Samuli Jenu, Leena Simons, Anu Pätäri-Sampo, Maija Toropainen ja Harri Saxén ALKUPERÄISTUTKIMUS JOHDANTO. Aiemmin terveillä lapsilla esiintyy edelleen jopa henkeä uhkaavia invasiivisia bakteeri-infektioita. Tutkimuksen tarkoituksena oli saada ajantasainen kokonaiskuva lasten kotisyntyisistä invasiivisista infektioista ja selvittää pneumokokkikonjugaattirokotteen vaikutuksia tilanteeseen. MENETELMÄT. Keräsimme tiedot HYKS:n Lasten ja nuorten sairaalan potilaista, joilla oli kotisyntyinen veriviljelypositiivinen infektio tammikuun 27 ja kesäkuun 213 välillä. Laajemmasta koko HUS:n aineistosta selvitimme lisäksi verestä viljeltyjen pneumokokkien serotyypit ja resistenssitilanteen sekä laskimme alle 4-vuotiaiden keuhkokuumediagnoosien määrän. TULOKSET. Veriviljelylöydöksiä oli 186, potilaita 18. Kolme lasta menehtyi meningiittiin, jonka aiheutti joko pneumokokki tai meningokokki. Ennen rokotusten aloittamista pneumokokki oli selvästi yleisin veriviljelylöydös, mutta rokotusten jälkeen sen ilmaantuvuus pieneni muiden patogeenien tasolle. Myös mikrobilääkeresistenttien pneumokokkikantojen osuus näyttäisi vähentyneen samoin kuin keuhkokuumeiden kokonaismäärä. PÄÄTELMÄT. Pneumokokkirokote on odotetusti vähentänyt invasiivisia infektioita ja näyttäisi vähentävän myös keuhkokuumeiden kokonaismäärää. Vaikutus serotyyppi- ja resistenssitilanteeseen vaatii jatkoseurantaa. Lasten invasiiviset bakteeri-infektiot ovat harvinaisia, mutta ne tulee tunnistaa lukuisten kuumeilevien lasten joukosta. Laajassa australialaisessa alle 5-vuotiaista kuumeisista lapsista koostuvassa aineistossa 7 %:lla oli kliinisesti bakteeri-infektioksi sopiva taudinkuva, 7 %:lla mikrobiologisesti varmistettu bakteeri-infektio ja vain,4 %:lla sepsis tai meningiitti (1). Vuorokauden kuluessa syntymästä todennäköisin veriviljelylöydös on Streptococcus agalactiae eli B-ryhmän streptokokki (GBS). Äidin synnytyskanavaa kolonisoiva GBS voi tarttua vastasyntyneeseen ja aiheuttaa henkeä uhkaavan infektion. Vastasyntyneillä ja imeväisillä yleisimmät verestä löytyvät patogeenit ovat GBS:n ohella Staphylococcus aureus, Escherichia coli ja koagulaasinegatiiviset stafylokokit (2, 3). Leikki-iässä sen sijaan yleisin patogeeni on pneumokokki. Invasiivisten pneumokokkitautien määrä 4-vuotiailla lisääntyi 199-luvun lopun alle 8:sta vuosittaisesta infektiosta noin sataan vuoteen 21 mennessä (4). 23-valenttinen pneumokokkipolysakkaridi rokote (PPV23) on ollut markkinoilla pitkään, mutta sen teho alle kaksivuotiailla lapsilla on kypsymättömän immuunijärjestelmän vuoksi huono. Sen sijaan jo imeväisilläkin tehokkaaksi todettu seitsenvalenttinen pneumokokkikonjugaattirokote (PCV7) on ollut muun muassa Yhdysvalloissa käytössä vuodesta 2. Suomessa kymmenvalenttinen konjugaattirokote (PCV1) otettiin mukaan kansalliseen rokotusohjelmaan siten, että se tarjotaan kaikille 1.6.21 ja sen jälkeen syntyneille lapsille kolmena annoksena kolmen, viiden ja kahdentoista kuukauden iässä. Seitsenvalenttinen rokote on muualla vähentänyt paitsi pneumokokin aiheuttamaa kokonais tautitaakkaa, myös resistenttien pneumokokkien osuutta (5, 6, 7). Tulokset ovat kuitenkin olleet osin ristiriitaisia rokotteeseen kuulumattomien, herkkyydeltään heikentyneiden serotyyppien aiheuttamien tautien määrän lisääntymisen vuoksi. Pneumokokkien penisilliini- ja erytromysiiniresistenssi liittyykin tiettyihin serotyyppeihin mutta voi olla myös hankittua eli lajista toiseen siirtynyttä (8). Muualla PCV7:n käyttöön näyttää valitettavasti liittyneen rokotteen kattamien serotyyppien korvautuminen serotyypeillä, joita rokote ei sisällä (9, 1). 1445 Duodecim 214;13:1445 51
