Kuumeinen lapsi sairaalapäivystyksessä

Transkriptio

1 Kuumeinen lapsi sairaalapäivystyksessä Harri Saxén Kuumeinen lapsi päivystyksessä virustauti vs. bakteeritauti bakteremia/sepsis/pneumonia/vti/meningiitti virustaudit enterovirus herpes-virukset influenssa 1

2 Kuumeinen lapsi on vakavasti sairas? Itkun laatu Reaktio vanhempiin Reaktio ympäristöön Tajunnan taso Ihon väri Nestetasapaino heikko,kimeä tai valittava käsittelyarka, ei vastetta ei hymyile, kasvot tuskaiset, ei seuraa ympäristöä vaipuu uneen ja on vaikeasti herätettävissä kalpea, syanoottinen, kirjava tai harmaa kuivat limakalvot, ihon kimmoisuus vähentynyt Koska kuumeen (>38.5) vuoksi heti yhteys lääkäriin kuume alle 3 kk ikäisellä lapsi itkee lohduttomasti, eikä rauhoitu lasta vaikea herättää lapsi on sekava lapsi saanut kohtauksen iholla verenpurkaumia tihentynyt / vaikeutunut hengitys lapsella jokin vakava perustauti 2

3 Koska kuumeen (>38.5) vuoksi yhteys lääkäriin seuraavana aamuna/virkaaikana kuumeinen lapsi 3-5 kk ikäinen erittäin korkea (kuume >41o) lapsi valittaa kipua virtsatessa kuume kestänyt > 24 t. ilman selvää syytä lapsella ollut aiemmin vaikeita kuumekouristuksia kuume kestänyt 3 p., mutta noussut uudelleen Kuumepotilaan tutkiminen Kliininen oireisto ja löydökset ratkaisevia, look with all your eyes Fokukset täytyy tutkia, mutta esim. otiitti ei sulje pois vakavaa muuta infektiota Resp. infektio? Kuume+oksentelu, ei välttämättä mahatauti ripuli voi olla vakavan infektion oire (esim. pneumokokki- tai strep A - sepsis) 3

4 Puhelimessa tehtäviä kysymyksiä, joilla kartoitetaan nopeasti lapsen yleistilaa (Schmitt 2008). /Ruuskanen O ym. Duodecim 2009 Onko nyt kuumetta? Kuumeen korkeus? Onko saanut kuumelääkettä? Auttaako? Onko lapsi unelias, vaikeasti herätettävissä, vastaako ärsykkeisiin? Vaikuttaako lapsi veltolta tai käsittelyaralta? Onko lapsi oksentanut tai ripuloinut, montako kertaa viimeisten 24 tunnin aikana? Onko havaittavissa merkkejä sekavuudesta? Rauhoittuuko lapsi sylissä tai syöttämällä? Onko lapsen itku heikkoa tai valittelevaa? Ihon väri? Verenpurkaumia ihossa? Niskajäykkyys, meneekö leuka kiinni rintaan? Onko lapsella hengenahdistusta, onko hengitys työlästä? Hengityksen ja sydämen sykkeen tiheys minuutissa levossa? Jaksaako lapsi leikkiä, katsooko televisiota? Milloin on viimeksi syönyt, juonut ja virtsannut? 4

5 Vaaran merkit (red flags) - 3 kk ikäisellä korkea kuume ei nuhaa tai yskää, kuumetta ad 40.5 o ei syö itkee levottomasti èaina lääkärin arvioon Kuumeinen alle 3 kk lapsi (>38.5 C) aina päivystykseen syy? 5

6 Age < 3 mo & SBI (serious bacterial infection) (Byington et al, Pediatrics 2003) N1298 children w fever, age 1-90 days 105 SBI, mean age 39 days, 2 less that 7 days UTI 67% bacteremia 16% UTI + bacteremia 6% meningitis + b:emia 5% meningitis 2% Fever and the risk of serious bacterial infection (SBI) (Bonadio et al, Clin Pediatr (Phila). 1991) N wks of age children UTI N16, bacteremia N8, meningitis N6, salmonellosis N4 level of fever vs. SBI % % >40 26% 6

