Päihdepotilaan kroonisen kivun hoito

Transkriptio

1 Päihdepotilaan kroonisen kivun hoito Juha Nevantaus Oyl Anestesiologin ja tehohoidon el Kivunhoitolääketieteen erityispätevyys 1

2 Päihderiippuvuusoireyhtymä (ICD 10) Pakonomainen halu tai himo käyttää ainetta Heikentynyt kyky hallita aineen käytön aloittamista, määrää tai lopettamista Vieroitusoireet Sietokyvyn kasvu Aineen käyttö muodostuu elämän keskeiseksi asiaksi Käyttö jatkuu huolimatta sen aiheuttamista kiistattomista haitoista Edellä kerrotussa päihteitä ovat alkoholin lisäksi huumeet ja lääkeaineet. F10.24 = alkoholi, käyttää tällä hetkellä F11.24 = opiaatti, käyttää tällä hetkellä Päihderiippuvuus on psyykkinen sairaus SUD= substance use disorder 1. alkoholi kannabis hallusinogeenit liimat ja tinneri opioidit bentsodiatsepiinit stimulantit tupakka Vähintään kaksi seuraavilta osa alueilta Huonontunut kontrolli Sosiaaliset ongelmat Riskikäyttö Toleranssi ja vieroitusoireet 2

3 Käsitteitä Toleranssi: lääkevasteen heikkeneminen (opioiditoleranssi kehittyy nopeasti nuorille ihmisille aivojen paremman muovautuvuuden takia) Fyysinen riippuvuus: johtuu keskushermoston neuroadaptaatiosta ja johtaa veripitoisuuden laskiessa mm. vieroitusoireisiin Psyykkinen riippuvuus addiktio pseudoaddiktio : alihoidettu kipu, joka johtaa addiktiomaiseen käyttäytymiseen Opiaattien aiheuttama hyperalgesia (OIH): pitkäkestoisten ja suurten annoksien yhteydessä Kr kivun ongelmat (Flor, Turk 2011) Ei ole aivomittausta, jolla voitaisiin vakuuttua kroonisen kivun voimakkuudesta Fyysisen patologian ja raportoidun kivun välinen yhteys on huono Potilaan ahdistus, huoli, tuska, uupumus ja avoin, ilmeinen, peittelemätön kivun ilmaus ennustivat opioidin määräämistä, blokadeita ja fysioterapiaa paremmin kuin fyysinen patologia 3

4 Addiktio, kipu ja masennus Alkoholiriippuvaisilla 15 55%:n riski muuhun (kuin addiktiiviseen) psyykkiseen häiriöön Jopa 80%:lla jossain vaiheessa masennusoireita 43%:lla ahdistuneisuushäiriö A klinikkapotilaista 55% piti itseään haastatteluhetkellä masentuneena kuntoutukseen tulleet alaselkä kipupotilaat 3 erilaista haastattelu menetelmää masennusdiagnoosi 72%:lla Addiktio, kipu ja persoonallisuushäiriöt Addiktiosairauksissa persoonallisuushäiriöiden riski jopa 20 kertainen Psyykkinen häiriö oli yleensä (84%) alkanut ennen addiktiota Erityisesti koski persoonallisuus ja ahdistuneisuushäiriöitä Sekä CRPS että kroonisesta alaselkäkivusta kärsivillä potilailla havaittiin jopa 50%:lla persoonallisuushäiriö diagnoosi (kun masentuneet oli ensin poistettu aineistosta) (Monti, Herring, Schwartzman, & Marchese, 1998) eri kr. kipuaineistoista 40 59%:lla pers. häiriö (Weisberg, 2000) 4

5 Persoonallisuushäiriöistä yleisesti Ahdistuksen käsittelykyvyn puutteellisuus Impulssikontrollin heikkous Tunnetilojen toteuttaminen toimintana Päihderiippuvuus Somatisaatio oireisto Potilas siirtää hoitavan tahon helposti sellaisiin rooleihin, joissa hän on halukas sitä käyttämään Jos krooninen kipu + mieliala/ ahdistussairaus Suurempi todennäköisyys kroonisen kivun yhteydessä opiaattihoitoon isommilla annoksilla pitemmällä lääkehoidon kestolla suuremmalla haittavaikutusriskillä lisäksi ahdistus ja mielialasairaus voi vähentää opiaattien analgesiavaikutusta ja voi lisätä kivunhoidon placeboanalgesiavaikutusta ( minusta tuntuu paremmalta ) 5

