Alaselkäkipupotilaiden hoito- ja kuntoutusprosessi. Taisto Siirtola Kirsti Mattsén Marjatta Musikka-Siirtola

Transkriptio

1 Alaselkäkipupotilaiden hoito- ja kuntoutusprosessi Taisto Siirtola Kirsti Mattsén Marjatta Musikka-Siirtola Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 10/2001

2 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 10/2001 ALASELKÄKIPUPOTILAIDEN HOITO- JA KUNTOUTUSPROSESSI Taisto SIIRTOLA, Kirsti MATTSÈN, Marjatta MUSIKKA-SIIRTOLA Tampereen yliopistollinen sairaala Neurologian ja kuntoutustoimen yksikkö Tampere 2001

3 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL TAMPERE ISBN ISSN Tampereen Yliopistopaino Oy Tampere 2001

4 KUVAILUSIVU PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUSARJA THE PUBLICATION SERIES OF PIRKANMAA HOSPITAL DISTRICT Julkaisun nimi: Alaselkäkipupotilaiden hoito- ja kuntoutusprosessi Tekijä/tekijät: Taisto Siirtola, Kirsti Mattsén, Marjatta Musikka-Siirtola Julkaisun numero: 10/2001 ISSN ISBN Julkaisupaikka: Tampere Julkaisija: Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Julkaisun luokitus: Kokonaissivumäärä: 93 Alueelliset hoito-ohjelmat ja menettelytapaohjeet Kehittämisprojektien loppuraportit Selvitykset ja tutkimukset Muut Tiivistelmä: Kolme neljästä yli 30 -vuotiaasta suomalaisesta lienee kokenut vähintään yhden selkäkipujakson elämänsä aikana. Kansaneläkelaitoksen haastattelututkimuksen mukaan tuki- ja liikuntaelinvaivojen takia tehtyjen lääkärissäkäyntien määrä perusterveydenhuollossa on kasvanut aikavälillä %:sta 19 %:iin. Eniten ovat lisääntyneet selkäsairauksien vuoksi tehdyt käynnit. Selkävaiva on kuitenkin yleensä hyväennusteinen ja paranee oireen mukaisella hoidolla, mutta 1-2 % tapauksista se edellyttää leikkaushoitoa. Tässä alaselkäkipupotilaiden hoito- ja kuntoutusprosessissa on kartoitettu ja selvitetty nykyinen käytäntö Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella ja etsitty mahdollisia parannuksia toimintoihin. Huomiota on kiinnitetty erikoissairaanhoidossa alaselkäkipupotilaiden tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen selkeään työnjakoon eri toimijoiden kesken ja samalla yhteistyön turvaamiseen kokonaisvaltaisen hoito- ja kuntoutustuloksen saavuttamiseksi. Erityisesti moniongelmaisten potilaiden osalta korostuu tarve moniammatilliseen interventioon, työkyvyn arviointiin ja ammatilisen kuntoutuksen suunnitteluun. Yhteistyö perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yksiköiden välillä parantaa hoidon laatua. Prosessityöryhmä on todennut, että Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella suurimmissa terveyskeskuksissa on erityiset hoito-ohjelmat, joihin kuuluu myös kuntoutusohjeita. Aluesairaalat ovat hyvässä yhteistyössä perusterveydenhuollon kanssa. Tampereen yliopistollisessa sairaalassa toiminta on vuosien kuluessa muotoutunut nykyiselleen ja klinikoissa on selvät sisäiset ohjeistukset alaselkäkipupotilaiden osalta. Nämä on nyt kirjattu prosessiselosteeseen. Prosessityöskentelyn ansiosta on eräitä käytäntöjä jo ryhdytty pohtimaan uudelleen ja esimerkiksi ortopedian ja neurokirurgian tehtäväjakoa alaselkäkipupotilaiden operatiivisessa hoidossa on ryhdytty määrittelemään tarkemmin. Lisäksi on esitetty, että alaselkäkipupotilaiden primaari tutkimuspaikka tulevaisuudessa olisi fysiatrian poliklinikka, josta operatiivista hoitoa tarvitsevat potilaat ohjautuisivat ortopedille tai neurokirurgille. Prosessityöryhmän tavoitteena on ollut, että prosessityöskentely edesauttaisi koko sairaanhoitopiirin alueen alaselkäkipupotilaiden tutkimus-, hoito- ja kuntoutuskäytäntöjä. Hinta: (sis. alv 8%) 12 Julkaisu tulostettavissa osoitteesta: Julkaisu tilattavissa osoitteesta: www2.juvenes.fi/verkkokauppa Julkaisu ostettavissa myös Juvenes Kirjakaupoista: Yliopiston Kirjakauppa Kalevantie 4, Tampereen Yliopisto puh. (03) , Korkeakoulun Kirjakauppa Korkeakoulunkatu 1, Tampere puh. (03) , Pyynikintien Kirjakauppa Pyynikintie 2, Tampere puh. (03)

5 ESIPUHE Pirkanmaan sairaanhoitopiirin toiminta- ja taloussuunnitelmassa kehittämistoiminnan yhteydessä nimettiin viisi prosessia, joista yksi oli kuntoutuspalveluja keskeisesti tarvitsevat hoitoprosessit. Liittohallituksen kokouksessa nimettiin prosessien vastuuhenkilöt. Tämän prosessin vastuuhenkilöksi nimettiin kuntoutusylilääkäri Taisto Siirtola. Annetun määrittelyn mukaan kuntoutuspalveluiden ei katsottu muodostavan asiakkaan kannalta omaa ydinprosessia, vaan niitä pidettiin ydinprosessin tukipalveluina. Alkuvaiheessa katsottiin aiheelliseksi kuvata tärkeimmät ydinprosessit, joiden osana ovat kuntoutuspalvelut ja sitten tarkastella kuntoutuspalvelujen osuutta ja niiden kytkeytymistä ydinprosesseihin. Prosessin ydintyöryhmäksi valittiin vastuuhenkilönä ylilääkäri Taisto Siirtola ja jäseniksi kuntoutussuunnittelija Kirsti Mattsén ja kuntoutuskeskuksen psykologi Marjatta Musikka-Siirtola. Ydintyöryhmän kliinisille erikoisaloille lähettämän kyselyn pohjalta päädyttiin kahteen ydinprosessiin, joita olivat selkäydinvammaisen hoito- ja kuntoutusprosessi ja kipupotilaan prosessi. Jälkimmäinen katsottiin yhteisesti kokonaisuudeltaan liian laajaksi tehtäväksi ja asianomaisten erikoisalojen edustajien kanssa käydyissä neuvotteluissa rajoitettiin prosessi käsittämään kroonisten alaselkäkipupotilaiden ryhmää. Prosessin nimi lyhentyi Alaselkäkipupotilaiden hoito- ja kuntoutusprosessiksi. Ydintyöryhmän toimesta kutsuttiin alaselkäkipupotilaiden prosessin johtoryhmään ylilääkärit Ossi Auvinen, Timo Kuurne, Kyösti Latvala, Gábor Molnár ja apulaisylilääkäri Urpo Yli-Kerttula. Ylilääkäreiden delegoimana on ollut seuraava ydinprosessityöryhmä: osastonylilääkäri Kimmo Vihtonen (ortopedia), erikoislääkäri Timo Tähtinen (neurokirurgia), erikoislääkäri Esa Halonen (fysiatria), vs.apulaisylilääkäri Markku Korpela (reumataudit) ja erikoislääkäri Maija Haanpää (kipupoliklinikka). Kuntoutusosiotyöryhmään ovat kuuluneet lähtien: erikoislääkäri Esa Halonen ja fysioterapeutti Tuija Jäkälä fysiatrian yksiköstä, erikoislääkäri Maija Haanpää kipupoliklinikalta ( asti), sosiaalityöntekijä Eevi Apponen, kuntoutusohjaaja Raija Pettersson ja psykologi Marjatta Musikka-Siirtola neurologian ja kuntoutustoimen yksiköstä. Hoitotyön osuuden selkäkipupotilaan hoidosta on esittänyt apulaisosastonhoitaja Ritva Multanen, sosiaalityöntekijän osuuden Pirjo Havukainen ja psykiatrin osuuden Jaakko Leskinen. Ortopedi Heikki Aho ja fysiatri Timo Lääperi ovat selostaneet Hatanpään erikoislääkäripoliklinikan toimintatapaa, ylilääkäri Hannu Kontiala Orivedeltä ja vt. johtava lääkäri Mauri Jussila Kangasalta terveyskeskusten toimintatapaa ja yhteistyötä yliopistosairaalan kanssa. Ylilääkäri Jarmo Lylynperä on kuvannut Vammalan aluesairaalan käytäntöä. Kirsti Mattsén ja Rauha Yli-Vainio ovat saattaneet julkaisun painoasuun. Kiitämme kaikkia muita prosessityöhön osallistuneita sekä PSHP:n hallintoa koulutuksesta ja taloudellisesta tuesta. Taisto Siirtola

