Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus

Transkriptio

1 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus Yl juha Kemppinen yl juha kemppinen 1

2 Ida Kemppinen 2001 (8v) GSM Juha KT Kemppinen, ylilääkäri Etelä- Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri, aikuispsykiatria, MTPA ja psykiatriset osastot - päihdepsykiatri, LL,YTM (pääaine sosiologia) - psykiatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri, - päihdelääketieteen erityispätevyys - Erityistason ratkaisukeskeinen psykoterapiakoulutus - Hallinnon pätevyys ( SPYn mt- johtamisen kurssi) - Tuotantotalouden filosofian tohtori PhD ( kesä 2017?) - Lean Six Sigma Black Belt ( valmistumassa)

3 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus Agenda: Kivunhoito ( yleistä) - prof P Mäntyselkä Mitä tehdä kun ei ole tehty niin kuin pitäisi? Yksinkertaisia työkaluja selvitä arjesta yl juha kemppinen 3

4 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus P. Mäntyselkä, yl juha kemppinen 4

5 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus P. Mäntyselkä, yl juha kemppinen 5

6 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus P. Mäntyselkä, yl juha kemppinen 6

7 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus P. Mäntyselkä, yl juha kemppinen 7

8 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus P. Mäntyselkä, yl juha kemppinen 8

9 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus P. Mäntyselkä, yl juha kemppinen 9

10 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus P. Mäntyselkä, yl juha kemppinen 10

11 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus P. Mäntyselkä, yl juha kemppinen 11

12 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus P. Mäntyselkä, yl juha kemppinen 12

13 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus P. Mäntyselkä, yl juha kemppinen 13

14 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus P. Mäntyselkä, yl juha kemppinen 14

15 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus P. Mäntyselkä, yl juha kemppinen 15

16 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? Yl juha kemppinen yl juha kemppinen 16

17 yl juha kemppinen 17

18 Tasman et al, Psychiatry, 2015 Päihtymys, äskettäinen käyttö ja vieroitusoireet DSM- 5 ei ole sekakäyttödg; kaikki erikseen; ei lailliset ong! Käyttöhäiriön vaikeusaste kriteerimäärän mukaan

19 Tasman et al, Psychiatry, 2015 Vieroitus Päihtymys Yliannos

20 EuropASI

21 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus P. Mäntyselkä, yl juha kemppinen 21

22 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus P. Mäntyselkä, yl juha kemppinen 22

23 Kivunhoito päihdepotilaalla Vaikka on minimaalinen riski iatrogeeniseen ( hoidon aiheuttamaan) addiktioon opiaattikivunhoidossa, prospektiivisia tutkimuksia on vähän Ne vähätkin tutkimukset eivät ole arvioineet addiktioriskiä Alkoholiongelmaiset, jotka käyvät säännöllisesti AA:ssa, ovat epätodennäköisiä opiaattien väärinkäyttäjiksi Kivunlievittämisen ohjeet: 1. määrittele kivun etiologia 2. Luokittele kivun tyyppi 3. Arvioi kivun vakavuus 4. Tunnista olemassa olevat ja kipukäyttäytymistä modifioivat psykologiset ja ympäristötekijät 5. Määrittele ensisijainen menetyksellinen kivunhoitomenetelmä 6. Arvioi mahdolliset opiaattiaddiktion merkit 7. Määrittele tarvitaanko lääkehoitoa Gunderson EW et al, Treatment of Pain Drug- Addicted Persons, kirjassa Galanter M et al(eds) Textbook of Substance Abuse Treatment, 2004

24 Kivunhoito päihdepotilaalla Kivunlievittämisen ohjeet: 1. määrittele kivun etiologia 1. täydellinen anamneesi 2. fyysinen tutkimus 3. sopiva diagnostinen testaus 4. aikaisemmat sairauskertomukset ja dg- tutkimukset 5. Toimintakyvyssä ja sairaudessa tapahtuneet muutokset 6. opiaattiriippuvaisella läpilyöntikipu : sympaatt stimulaatio, lisääntynyt lihasjännitys ( sedatiivit, opiaatit) ß vieroitus! 2. Luokittele kivun tyyppi 1. vakavuus aikaisemmat kipukokemukset 3. vaikutus arkielämän toimintoihin 3. Arvioi kivun vakavuus Gunderson EW et al, Treatment of Pain Drug- Addicted Persons, kirjassa Galanter M et al(eds) Textbook of Substance Abuse Treatment, 2004

