Milloin uskallan määrätä po0laalleni opioideja? Tarja Heiskanen LT, anestesiologian erikoislääkäri HYKS Kipuklinikka
M.D.Sullivan and J.C.Ballantyne, Arch Intern Med 2012 2011 Solja Niemelä, Suomen Lääkärileh;
Riippuvuuden esiintyvyys 253 tanskalaista po;lasta, joilla krooninen kipu 83 %:lla opioidi/bentsodiatsepiini/hypnooh Opioidiannos (mediaani) 90 mg/vrk (morfiiniekvivalenneina) Riippuvuuden prevalenssi 14 % (ICD- 10) - 19 % (Portenoy) Ennustavia tekijöitä Korkea opioidiannos (246 mg/vrk morfiiniekvivalenneina) Nuori ikä Alkoholin käynö Bentsodiatsepiinin käynö Tupakoin; Masennus ja ahdistuneisuus Højsted et al., Eur J Pain 2010
Riskitekijöitä Addik;on riskitekijöitä ad 50% biogeneehses; määräytyvä ( addicts are born, not made ) nuori ikä (18-30v) psykiatrinen sairaus aiempi oma tai perheenjäsenen addik;o- ongelma epäsosiaalinen käytös heikko sosiaalinen tukiverkko tupakoin;
Pitkäaikaisen opioidilääkityksen tehokkuus Osa (vähemmistö) kipupo;laista hyötyy pitkäaikaisesta opioidilääkityksestä niin, enä kipu lievinyy ja toimintakyky paranee Opioideista hyötyjille ominaista paikallinen kipuongelma vähäinen somaahnen ja psyykkinen oheissairastavuus ehjä sosiaalinen tukiverkko Sullivan ja Ballantyne, Arch Intern Med 2012
EeEsiä kysymyksiä I Lääkärin vastuu Po0las: kärsimyksen lievinäminen, opioidien yliannostusriskin minimoin; Yhteiskunta: opioidien diversion, liika- ja väärinkäytön vähentäminen Muut lääkärit: addiktoituneet väärinkäynäjät ajautuvat muiden lääkäreiden vastaanotoille Muut po0laat: ohjeiden mukaises; opioideja käynävät saanavat jäädä ilman asianmukaista hoitoa MD John Peppin InternaEonal Conference on Opioids Boston, USA 2013
Lääkärin vastuu ja opioidit JoNa kaikki vastuualueet tulisivat otetuiksi huomioon, opioidia toivovalle/käynävälle po;laalle ei voida sallia täynä autonomiaa My way or the highway MD John Peppin InternaEonal Conference on Opioids Boston, USA 2013
EeEsiä kysymyksiä II Sekä kipu enä fyysinen riippuvuus ja addik;o heikentävät po;laan kykyä hahmonaa opioidilääkitykseen liinyviä rajoituksia Jos lääkäri arvioi opioidista olevan po;laalle enemmän hainaa kuin hyötyä, opioidiresep;ä ei tule kirjoinaa po;laan toiveesta/ vaa;muksesta huolimana Po;lastyytyväisyys ei ole luotenava minari opioidilääkitystä harkinaessa Ballantyne ja Fleisher, Pain 2010
Mihin kipuun? Jatkuva, nosisep;ivinen tai neuropaahnen kipu Spontaani kipu Selkeä diagnoosi kivulle Opioidia ei tule aloinaa epäspesifiseen krooniseen kipuun, joissa näynö hyödystä puunuu, esim. alaselkäkipu fibromyalgia päänsärky
Miten arvioin riippuvuusriskin? Anamneesi Status Psykologinen arvio Harkinta- aika mitä nuorempi po;las, sitä perusteellisempi harkinta
Seulontakyselyitä riskin arvioin0in SOAPP (Screening and Opioid Assessment for Pa;ents with Pain) (14 kysymystä) ORT (Opioid Risk Tool) 5 kysymystä (max pisteet) perheen (10) ja oma väärinkäynöanamneesi (12) ikä (16-45v) (1) seksuaalinen hyväksikäynö lapsuudessa (3) psyykkinen sairaus ADHD, OCD, bipolaarihäiriö, skitsofrenia (2) masennus (1) Korkea riski > 8 pistenä, kohtalainen 4-7 pistenä www.sciencedirect.com (open access): Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. Chou et al., J Pain 2009;10(2):113-130.
Turvallinen opioidilääkitys Ennen resep;n kirjoinamista Tunne po;las po;laan kivun syy Tiedä kivun muut hoitomahdollisuudet opioidin odotenavissa olevat hyödyt ja haitat Keskustele po;laan kanssa mahdollisista hyödyistä ja haitoista. Pohdi. Konsultoi tarvinaessa. Käytä aikaa. Älä hä;köi. Älä aloita opioidia päivystys;lanteessa.