ALKUPERÄISTUTKIMUS 1446 Aineisto ja menetelmät HYKS:n lastenklinikan päivystyksessä todettiin 186 kotisyntyistä veriviljelypositiivista infektiota yhteensä 18:lla potilaalla (aineisto A) vuosina 27 13 (vuodesta 213 vain ensimmäiset kuusi kuukautta). Alle 28 vuorokauden ikäisten lasten infektiot luokittelimme sairaalainfektioiksi emmekä ottaneet niitä mukaan aineistoon. Myös kontaminaatioepäilyt jätimme pois. Kaikista tapauksista saatiin syntymäaika, sairastumispäivä, sukupuoli ja patogeeni SAI-ohjelmasta. Lisäksi keräsimme sairauskertomuksista ja laboratoriotietokannoista tarkemmin tietoa oireista sekä taudinkuvasta, laboratorioarvoista, annetusta hoidosta ja mahdollisista komplikaatioista. Tiedot käsiteltiin tilasto-ohjelmalla (IBM SPSS Statistics 19). Tutkimus oli kuvaileva, eikä tilastollisia menetelmiä käytetty. Tarkastelimme lisäksi rokotusten vaikutusta pneumokokkien serotyyppijakaumaan ja resistenssitilanteeseen laajemmassa aineistossa, joka sisälsi koko HUS:n veriviljelypositiiviset potilaat (aineisto B, vuodet 26 13, 249 alle 16-vuotiasta potilasta, potilaan ensimmäinen löydös). Pelkästään nukleiinihapon osoituksella tunnistettuja pneumokokkitapauksia oli lisäksi 17, mutta ne jakautuivat eri vuosille varsin tasaisesti, eikä niitä otettu mukaan. Aineisto saatiin HUSLABin Whonet-tietokannoista. Kantojen herkkyydet oli määritetty rutiinimaisesti käyttämällä voimassa olevia EUCAST-standardin rajoja. Penisilliiniherkkyystulkinta oli tehty käyttämällä oksasilliinikiekkoa (S 2 mm), ja suurimmasta osasta kannoista oli tehty lisäksi varmistus penisilliini-mic-määrityksellä (E-test, herkkyys [S],6 mg/l ja resistenssi [R] > 2 mg/l). Erytromysiiniherkkyys oli määritetty kiekolla (S 22 mm ja R < 19 mm) tai MIC-määrityksellä (E-test, S,25 mg/l ja R >,5 mg/l). Kannat oli serotyypitetty THL:ssä. Neljän potilaan taudin aiheuttaneen kannan serotyyppitietoa ei ollut saatavilla. Saimme myös Ecomed analyzer -ohjelmasta koko HUS:n alueelta tiedot 4-vuotiaista keuhkokuumepotilaista. Laskimme vuosittaiset sairaalahoitojaksojen määrät päädiagnoosikoodien mukaisesti (aineisto C, vuodet 28 13). Mukaan otimme sekä varmennetut pneumokokkikeuhkokuumeet että etiologialtaan epäselväksi jääneet tapaukset ( J13, J15.8, J15.9, J16.8, J18., J18.1, J18.8 ja J18.9). Aineistosta poistettiin virusperäisiksi epäillyt ( J1., J1.1, J1.8, J11., J11.1, J11.8, J12., J12.1, J12.2, J12.8 ja J12.9) sekä jonkin muun bakteerin mukaan diagnosoidut ( J15., J15.1, J15.2, J15.4, J15.6, J15.7, J16. ja J17.3). Tutkimus oli HUS:n eettisen toimikunnan hyväksymä. Tulokset Yleisin veriviljelylöydös (aineisto A, n = 186) oli pneumokokki (n = 86; 46,2 %, TAULUKKO). Muita veriviljelylöydöksiä olivat Escherichia coli (n = 3; 16,1 %), Staphylococcus