6 Krooniset kipupotilaat ja päihderiippuvuus Kipupotilaista 20 24%:lla opiaattien väärinkäyttöä (Sullivan et al 2010) 3 48%:lla kipupotilailla Substance use disorder (SUD) (Morasco et al 2011) Päihderiippuvuus (aktiivinen) on omiaan huonontamaan sitoutumista eilääkkeellisiin hoitomuotoihin Masennus ja krooninen kipu Masennus=>kr. kivun riski kasvaa Kr. kipu=>masennusriski kasvaa Ahdistussairaudet vs krooninen kipu Jatkuva kipu lisää addiktioriskiä 2 5 kertaiseksi Lapsuusiän väärinkohtelu altistaa kivulle, mielialasairauksille, persoonallisuushäiriöille ja aineiden väärinkäytölle onko niin, että lääkärit määrätessään opiaattia kipupotilaille, usein määräävätkin sitä emotionaaliseen oireiluun/ahdistukseen? hoitaako masennuspotilas myös muita kuin kipuoireitaan opiaatilla? onko opiaatti kroonisen kivun hoidon ainut psyykkisen hoidon komponentti? meiltä puuttuu psykiatrinen lenkki It appears that opioids may be used in current clinical practice as the only psychiatric treatment for patients with chronic pain (Howe &Sullivan, 2014) 6

7 KYSELYLOMAKE ADDIKTIORISKIN SELVITTÄMISEKSI (TYKS) 1. Onko kenelläkään lähisukulaisistasi (vanhemmat, sisarukset, isovanhemmat, vanhempiesi sisarukset) esiintynyt alkoholin tai lääkkeiden haitallista käyttöä tai huumeiden käyttöä? 2. Onko sinulla esiintynyt alkoholin tai lääkkeiden haitallista käyttöä tai huumeiden käyttöä, tai oletko joskus osallistunut alkoholin tai huumeiden käyttäjille tarkoitetun vertaistukiryhmän (AA kerho tai NA kerho) toimintaan? 3. Onko sinulla koskaan ollut oikeudellisia ongelmia tai oletko jäänyt kiinni alkoholin, lääkkeiden tai huumeiden vaikutuksen alaisena ajamisesta? Kroonisen kivun lääkehoito Nykyepilepsialääkkeet: pregabaliini ja gabapentiini: näyttö + Psyykenlääkkeet: Kaksikanavaiset mielialalääkkeet: näyttö + Trisykliset antidepressiivat, näyttö + Bentsodiatsepiinit (klonidiini) (näyttö +/ ) Opioidit: tabletit ja laastarit: näyttö + Kapsaisiini: voide ja laastari: Vyöruusu ja DM neuropatia: jnkv näyttöä Kannabinoidit: käsitykseni mukaan ei vielä pitkäaikaisnäyttöä sivuvaikutukset voivat olla hankalia 7

8 EBM ja opiaatit kr. kivussa krooninen alaselkäkipu: Tramadoli vähensi kipua ja paransi toimintakykyä Buprenorfiini: Lievittää kipua, ei vaikutusta toimintakykyyn (Chaparro et al 2013) Vahvat opioidit: Vähentävät kipua tehokkaammin (Chaparro et al 2013) osteoartroosi: opioidit, varsinkin miedot, tehokkaita ja suhteellisen turvallisia reumamaattinen artriitti: kodeiini ja muut opiaatit fibromyalgia: tramadoli parempi kuin kodeiini kivulias diabeettinen neuropatia: oxycodoni, tramadoli postherpeettinen neuralgia: vahvat opiaatit aavekipu: morfiini, tramadoli crps: ei selvää näyttöä opiaateista Meillä on historiallinen taakka opiaateista: ensin käytettiin liian vähän, sitten suositeltiin kokeiltavaksi syöpä ja akuutin kivun tapaan myös krooniseen kipuun näyttölääketiede 8

9 Pitkäaikainen opiaatti kroonisessa kivussa Ballantyne & Sullivan, Pain 2012: Refr. courses Pitkäaikaisopiaattihoito: COT (chronic opioid treatment)=>90vrk Osa kroonisesta kivusta kärsivistä hyötyy Osalle kehittyy selkeästi opiaatin liikakäyttöä ja väärinkäyttöä RCTssä usein valikoitunut ryhmä, josta esim. karsittu komorbiditeeteistä psyykkisistä ongelmista riippuvuuksista kärsivät tulos aliarvioi haitan, kuten riippuvuuden, kehittymistä yliarvioi hyötyjä Seurannassa COT kuva piirtyy ankeammaksi: Kipu onkin pahentunut Kivun aiheuttama haitta lisääntynyt Terveydenhuollon käynnit ovat lisääntyneet Elämän laatu huonontunut Töihin paluun mahdollisuudet supistuneet ei COT ryhmiin nähden Erityisongelmana mökkiytynyt, hoitoresistentti masennus COTiin jäävät: Vaikeimmin paraneva kipu Vaikein psykososiaalinen komorbiditeetti 9