7 Specific signs & symptoms meningitis UTI pneumonia bacteremia/sepsis Invasiiviset avohoitobakteremiat LK Samuli Jenu 7

8 Patogeenien osuus vuosittain Avohoitobakteremia vs ikä 8

9 Patogeenit Tulo-CRP & max CRP 9

10 Tulo-leuc & max-leuc Meningitis 10

11 Meningitis / signs & symptoms (Bacterial meningitis, N200, MENTU I & II) signs and symptoms consciousness altered 80 % impaired general condition 85 % fever > 39o 45 % stiff neck 75 % vomiting 66 % seizures 15 % petecchiae 15 % Bacterial vs viral meningitis symptoms CRP b-leucocytes li-gram stain li-leuc li-protein li-gluc 11

12 Pathogens meningitis 2000-> Childrens meningococcus N15 pneumococcus N18 streptococci N22 Str. agalactieae -N20 Streptococcus pyogenes -N1 Streptococcus bovis -N1 Others Escherichia coli (E. coli) N2 Haemophilus influenzae N5 Staphylococcus aureus N2 Age vs. meningitis <1 kk 1-3 kk 4-11 kk 1-2 v 3-5 v 6-12 v >12 v GBS muu streptokokki mnc pnc hemofilus stafylokokki e.coli 12

13 Annual distribution of pathogens GBS muu streptokokki mnc pnc hemofilus stafylokokki e.coli Therapy neonatal meningitis meningitis after > 2 months 13

14 Sensitivity??? GBS E. coli Pneumococcus Streptococcus pyogenes Haemophilus Meningococcus Staphylococcus aureus Therapy neonatal meningitis ampicillin / penicillin G (Listeria) aminoglycoside (E.coli and other gr-rods) cefotaxime / ceftriaxone meningitis after > 2 months of age penicillin G (sensitive pneumococcus) cefotaxime / ceftriaxone (Hib & pen res pnc) & vancomycin (pen res pnc) 14

15 Prognosis / Helsinki (N64) Discharge at home fully recovered 29 (45 %) sequelae 19 (30 %) transported to other hospitals 12 (19 %) Neurological follow-up 26 (41 %) Deaths: 4 (6 %) 2 pnc mnc Fully recovered when discharged mnc pnc GBS Muut (E.coli, hemof., str., staf.) n= 15 n = 18 n= 20 n= 11 8 (53 %) 8 (44 %) 10 (50 %) 3 (27 %) 15

16 Complications <1 kk 1-3 kk 4-11 kk 1-2 v 3-5 v 6-12 v >12 v GBS GAS mnc pnc hemofilus staf. aureus e.coli Prevention Hib pnc mnc GBS E. coli Staphylococci 16

17 Prevention Hib pnc mnc GBS E. coli Staphylococci Pneumonia 17

18 Sairaalahoitojaksot - kaikki pneumoniat Annual overall incidence of IPD among children < 2 years of age, Finland Incidence of IPD / person-years Year PCV10 direct impact on IPD 36 18

19 Pneumonia signs & symptoms inspection forced breathing retractions use of intercostal muscles tachypnea auscultation rales decreased/absent sounds Bacteremic pneumonia in children (Toikka et al, ClinInfectDis, 1999) takypnea 19 % fever > 39oC 93 % lobar/segmental infiltrate 79 % b-leucocytes > % rales 14 % 19

20 Pneumonia / diagnostics x-ray gold standard no typical viral / bacteria infiltrate clinical picture usually not very sensitive Pneumonia lab tests / viral vs. bacterial p. leukocytes in bacterial pneumonia: total count increased neutrofils count increased CRP in bacterial infection: >100 / >60 mg/ml??? etiological tests rapid tests (infa, RSV), u-pneumo-test (Binax) PCR & serology: usually not very helpful... 20