aureus (n = 21; 11,3 %) ja meningokokki (n = 8; 4,3 %). Loput löydöksistä koostuivat streptokokeista, Streptococcus pyogenes (n = 1), S. viridans (n = 9) ja S. agalactiae (n = 7) sekä Haemophilus influenzaesta (n = 4) ja yksittäisistä muista mikrobeista. Potilaista nuorin oli 3 vuorokauden ikäinen, vanhin 18-vuo tias. Ikämediaani oli 1,6 vuotta ja keskiarvo 3,6 vuotta. Potilaista sata oli poikia ja 86 tyttöjä. Kolme lasta menehtyi meningiittiin, joista kaksi aiheutti pneumokokki ja yhden meningokokki. Neljällä potilaalla todettiin kahdesti positiivinen veriviljelylöydös (eri hoitojaksojen yhteydessä), yhdellä kolmesti. Näistä todennäköisiä uusintainfektioita oli kaksi: kuukauden ikäisellä lapsella GBS-infektio uusiutui kolmen vuorokauden kuluttua kotiutuksesta ja nelivuotiaalla immuunipuutteisella lapsella pneumokokki-infektio uusiutui viikon kuluttua kotiin pääsystä. Neisseria meningitidis -löydöksistä kuusi kuului seroryhmään B, yksi ryhmään C ja yksi ryhmään Y. Kaikki sairastuneet olivat aiemmin terveitä. Iän mediaani oli 1,5 vuotta. Tulotilanteessa CRP-pitoisuudet (mediaani 26 mg/l) ja valkosolumäärät (mediaani 4,3 x 1 9 /l) olivat muihin patogeeneihin verrattuna huomattavan pienet. Viidellä potilaalla kahdeksasta valkosolumäärä oli viitearvoja pienempi ja vain yhdellä suurempi. Kahdella potilaistam- S. Jenu ym.
TAULUKKO. Patogeenien vertailu. N. meningitidis (n = 8) S. aureus (n = 21) E. coli (n = 3) S. pneumoniae (n = 86) Iän mediaani ja vaihtelu (vuotta) 1,5 (,2 3,5) 12,6 (,4 18,2),5 (,1 13,4) 1,7 (,1 18,5) Sukupuoli: pojat / tytöt 5 / 3 13 / 8 16 / 14 4 / 46 Terveydentila: aiemmin terve / taustalla sairaus 8 / 14 / 7 23 / 7 72 / 14 Oireilun mediaani ja vaihtelu (vrk) 2, (1 3) 4, (1 8) 2, (1 7) 1 2, (1 1) 1 Kontaktit ennen sairaalaa: ei hoitokontaktia / yleislääkäri / erikoislääkäri 7 / 1 / 14 / 3 / 4 24 / 5 / 1 68 / 9 / 8 1 Tulotilanteen CRP:n mediaani ja vaihtelu (mg/l) 26 (8 188) 88 (16 262) 87 (8 27) 1 83 (7 45) 2 Potilaat joilla tulotilanteen CRP alle 2 mg/l (%) 5 9,5 21 7,1 Potilaat joilla tulotilanteen CRP alle 1 mg/l (%) 88 57 55 61 Suurimman CRP-arvon mediaani ja vaihtelu (mg/l) 31 (31 379) 1 135 (24 473) 147 (22 42) 122 (18 429) 3 Tulotilanteen valkosolumäärän mediaani ja vaihtelu (x 1 9 /l) 4,3 (1,5 19,) 8,8 (4,6 26,2) 14,9 (3,9 31,7) 1 23,9 (2, 51,7) 2 Potilaat joilla tulotilanteen valkosolumäärä alle 15 x 1 9 /l (%) 88 86 52 17 Suurimman valkosolumäärän mediaani ja vaihtelu (x 1 9 /l) 21, (13,9 31,8) 1 8,8 (6,1 26,2) 18,8 (6,7 31,7) 26,1 (6,9 52,2) 3 Potilaat joilla tullessa valkosolumäärä 4 15 x 1 9 /l ja CRP alle 2 mg/l (%) 38 9,5 17 3,6 Sairaalahoidon keston mediaani ja vaihtelu (vrk) 8, (4 135) 1 5, ( 13) 1 3, ( 7) 2, ( 36) 2 Suonensisäisen mikrobilääkehoidon keston mediaani ja vaihtelu (vrk) 8, (2 87) 1 4,5 ( 13) 1 4, (1 9) 1 3, (1 19) 2 Menehtyneet / vakavasti / lievästi vammautuneet 1 / 1 / 1 / / 2 / / 2 / / 4 1 Yhden, 2 kahden ja 3 kolmen potilaan tiedot puuttuivat me oli pelkkä bakteremia ilman meningiittiä, taudinkuvat olivat kuitenkin varsin lieviä ja potilaat toipuivat nopeasti. Lopuilla oli sekä meningiitti että bakteremia, yhdellä lisäksi lonkan purulentti artriitti. Yksi alle kaksivuotias