6 7 SISÄLTÖ 1. JOHDANTO 9 2. ALASELKÄKIPUISEN POTILAAN HOITOON OSALLISTUVAT TAHOT PERUSTERVEYDENHUOLLON ARVIO JA TUTKIMUKSET Terveyskeskus Työterveyshuolto Yksityislääkärit Tutkimukset ja lähettämiskriteerit TAYS:n poliklinikoille ALUESAIRAALOIDEN OSUUS HOITO- JA KUNTOUTUSPROSESSISSA TAYS:ssa TAPAHTUVAT TUTKIMUKSET, HOITO JA KUNTOUTUS Klinikoille tehdyn kyselyn tulokset TAYS:n selkäpotilaita hoitavat yksiköt Fysiatrian yksikkö Ortopedian poliklinikka ja osasto Neurokirurgian poliklinikka ja osasto Reumasairauksien poliklinikka ja osasto Kuntoutustutkimuspoliklinikka Kipupoliklinikka Muut erikoislääkärikonsultaatiot Erityistyöntekijöiden konsultaatiot Fysioterapia Psykologiapalvelut Sosiaalityö Kuntoutusohjaus Työryhmät alaselkäkipupotilaiden hoidossa Hoitotyö JATKOHOITO TAYS:n JÄLKEEN VISIOITA YHTEENVETO KIRJALLISUUTTA LIITTEET 49

7 9 1. JOHDANTO Alaselkäkipupotilaat kuuluvat ryhmänä laajempaan tuki- ja liikuntaelinsairauksien ryhmään. Mini-Suomi -terveystutkimuksen haastattelutietojen mukaan 70- luvulla kolme neljästä yli 30-vuotiaasta suomalaisesta oli kokenut vähintään yhden selkäkipujakson elämänsä aikana. Saman tutkimuksen mukaan todettiin, että selkäkivulla on taipumus uusiutua ja puolella kaikista aikuisista oli esiintynyt yli viisi selkäkipujaksoa. Alaraajaan säteilevää selkäkipua eli iskiasta oli tuntenut jossain elämänsä vaiheessa lähes 40% aikuisista ja heistä joka toinen oli kokenut yli viisi iskiaskipujaksoa. Kansanterveyslaitoksen myöhemmin tekemässä vuotiaisiin suomalaisiin kohdistetussa kyselytutkimuksessa joka kolmas ilmoitti kärsineensä selkäkivusta edeltävän kuukauden aikana. Kansaneläkelaitoksen haastattelututkimuksen mukaan tuki- ja liikuntaelin vaivojen takia tehtyjen lääkärissäkäyntien määrä perusterveydenhuollossa on kasvanut aikavälillä %:sta 19%:in ja eniten lisääntyivät selkäsairauksien vuoksi tehdyt käynnit. Karkeasti arvioiden selkävaivoja esiintyy noin miljoonalla suomalaisella vuosittain. Suuri osa vaivoista paranee ensimmäisen neljän viikon aikana, mutta noin 7%:lla kaikista selkävaivoista kärsivistä oireisto ja kipu kroonistuvat. Yksittäinen selkäkipujakso näyttää kestävän vain 14%:lla yli kaksi viikkoa. Selkävaiva on yleensä hyväennusteinen ja paranee oireen mukaisella hoidolla, mutta 1-2% tapauksista se edellyttää leikkaushoitoa. Selkävaivojen lisääntymiseen kiinnitettiin huomiota 1980-luvulla ja nähtiin alueellisten hoito-ohjelmien laatiminen tarpeelliseksi. Suomessa alaselkäpotilaiden ensimmäinen tutkimus- ja hoito-ohjelma julkaistiin 1990 KYS -piirissä. Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä julkaistiin alueellisen TULES -työryhmän raportti: TULE -sairauksien alueellinen hoitojärjestelmä vuonna 1991, jossa omalta osaltaan suunniteltiin myös alueellista selkäkipupotilaiden hoitoonohjausta. Tässä hoitojärjestelmässä kuitenkin alaselkäkipupotilaiden hoitoonohjausmallin osuus jäi vähäiseksi muiden TULE -sairauksien joukossa. Suomessa on valtakunnallisesti oltu aktiivisia tuki- ja liikuntaelinsairauksien rintamalla ja 1996 pidetyn selkäsairaudet -kokouksen jälkeen on julkaistu Duodecim-lehdessä alaselän hoitosuositus. Tähän liittyen on myöhemmin Duodecim-lehden teemanumerossa ja Suomen Lääkärilehdessä laajasti käsitelty alaselkäkivun esiintyvyyttä, tutkimusta ja hoitoa Alaselkäkipupotilaiden hoito- ja kuntoutusprosessissa on kartoitettu ja selvitetty nykyinen käytäntö ja etsitty mahdollisia parannuksia toimintoihin ja kiinnitetty huomiota erikoissairaanhoidossa alaselkäkipupotilaiden tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen selkeään työnjakoon eri toimijoiden kesken ja samalla yhteistyön turvaamiseen kokonaisvaltaisen hoito- ja kuntoutustuloksen saavuttamiseksi. Erityisesti moniongelmaisten potilaiden osalta korostuu tarve moniammatilliseen interventioon, työkyvyn arviointiin ja ammatillisen kuntoutuksen suunnitteluun. Yhteistyö perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yksiköiden välillä parantaa hoidon laatua.

8 10 2. ALASELKÄKIPUPOTILAAN HOITOON OSALLISTUVAT TAHOT Alaselkäkipuinen potilas hakeutuu selkäkipuoireiden ilmaannuttua joko terveyskeskuksen, työterveyshuollon tai yksityislääkärin vastaanotolle. Nämä tahot hoitavatkin suurimman osan tästä potilasryhmästä. Tilastojen mukaan vuonna 1997 kaikista lääkärin vastaanotolla käyneistä potilaista ilmoitti 3 % vastaanotolle tulon syyksi ristiselkäkivut. Tämä merkitsee, että alaselkäkipupotilaiden lääkärissä käyntejä on noin 66 käyntiä tuhatta asukasta kohti. Valtaosa akuuteista alaselkäkivuista on sellaisia, että ne paranevat muutaman päivän tai viikon kuluessa. Jos kliinisissä tutkimuksissa on selkeä tarve erikoislääkärikonsultaatioon, pyytävät nämä tahot joko yksityisen erikoislääkärin, lähinnä fysiatrin konsultaation tai ohjaavat potilaan aluesairaaloiden, Hatanpään sairaalan tai TAYS:n erikoispoliklinikoille ( kaavio 1). 3. PERUSTERVEYDENHUOLLON ARVIO JA TUTKIMUKSET 3.1. Terveyskeskus Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella on 23 terveyskeskusta, joista 17 yhden kunnan terveyskeskuksia ja 6 terveyskeskusten kuntainliiton terveyskeskuksia. Terveyskeskukset ovat lainsäädännön mukaan esisijaisessa vastuussa potilaiden hoitamisesta, joten myös alaselkäkipupotilaiden hoito ensisijaisesti porrastuu terveyskeskustasolle. Terveyskeskuksissa noudatetaan yleensä valtakunnallista alaselän sairauksien hoitosuositusta (Duodecim 1998; 114 (19): ), mutta kunkin terveyskeskuksen käytännöissä otetaan huomioon paikallisista olosuhteista johtuvia tekijöitä. Alaselkäkipupotilaat pyritään hoitamaan omana toimintana valtakunnallisen hoitosuosituksen mukaisesti. Mikäli potilaalla ilmenee radikulaarisia tai tulehdukseen viittaavia oireita, otetaan lisätutkimuksina aluksi lannerangan röntgenkuvaus ja tulehduksellisten oireiden kyseessä ollen perusverikokeet ja HLA B27-määritys. Lisäksi voidaan pyytää SI-nivelten röntgenkuvaus. Mikäli statuslöydökset ja lisätutkimukset eivät viittaa discusprolapsiin tai tulehdukselliseen sairauteen, harkitaan selkäkiputilanteen jatkuessa yli kuukauden, lyhyttä fysioterapiajaksoa tai suoraan fysiatrin konsultaatiota yleensä yksityissektorilta ostettuna. Fysiatrin konsultaation ohella tulevat kyseeseen yksityissektorilta ostetut ortopedin ja myös neurologin konsultaatiot. Jos oireet ja kliiniset löydökset viittaavat vahvasti discusprolapsiin ja konservatiivinen hoito ei 2-3 viikossa tuota tulosta tai oireissa on selvää progressiota, voidaan ostaa suoraan ilman erikoislääkärin konsultaatiotakin lanneselän magneettikuvaus yksityissektorilta ja discusprolapsin kyseessä ollen lähettää potilas kirurgian poliklinikalle joko aluesairaalaan tai suoraan TAYS:an. ENMG -tutkimus hankitaan myös tarvittaessa yksityissektorilta niissä terveyskeskuksissa, joihin on varattu tarpeeksi määrärahoja tällaisiin ostoihin. Tulehduksellisiin selkä/nivelsairauteen viittaavissa tilanteissa tehdään lähete TAYS:n reumasairauksien poliklinikalle, mutta tapauskohtaisesti pyydetään myös yksityissektorin reumatologinen konsultaatio. Nuorten, työikäisten pitkittyneissä hoitoresistenteissä työkyvyttömyy