10 60% ideaalisista COT kandidaateista lopettavat itsenäisesti opiaatit muutamassa kuukaudessa Sen sijaan heistä, jotka jatkavat opiaatin käyttöä yli 90 vrk, 2/3 jatkaa opiaatteja vuosia Morfiiniekvivalentti annos 120mg/vrk on ehdottomasti pitkäaikaiskäytölle altistava Myös nuori ikä 90 vrk kestävä opiaatin käyttö voisi toimia vedenjakajana tai huomioitavana ajankohtana COT todennäköisyys kasvaa kun Kipupaikkojen lukumäärä kasvaa = laaja alainen kipu Lääketieteellisten diagnoosien määrä kasvaa Psykiatristen diagnoosien määrä kasvaa COT assosioituu ahdistussairauksiin>masennukseen erityisesti posttraumaattiseen stressi oireyhtymään (PTSD) Täten lienee järkevää olettaa, että COTlla hoidetaan eksistentiaalista kärsimystä, eikä vain mitattavissa olevaa kipua (VAS) 10

11 Pitkäkestoinen opiaattihoito Suurempi osa näytöstä viittaa siihen, että pitkäkestoinen opiaattihoito on palliatiivista hoitoa, joka ei paranna tai edes erityisesti hyödyllisellä tavalla muuta kroonisen kivun luonnollista kulkua. Se ei vaikuta lisäävän toimintakykyä. (Ballantyne & Sullivan, 2012) Jos valitaan opiaattihoito, meillä pitää olla myös muuta annettavaa hoitoon ja kuntoutukseen Opiaattihoidon perusperiaatteita Addiktioriski kysely Kirjallinen hoitosopimus hoidon alkuvaiheessa Tarv apteekkisopimus Opiaatit ohjeen mukaan Jos väärinkäyttö=> myös ajokyky/ajokortti hyllylle Vain yksi preparaatti, pitkävaikutteinen SEURAA VASTETTA (viimeistään 90vrk) Kipuvaste (VAS laskee 30 50% tai on 4), Toimintakyky selkeästi paranee, myös objektiivisilla mittareilla Opiaatit vain yhdeltä lääkäriltä Ei ennenaikaista lääkkeen loppumista Ei unohdettuja tapaamisia Ei lääkkeen lainauksia muilta Ei laittomia lääkkeitä Ei lääkkeiden tai reseptien hukkaamista Ei autoilua lääkehoidon annosmuutoksissa Kiinnittyminen hoito ohjelmaan kokonaisuudessaan Pidä myös itse kiinni hoidon toteutumisesta Tarvittaessa lääkejaon tiivistäminen Tarvittaessa virtsatestit Reseptoitu aine löytyy Reseptoimattomia ei saa löytyä Sulje pois masennus ja muut psyykkiset sairaudet/häiriöt sekä aiempi päihderiippuvuus?psykiatrinen arvio? Sitouta potilas myös muihin biopsykososiaalisiin hoitomuotoihin 11

12 Vaaran merkkejä Mikään muu lääke ei ole auttanut ollenkaan (miksi?) Kaikista muista lääkkeistä kauheita sivuvaikutuksia Kipu on ajoittaista, miksi opiaattia ei voisi käyttää satunnaisesti? Opiaatti on määrätty sairaalasta Nuoret (mies) potilaat Nopea toleranssin kehittyminen Runsaat soittelut tai aikatauluttomat käynnit Kohtuuton keskittyminen opiaattipuheenaiheisiin Kroonisen kivun hoito päihdeongelmaisella kukaan ei haluaisi hoitaa vaan tyrkätä muiden hoidettavaksi päihdeongelmaisen kipua ei pidetä sairautena vaan lääkkeiden kerjuuna Kuntouttavat toimet Fysioterapia, toimintaterapia Laitoskuntoutus Psyykkiset tukitoimet Masennuksen, ahdistuksen, PTSD:n hoito, psykoterapia Kipupsykologiset menetelmät, kipuryhmät Lääkehoito Masennuslääkkeet Epilepsialääkkeet Tulehduskipulääkkeet ja parasetamoli Opiaatit??? (Erikoistekniikat) Hoidetaanko kipua (VAS), toimintakykyä vaiko pahaa oloa? 12

13 Miten kr kivun hoitoa seurataan? Hoitokokeilu: lähtötilanne ja seuranta Kivun intensiteetti (esim VAS) Toimintakyky esim. PDI, Oswestry kyselyllä Mieliala BDI, Hamilton, DEPS, BAI Elämänlaatu 15 D SF 36 Seuraako interventiosta toivottu muutos? Esim. toimintakyvyn paraneminen ja VAS lasku 30 50% tai 4/10 Jos ei intervention muutos 13