lapsi menehtyi pian päivystykseen tulon jälkeen. Hän oli jo tullessaan neutropeeninen (valkosolumäärä 1,5 x 1 9 /l, CRP 39 mg/l) ja huonokuntoinen. Taudinkuvaltaan vaikea oli myös hieman yli kolmevuotias potilas, jonka sairaalahoitojakso kesti 4,5 kuukautta ja joka vammautui vakavasti. Hänellä tauti kehittyi yhden yön aikana: kuumeilu alkoi illalla, ja aamulla iholla oli jo petekioita ja potilaan yleistila oli huono. Molemmilla taudin aiheutti seroryhmän B meningokokki. Lopuista potilaista yksi jäi neurologin kehitysseurantaan hitaan fysiomotorisen kehityksen vuoksi ja muut toipuivat täysin. Veriviljelynegatiivisia meningokokkimeningiittejä emme muuten samoin kriteerein löytäneet yhtäkään. Staphylococcus aureus -infektioihin sairastuneet olivat muita vanhempia: heillä iän mediaani oli 12,6 vuotta. Keskimääräistä useammalla (33 %) lapsella oli jokin perussairaus. Suomalaisessa aineistossa on ollut aiemmin viitteitä sairastumisten painottumisesta kesäaikaan, omassa aineistossamme kuusi lasta (29 %) sairastui kesäkuukausien aikana (11). Oireiden keston mediaani ennen hoitoon hakeutumista oli 4, vuorokautta eli selkeästi pidempi verrattuna muiden patogeenien aiheuttamiin infektioihin. Laboratorioarvoista CRP-pitoisuudessa ei ollut suurta eroa muihin patogeeneihin (tulovaiheen CRP:n mediaani 88 mg/l). Valkosolumäärä sen sijaan oli tullessa viitealueella tai hiukan suurentunut (tulovaiheen mediaani 8,8 x 1 9 /l), ja määrä myös pysyi varsin pienenä (valkosolujen enimmäismäärän mediaani 8,8 x 1 9 /l). Oirekirjo oli S. aureus -infektioissa vaihteleva. Osteomyeliitti kuudessa (28,6 %) sekä septinen artriitti kuudessa tapauksessa (28,6 %) olivat yleisimmät taudinmuodot, seuraavana bakteremia neljässä (19, %) ja iho- tai pehmytkudosinfektiot kolmessa (14,3 %) tapauksessa, lisäksi yksi pyelo nefriittikin löytyi. Sekä kaikilla osteomyeliitti- että artriittipotilailla oli kuumetta ja luuston tai nivelten kipuja. Osteomyeliittipotilailla diagnoosiin vaadittiin joko magneetti- tai gammakuvaus. Artriittipotilaista kahden diagnoosi varmistui kaikukuvauksella 1447
ALKUPERÄISTUTKIMUS 1448 ja yhden natiiviröntgenkuvauksella. Kahdelletoista potilaallemme (57 %) tehtiin sydämen kaikukuvaus, eikä yhdeltäkään löytynyt endokardiittia. Sairaalahoidon keston mediaani oli 5, vuorokautta. Escherichia colin aiheuttama taudinkuva oli suurimmassa osassa tapauksista hyvin tyypillinen: alle puolivuotiaalta lapselta löytyi pyelonefriitti. Yhtä 13-vuotiasta kolangiitti potilasta lukuun ottamatta kaikki potilaat sairastivat pye lo nefriitin ja olivat alle kuusivuotiaita. Yleensä diagnoosi varmistettiin rakkopunktiolla. Iän mediaani oli,5 vuotta. Vesikoureteraalinen refluksi löytyi neljältä potilaalta (13 %) ja oli yleinen, mutta emme luokitelleet sitä perussairaudeksi. Tulovaiheen CRP:n mediaani oli 87 mg/l ja valkosolumäärän mediaani 14,9 x 1 9 /l. Hoitojaksot olivat melko lyhyitä (mediaani 3, vrk). Invasiiviset Streptococcus pneumoniae -löydökset keskittyivät selkeästi leikki-ikäisiin (iän mediaani 1,7 vuotta): yli 4,5 vuoden ikäisillä ilmeni vain yksittäisiä tapauksia. Infektioita esiintyi eniten maalis-, loka-, ja marraskuussa eikä esimerkiksi heinäkuussa todettu