Geriatrinen rakko LT Seija Ala-Nissilä 28.1.2016 Helsinki SGY urogynekologian pientyöryhmän koulutus
Sidonnaisuudet LT, naistentaueen ja synnytysten sekä gynekologisen endoskopian erikoislääkäri Päätoimi Erikoislääkäri, Tyksin Naistenklinikka Sivutoimet Yksityislääkäri, Mehiläinen Turku ja Medisonar Sidonnaisuudet Osallistunut koulutuselaisuuteen ulkomailla (UpViser) Luennoitsijana yrityksen koulutuksissa (Astellas) 14.2.2016
Iäkkäiden virtsankarkailu - Geriatric giant Vain noin 50% inkonenenssista kärsivistä iäkkäistä oqaa asian puheeksi Syynä lievinä koetut oireet Käsitys, eqä inkonenenssi kuuluu normaaliin vanhenemiseen Elämänlaatu kuitenkin laskee InkonEnenssin tyypillä ei ole merkitystä Vaikeusasteella on Urodynamiikkalöydökset eivät korreloi elämänlaatuun InkonEnenssi lisää kaatumisen ja murtumien riskiä sekä sairaalahoidon tarveqa ErityisesE hauraiden iäkkäiden (frail elderly) inkonenenssista on vähän tutkimuksia
Usein virtsaamisoireet ja inkonenenssi liiqyvät haurauteen, eivät virtsaelinten sairauksiin sinänsä RiiQävä kognieo -> Koska virtsaamaan? Missä on wc? RiiQävä liikuntakyky ja sopiva ympäristö -> wc:n saavuqaminen turvallisese Mitä vanhemmasta henkilöstä on kysymys, sitä todennäköisimmin syy on keskushermoston toiminnassa Depressio, lisääntynyt hoidon tarve ja inkonenenssi liiqyvät usein toisiinsa InkonEnenssin ilmaantuminen on merkki lisääntyvästä kuolemanvaarasta Se ennakoi myös pysyvän laitoshoidon tarveqa
Frailty characteristics geriatrien käyttämiä haurausluokitteluja Phenotypic DefiniEon of Frailty ( 3 IndicaEve of Frailty) UnintenEonal weight loss (at least 10 lb (4.5kg) in the past year) Self-reported exhauseon Weakness Slow walking speed Low physical acevity MulEdimensional Frailty DefiniEon ( 4 IndicaEve of Frailty) Age Slow mobility Dependent funceon Impaired cognieon High chronic disease burden One or more falls in the past 6 months Poor nutrieon
Prevalence of storage LUTS by age Gibson and Wagg. Age Ageing 2014;43:157-163
Iän aiheu9amia muutoksia Aivot Orbitofrontaalisen ja insulan alueen akevaaeon väheneminen -> urgency Valkean aineen hyperdensieivisyys periventrikulaarisese ja subkorekaalisilla alueilla -> funkeonaalisen ja kognieivinen toimintakyvyn heikkeneminen -> urgency ja detrusorin yliakeivisuus Keski-iässä tapahtuva interveneo (life style and diet) saaqaa vähentää aivomuutoksia myöhäisemmällä iällä DiabeeEkot ja obeesit naiset McGrother et al., Neurourol Urodyn 2012 Rakko ( ageing bladder ) ja munuaiset Kollageenin määrä lisääntyy, muutoksia gap-junkeoissa, myosyygen välit suurenevat, sensoristen säikeiden muutokset Rakkolihaksen supistuvuus ja sensieviteeg heikkenevät ATP-väliQeiset detrusorkontrakeot, kolinergiset, M3-reseptorien määrä Uusia farmakologisia vaihtoehtoja tarvitaan
Virtsaputken pituus ja sulkupaine Virtsaputken limakalvo ohenee TahaQomat detrusorkontrakeot Jäännösvirtsan määrä Munuaisten konsentraaeokyky vähenee Yöllinen virtsaneritys Unihäiriöt vielä lisäävät nokturiaa
Tutkimukset vanhuksilla Yksityiskohtainen anamneesi Oireen kesto Kuinka usein esiintyy Karkaavan virtsan määrä Toimintakyky (peseytyminen ja hygienia, liikkuminen, koetyöt, syöminen, nesteen naugminen, avun tarve kotona ja sen ulkopuolella) Miten virtsankarkailu vaikuqaa toimintakykyyn ja sosiaalisen elämään Mieliala Mahdollinen muutos terveydenelassa Muut sairaudet Lääkitys ja sen mahdolliset muutokset Ei vanhusta yksin vastaanotolle vaan koepalvelusta tai hoitolaitoksesta mukaan hoitaja, joka tuntee Elanteen!