25 Kivunhoito päihdepotilaalla Kivunlievittämisen ohjeet: 4. Tunnista olemassa olevat ja kipukäyttäytymistä modifioivat psykologiset ja ympäristötekijät 4. Craving (päihdehimo) lisää ahdistusta 5. Vieroitusoireet aiheuttavat sympaattinen, lihas-, vatsa- ja neuropaattinen kipu 5. Määrittele ensisijainen menetyksellinen kivunhoitomenetelmä 4. mikä on toiminut aikaisemmin 5. kivuliaat muistetaan, ei- kivut ei muisteta (lääkärit eivät kysy tai eivät usko) 6. lääkkeiden sivuvaikutukset 7. krooninen opiaattienkäyttäjä tulee tolerantiksi sedaatiolle ja euforialle, ummetukselle ei kehity toleranssia 6. Arvioi mahdolliset opiaattiaddiktion merkit 7. Määrittele tarvitaanko lääkehoitoa Gunderson EW et al, Treatment of Pain Drug- Addicted Persons, kirjassa Galanter M et al(eds) Textbook of Substance Abuse Treatment, 2004

26 Onko kipupotilas addiktoitunut kipulääkkeelle? Doctor shopping tai lisääntynyt kipulääkkeen tarve ( läpilyöntikipua?) Tarkka kivun selvittely á Pathologia/kipu uusi lähde Ei ole uutta kivun lähdettä á Opioidiannosnosto Toimintakyky ei parane Myrkytyksen tai yliannoksen merkkejä? Toimintakyky paranee Ei myrkytyksen eikä yliannoksen merkkejä Addiktiosairaus? Valeaddiktio Terapeuttinen riippuvuus

27 Kipu- ja päihdepotilaan erottelu kipulääkitystä määrättäessä Kipupotilas Lääkkeitten on reseptin ohjeen mukaista ja tasaista Lääkitys parantaa toimintakykyä On huolissaan sivuvaikutuksista Noudattaa hoitosuunnitelmaa Lääkkeitä on jäljellä Ei enää hae opiaatteja, kun kipu on riittävästi kontrolloitu Gunderson EW et al, Treatment of Pain Drug- Addicted Persons, kirjassa Galanter M et al(eds) Textbook of Substance Abuse Treatment, 2004 Päihdepotilas Lääkkeitten käyttö ei ole hallinnassa Lääkitys ei paranna toimintakykyä Haluaa lääkkeitä huolimatta sivuvaikutuksista Ei noudata hoitosuunnitelmaa Ei jää lääkkeitä yli ; usein hukkaa lääkkeitä ja reseptejä Hakee opiaatteja, vaikka kipu on riittävästi kontrolloitu

28 Kipukynnystä nostavat ja alentavat asiat Kipukynnystä nostaa Uni Sympatia Ymmärtäminen Mielialan nousu Kipukynnystä laskee Ahdistus Masennus Epämukava olo, dysforia Väsymys Pelko Eristäytyminen Aikaisempien kipukokemusten muisteleminen Gunderson EW et al, Treatment of Pain Drug- Addicted Persons, kirjassa Galanter M et al(eds) Textbook of Substance Abuse Treatment, 2004

29 Kivun lääkehoidon ohjeita Kivun lääkehoidon ohjeita Aloita lääkkeellä joka aiheuttaa kaikkein vähiten riippuvuutta Ymmärrä käsitteet riippuvuus, toleranssi ja vieroitusoireet Käytä ekvivalentteja annoksia, kun vaihdat kipulääkettä Käytä lääkeyhdistelmiä harkiten Harkitse lääkäri- potilas- sopimusta opiaatteja määrätessäsi ( ns. apteekkisopimus) Lääkkeet jotka parantavat opiaattikipulääkkeitten tehoa Amfetamiini Masennuslääkkeet Aspiriini Baklofeeni Karbamatsepiini Flufenatsiini Gabapentiini Hydroksiini Gunderson EW et al, Treatment of Pain Drug- Addicted Persons, kirjassa Galanter M et al(eds) Textbook of Substance Abuse Treatment, 2004

30 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? Kivun arvioinnin algoritmi yl juha kemppinen 30