yhtään tapausta. CRP:n kannalta pneumokokkitaudit eivät juurikaan eronneet muista patogeeneista (tulovaiheen CRP-pitoisuuden mediaani 83 mg/l). Tulovaiheen valkosolumäärä (mediaani 23,9 x 1 9 /l) ja valkosolujen enimmäismäärä (mediaani 26,1 x 1 9 /l) sen sijaan olivat pneumokokki-infektioita sairastavilla selkeästi muita ryhmiä suuremmat. Tartuntapesäkkeetön bakteremia oli yleisin taudinmuoto ja havaittiin 5 tapauksessa (58,1 %), seuraavaksi yleisimpiä olivat keuhkokuume 24:ssä (27,9 %), meningiitti kuudessa (7, %), ihotai pehmytkudosinfektiot viidessä (5,8 %) ja olkaluun osteomyeliitti yhdessä tapauksessa. Veriviljelynegatiivisia pneumokokkimeningiittejä löysimme muuten samoin kriteerein kaksi. Iho- tai pehmytkudosinfektiot olivat tyypillisesti kasvojen alueen selluliitteja. Tulotilanteen laboratorioarvot vaihtelivat huomattavasti tartuntapesäkkeen mukaan: CRP-pitoisuus oli suurin meningiiteissä ja keuhkokuumeissa, kun taas valkosolumäärät olivat suurimpia bakteremioissa ja selluliiteissa. Sairaalahoidon kesto oli lyhyt (mediaani 2, vrk), ja potilaiden tila koheni nopeasti ilman komplikaatioita. Poikkeuksia olivat meningiitit, joihin yksi perusterve alle puolivuotias lapsi menehtyi nopeasti. Hänellä korkea kuume oli jatkunut jo neljä vuorokautta. Tulotilanteessa CRP oli 179 mg/l ja valkosolumäärä 2, x 1 9 /l. Aukile (fontanelli) pullotti, alaraajat olivat viileät ja tajunta hieman heikentynyt, mutta petekioita tai meningismiä ei ilmennyt. Toinen pneumokokkimeningiittiin menehtynyt potilas oli kehitysvammainen ja immuunipuutteinen nelivuotias, joka sairasti jo kolmannen veriviljelypositiivisen pneumokokkitaudin puolen vuoden kuluessa. Veriviljelypositiivisten pneumokokkilöydösten määrä koko HUS:ssa (aineisto B) oli vähentynyt 61,9 %, kun verrattiin vuotta 213 rokotusta edeltäneiden vuosien 26 29 keskiarvoon. PCV1:n sisältämien serotyyppien aiheuttamien tautien määrä laski 86, %. Maailmalla huolta herättäneen serotyyppi 19A:n samoin kuin muiden PCV1:een kuulumattomien serotyyppien määrä vaihteli vuosittain, mutta selkeää korvautumisilmiötä ei tämän kohtalaisen lyhyen seuranta-ajan kuluessa havaittu (KUVA 1). Aineistossamme penisilliini- ja makrolidiresistenssi lisääntyi hiljalleen vuosien 26 21 välisenä aikana. Rokotusten alettua resistenssitilanne näyttää Veriviljelylöydöksiä 4 3 2 1 Muut serotyypit 19A PCV1-serotyypit 26 27 28 29 21 211 212 213 KUVA 1. Pneumokokkien veriviljelylöydösten määrä ja serotyyppien osuudet. PCV1 sisältää serotyypit 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F ja 23F. Rokotukset aloitettiin vuonna 21. S. Jenu ym.
% 1 8 n = 4 n = 34 n = 4 n = 36 n = 39 n = 25 n = 21 n = 14 Penisilliini S I/R % 1 8 n = 4 n = 34 n = 4 n = 36 n = 39 n = 25 n = 21 n = 14 Erytromysiini S I/R 6 6 4 4 2 2 26 27 28 29 21 211 212 213 26 27 28 29 21 211 212 213 KUVA 2. Pneumokokkien mikrobilääkeherkkyydeltään heikentyneiden veriviljelykantojen osuudet. Ylhäällä kantojen vuosittaiset kokonaismäärät. S = herkkä, I = välimuotoinen, R = resistentti muuttuneen parempaan suuntaan molempien mikrobilääkkeiden osalta (KUVA 2). Veriviljelylöydösten vuosittainen määrä on kuitenkin etenkin viime vuosina ollut varsin pieni. Koko