9 11 Kaavio1. Alaselkäkipupotilaiden hoitoon osallistuvat tahot Terveyskeskus Työterveyshuolto Yksityislääkärit Aluesairaalan kir. os Hatanpään sairaala Erikoislääkärin konsultaatiot Lisätutkimukset TAYS/ poliklinikat -fysiatria -ortopedia -neurokirurgia -reuma -kuntoutustutkimus -kipu Erityistutkimukset - radiologia - laboratorio Erityistyöntekijät TAYS/osastot Hoitotyö Avoterveydenhuolto

10 12 teen johtaneissa selkäkivuissa konsultoidaan kuntoutuksen paikallista asiakasyhteistyöryhmää, jossa paikallisesti voidaan suunnitella kuntoutustoimenpiteitä ja ehdottaa kuntoutustutkimusta joko TAYS:ssa tai Kelan tutkimuslaitoksessa. Lisäksi myös paikallisesti voidaan laatia suunnitelma työkokeilusta. Kelan kustannuksella voidaan saada lääkinnällisen kuntoutuksen laitoskuntoutusjaksoja ja ammatillista kuntoutusta, jota kustantavat myös eläkevakuutusyhtiöt. Mielenterveystapauksissa on käytettävissä mielenterveystoimisto. Ikääntyvien työikäisten ja vanhusten kohdalla kynnys lannerangan röntgenkuvaukseen ja laboratoriotutkimuksiin madaltuu etenkin äkillisten alaselkäkipujen kyseessä ollen ja tällöin erityisesti osteoporoosin ja maligniteettien osuus selkäkipujen syynä korostuu ja vaatii lisätutkimuksia. Vaikeissa alaselkäkiputapauksissa pyydetään TAYS:n kipupoliklinikan konsultaatio. Työryhmän eri terveyskeskuksiin kohdistaman kyselyn perusteella alaselkäkipupotilaan tutkimus- ja hoitokäytännöissä on kuitenkin selvää vaihtelua varsinkin yksityissektorilta ostettavien palveluiden määrässä ja toisaalta erikoissairaanhoitoon porrastamisessa. Terveyskeskukset ovatkin esittäneet yhtenäisempää alueellista konsensusta tässä suhteessa. Kangasalan seudun terveyskeskuksen luvalla liitetään oheen Kangasalan seudun terveyskeskuksen selkäkipupotilaiden hoito- ja kuntoutuslinjaohjeisto LIITE 1. Tampereen kaupungin palvelulinja ja toimenpidekuvaukset esitetään LIITTEESSÄ Työterveyshuolto Työterveyshuollon palveluita tuottavat useat terveyskeskukset, yksityiset työterveysasemat ja jonkin verran yksityisvastaanottoa pitävät työterveyshuollon erikoislääkärit. Tampereen lääkäriluettelon mukaan työterveysasemia on 19, joista osalla on myös useampia vastaanottopisteitä. Tampereen kaupungilla on oma työntekijöiden terveysasema. Isommat työterveysasemat ovat suurten työnantajien perustamia ja ne toimivat omien johtosääntöjensä mukaan. Työterveysasemilla alaselkäkipupotilaiden hoidossa noudatetaan myös alaselän sairauksien hoitosuosituksia. Muutamat työnantajat kustantavat työterveyshuollon toimintana erikoislääkäreiden konsultaatioita ja erikoistutkimuksia, mutta joissakin työntekijät joutuvat itse maksamaan nämä tutkimukset. Työterveyshuolto lähettää alaselän sairauksien hoitosuosituksen kriteereiden mukaisesti asiakkaitaan joko aluesairaaloiden tai Tampereen yliopistollisen sairaalan erikoispoliklinikoille. Tapaturmaisesti syntyneet alaselkäkiputilanteet pyritään hoitamaan vakuutusyhtiön kustannuksella, muutoin alaselkäkipupotilaiden hoidot ja tutkimukset erikoissairaanhoidossa lankeavat kuntien maksettaviksi.

11 Yksityislääkärit Alaselkäkipupotilas voi jo primaaristi hakeutua yksityislääkärille: joko yleislääkärille, yksityiselle työterveyslääkärille tai erikoislääkärille. Myös jotkut terveyskeskukset ostavat erikoislääkärin konsultaation yksityissektorilta. Yksityissektorilla voi tapahtua koko alaselkäkipuongelman selvittely ja hoitaminen tai potilas voidaan lähettää yksityissektorilta aluesairaalan tai TAYS:n tutkimuksiin ja/tai hoitoihin. Terveyskeskusten ostamissa konsultaatioissa voi konsultantin suosittama hoito tapahtua terveyskeskuksessa tai potilas voidaan lähettää terveyskeskuksesta edelleen aluesairaalaan tai TAYS:n tutkimuksiin ja/tai hoitoihin. Käytännöt vaihtelevat suuresti ja riippuvat useista seikoista: yksityislääkärin tieto-taidosta, käytännön mahdollisuuksista hoitaa potilasta, potilaan taloudellisista resursseista, mahdollisista sopimuksista lähettävän tahon ja yksityislääkärin/lääkäriaseman kanssa. On myös muistettava, että erittäin suuri osa selkäpotilaiden fysioterapeuttisesta hoidosta tapahtuu yksityisissä fysikaalisissa hoitolaitoksissa tai yksityisten ammatinharjoittajien toimesta. Moni alaselkäkipupotilas hakeutuu yksityisesti esim. kiropraktikon, naprapaatin ja osteopaatin hoitoihin Tutkimukset ja lähettämiskriteerit TAYS:n poliklinikoille Erikoissairaanhoidon konsultaatiota alaselkäkipuisen potilaan osalta tarvitaan, mikäli selvät radiculaariset oireet ovat jatkuneet yli 6 viikkoa tai potilas on ollut työkyvytön selkäkivun vuoksi yli 6 viikkoa ja selän lepokivut ovat jatkuneet yli 3 kuukautta. Sacroiliitti -epäily ja samanaikaiset raajanivel -synoviitit sekä epäily selän maligniteetista ovat myös lähettämisindikaatioita. Päivystyksenä lähetetään potilas erikoissairaanhoitoon, jos hänellä todetaan tai ilmaantuu lähimmän 6 tunnin kuluessa ns. ratsupaikka-anestesia ja rakon toimintahäiriö (cauda equina-oireyhtymä). KAAVIOSSA 2 esitetään lähettämiskriteerit TAYS:n fysiatrian-, ortopedian-, neurokirurgian-, reuma-, kuntoutustutkimus- ja kipupoliklinikoille. 4. ALUESAIRAALOIDEN OSUUS HOITO- JA KUNTOUTUSPROSESSISSA Esimerkkinä Vammalan käytäntö. Päivystyspotilas Päivystyspotilas voi tulla joko lähetteellä tai ilman lähetettä. Jos kipujen lisäksi alaselkäkipuisella havaitaan totaali uni- tai bilateraali alaraajapareesi, cauda equina-syndrooma tai muu akuuttia selkäleikkausta vaativa tila, potilas lähetetään TAYS:an ilman lisätutkimuksia, koska kuvantamisen (MRI) viive on liian suuri tällaisissa tapauksissa. Joskus sietämättömästä selkäkivusta kärsivä poti