Drug Class Side Effects Alcohol Polyuria, frequency, urgency, sedaeon, delirium α-agonists, eg, nonprescripeon cold medicines Urinary reteneon α-blockers Urethral relaxaeon ACE inhibitors, type I Diuresis, cough with relaxaeon of pelvic floor AnEcholinergic agents Urinary reteneon, overflow UI, stool impaceon AnEdepressants AnEparkinsonism medicines AnEpsychoEcs β-agonists Caffeine Calcium-channel blockers DiureEcs SedaEves/hypnoEcs AnEcholinergic aceon, sedaeon Urinary urgency; consepaeon AnEcholinergic aceons, sedaeon, rigidity Urinary reteneon AggravaEon or precipitaeon of UI Urinary reteneon Polyuria, frequency, urgency SedaEon, delirium, immobility
Huolellinen kliininen status YleisEla KogniEo Mahdolliset neurologiset poikkeavuudet Vatsan palpaaeo (tuumorit, ylivenyqynyt rakko) Rektaalinen ja perineaalinen tutkimus (reflexit, lihastonus, mahdollinen ulosteen pakkautuminen) Gynekologinen tutkimus, yskäisytese Virtsanäyte (liuskakoe) ja sakka Oireetonta bakteriuriaa ei tule etsiä eikä hoitaa Muut tutkimukset Harkinnan mukaan, jos hoitokokeilu on epäonnistunut PVR (residuaali), cystoskopia, urodynamiikka mikäli vaikuqaa hoitopäätökseen tai suunnitellaan leikkaushoitoa PVR usein vanhuksilla suurempi kuin nuoremmilla
Acute and Potentially Treatable Causes of Urinary Incontinence (DIAPPERS) D I A P P E R S Delirium/confusion InfecEon Atrophic vaginies or urethries PharmaceuEcal agents Psychological factors (eg, depression, demenea) Excess urine output (eg, volume-expanded states, reteneon overflow) Restricted mobility (eg, musculoskeletal disorders, environmental impedance) Stool impaceon
Urinary incon>nence in frail elderly persons: Report from the 5th Interna>onal Consulta>on on Incon>nence DHIC = detrusor hyperacevity with impaired contracelity Neurourol Urodyn 2015 Volume 34, Issue 5, pages 398-406, 2 APR 2014 DOI: 10.1002/nau.22602
Treatment of geriatric urinary incontinence Type Urge Treatment 1. ToileEng programs (Emed voiding, toilet habit training, and prompted voiding) 2. Lifestyle modificaeons (adequate fluid intake, tapering caffeine, maintaining healthy weight, and regular bowel habits) 3. Pelvic floor muscle training and exercise 4. Bladder retraining with urge suppression 5. Drug therapy (anemuscarinic, beta-3 adrenergic agonist) 6. Intravesical injeceon of botulinum toxin 7. Electrical semulaeon, neuromodulaeon Stress 1. Pelvic floor muscle training and exercise (with biofeedback, weighted vaginal cones) 2. Lifestyle modificaeon (adequate fluid intake, stop smoking, diet and medicaeon, maintaining healthy weight, and regular bowel habits) 3. Drug therapy (serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor) 4. Surgery (midurethral sling, injeceon of periurethral bulking agent, and insereon of an areficial sphincter) Overflow 1. Drug therapy (α-adrenergic antagonist, anecholinergic, 5 alpha-reductase inhibitor, cholinergic agent) 2. AssisEve voiding techniques (double voiding, Credé or Valsalva maneuver) 3. Surgery FuncIonal 1. ToileEng programs (prompted voiding) 2. Lifestyle modificaeon (adequate fluid intake) 3. Management of causaeve or contribueng condieons 4. Improvement of mobility Jung et al. KJU 2015
Lääkehoito Jos poelas ei ole kykenevä tai halukas käymään avustequnakaan wc:ssä, ei tule aloiqaa mitään lääkitystä (hoitolinja on: check and change ) AnEkolinergit MuisEtoiminnot? Ei välqämäqä vaikutusta, jos on jo demenea Pienin mahdollinen annos, varhainen tehon/haiqojen arvioine Lyhyt hoitoaika (<2v) Huomioi myös muut anekolinergisese vaikuqavat lääkkeet OdoteQavissa oleva elinaika ja poelaan toiveet hoidosta Oksibutyniinia ei suositella Suun kuivuminen -> hampaisto-ongelmat RetenEotaipumus ja akkommodaaeohäiriöt -> ei ole vanhuksilla erikseen tutkiqu Mirabegroni Onko näyqöä vielä vanhuksilla? Wagg, Cardozo, Nig et al 2014 (lääketehtaan sponsoroima tutkimus) lack of reporeng on cognieve outcomes