31 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? ORT SOAPP CAGE- AID TICS SISAP lyhyt spesifi ORT SOAPP PDUQ SISAP 2013 ASI SCID PDUQ SODQ tarkempi dg Titraa lääke analgesia- annos Seuraa poikkeavaa käytöstä Dokumentoi Seuraa kehitystä Ylläpidä tai sovita hoito yl juha kemppinen 31

32 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? ORT The Opioid Risk Tool 2013 Riski: matala 0-3 p Kohtalainen 4-7 p Korkea 8 tai yli yl juha kemppinen 32

33 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? SISAP Screening Instrument for Substance Abuse Potential 2013 Ø 4 /pv ja >16/vko Ø 3/pv ja >12/vko Kannabis? <40v GT- CDT- indeksi [0,8 x ln(gt) + 1,3 x ln(cdt)] Miehet >4.3 Naiset > yl juha kemppinen 33

34 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? SOAPP- short Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain 2013 Perusterveydenhuollon ja Työterveyshuollon seula? 4 p Seula positiivinen yl juha kemppinen 34

35 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? SOAPP- R Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain- Revised 2013 Ø Cut- off 18 p; Ø PPV.80 Ø NPV.87 Ø PLR 2.5 x yl juha kemppinen 35

36 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? COMM Current Opioid Misuse Measure 2013 Yli 9 pistettä yl juha kemppinen 36

37 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? COMM Current Opioid Misuse Measure 2013 Yli 9 pistettä yl juha kemppinen 37

38 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? COMM Current Opioid Misuse Measure 2013 Yli 9 pistettä yl juha kemppinen 38

39 ASAM, 2014

40 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus P. Mäntyselkä, yl juha kemppinen 40

41 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? Mikä on mikäkin määrä? 50 mg MOR 90 mg MOR heroiini 50 mg 216,67 mg 20,8 mg 90 mg 390 mg 37.5 mg Vicodin 6,67 mg 100 mg 12 mg 180 mg OxyNorm 5, 10, 20 33,3 mg 33,3 mg 60 mg 60 mg 50mg MOR = 7.2 kpl Panacod, Ardinex 90mg MOR = 13 kpl Panacod, Ardinex yl juha kemppinen

42 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus Määritä Ekvivalentti- annos Metadoni, Fentanyyli - > 25-50% Metadoni à % yl juha kemppinen 42

43 Konfrontaatiotekniikka on käypää hoitoa : 1. Kerro diagnoosi ( Luulen että sinulla on alkoholismi-sairaus ja olen siksi hyvin huolissani sinusta ) 2. Tunnusta potilaan reaktio ( Tiedän, että tämä tekee olosi epämukavaksi ) 3. Kysy potilaalta hänen näkemystään tilanteesta. 4. Selitä ongelman todisteet, vältä moittimista ja tarjoa toivoa. 5. Kysy potilaalta mitä hän tietää hoidoista. 6. Kerro potilaalle eri hoitovaihtoehdoista, joka sisältää todennäköisen välttämättömyyden pysyvästä raittiudesta, abstinenssista. 7. Muistuta, että vastuu muutoksesta ja hoidon hyväksymisestä on potilaan. 8. Valituta potilaalla eri hoitovaihtosuunnitelma. 9. Tee ensi askeleet hoitosuunnitelman aloittamiseksi. 10. Erityisesti vakiinnuta roolisi potilaan liittolaisena ja sovi seurantakäynnistä, mielellään muutaman päivän kuluessa. D.A.Rastegar et al, Addiction Medicine: An Evidence- Based Handbook, 2005

44 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus 1) Kun olet tehnyt kunnon arvion, niin ryhdy potilaan kanssa neuvottelemaan, miten hän haluaa lääkettä vähennettävän 2) Sovi kirjallinen sopimus, kuinka edetään ( ja valmistaudu neuvottelemaan sopimuksesta joka kerta ja joka hetki) 3) Salli vähän joustoa, mutta jos koko ajan sopimukset pettävät, niin lopeta hoito tarjoamalla osastovieroitusta 4) Jos et tiedä mitä teet, älä jää yksin vaan konsultoi kollegaa yl juha kemppinen 44

45 2012 Kuolevan potilaan Käypä Hoito yl juha kemppinen 45

46 Kiitos! Yl juha kemppinen yl juha kemppinen 46