12 14 Kaavio 2. AIKUISEN ALASELKÄKIPUPOTILAAN TUTKIMUS- JA HOITOKAAVIO Primaarinen arvio perusterveydenhuollossa (terveyskeskuslääkäri, työtervetslääkäri, yksityislääkäri) Anamneesi, status Natiivirtg (LS-ranka ja S-I -nivelet) Erikoissairaanhoidon/erikoislääkärin konsultaatio, jos -Radikulaarisia oireita -Työkykyä rajoittava selkäkipu yli 6 viikkoa -Selän lepokipuja yli 3 kk:n ajan -Sakroiliittilöydös -Samanaikaisia raajanivelsynoviitteja -Epäily selän maligniteetista FYSIATRIAN POLIKLINIKKA ORTOPEDIAN POLIKLINIKKA NEUROKIRURGIAN POLIKLINIKKA -Useimmat alaselän -Selkeät radikulaariset oireet -Radikulaariset oireet ja kipupotilaat, myös lievät ja todettu prolapsi MRI:ssä prolapsi MRI:ssä radikulaariset oireet -Degeneratiiviset sairaudet, -Spinaalikanavan kasvaimet joissa harkittava leikkaushoitoa -Luutuumorit REUMAPOLIKLINIKKA KUNTOUTUSTUTKIMUS- KIPUPOLIKLINIKKA -Selän lepokivut POLIKLINIKKA -Radikulaarinen -Sakroliittilöydös -Kuntoutustutkimus neuropaattinen kipu -Raajanivelsynoviitteja

13 15 las otetaan vuodeosastohoitoon. Hoidon aikana suunnitellaan jatkotutkimuksetja hoito. Subakuutit päivystyspotilaat hoidetaan kuten ajanvarauspotilaat. Ajanvarauspotilas Selkäkipupotilaat jakautuvat pääasiassa kolmeen selkeään ryhmään. Lumbaalinen discusprolapsi ja spinaalistenoosi ovat keskeisiä potilasryhmiä. Epäspesifisemmät selkävaivat ohjautuvat myös kirurgille Vammalan aluesairaalassa (VAS), koska muita selkäkipuisia potilaita hoitavia lääkäreitä ei VAS:ssa ole. Potilaan hoitamiseksi aluesairaalassa tarvitaan lähete. Lähetteen antajana voi olla mikä tahansa terveydenhuollon toimija. Lähetteen perusteella potilaat jaetaan kiireellisiin (yleensä radikulaarisia oireita) ja ei-kiireellisiin. Kiireelliset potilaat pyritään tutkimaan 2-3 viikon kuluessa lähetteen saapumisesta. Magneettitutkimus (MRI) tehdään kiireellisille potilaille yleensä maksusitoumuksella yksityisessä tutkimuslaitoksessa. Ei-kiireelliset potilaat tutkitaan kiertävässä magneettikuvausautossa. Usein tällaiset potilaat ovat spinaalistenoosista tai sen epäilystä kärsiviä. Jonotusaika MRI -autoon on yleensä 2-3 kuukautta. Lisätutkimuksena epäselvissä tapauksissa tehdään ENMG omassa talossa. Jos poliklinikkatutkimuksessa todetaan discusprolapsi tai spinaalistenoosi, joka ei ole kovin laaja-alainen, mahdollinen leikkaushoito toteutetaan Vammalassa ilman merkittävää jonotusta. Koska aluesairaalassa selän leikkaushoidon voi toteuttaa vain yksi lääkäri (ortopedi), lähetetään loma-aikoina potilaita enemmän TAYS:an. Erilaisia selkäleikkauspotilaita hoidetaan noin 20 kpl vuodessa. Avohoidon käyntejä selkäasioissa (M51. ja M54.) oli vuonna 1999 kirurgian poliklinikalla noin 240 kpl. Hankalissa diagnostisissa tai hoidollisissa ongelmissa konsultoidaan reumapoliklinikkaa tai fysiatrian poliklinikkaa. Instabiilin selän stabiloiva leikkaushoito toteutetaan TAYS:ssa, jonne potilas saa tarvittaessa lähetteen. Monet radikulaarisista oireistakin kärsivät potilaat, joita on jo aiemmin leikattu selästä, saavat lähetteen ortopedian poliklinikalle TAYS:an. Osa potilaista ohjautuu kuntoutustutkimukseen Kelan kautta tai TAYS:n kuntoutustutkimuspoliklinikalle. Kroonisista, vaikeista alaselkäkipupotilaista pyydetään TAYS:n kipupoliklinikan konsultaatio. Ortopediaan koulutettu fysioterapeutti osallistuu potilaan kuntoutukseen sekä vuodeosastohoidon että polikliinisen hoidon aikana. Jatkohoito Polikliininen hoito kirurgian poliklinikalla leikkauksen jälkeen käsittää yleensä sairasloma-ajan. Pidempien lomien ollessa kyseessä, jatkohoito siirtyy avosektorille. Hoitoselosteet avohoidossa hoitavalle taholle ja lähettävälle lääkärille lähetetään PSHP:n ohjeiden mukaisesti.

14 16 5. TAYS:ssa TAPAHTUVAT TUTKIMUKSET, HOITO JA KUNTOUTUS 5.1. Klinikoille tehdyn kyselyn tulokset Vuoden 1998 alussa tehtiin kysely TAYS:n eri klinikoille, jossa tiedusteltiin kroonisten alaselkäkipupotilaiden lukumäärää ja käyntien määrää vuonna 1997 ja toisaalta pyydettiin esittämään keskeisiä pulmia hoitojärjestelmissä ja yhteistyössä alaselkäkipupotilaiden kohdalla. Kysely lähetettiin ortopedian, neurokirurgian, reumatautien, fysiatrian ja yleissairaalapsykiatrian poliklinikoille sekä kipu- ja kuntoutustutkimuspoliklinikalle. Vastauksia saatiin kaikilta muilta poliklinikoilta paitsi yleissairaalapsykiatrian poliklinikalta. Potilaslukumäärät ja käynnit on esitetty taulukossa 1, osa niistä on jouduttu arvioimaan. Yksikkö potil.lkm. käynnit ortopedia n. 375 n. 525 neurokirurgia n. 250 n reumataudit n. 200 n. 400 fysiatria (vain lääkärin käynnit) kipupoliklinikka 28 n. 70 kuntoutustutkimuspoliklinikka (vain tutkimuskäynnit) Yhteensä Taulukko 1: Tilastotiedot kroonisten alaselkäkipupotilaiden tutkimuskäynneistä TAYS:n eri poliklinikoilla vuonna Keskeisinä ongelmina hoitojärjestelmässä ja yhteistyössä tuli esiin osin yhteisiä ja osin poliklinikkakohtaisia asioita. Seuraavassa esitetään tiivistelmä vastauksista. Kirurgia: Yhteistyön tehostaminen on tärkeää, potilaskohtaisten ongelmien käsittelyä eri asiantuntijaryhmien kesken tulisi lisätä ja ennakkoasenteita pyrkiä torjumaan sekä sairausloma- ja kuntoutuskäytäntöihin pitäisi saada yhdenmukaisuutta. Neurokirurgia: Kaikkia tarjottuja potilaita ei kyetä hoitamaan kiireisempien neurokirurgisten leikkausten vuoksi. TAYS:n MRI-tutkimusjono on pitkä, mikä osaltaan hidastuttaa hoitoon pääsyä; oireilevien jatkohoitoon ja kuntoutukseen pääsy viivästyy.

