgi mukana leikkauksessa Potilaan ohjaaminen ortopedille, neurokirurgille tai neurologille on selvitetty ensiapupoliklinikan selkäydinvammapotilaan hoitoprosessissa.

31 Ensiapupoliklinikan lääkäri ottaa yhteyttä: Ortopediin; virka-aikana päivystyssalivastaavaan (erillinen lista ensiavussa) ja päivystysaikana ortopedi- takapäivystäjään (kirurgian klinikan päivystyslista). Neurokirurgiin; päiväkonsultin ja päivystäjän haku 81-6306, päivystäjän kännykkä 88-6306. Jos potilas tarvitsee tehohoitoa, ensiapulääkäri/ortopedi/neurokirurgi ottaa yhteyden anestesian teho-osaston lääkäriin puh. 81-6869. Selkäydinvammaisen hoitopaikat ensiapupoliklinikan jälkeen ovat: Ortopedian osasto Neurokirurgian osasto Anestesian teho-osasto -ortopediset ja neurokirurgiset potilaat, esim. monivamma, korkea kaulaydinvamma Neurologian osastot 24B tai 25B -potilaita, joiden kohdalla operatiivinen hoito ei tule kyseeseen missään vaiheessa, esim. iäkkäät potilaat tai potilaat, joilla on selkäydintä vaurioittava sairaus. Näiden lisäksi sairaalaan sisälle otetut potilaat voivat olla lyhytaikaisessa seurannassa: - heräämö, 6.kerros tai PTO - sädediagnostiikan osasto, tutkimusten yhteydessä - mikäli katsotaan, ettei potilaalla ole akuuttia erityissairaanhoidon tai kuntoutuksen tarvetta, hänet voidaan lähettää terveyskeskukseen tai takaisin lähettävään sairaalaan. Menettely selkäydinvammapotilaan tullessa ensiapupoliklinikalta osastohoitoon 1. Vastaanottava lääkäri ja hoitaja varmistavat vitaalitoiminnot - hengityksen turvaaminen - verenpaineen turvaaminen Näiden tärkeys korostuu varsinkin kaulaydinvammapotilaiden kohdalla. Erityisesti on korostettava, että kaulaydinvammapotilaan matalaa verenpainetta tulee hoitaa verenpainetta kohottavilla lääkkeillä eikä nesteytystä lisäämällä. 2. Tarkistetaan, että jättiannoksinen metyyliprednisolonihoito on aloitettu, jos vammasta on kulunut alle 8 tuntia. Kortisonihoidon kanssa samanaikaisesti tulee antaa mahahaavanestolääkitystä, esim. H2-salpaaja tai happopumpun estäjä.

32 3. Todetaan muut vammat ja sairaudet: pään, thoraxin, vatsan, lantion ja raajojen vammat. Varmistetaan, että koko selkäranka on röntgenkuvattu (natiivi-rtg tai TT tai MK), erityisesti huomattava C6 - TH1 ja TH10 - L2 tason kuvantaminen. 4. Tarkistetaan selkäydinvamman diagnoosi ja määritetään vaurion taso. Täytetään lomake "Standard neurological classification of spinal cord injury", ks. Liite n:o 1. 5. Instabiilin selkärankavamman tukeminen: kalloveto, vartalotuki, kauluri tms. 6. Päätetään leikkaushoidon tarpeesta ja ajoituksesta. Konsultoidaan muita erikoisaloja (urologia, kliinistä neurofysiologia, neuroradiologia, infektiolääkäriä, plastikkakirurgia, neurologia, psykiatria, neuropsykologia), jos on useampia samanaikaisia vammoja. 7. Keskustellaan potilaan ja hänen omaistensa kanssa tutkimusten tuloksista ja suunnitellusta hoidosta. 8. Samanaikaisesti 2-6 kohtien kanssa hoitotyöntekijät huolehtivat erityisesti: - vitaalitoimintojen säilymisestä - neste- ja lääkehoidosta (kortisoni, kipulääkitys) - virtsarakon tyhjenemisestä (toistokatetrointi, kestokatetri) - asentohoidosta (painehaavojen esto), erityispatja - ihon hoidosta. 9.Lisätutkimukset: selkärangan ja selkäytimen natiivi-, TT- ja M-kuvaukset. 10. Operatiivinen hoito. Keskeisimmät tavoitteet ovat instabiilin rankavamman tukeminen ja selkäytimen ja selkäydinhermojen dekompressio. 11. Tarkistetaan uudelleen selkäydinvamman vaurion taso. Täytetään lomake "Standard neurological classification of spinal cord injury", ks. liite. Jatkossa tätä toistetaan harkinnan mukaan. 12. Aloitetaan mobilisaatio ja muu kuntoutus.