21 Hospital-based Rx / Korppi penicillin G U/kg/day iv (:4) Not active against mycoplasma & Chlamydia* cefuroxime 100 mg/kg/day iv (:3) If Staphylococcus aureus /Haemohilus suspected Not active against mycoplasma & Chlamydia* Allergy to penicillin Rx at home / Korppi Amoxicillin 40 mg/kg/day po (:3) Not active against mycoplasma & Chlamydia* Doxicyclin 4 mg/kg/day (:1)* * Age > 8 yrs 21

22 Bacteremia Sepsis Bacteremia vs sepsis Sepsis blood culture positive blood culture negative = clinical sepsis symptoms and sigs: fever hypotonia shock organ failures seizures 22

23 OCCULT BACTEREMIA Fleischer ym. J Pediatr 1994;124:504 Children w fever > 39oC and age 3-36 mo -3-5 % have pneumococcal bacteremia -no focus - walk-in bacteremia N6 733 w fever 192 had occult bacteremia S.pneumoniae - 9 Hib - 2 Salmonella - 2 N.meningitidis - 10 others Pneumococcal bacteriemias Turku (n=67) B-leuk (x10e9/l) < % > > mean 22.3 median 23.8 CRP (mg/l) <10 19% >80 51 mean 89,2 median 80 23

24 TURKU bacteremia seizures 18% otitis 16% pneumonia 12% meningitis 6% Treatment of bacteremia pneumococcus penicillin G meningococcus penicillin G hemophilus cefuroxime / ceftriaxone betalactamase production 10-20% 24

25 Annual overall incidence of IPD among children < 2 years of age, Finland Incidence of IPD / person-years Year PCV10 direct impact on IPD 49 UTI 25

26 Children w urosepsis (Honkinen ym. PIDJ 2000;19:630) Sepsis Pyelonephritis fever (>37.9C) 92% 90% irritation crying poor appetite fatigue vomiting abdominal pain 7 3 dysuria 1 3 seizures 4 0 Children w urosepsis (Honkinen ym. PIDJ 2000;19:630) Sepsis Pyelonephritis fever (>37.9C) 92% 90% irritation crying poor appetite fatigue vomiting abdominal pain 7 3 dysuria 1 3 seizures 4 0 NO SIGNS OF A RESPIRATORY INFECTION!!! 26

27 UTI accurate diagnosis important two samples needed screening bladder puncture) quality of sample collection of vital importance most common cause E.coli if u-leuc negative => no infection Take home pyri selvittämään tila kotona (ruokailu etc.) pyri tekemään arvio yleistilasta CRP:stä ja virtsanäytteestä voi olla apua saturaatiomittari hyödyllinen jos kotiutat potilaan, kerro mitä seurataan ja mitä tehdään jos tilanne huononee 27

28 Pneumococcal OCCULT Pneumococcal BACTEREMIA bacteriemias bacteriemias Fleischer Turku ym J Pediatr 1994;124:504 Turku (n=67) (n=67) Children w fever B-leuk > 39oC (x10e9/l) B-leuk (x10e9/l) and age 3-36 mo < % -3-5 % have < 15.0 pneumococcal bacteremia 27% > > no focus> > mean walk-in mean bacteremia 22.3 median 23.8 median 23.8 N6 733 w fever CRP (mg/l) CRP (mg/l) 192 had occult bacteremia S.pneumoniae - 9 Hib mean 89,2-2 Salmonella mean 89,2 median 80 median 80-2 N.meningitidis - 10 others <10 19% <10 19% >80 51 >

29 Invasive infections in children younger than 3 mo in infants & toddlers specific infections & etiology treatment Meningiitti Lastenklinikalla > 29

30 YDINASIAT >Kuumeisen lapsen yleistilan arviointi perustuu lapsen huolelliseen tarkkailuun (tajunnan taso, reaktio vanhempiin ja ympäristöön, itkun laatu, ihon väri, nestetasapaino ja hengityksen taajuus ja laatu). >Laboratoriokokeita tarvitaan vain harvoin yleistilan arviossa. >Alle kolmen kuukauden ikäinen kuumeinen lapsi lähetetään herkästi lastenlääkärin tutkittavaksi. >Jos kuumeisen lapsen yleistila on huonontunut, hänet pitää lähettää heti sairaalahoitoon. 30