15 17 Reumataudit: Valtaosa selkäongelmaisista on sairastanut selkärankareumaa tai sitä on epäilty ja ongelmana on 10 vuoden viive oireiden alkamisesta diagnoosiin. Fysiatria: Hoitoon hakeutumisessa ja pääsemisessä samoin kuin tarpeellisten konetutkimusten saannissa on viivettä. Psykososiaalisten ongelmien mukaantulo ja korostuminen on keskeistä ja PFY:n resurssipula rajoittaa näiden huomioon ottamista. Seuranta on puutteellista. Kipupoliklinikka: Kipukonsultaatioon ohjaudutaan liian myöhään, jolloin vaivat ovat kroonistuneet ja psykososiaalisia ongelmia on runsaasti. Radikulaarista neuropaattista kipua ei vuosien oireilun mittaan välttämättä ole kertaakaan yritetty hoitaa neuropaattisen kivun lääkkein ja kipu on kroonistunut ja tilanne monimutkaistunut. Sosiaalityöntekijä, psykologi ja psykiatri ovat tärkeitä avainhenkilöitä näiden potilaiden hoidossa ja potilaat ohjautuvat em. henkilöiden konsultaatioon liian myöhään. Kipupoliklinikan resurssit ovat rajalliset, joten jonoa syntyy ja on tehtävä priorisointia. Kuntoutustutkimuspoliklinikan jonotilanne ja pitkäkestoiset prosessit myös vaikeuttavat yhteistyötä. Kuntoutustutkimuspoliklinikka: Akuuttivaiheessa ei ole puututtu kaikkiin asiaankuuluviin ongelmiin ja tehty kunnollista hoito- ja kuntoutussuunnitelmaa, joten tilanne on päässyt kroonistumaan. Toiminta- ja työkyvyn arvioinnin kriteereitä pitäisi yhtenäistää ja pyrkiä hyödyntämään moniammatillista tietoa tehokkaammin. Tarvittaisiin nopeita asiakaskohtaisia konsultaatioita ja tutkimuksia eri poliklinikoiden kesken viiveen välttämiseksi. Kuntoutusmenetelmiin tarvittaisiin uudistamista, koska sektoroidut kuntoutustoimenpiteet eivät palvele kroonistuneita potilaita TAYS:n selkäpotilaita hoitavat yksiköt Seuraavassa esitellään TAYS:n selkäpotilaita hoitavien yksiköiden kuvaukset ja toiminta näiden edustajien kuvaamina ja työryhmissä käytyjen keskusteluiden pohjalta laadittuna. Esittelyihin kuuluvat kaaviot ja selostusosat Fysiatrian yksikkö ( kaaviot 3 ja 4 ) Useimmat erikoissairaanhoidon konsultaatiota tarvitsevat alaselkäkipupotilaat kuuluisivat primaaristi fysiatrian poliklinikan selvittelyihin. Etenkin toiminnalliset selkäoireistot kuuluvat fysiatrian puolelle. Kuitenkin, mikäli potilaan oireisto viittaa vahvaan hermopuristukseen on tarkoituksenmukaisinta lähettää potilas ortopedin tai neurokirurgin arvioon ja mikäli taas on viite sakroiliitista tai selkärankareumasta, reumatologin selvittelyihin.

16 18 Kaavio 3. Fysiatrian yksikkö LÄHETE -terveyskeskus, työterveys, yksityislääkäri, aluesairaala, kuntoutuslaitos, TAYS:n sisäinen konsultaatio -työ- ja/tai toimintakykyä haittaava alaselän kipu jatkunut yli 6 viikkoa; etenkin selän toimintahäiriöt ja lievät radikulaarioireet LÄÄKÄRIN VASTAANOTTO -anamneesi -status -mahdollisesti alustava toimintakykymittaus -neuvonta / ohjaus -lääkehoito -injektiot -kuntoutustarpeen / kuntoutusmuodon arviointi LISÄTUTKIMUKSET -kuvantamistutkimukset -ENMG -isotooppitutkimukset -laboratorio -toimintakykymittaukset JOHTOPÄÄTÖKSET -lopullinen diagnoosi -tarvittaessa kontrollikäynti -hoitosuunnitelman ja kuntoutustarpeen / kuntoutusmuodon arvioinnin tarkistus -muiden erikoisalojen konsultaatiot KUNTOUTUSTOIMENPITEET -lääkinnälliset: terveyskeskus, yksityinen fysikaalinen hoitolaitos, aluesairaala, kuntoutuslaitos, TAYS:n fysiatrian poliklinikka, omatoimiharjoitteet -ammatilliset: työvoimatoimisto, Kansaneläkelaitos, TAYS:n kuntoutustutkimuspoliklinikka, vakuutuslaitokset JATKOHOITO -yleensä terveyskeskus tai työterveys; lähettävä taho

17 19 Kaavio 4. KROONISEN ALASELKÄKIPUPOTILAAN HOITO- JA KUNTOUTUSPROSESSI FYSIATRIA TERVEYSKESKUS, ALUESAIRAALA, TYÖTERVEYS, YKSITYISLÄÄKÄRI, KUNTOUTUSLAITOS, ERIKOISPOLIKLINIKAT ORTOPEDIA NEUROKIRURGIA REUMATOLOGIA KUNTOUTUSTUTKIMUS PSYKOTERAPIA KIPUPOLIKLINIKKA FYSIATRIAN PKL (PFY) -DIAGNOSTIIKKA -NEUVONTA/OHJAUS -LÄÄKEHOITO -INJEKTIOT -KUNTOUTUSTARPEEN/ KUNTOUTUSMUODON ARVIOINTI SÄDEDIAGNOSTIIKKA KLIININEN NEUROFYSIOLOGIA LABORATORIO LÄÄKINNNÄLLINEN KUNTOUTUS TARPEEN? EI EI KYLLÄ AMMATILLINEN KUNTOUTUS TARPEEN? KYLLÄ KELA KUNTOUTUSTUT- KIMUSPOLIKLINIKKA TYÖVOIMATOIMISTO VAKUUTUSYHTIÖT TERVEYSKESKUS YKSITYINEN FYSIKAALINEN HOITOLAITOS FYSIATRIAN PKL ALUESAIRAALA KUNTOUTUSLAITOS OMATOIMINEN HARJOITTELU

18 20 Fysiatrian poliklinikalla lääkärin vastaanotolla käyvien kroonisten alaselkäkipupotilaiden lukumäärä on arviolta noin 480/vuosi (käyntien lukumäärä noin 780/vuosi). Yleisimmät alaselkäsairausryhmät fysiatrian polilklinikalla ovat degeneratiiviset liikesegmentin tomintahäiriöt, epäspesifiset selkävaivat (mm. dg. sacrolumbalgia chronica) ja iskiasoireyhtymä. Muita sairausryhmiä ovat mm. fasettioireyhtymä, spinaalistenoosi, failed back, SI-dysfunktiot ja myofaskiaaliset kipuoireistot kuten myös differentiaalidiagnoosimielessä skolioosit ja sakroiliitit/spa. Potilaan tutkiminen perustuu anamneesiin ja kliiniseen tutkimukseen, jota voivat täydentää kyselylomakeselvittelyt ja eriasteiset toimintakykytutkimukset. Tilanteen mukaisesti harkitaan kuvantamistutkimuksia, ENMG-tutkimusta, isotooppitutkimuksia ja joskus myös laboratorioselvittelyjä. Tarvittaessa muiden erikoisalojen konsultaatiot (etenkin ortopedia, neurokirurgia, kipupoliklinikka, reumatologia, kuntoutustutkimuspoliklinikka, psykiatria). Krooniseen alaselkäoireistoon liittyy usein myös psykososiaalista problematiikkaa. Valitettavasti tätä puolta ei pystytä fysiatrian puolella suoraan tarkemmin evaluoimaan, vaan se joudutaan selvittämään mahdollisesti muiden konsultaatioiden kautta tai avopuolella. Hoitolinjojen valinta perustuu diagnoosiin, mahdollisiin vasta-aiheisiin, fysiatrian poliklinikan, perusterveydenhuollon ja potilaan resursseihin, etäisyyksiin, paikallisiin sopimuksiin jne. Hoitona voi olla mm. neuvonta/ohjaus, injektiot (pehmytkudos- ja fasetti-injektiot), lääkityksen tarkistus, kuntoutustarpeen ja adekvaatin kuntoutusmuodon arviointi. Fysioterapian toteutus tapahtuu yleensä terveyskeskuksessa (yhdyshenkilöt LIITE 3) tai yksityisessä fysikaalisessa hoitolaitoksessa tahi omatoimisena harjoitteluna. Joskus kyseeseen tulee aluesairaala tai kuntoutuslaitos. Fysiatrian poliklinikalla tapahtuvan terapian suhteen resurssit ovat rajalliset ja päätös potilaan ottamisesta fysiatrian poliklinikalle hoitoon tapahtuu poliklinikan lääkärin päätöksellä ja hoito on yleensä ohjaustyyppistä, harvemmin pidempi hoitosarja. Ortopedin kanssa on sopimukset potilaan ottamisesta ortopedin lähetteellä tietyissä tapauksissa pre- ja postoperatiiviseen polikliiniseen ohjaukseen. Ammatillisen kuntoutustarpeen arviosta on yleensä kannanotto epikriisissä ja/tai potilas ohjataan Kelan systeemeihin, TAYS:n kuntoutustutkimuspoliklinikalle, työvoimatoimistoon tai suositus asian selvittelyyn vakuutusyhtiön kautta. Pidempiaikaiseen alaselkäkipupotilaan seurantaan ei fysiatrian poliklinikalla valitettavasti ole resursseja Ortopedian poliklinikka ja osasto ( kaavio 5 ) Ortopedian ajantilauspoliklinikalle lähettävät potilaita terveyskeskukset, työterveysasemat, yksityislääkärit, aluesairaalat, keskussairaalat ja kuntoutuslaitokset sekä lisäksi TAYS:n klinikat. Lähetteet tarkastaa poliklinikan osastonylilääkäri, joka arvioi kiireellisyyden. Kiireellisyysluokkia ovat tavallisesti I tai II, IIIkiireellisyysryhmää on käytännössä vain harvoin. Lähete siirretään fysiatrian