aineiston kannoista yksikään ei ollut täysin penisilliiniresistentiksi luokiteltava. Alle nelivuotiaiden sairaalahoitojaksot tilastoitujen keuhkokuumediagnoosien mukaan (aineisto C, KUVA 3) vähenivät 2-vuotiaiden ikäryhmässä 3, % mutta pysyivät 2 4-vuotiaiden ikäryhmässä lähes ennallaan määrä kasvoi 8,7 % verrattaessa vuotta 213 vuosien 28 29 keskiarvoon. Alkuvaiheen pienet CRP- ja leukosyytti arvot saattavat vaikeuttaa meningokokkitaudin diagnostiikkaa. Tauti kehittynee niin nopeasti, että CRP-pitoisuus ei ole ehtinyt suurentua hoitoon hakeuduttaessa. Keskeistä diagnostiikassa onkin potilaan laboratorioarvojen sijaan tämän kliininen tila. Klassisen triadin oireet (ihon verenpurkaumat, meningismi ja heikentynyt tajunnantaso) ovat hyvin tunnettuja mutta ilmenevät vasta taudinkuvan ollessa varsin pitkällä. Näiden lisäksi tulisikin kiinnittää huomiota septisiin oireisiin (jalkakipu, käsien ja jalkojen viileys sekä epänormaali ihonväri), jotka edeltävät klassisia oireita (12). Länsimaissa vakavia taudinkuvia yleisimmin aiheuttavaa B-seroryhmää vastaan suunnattu rokote (4CMenB) on vastikään saanut myyntiluvan Euroopassa (13). Rokotteesta on varsin vähän tutkimustietoa laajassa käytössä, tähän saattaa olla tulossa kuitenkin muutos, jos Englanti päättää sisällyttää rokotteen lasten kansalliseen rokotusohjelmaan (14). Meningokokin A-, C-, W-, ja Y-seroryhmiä vastaan on jo aiemmin ollut markkinoilla sekä polysakkaridiettä konjugaattirokote. S. aureus -potilaiden oireet olivat niin monimuotoisia, että tarkkaan diagnoosiin ei usein- Pohdinta Sairaalahoitojaksoja 2 15 1 5 2-vuotiaat 2 4-vuotiaat 28 29 21 211 212 213 KUVA 3. Keuhkokuumediagnoosien sairaalahoitojaksot HUS:ssa. 1449
ALKUPERÄISTUTKIMUS kaan päästy heti. Potilaat saatiin kuitenkin hoidetuksi ilman komplikaatioita. Vaikka aineistossamme yhdelläkään potilaalla ei todettu endokardiittia, on sen riski S. aureus -bakteremiassa merkittävästi suurentunut. Aikuisväestössä sitä on esiintynyt noin kolmasosalla, australialaisessa aineistossa vain 1,4 %:lla lapsipotilaista todettiin endokardiitti (15). E. coli -infektio osoittautui kaikkein helpoimmin diagnosoitavaksi. Jos kuumeisella alttiiseen ikäryhmään kuuluvalla lapsella ei ollut hengitystieoireita tai muita viitteitä selkeästä tartuntapesäkkeestä, kohdistui epäily virtsateihin. Kaikille potilaille oli aloitettu empiirisesti asianmukainen mikrobilääkehoito, mikä kertoo diagnostiikan onnistuneen. Aiempiin havaintoihin sopien pneumokokkitautien ilmaantuvuus painottuu sel keästi kevättalveen ja syksyyn (16). Toisin kuin aikuisilla, lasten meningiititön pneumokokkemia ei useinkaan ole erityisen vaarallinen infektio (17). Muualla laajassa käytössä ollutta seitsenvalenttista pneumokokkikonjugaattirokotetta on tutkittu perusteellisesti. Länsimaissa invasiivisten pneumokokkitautien vähenemän mediaani rokotetuilla lapsilla on ollut 45 %, rokoteserotyyppien suhteen 9 % (18). Meidän aineistossamme kaikki eivät olleet saaneet rokotetta laajemman ikäjakauman vuoksi, mutta siitäkin huolimatta luvut olivat samansuuruisia. Tämän tutkimuksen lisäksi myöskään äskettäin julkaistussa laajassa suomalaisessa kymmenvalenttista rokotetta käsitelleessä tutkimuksessa