Why Doctors Prescribe Opioids to Known Opioid Abusers The treatment of pain with any number of approaches other than opioids can be held up as compassionate care. But most of them require more ;me than wri;ng a prescrip;on, and ;me is, as Lembke points out, medicine s least valued commodity. Lembke, N Engl J Med 2012;367:17 Ballantyne ja Sullivan, N Engl J Med 2012;367:1580-1
Gateway drug? 1408 opioidivieroitushoitoon hakeutununa resep;opioidien väärinkäynäjää (95 klinikkaa, USA) Ensimmäinen opioidikokemus lääkäriltä saatu resep;opioidi miehet 79 % naiset 85 % keskimäärin 22- vuo;aana Opioidin käynö jatkui kivun lievitynyä ( to get high ) miehet 62 % naiset 70 % Cicero et al., Pain 2008
Resep0opioidien lähteitä (Utah, USA) 254 fataalia opioidiyliannosta, läheisen haastanelu Resep;llä lääkäriltä MaksuNa ystävältä tai sukulaiselta Varastamalla Ostamalla ystävältä, sukulaiselta, tunavalta Ostamalla katukaupasta tai verkosta % 92 24 18 16 15 Johnson et al., J Gen Int Med 2012
Seurantatutkimukset opioidien pitkäaikaishyödyistä Kivunlievitys: opioidit lievinävät kipua valikoiduissa po;lasryhmissä kroonisessa ei- malignissa kivussa, kun seuranta- aika lyhyt (ad 6 kk) annokset kohtalaisia (ad 180 mg/vrk morfiiniekvivalenneina) Toimintakyky: tulokset vaihtelevia Kivunlievitys, kun seuranta- aika > 6 kk heikko näynö siitä, enä opioidit lievinävät kipua niillä po0lailla, jotka pystyvät jatkamaan opioidilääkitystä (40 %) Ballantyne ja Shin, Clin J Pain 2008; Noble et al., J Pain Symptom Manage 2008
Moniamma0llisen kuntoutuksen tulokset (Texas, USA) 1226 po;lasta, joilla työtapaturman jälkeinen TULE- kipu ja työkyvynömyys > 4kk Kidner et al., J Bone Joint Surg Am 2009
Kipulääkkeiden turvallisuus iäkkäillä 12840 nivelrikko- tai nivelreumapo;lasta, jotka aloihvat kipulääkkeen käytön Ikä keskimäärin 80 vuona, naisia 85 % Hai[atapahtuma Epäselek0iviset NSAIDt Koksibit Opioidit Kardiovaskulaariset 1 (referenssi) 1.28 1.77 GI- kanavan vuoto 1 (referenssi) 0.60 1.07 Murtumat 1 (referenssi) 0.96 4.47 Sairaalahoito 1 (referenssi) 1.12 1.68 Kuolleisuus (kaikki syyt) 1 (referenssi) 1.16 1.87 Solomon et al., Arch Intern Med 2010
Sitoutuminen hoitoon Lääkäri mahdollisuus po;laan säännöllisiin tapaamisiin vastaanotolla ellei mahdollisuuna ole, opioidiresep;ä ei pidä kirjoinaa Po;las kirjallinen opioidisopimus (www.laakarilehe.fi > sisällyslue`elot > 50-52/2013, PDF: Nevantaus et al., Opioidit pitkäaikaisen kivun hoidossa) apteekkisopimus
Opioideja käy[ävien po0laiden seuranta perusterveydenhuollossa (Pennsylvania, USA) 1612 po;lasta, joilla TULE- tai neuropaahnen kipu Riski- tekijöiden lkm Starrels et al., J Gen Intern Med 2011
Hoitoon sitoutuminen ja oikea annos Yliannostukset opioidienkäynäjistä ne 10%, jotka hankkivat opioideja useilta lääkäreiltä ja ne 10%, joiden annos on yli 100mg/vrk, aiheunavat 80% yliannoksista Prof. Sharon Walsh InternaEonal Conference on Opioids Boston, USA 2013
Fataalin yliannoksen riski ja päivi[äinen opioidiannos mg/vrk 750 kuolemaan johtanuna opioidiyliannosta opioidia säännöllises; käynävillä po;lailla Veterans Health Administra;on, USA, 2004-2008 Bohnert et al., JAMA 2011
Lisä0etoja www.fimea.fi Kalso E, Paakkari P, Forsell M (toim.). Opioidit pitkäkestoisessa kivussa, 2009. www.bri;shpainsociety.org Opioids for persistent pain: Good prac;ce, 2010. www.sciencedirect.com Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. Chou et al., J Pain 2009;10(2):113-130. www.grouphealthresearch.org/resources/principles- for- More- Selec;ve- and- Cau;ous- Opioid- Prescribing.pdf Perusterveydenhuollon lääkäreiden ja kipuspesialis;en yhteiskokouksen suositukset; SeaNle, USA 2011. HYKS Kipuklinikka p. 09 4717 5640