19 21 Kaavio. 5. ORTOPEDIAN POLIKLINIKKA LÄHETE Lähettävä taho: terveyskeskus, työterveys, yksityislääkäri aluesairaala, keskussairaala, kuntoutuslaitos TAYS:n sisäinen konsultaatio Lähettämisen aihe: työ- ja/tai toimintakykyä haittaava alaselän kipu, joka on jatkunut 6-8 viikkoa alaraajoihin säteilevät kivut = "iskias" LÄÄKÄRIN VASTAANOTTO anamneesi status lähetteet lisätutkimuksiin neuvonta ja ohjaus lääkehoito LISÄTUTKIMUKSET kuvantamistutkimukset neurofysiologiset tutkimukset isotooppitutkimukset laboratorio JOHTOPÄÄTÖKSET diagnoosi hoidon linjaus leikkaus konservatiivinen hoito: muiden alojen konsultaatiot JATKOHOITO leikkaushoidon onnistumisen seuranta ohjaus avoterveyden hoitoon---lähettävän lääkärin informointi

20 22 poliklinikalle tapauksissa, joissa kyseessä on anatominen rakennevika, nikamakulumat tai muu ei radikulaarinen selkäongelma. I-kiireelliset ja selkeän radikulaarisyndrooman omaavat potilaat katsotaan suoraan ortopedian poliklinikalla, odotusaika I-kiireellisyysluokassa on 2-3 viikkoa ja II - kiireellisyysluokassa 3-4 kuukautta. Suurimmalle osalle (30%) ortopedian poliklinikalla tutkittavista potilaista tilataan selän magneettitutkimus ja toisinaan myös ENMGtutkimus lähetteen perusteella. Noin 50%:ssa magneettikuvaus on jo tehty potilaalle etukäteen. Ortopedian poliklinikalle lähettämisen aiheena on työja/tai toimintakykyä haittaava alaselän kipu, joka on jatkunut 6-8 viikkoa ja johon liittyy alaraajoihin säteilevät kivut eli iskiasoireisto. Lääkärin vastaanotto sisältää anamneesin, statuksen, lähetteet lisätutkimuksiin, neuvonnan ja ohjauksen sekä mahdollisen lääkehoidon. Aikaa potilasta kohden on varattu 30 minuuttia. Arviolta noin 2-3% päätyy suoraan leikkausjonoon. Leikkaussuunnitelma tehdään valmiiksi AHO-tiedostoon ja sanellaan myös potilaskertomukseen. Diskusekstirpatiopotilaita ei laiteta jonoon, vaan he saavat leikkausajan noin 2 viikon kuluessa päätöksestä. 97% potilaista ohjataan lisätutkimuksiin tai seurantaan. Useille annetaan neuvot laihdutukseen ja tätä varten lähete myös ravitsemusneuvojalle. Implantteja vaativan selkäkirurgisen jonon pituuden mediaani on 6-8 kk, työikäisiä voidaan ottaa jonon ohi. Kontrollikäyntejä on keskimäärin 1,8 ensikäyntejä kohden ja ne tapahtuvat yleensä 3-6 kk:n kuluttua ensikäynnistä. Tällöin tarkistetaan leikkaushoidon onnistuminen ja suunnitellaan asiakkaan jatkohoito. Ei leikattavat välilevytyräpotilaat ohjataan selkäkouluun ja sen jälkeen töihin. Tämän kontrolloiminen tapahtuu tarvittaesssa ja yleensä n. 4-6 viikon kuluttua. Jatkohoito tapahtuu avoterveydenhuollossa. Poliklinikalla käynnistä annetaan epikriisi, jossa informoidaan lähettävää lääkäriä jatkoseurannasta Neurokirurgian poliklinikka ja osasto (kaavio 6) TAYS:n neurokirurgian klinikassa hoidetaan pääasiassa kolmea alaselkäkivuista kärsivää potilasryhmää: lumbaaliset ja thorakaaliset diskusprolapsit, neuropaattiset kiputilat sekä spinaalikanavan tuumorit. Ortopedien kanssa on tehty työnjako, jossa on sovittu, että degeneratiiviset lannerankamuutokset sekä luutuumorit hoitaa ortopedian klinikka. Lumbaalisia diskusprolapseja hoidetaan molemmissa klinikoissa riippuen siitä, miten resursseja riittää. Suurin potilasryhmä on lumbaaliset prolapsit, joita leikataan neurogirurgian klinikassa vuodessa. Thorakaalisia prolapseja leikataan alle 10 vuodessa. Leikkaus tehdään säästävällä mikroskooppitekniikalla eli potilaalle tehdään mikrodiscectomia. Potilaita, joilla on MRI:ssä prolapsilöydös ja siihen sopiva radikulaarikipu, voi lähettää molempiin klinikoihin eli ortopedian ja neurokirurgian klinikkaan. Pääsääntöisesti pitäisi MRI-tutkimus ja kliininen arvio tehdä jo lähettävässä yksikössä, koska TAYS:n magneettijonot ovat pitkät. Leikkausindikaati-

21 23 Kaavio 6. NEUROKIRURGIAN KLINIKKA LÄHETE Potilaalla pidempiaikainen radikulaariseksi sopiva selkä / alaraajakipu tai pareesioireita MRI -kuvauksessa prolapsi tai spinaalikanavan tuumori Jos enemmän degeneratiivinen- tai instabiliteettiongelma, lähete käännetään ortopedille LÄÄKÄRIN VASTAANOTTO PKL:lla Jos oire prolapsista johtuva ja merkittävä suositellaan leikkausta, samoin spinaalikanavan kasvaimet yleensä tulevat leikkaushoitoon. Monet prolapsipotilaat kuitenkin hoidetaan konservatiivisesti, jolloin pyritään ohjelmoimaan jatkohoidot esim. fysikaaliset hoidot tai tarvittaessa fysiatrin konsultaatio. OSASTOHOITO Leikkaus ja kuntoutuksen aloitus. Hyvin toipuneille kotihoito-ohjeet. Ongelmatapauksissa tarvittavat konsultaatiot ja jatkohoitopaikan järjestely. JÄLKITARKASTUS PKL:lla Kaikki leikatut potilaat katsotaan pääsääntöisesti ainakln kerran PKL:lla. Jos ongelmia toipumisessa, niin tarvittavat lisäkuvaukset ja tutkimukset. Tuumoripotilaiden seuranta on yksilöllinenriippuen siitä onko kasvain extirpoitu vai resekoitu ja onko tuumori benigni vai maligni.