ei havaittu pelättyä korvautumis ilmiötä (19). Tilannetta on kuitenkin vielä seurattava tarkoin, sillä korvautuminen voi ilmetä pienellä viiveellä, kuten on havaittu muualla seitsenvalenttisen rokotteen käyttöönoton jälkeen (9). Rokotteen vaikutus resistenssitilanteeseen vaatii myös seurantaa, sillä otos on melko pieni ja seuranta-aika toistaiseksi lyhyt. Pneumokokkitautien mikrobilääkesuosituksiin ei ole syytä tehdä muutoksia näiden resistenssilukujen perusteella. Lasten keuhkokuumeista kolmasosan arvioidaan olevan pneumokokin aiheuttamia (2). Yhdysvalloissa sairaalahoitoa vaativien keuhkokuumeiden määrä pienenikin rokotusten jälkeen alle kaksivuotiailla 43 % ja 2 4-vuotiaiden ikäryhmässä 13 % (21). Meillä vähenemä näyttäisi toistaiseksi olevan pienempi siitäkin huolimatta, että poistimme luvuista virusperäisiksi oletetut tai muiden bakteerien aiheuttamat keuhkokuumeet. Yhdysvalloissa havaittiin myös vanhusten sairaala hoitoa vaativien keuhkokuumeiden vähentyneen huomattavasti laumaimmuniteetin kehittymisen vuoksi (21). Lopuksi Valtaosa baktereemisiinkin tauteihin sairastuneista lapsista toipuu täysin. Aikuisten vastaaviin tauteihin verrattuna hoidot ovat lyhyempiä ja ennuste parempi. Vakaviakin infektioita kuten meningiittejä kuitenkin esiintyy edelleen. Joskus asianmukainen hoitokaan ei riitä, jos potilas on jo sairaalaan tullessa huonossa kunnossa. Tärkeää olisikin lisätä vanhempien tietoisuutta sekä löytää jo terveyskeskuksessa kuumeisten lasten joukosta invasiivisia bakteeri-infektioita sairastavat. SAMULI JENU, LK HARRI SAXÉN, LKT, lasten infektiotautien erikoislääkäri, professori LEENA SIMONS, hygieniahoitaja HYKS, Helsingin yliopisto, Lastenklinikka ANU PÄTÄRI-SAMPO, LT, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri HUSLAB, kliinisen mikrobiologian vastuualue, bakteriologian osasto SIDONNAISUUDET Samuli Jenu: Ei sidonnaisuuksia Leena Simons: Ei sidonnaisuuksia Anu Pätäri-Sampo: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (MSD) Maija Toropainen: Apuraha (GSK Biologicals, Pfizer) Harri Saxén: Muu palkkio (Astellas, Pfizer, Orion-Pharma, MSD, GSK) 145 MAIJA TOROPAINEN, FT, erikoistutkija Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) S. Jenu ym.
KIRJALLISUUTTA 1. Craig JC, Williams GJ, Jones M, ym. The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of serious bacterial infection in young febrile children: prospective cohort study of 15 781 febrile illnesses. BMJ 21;34:c1594. 2. Lehtonen L, Mertsola J, Vesikari T. Vastasyntyneen sepsis. Kirjassa: Ruuskanen O, Peltola H, Vesikari T, toim. Lasten Infektiosairaudet. Tampere: Tampereen yliopiston rokotetutkimuskeskus 27, s. 33 43. 3. Jaakola S, Lyytikäinen O, Rimhanen- Finne R, ym. Tartuntataudit Suomessa 212. Terveyden ja hyvinoinnin laitos. Raportti 1/213, s. 44 5. 4. THL: Tartuntatautirekisteri [verkkodokumentti]. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos 213. http://www3.thl.fi/stat/. 5. Dagan R, Klugman KP. Impact of conjugate pneumococcal vaccines on antibiotic resistance. Lancet Infect Dis 28;8:785 95. 6. Liñares J, Ardanuy C, Pallares R, Fenoll A. Changes in antimicrobial resistance, serotypes and genotypes in Streptococcus pneumoniae over a 3-year period. Clin Microbiol Infect 21;16: 42 1. 