Vain oireisen VTI:n hoito Paikallinen estrogeenihoito Fenyylipropanoliamiini Vaikutus usein ohimenevä (SUI) Rakkohuuhtelut?? Toistuvat käynnit pkl:lla, onko evidenssiä? Uracyst : Sodium ChondroiEn Sulfate SoluEon, 2.0% 400mg of chondroien sulfate per 20ml Hoito: 4-6 viikkoa kerran viikossa, siqen 1x/ kk, á 53 The role of the Glycosaminoglycan layer
Muut hoidot Mikä tahansa fyysinen akeiviteeg auqaa Lihakset kehiqyvät iästä riippumaqa, kun niitä treenataan säännöllisese Jos 60-v. on hyvässä lihaskunnossa, se ennakoi pitkää ikää Fysioterapia Myös vanhuksilla on mahdollinen, kun moevaaeo ja kognieo ovat kunnossa Vrt. kuntosaliharjoiqelu Toisaalta voi olla hankala moevoida rasiqavaan ja säännölliseen harjoiqeluun Rakon tyhjentämisen opeqaminen Kiire pois Asennon muutokset tarviqaessa Säännölliset wc-käynnit Botuliinitoksiini Virtsaputkea ahtauqavat injekeot
Summary of Evidence for the Management of Nocturia Late akernoon administraion of a diureic may reduce nocturia in people with lower extremity venous insufficiency or congeseve heart failure unresponsive to other interveneons. If OAB, DO, and/or urgency UI is felt to be a major contributor to nocturia, animuscarinic agents should be considered. If nocturia is due to insomnia alone, then a very-short aceng sedaive hypnoic may be considered. DDAVP should not be used in frail elderly because of the risk of hyponatraemia. Level 2 Level 3 Level 3 Level 1 Jos >3 yökäyn,ä -> hai1a merki1ävä Erityises, hai1aa myös silloin, jos on vaikea nukahtaa wc-käynnin jälkeen Neurourol Urodyn 2015
Kirurginen hoito vanhuksilla Ikä sinänsä ei vaikuta leikkauspäätökseen SUI korjaantuu nauhaleikkauksella yhtä hyvä kuin nuoremmillakin UUI todennäköisemmin persistoi SubjekEivisesE paraneminen arvioidaan huonommaksi kuin nuoremmalla ikäryhmällä Stav et al., Neurourol Urodyn 2010 (<80v vs. >80v., n = 1225) Malek et al., Int Urodyn J 2015 (<70v vs. >70v, n = 707) Tavoite on oireeqomuus, ei pelkästään SUI:n korjaantuminen -> leikkausta suunniteltaessa huomioitava PostoperaEivisesE herkäse geriatrin konsultaaeo tai geriatri mukaan suunniqelemaan hoitoa jo aiemmin
Iän vaikutus kirurgiseen hoitoon Enemmän kuin ikä toipumiseen vaikuqaa hauraus Haurailla on suurentunut riski saada delirium Riskiä lisäävät leikkauksen aikainen hypotensio, aiempi delirium, alentunut kognieo, hankaluus selvitä päiviqäisistä toiminnoista Riskiä ei lisää leikkaustapa, avo- vs. l-skooppinen kirurgia Townsend and Robinson, Clin Geriatr Med 2015 KomplikaaEoiden OR 2.5 hauraat vs ei-hauraat KomplikaaEoita 19.5% vs 43.5% in major surgery Sasari et al, Am J Med 2007
RecommendaIons for PracIce 1. Age alone is not a contraindicaeon to surgical treatment of UI (Grade C). 2. Urodynamic evaluaion should be done before considering surgical treatment of UI in frail older people (Grade B). 3. PreoperaIve risk should be straefied using established indices (Grade A). 4. Ensure adequate post-operaeve nutriion, especially in paeents who cannot take oral feeding or who become delirious (Grade C). 5. Programmes to prevent post-operaive delirium should be uelized (Grade A) along with proaceve use of established measures to diagnose delirium (Grade A). 6. Pain assessment in cognievely impaired people should use measures specially-designed for this populaeon (Grade B). 7. ProacEve preventaeve approaches to hospitalizaion-related funcional impairment should be used (Grade A). Neurourol Urodyn 2015
Take home message Pitäisikö vanhuksilta rakon sijasta tutkia aivoja? Vanhusten inkonenenssin hoito poikkeaa nuorempien hoidosta Ei mene niin suoraviivaisese diagnoosi hoito -systeemillä RiiQäväsE aikaa ja resursseja KokonaisElanteen selviqelyyn ja hoidon suunniqeluun moniammaellinen Eimi, geriatri mukaan Pitäisi lisätä EetoisuuQa inkonenenssin hoidoista ja siitä, eqä oire ei kuulu normaaliin ikääntymiseen
Vii9eitä New horizons: urinary inconenence in older people Gibson and Wagg. Age Aging 2014;43:157-163. A current perspeceve on geriatric lower urinary tract dysfunceon Jung, Kim and Cho. Korean J Urol 2015;56:266-275. Urinary InconEnence in Frail Elderly Persons: Report from the 5th InternaEonal ConsultaEon on InconEnence Wagg, Gibson, Ostaszkiewicz et al. Neurourol Urodyn 2015;34:398-406.