22 24 oita ovat radikulaarikivut, jotka eivät noin 2 kuukaudessa ala rauhoittua. Akuutteja leikkausindikaatioita ovat infernaalinen kipu ja hermojuuren pareesi sekä caudaoireet. Jos potilaalla on lisäksi merkittäviä degeneratiivisia muutoksia tai instabiliteettia, tulisi lähetteet ohjata ortopedian puolelle. Neuropaattisiin kiputiloihin käytetään hoitona epiduraalistimulaattoria, jos mitkään muut kivunhoitomenetelmät tai lääkkeet eivät tuo riittävää apua. Nämä potilaat tulisi tutkia kipupoliklinikalla, jotta voidaan olla varmoja oikeasta diagnoosista. Potilaille asennetaan aluksi th-rangan alueelle epiduraalisesti kokeiluelektrodit. Mikäli tällä saadaan hyvä tulos, niin myöhemmin implantoidaan pysyvä stimulaattori, jossa vatsan ihon alle tulee ohjelmoitava generaattori. Kokeiluun potilaita tulee noin 20 vuodessa ja noin puolelle heistä asennetaan pysyvä stimulaattori. Spinaalikanavan tuumoreita leikataan alaselän alueelta noin vuosittain. Mikäli potilaalla todetaan spinaalikanavassa kasvain ja lisäksi on merkittäviä pareesioireita, on syytä ottaa yhteyttä neurokirurgian klinikkaan päivystyksellisesti. Jos kasvaimet ovat pelkästään luisissa rakenteissa, potilas lähetetään ortopedian puolelle. Neurokirurgian poliklinikalla useimmat potilaat käyvät ennen leikkausta kerran, jolloin arvioidaan leikkausindikaatiot. Samoin useimmille potilaille tehdään yksi postoperatiivinen jälkitarkastus. Prolapsileikatuille riittää yleensä sen jälkeen kotona jatkettava selän harjoitusohjelma. Stimulaattorin saaneet potilaat käyvät usein toistuvasti poliklinikalla laitteen säätötarpeen vuoksi. Kasvainpotilaille suunnitellaan tarvittavat kontrollit, joko TAYS:ssa tai oman piirin sairaalassa. Mikäli leikkauksen jälkeen jää kipu- tai halvausoireita, jotka vaativat laitoshoitoa, lähetetään potilas ensisijaisesti kotipaikkakunnan mukaiseen neurologiseen yksikköön. Mikäli merkittäviä selkäongelmia jää, mutta kuvien tai kliinisen tilan perusteella ei leikkaukseen ole aihetta, niin konsultoidaan yleensä fysiatria Reumasairauksien poliklinikka ja osasto ( kaavio 7 ) Tulehduksellisista selkäsairauksista tulee ottaa huomioon sakroiliitin mahdollisuus Sakroiliittioireita voi liittyä a) selkärankareumaan b) muihin seronegatiivisiin spondylartropatioihin/spondyloartriitteihin - nivelpsoriaasiin - reaktiivisiin artriitteihin (uro- ja enteroartriitit, Reiterin tauti) - tulehduksellisiin suolistosairauksiin (Chronin tauti, colitis ulcerosa) - juveniiliin nivelreumaan - tarkemmin määrittelemättömiin(oligoartriitti,entesopatiat, daktyliitit) Potilaista 90% on HLA B27-positiivisia, reumaserologia tyypillisesti negatiivinen.

23 25 Sakroiliitin tyyppioireet - aamuyöstä herättävä ristiselkäkipu, joka lievittyy liikkeelle lähtiessä - kipu säteilee pakaraan ja reisien taakse - kipu voi olla toispuoleinen, puolta vaihtava tai molemminpuolinen - alkuvaiheessa oireet yleensä ajoittaisia, selkärankareumassa oireet yleensä päivittäisiä - tyypillinen ikä alkamisvaiheessa vuotta - yhtä yleinen miehillä ja naisilla, miehillä vaikeampiasteinen - selkärankareumassa oireet alkavat sakroiliittioirein, myöhemmässä vaiheessa ilmenee selän jäykkyyttä ja liikerajoitusta. Muissa spondylartropatioissa selkäoireet ovat lievempiä kuin selkäreumassa. Sakroiliittipotilaan tutkiminen - S-I-nivelten paino- ja vivutusarkuus (kompressi, Mennelin testi, Patrikin testi, pumpunkahvatesti) - Selän liikelaajuuksien tutkiminen (Schober, Stibor, rintakehän hengitysero, selän sivutaivutukset ja rotaatiot, kaularangan liikelaajuudet, takaraivo-seinämitta). Kuvantamistutkimukset sakroiliittia epäiltäessä - S-I-nivelten natiiviröntgen (erikoisprojektiot) molemminpuolinen sakroiliitti viittaa selkärankareumaan, toispuoleinen alkavaan selkärankareumaan tai spondylartropatioihin. - Jos natiivikuvassa sakroiliittilöydöksiä, suositellaan seuraavia lisätutkimuksia: thorax-rtg, thorakolumbaaliraja, lanneranka, kaularanka. - Jos S-I-nivelet ovat natiivikuvissa normaalit ja diagnoosi halutaan varmentaa: isotooppikuvaus tai MRI (erityistapauksissa). Sakroiliittipotilaan hoito Säännöllinen selkävoimistelu on opetettava kaikille sakroiliittipotlaille, mutta erityisen tärkeä se on selkärankareumaa sairastaville - fysioterapia, fysioterapeutin ohjaus Potilasohjaus, kuntoutusohjaus, sosiaalityöntekijä, ensitietokurssit, sopeutumisvalmennus, laitoskuntoutusjakso -harkitaan yksilöllisesti ja taudin vaikeusasteesta riippuen, erityisen tärkeitä alkavaa selkärankareumaa sairastavilla. Pitkävaikutteinen tulehduskipulääke (NSAID) yöksi. Sulfasalatsiinikokeilu, jos tulehdusparametrit ovat koholla tai sairauteen liittyy raajanivelsynoviitteja, eikä vasta-aihetta ole tiedossa (sulfa-allergia).

24 26 Kaavio 7. REUMASAIRAUDET LÄHETE -Alaselän lepokivut ovat jatkuneet yli 3 kk.n ajan, potilaalla on todettu sakroiliitti tai selkäkipuihin liittyy raajanivelsynoviitteja LÄÄKÄRIN VASTAANOTTO -Anamneesi Sakroiliitin tyyppioireita aamuyöstä herättävä ristiselkäkipu, liikkeellelähtö lievittää, kipusäteily pakaraan ja reisien taakse. Oireisto voi olla toispuoleinen, puolta vaihtava tai molemminpuolinen. Sakroiliittioireiden jälkeen voi ilmaantua selän jäykkyyttä ja liikerajoitusta. Alkaa tyypillisesti vuotiailla miehillä. Naisilla tauti yhtä tavallinen, mutta lievempioireinen. -Status a) SI -nivelten paino- ja vivutusarkuudet, selän liikelaajuudet b) Raajanivelstatus (esim. synoviitit, entesopatiat/insertiitit, tendiniitit, daktyliitit) LISÄTUTKIMUKSET -SI -nivelten kuvantaminen a) Natiivi -rtg, erityistapauksissa isotooppikuvaus, harvoin MRI b) Jos selässä jäykkkyyttä, liikerajoitusta tai natiivikuvissa sakroiliittilöydös, tarvitaan lannerangan, torakaalirangan, Th-LS -rajan ja kaularangan natiivikuvaukset -Raajanivelten kuvaukset ja artriittien erotusdiagnostiikka tarvittaessa -HLA B27 JOHTOPÄÄTÖKSET Jos todetaan tulehduksellinen nivelsairaus, on kyseessä yleensä joko a) selkärankareuma tai b) muu seronegatiivinen spondylartropatia (esim. reaktiiviset artriitit kuten entero- ja uroartriitit, Reiterin tauti, tulehduksellisiin suolistosairauksiin kuten Cronin tautiin ja colitis ulserosaan liittyvä artropatia, nivelpsoriaasi, juveniili nivelreuma), usein tarkemnin määrittelemätön JATKOTOIMENPITEET JA KONSULTAATIOT Ohjaus - / ensitieto / sopeutumisvalmennus: omatoiminen, säännöllinen selkävoimistelu ja liikunta, perussairaus (fysioterapeutti, reumahoitaja, kuntoutusohjaaja) -Kuntoutustoimenpiteet: fysioterapia, laitoskuntoutus, ammatillinen kuntoutusarvio -Lääkehoidot: oireenmukainen kipulääkitys; antireumaattinen lääkitys ( jos raajanivelsynoviitteja tai tulehdusparametrit koholla, sulfasalatsiini ensisijainen) JATKOHOITO -Terveyskeskus- tai työterveyslääkäri, Tampereen Reumatoimisto -Erityistapauksissa pitempiaikainen seuranta TAYS:n reumasairauksien poliklinikalla