7. Cornick JE, Bentley SD. Streptococcus pneumoniae: the evolution of antimicrobial resistance to beta-lactams, fluoroquinolones and macrolides. Microbes Infect 212;14:573 83. 8. Siira L, Rantala M, Jalava J, ym. Temporal trends of antimicrobial resistance and clonality of invasive Streptococcus pneumoniae isolates in Finland, 22 to 26. Antimicrob Agents Chemother 29;53:266 73. 9. Weinberger DM, Malley R, Lipsitch M. Serotype replacement in disease after pneumococcal vaccination. Lancet 211; 378:1962 73. 1. Weil Olivier C. Ten years of experience with the pneumococcal conjugate 7-valent vaccine in children. Med Mal Infect 213;43:39 21. 11. Peltola V, Alanen M, Meurman O, Ruuskanen O, Mertsola J. Lasten veriviljely positiiviset Staphylococcus aureus -infektiot. Duodecim 21;117:1723 8. 12. Thompson MJ, Ninis N, Perera R, ym. Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. Lancet 26;367:397 43. 13. Martin NG, Snape MD. A multicomponent serogroup B meningococcal vaccine is licensed for use in Europe: what do we know, and what are we yet to learn? Expert Rev Vaccines 213;12:837 58. 14. Pollard AJ, Riordan A, Ramsay M. Group B meningococcal vaccine: recommendations for UK. Lancet 214;383: 113 4. 15. Suryati BA, Watson M. Staphylococcus aureus bacteraemia in children: a 5-year retrospective review. J Paediatr Child Health 22;38:29 4. 16. Peltola H. Invasiiviset pneumokokkitaudit. Kirjassa: Ruuskanen O, Peltola H, Vesikari T, toim. Lasten Infektiosairaudet. Tampere: Tampereen yliopiston roko te tutkimuslaitos 27, s. 17 19. 17. Koskikallio E, Salo E, Kaijalainen T, Peltola H. Lasten vakavat pneumokokkiinfektiot kuinka vakavia? Suom Lääkäril 24;59:1893 8. 18. Myint TT, Madhava H, Balmer P, ym. The impact of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on invasive pneumococcal disease: a literature review. Adv Ther 213;3:127 51. 19. Palmu A, Jokinen J, Nieminen H, ym. FinIP-tutkimus osoitti pneumokokkirokotteen tehokkuuden vakavaa pneumokokkitautia vastaan. Suom Lääkäril 213;68:2273 8. 2. O Brien KL, Wolfson LJ, Watt JP, ym. Burden of disease caused by Streptococcus pneumoniae in children younger than 5 years: global estimates. Lancet 29;374:893 92. 21. Griffin MR, Zhu Y, Moore MR, Whitney CG, Grijalva CG. U.S. hospitalizations for pneumonia after a decade of pneumococcal vaccination. N Engl J Med 213;369:155 63. Summary Invasive community-acquired infections in children The study group consisted of 18 patients who had 186 community-acquired blood-culture positive infections during 27 June 213. Three of them died of meningitis caused by S. pneumoniae or N. meningitidis. A ten-valent conjugated pneumococcal vaccine was introduced in the Finnish National Vaccine Program in 21. After that the incidence of invasive pneumococcal infections decreased markedly. The numbers of resistant S. pneumoniae appeared to decrease slightly, as did also hospitalization due to pneumonia in age group to 2 years. No evidence for serotype replacement was found. The situation requires constant monitoring as the time passes, since the introduction of vaccination is quite recent. 1451