33 Yhteydenotot osastohoidon aikana Akuutin hoitovaiheen jälkeen hoitava lääkäri ottaa yhteyden neurologian kuntoutumisosasto 24B:lle vastuulääkäriin, puh: 3318, joka varmistaa rekisteröinnin ja ohjelmoi kuntoutustyöryhmän. Sovitaan alustavasti, minne potilas ohjataan ortopedisen/neurokirurgisen akuutin hoidon jälkeen. Ensisijaisena tavoitteena ja potilaan oikeutena tulee olla, että potilas siirtyy ortopediseltä/neurokirurgiselta osastolta suoraan neurologiselle osastolle (Pikonlinnan osastot 24B tai 25B). Potilas siirtyy Pikonlinnaan viikon sisällä yhteydenotosta. Potilaan siirtäminen terveyskeskukseen tai muuhun hoitolaitokseen odottamaan neurologista kuntoutusta on pidettävä epäonnistumisena ja hoitoketjun katkeamisena. Primaaristi hyvin toipuneiden selkäydinvammapotilaiden kuntoutuksen järjestäminen voi jäädä ortopedien/neurokirurgien tehtäväksi. Tällöin kuntoutus voidaan ohjata lähetteellä yksityisiin fysikaalisiin hoitolaitoksiin. Toivottavaa on, että näissä tapauksissa konsultaatioapu on sujuvasti saatavissa TAYS:n neurologian ja fysiatrian poliklinikoiden kautta. Erikoisalakonsultaatiot: urologia, kliininen neurofysiologia, neuroradiologia, infektiolääketiede, ihotautilääkäri, plastiikkakirurgia, psykiatria Sosiaalityöntekijä selvittää potilaan vakuutukset, lausuntotarpeet, mahdollisuudet sosiaalietuuksiin ja kuntoutukseen sekä pitää yhteyttä omaisiin. Fysioterapeutti ja toimintaterapeutti osallistuvat potilaan kuntoutukseen heti akuutilla hoito-osastolla ja teho-osastolla. Yhteydenpito fysioterapian ja toimintaterapian suhteen on akuutissa vaiheessa yleensä päivittäistä lääkärien, hoitotyöntekijöiden sekä fysio- ja toimintaterapeuttien kesken. Kuntoutusohjaajaan otetaan yhteys. Tukihenkilö. Tetrapareesi- ja parapareesipotilaille on pyritty järjestämään vertaistuki; eräille jo pitkittyneen tehohoidon aikana. Kuntoutusohjaaja toimii yhdyshenkilönä. Neuropsykologi tekee neuropsykologisen tutkimuksen ja arvion tarvittavista psyykkisistä tukitoimista, jos epäillään syntynyttä aivovammaa Kriisin hoito järjestyy yleispsykiatrian klinikalla Omaiset tulee ottaa mukaan hoitoon heti alusta, jotta he saavat mahdollisimman paljon perehdytystä potilaan tukemiseen ja auttamiseen myös potilaan myöhempää kotiin pääsyä silmällä pitäen.

34 4.5.3. Fysiatrian yksikön osuus ( kaavio 7 ) Fysioterapia anestesian teho-osastolla (ATO) Anestesian teho-osastolla hoidettavat selkäydinvammaiset ovat yleensä tetraplegikoita,paraplegikoita on hyvin harvoin. Ilmoituksen selkäydinvammaisesta potilaasta fysioterapeutille tekee yleensä hoitaja,joskus anestesialääkäri. Asentohoidon toteutuksesta vastaavat mitä suurimmassa määrin hoitajat ja heitä varten laittaa fysioterapeutti asentohoito-ohjeet seinälle potilaan vuoteen viereen. Tässä vaiheessa pyytää fysioterapeutti suullisesti toimintaterapeutilta käsi- ja jalkalastat ja toimintaterapeutti antaa lastoista ohjeet hoitajille. Tarvittaessa toimintaterapeutti tekee myös yksilöllisen tukikauluksen,jossa on trakeostomia-aukko. Fysioterapialuvat kysytään tetraplegikoiden osalta anestesialääkäriltä ja neurokirurgilta,paraplegikon osalta anestesialääkäriltä ja ortopedilta.anestesialääkäri myöntää luvat hengitys- tai tyhjennyshoitoihin,neurokirurgi ja ortopedi raajojen liikehoidoille. ATO:lla ei ole lähetekäytäntöä, joten neurokirurgilta ja ortopediltä pyydetään fysioterapia-lähete erikseen. Hengitys- ja tyhjennyshoidot tehdään tarpeen mukaan. Tetraplegiapotilaiden raajojen liikehoitoa(passiiviset ja aktiiviset) tehdään arkisin vähintäin kerran päivässä. Mikäli potilas on kallovedossa noudatetaan suurta varovaisuutta, jottei murtumakohtaan tulisi liikettä. Kallovetopotilaat tarvitsevat perushoidossa paljon "apukäsiä" ja fysioterapeutteja tarvitaan myös silloin. Prismalasit lainataan osasto 6a:lta. ASIA -luokitus pyritään tekemään 72 tunnin sisällä. Kun tilanne sallii(esim.kun murtumakohta on stabiloitu) potilasta voidaan hieman vertikalisoida ja myöhemmin kirurgilta luvan saatua mobilisoida Asseriin (G -tuoli, johon potilas voidaan siirtää makuulla),kipille tai istumaan vuoteen reunalle. Potilas mobilisoidaan vähintäin kerran päivässä. Paraplegiapotilaat tulevat ATO:lle yleensä vuoto-ongelmien tms.takia ja tilanteen korjaannuttua siirtyvät osastolle 7a. Potilaat tekevät aktiivisia yläraajaharjoitteita sekä hengitysharjoituksia. Varsinainen mobilisointi tapahtuu vuodeosastolla. Mikäli tetraplegikko joutuu olemaan ATO:lla pitkään,otetaan yhteyttä apuvälineyksikköön esim.lukutelineen hankinta- ja opastusasioissa. Fysioterapeutti osallistuu myös omaisten ohjaukseen sekä keskustelee jatkokuntoutuksesta. Potilaan siirtyessä jatkohoitopaikkaan on ATO:n fysioterapeutti yhteydessä sekä suullisesti että kirjallisesti jatkohoitopaikan fysioterapeuttiin.