25 27 Säännöllinen seuranta (selän liikelaajuudet, tulehdusparametrit, antireumaattisen peruslääkityksen teho ja turvallisuus). Sairauden vaikeusasteesta riippuen seuranta tapahtuu terveyskeskuksen omalääkärin tai reumavastuulääkärin, työterveyslääkärin tai reumalääkärin toimesta. Osteoporoosi Osteoporoosin ennaltaehkäisyä, diagnostiikkaa, riskiryhmien seulontaa sekä osteoporoosin hoitoa pidetään erittäin tärkeänä. Näiden perimmäisenä tavoitteena on luunmurtumien ilmaantuvuuden pienentäminen. Osteoporoosin diagnosoinnissa ja hoidossa suositellaan noudatettavan seuraavia ohjeistoja: 1. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin Osteoporoosityöryhmän raportti: Osteoporoosin diagnosointi ja hoito-ohjeisto, 2. Duodecimin Käypä hoito-suositus: Osteoporoosi. Duodecim 2000;116: Kuntoutustutkimuspoliklinikka ( kaavio 8 ) Kuntoutustutkimuspoliklinikan osuus alaselkäkipupotilaiden kuntoutuksen suunnittelussa korostuu silloin, kun henkilöillä on myös muita sairauksia. Toiminta- ja työkyvyn arviointia olisi kehitettävä siten, että olemassa olevien resurssien ohella löydettäisiin ongelmakohdat ja uhkatekijät. Pitkittyneeseen alaselkäkipuun saattaa kietoutua monia työkykyä heikentäviä rasitustekijöitä ja tarvitaan moniammatillista tilanteen kartoitusta ongelman jäsentämiseksi. Kuntoutuksen suunnittelun tulisi perustua ongelmakohdat paljastavaan arviointiin, jotta tarvittavat kuntoutustoimenpiteet voitaisiin kohdentaa tehokkaasti. Tämä edellyttää myös kuntoutusmenetelmien monipuolistamista ja kehittämistä. Erityisesti kroonisissa kipuongelmissa tarvitaan moniammatillisuutta sekä kuntoutuksen suunnittelussa että toteutuksessa, josta on kansainvälisesti myös näyttöä (Main ja Spanswick; Pain management. -An Interdisciplinary Approach, 2000). Kuntoutustutkimuspoliklinikalla on kokeiluluonteisesti lähdetty kehittämään kivunhallintaryhmätoimintaa, jota tulisi olla saatavilla eri terveydenhuollon sektoreilla. Useilla kuntoutustutkimukseen ohjautuneilla henkilöillä on yhtenä ongelmana krooninen kipu (yli 50%) ja heistä noin puolella alaselkäongelma, jolloin moniammatillisessa työryhmässä suunnitellaan tarvittavat lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet. Hyvin tärkeäksi osaksi suunnitelman tekemistä on osoittautunut kiinteä yhteistyö työterveyshuollon, hoitavan lääkärin, työeläkeyhtiön, Kelan, työvoimatoimiston ja muiden kuntoutustahojen kanssa. Kuntoutustutkimuspoliklinikalla on käytettävissä paikallinen kuntoutus-verkosto ja asiantuntemus olemassa olevista kuntoutusmahdollisuuksista. Tätä asiantuntemusta tulisi voida hyödyntää laajemminkin silloin, kun kuntoutuksen suunnittelua tehdään muissa toimipisteissä ja hoitoyksiköissä. Keskeisenä ongelmana kuntoutustutkimuspoliklinikalla on ollut resurssien niukkuus, jolloin tutkimusten odotusajat ovat hankaloittaneet prosessin etenemistä ja aiheuttaneet asiakkaille tarpeettomia ongelmia. Lisäresursseina on esitetty yhden erikoislääkärin ja psykologin viran perustamista, jolloin myös toiminnan kehittäminen mahdollistuisi.

26 28 Kaavio 8. KUNTOUTUSTUTKIMUSPOLIKLINIKKA LÄHETE Lähettäjätahot: Terveyskeskus, työterveyslääkäri, TAYS, työvoimatoimisto, eläkeyhtiöt Lähettämisen aihe: Kuntoutustutkimus Työkyvyn määritys TYÖRYHMÄKOKOUS Toimenpiteet: Tieto lähetteen hyväksymisestä lähettäjälle Taustatietolomake asiakkaalle LÄÄKÄRINTUTKIMUS PSYKOLOGIN TUTKIMUKSET SOSIAALITYÖNTEKIJÄN TUTKIMUS MAHDOLLISET LISÄTUTKIMUKSET/KONSULTAATIOT TARVITTAESSA KONTROLLIKÄYNNIT OMAN TYÖRYHMÄN ISTUNTO Käydään läpi tutkimustulokset ja todetaan tarpeelliset tutkimukset tehdyksi. Valmistellaan työryhmän kokous asiakkaan kanssa TYÖRYHMÄKOKOUS YHDESSÄ ASIAKKAAN KANSSA Mahdollisuuksien mukaan mukana omalääkäri / edustaja työvoimatoimistosta, Kelasta ym. Kokouksessa sovitaan kuntoutussuunnitelmasta ja yhteyshenkilöistä suunnitelman toteuttamiseksi. YHTEENVETO JA SUOSITUKSET Lääkäri sanelee työryhmäkokouksessa sovitun kuntoutussuunnitelman ja kirjoittaa tarvittavat lausunnot. Kuntoutussuunnitelman kopiot lähetetään asiakkaalle, lähettäjätaholle ja kokouksessa sovittuihin kohteisiin, joihin asiakkaan lupa. SEURANTA Yhdyshenkilönä on useimmiten sosiaalityöntekijä, joka seuraa suunnitelman toteutumista tarpeen mukaan.

27 29 Kaavio 9. KIPUPOLIKLINIKKA LÄHETE Terveyskeskuksesta Yksityislääkäriltä TAYS:n sisäinen konsultaatio Taustatietojen täydennys tarvittaessa (sair.kert. kopiot, kuvat, oireanamneesin täsmennys puhelimitse) LÄÄKÄRIN VASTAANOTTO Anamneesi Status Johtopäätökset ja hoitosuunnitelman hahmottelu Lääketieteelliset hoidot Ammatillisen kuntoutuksen kysymykset TARVITTAESSA MUIDEN ALOJEN / AMMATTIRYHMIEN KONSULTAATIOT FYS, PSY, N-KIR... Sos.työntekijä Psykologi (kivunhallintaryhmä) HOITOKOKEILUJEN TOTEUTUS Väliaikatietoja puhelimitse Tarvittaessa kontrollikäynnit lääkärillä HOITOJAKSON LOPETUSKÄYNTI Hoitovasteen ja toimintakyvyn kirjaaminen Jatkohoitosuunnitelma

28 Kipupoliklinikka ( kaavio 9 ) Kipupoliklinikka toimii TAYS:n neurologian poliklinikalla, jossa kipupotilaiden tutkimuksesta ja hoidosta ovat useiden vuosien ajan vastanneet kipuun erikoistunut erikoislääkäri ja sairaanhoitaja. Erikoislääkärin siirryttyä toiseen virkaan keväällä 2000 jouduttiin pohtimaan kivun hoitojärjestelyjä TAYS:ssa ja PSHP:ssä. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin johtava ylilääkäri Ossi Auvinen on nimennyt työryhmän selvittämään Pitkittynyttä kipua sairastavan potilaan hoitoketjun PSHP:ssä. Tämä moniammatillinen, eri terveydenhuollon sektoreita edustava ryhmä on kokoontunut ylilääkäri Gábor Molnárin johdolla vuonna Yhteistyössä suunnittelupäällikkö Marjatta Salosen kanssa on tavoitteena saada yhteenveto hoitoketjun nykytilasta vuoden 2000 loppuun mennessä, minkä jälkeen voidaan kehitystyötä jatkaa. 5.3 Muut erikoislääkärikonsultaatiot Vaikeissa ja kroonistuneissa alaselkäkipupotilastapauksissa tarvitaan myös muita erikoislääkärikonsultaatioita. Alaselän mediaalisissa diskusprolapseissa saattaa syntyä cauda equina-syndroma, johon varsinkin viivästyneissä tapauksissa liittyy urologisia ongelmia. Näiden tutkimiseksi ja hoitamiseksi tarvitaan urologin konsultaatio ja hoito-ohjeita. Naispuolisilla potilailla selkäkipujen erotusdiagnostiikassa on aiheellista tarvittaessa pyytää gynekologin konsultaatio. Verisuonikirurgin konsultaatio on paikallaan kroonistuneissa tapauksissa, joissa ei muita syitä löydy. Akuuteissa selkäkiputapauksissa voi kivun takana olla myös aortan dissekatio tai verisuonitukos. Psykososiaalisen oireiston kietoutuessa krooniseen, pitkittyneeseen alaselkäkipuun, on aiheellista psykologin ja sosiaalityöntekijän tutkimus ja psyykkisissä oireissa psykiatrin konsultaatio. Seuraavassa esitetään yleissairaalapsykiatrian poliklinikan kuvaus psykiatrin konsultaation indikaatioista ja konsultaation sisällöstä: Yleissairaalapsykiatrian poliklinikka Konsultaatiot: Noin 5 vuodessa. Tavallisimmin depression (primaari/sekundaari) vuoksi. Kipupoliklinikalta - psykiatrisen hoidon tarpeen arviointi ja suunnitelman teko (lääkitys, psykoterapia) - kipukynnyslääkityksen ongalmatilanteet/depressiolääkityksen tehostaminen - medullastimulaattorihoidon preoperatiivinen arvionti, jos rusaasti psyykkistä oireilua - työkyvyn arviointi - lääkeriippuvuus (melko harvoin, päihdepoliklinikka)