Pään alueen kiputilat MARKUS FÄRKKILÄ Krooninen päivittäinen päänsärky Lähes päivittäisestä päänsärystä kärsii 3 5 % väestöstä, ja ranskalaisen tutkimuksen mukaan heistä kahdella kolmasosalla on migreeni. Tanskalaisen tutkimuksen aineistossa 18 % kroonista jännityspäänsärkyä sairastavista ja 41 % muuntunutta migreeniä sairastavista käytti liikaa särkylääkkeitä. Krooninen päänsärky on vaikea diagnostinen ja hoidollinen ongelma, jonka takaa voi löytyä myös sekundaarinen päänsärkysairaus, ja ennen hoitoa tänä mahdollisuus on suljettava pois tarvittaessa neurologia konsultoiden. Särkylääkkeiden liikakäyttö on lopetettava, jotta hoito tehoaisi. Kroonista päänsärkyä potevat voidaan hoitaa avohoidossa. Keskeisessä asemassa on omalääkäri, joka huolehtii asianmukaisesta kohtauslääkityksestä ja mahdollisen estolääkityksen seurannasta ja valvonnasta ja estää särkylääkkeiden liikakäytön uusiutumisen. Kroonisen päivittäisen päänsäryn määrittely on hankalaa: tutkijat eri puolilla maailmaa määrittelevät tämän käsitten eri tavalla, eikä kriteereistä ole saavutettu konsensusta. Kirjallisuudessa eniten esiintyvä termi on chronic daily headache (CDH). Yhdysvaltalaisten päänsärkykeskusten lääkärit ovat käyttäneet 1990-luvulta alkaen myös nimitystä muuntunut migreeni (transformed migraine). Sen mekanismia ei ole kuitenkaan voitu todentaa. Yhdysvaltalainen neurologiryhmä esitti yli kymmenen vuotta sitten kriteerit päivittäiselle tai lähes päivittäiselle päänsärylle: särky kestää vähintään neljä tuntia päivässä, ja särkypäiviä on vähintään 15 kuukaudessa (Silberstein ym. 1994). Tämän luokittelun mukaan kroonisen päivittäisen päänsäryn alatyyppejä ovat muuntunut migreeni, krooninen jännityspäänsärky, uusi päivittäinen jatkuva päänsärky (new daily persistent headache) ja hemicrania continua. Nämä voitaisiin jakaa vielä alaryhmiin sen mukaan, liittyykö niihin särkylääkkeen liikakäyttöä vai ei. Myös muita luokituksia on käytössä. International Headache Societyn luokittelukomitean kanta on, että käsitettä krooninen päivittäinen päänsärky ei pitäisi käyttää. Vuoden 2004 alusta käyttöön tulleen kansainvälisen luokituksen mukaan diagnostisessa mielessä pitäisi puhua kroonisesta migreenistä eikä muuntuneesta migreenistä. Luokittelukomitea on määritellyt kroonisen migreenin taulukossa 1 esitettyjen kriteerien mukaisesti ja kroonisen TAULUKKO 1. Kroonisen migreenin kriteerit (International Classication of Headaches and Facial Pain 2004). Päivittäinen tai lähes päivittäinen (yli 15 päivänä kuukaudessa) päänsärky yli kuukauden ajan, päänsärky kestää yli 4 tuntia vuorokaudessa (hoitamattomana) ja lisäksi yksi seuraavista: 1. Potilaalla on aiemmin diagnosoitu jokin jaksottaisen migreenin alatyyppi 2. Potilaan migreenin kohtaustaajuus on suurentunut samalla kun säryn voimakkuus ja migreenipiirteet ovat vähentyneet vähintään kolmen kuukauden ajan 3. Nykyinen päänsärky täyttää jonkin migreenin alatyypin diagnostiset kriteerit lukuun ottamatta säryn kestoa Vähintään yksi seuraavista ehdoista täyttyy: 1. Potilas ei sairasta sekundaarista päänsärkyä 2. Potilaalla voidaan epäillä sekundaarista päänsärkyä, mutta se on suljettu pois asianmukaisin tutkimuksin 3. Potilaalla on sekundaarinen päänsärky, mutta ensimmäiset migreenikohtaukset eivät osuneet ajallisesti yhteen sekundaarisen päänsäryn kanssa Duodecim 2005;121:657 63 657
TAULUKKO 2. Kroonisen jännitystyyppisen päänsäryn kriteerit (International Classification of Headaches and Facial Pain 2004). A. Päänsärkyä esiintyy yli 15 päivänä kuukaudessa yli kuuden kuukauden ajan ja sekä B- että C-kriteerit täyttyvät B. Vähintään kaksi seuraavista kivun kriteereistä täyttyy: 1. Särky on luonteeltaan puristavaa tai kiristävää 2. Särky on lievää tai kohtalaista 3. Särky on molemminpuolista 4. Fyysinen rasitus ei pahenna särkyä C. Molemmat seuraavista täyttyvät: 1. Oksentelua ei esiinny 2. Päänsärkyyn liittyy enintään yksi seuraavista: pahoinvointi, valonarkuus, ääniherkkyys. jännityspäänsäryn taulukon 2 mukaisesti (International Classification of Headaches and Facial Pain 2004). Alan kirjallisuudessa on kuitenkin käytetty lähes pelkästään käsitettä krooninen päivittäinen päänsärky mitä se sitten kullekin tutkijalle on aikoinaan merkinnytkään. Päivittäisestä tai lähes päivittäisestä päänsärystä kärsii Yhdysvalloissa tutkimusten mukaan 5 % väestöstä ja 0,5 %:lla särky on päivittäistä. Kroonista päänsärkyä esiintyy myös lapsilla ja nuorilla, ja 80 %:ssa tapauksista päänsärkyä, useimmiten migreeniä, esiintyy myös suvussa. Esitetyt diagnostiset kriteerit sopivat huonosti lapsiin ja nuoriin, ja heillä on todettu olevan taipumus päänsärkyjen pahenemiseen ja kehittymiseen migreenityyppiseksi. Espanjalaisessa tutkimuksessa haastateltiin lähes viittätuhatta päänsärkypotilasta, joilla oli vähintään kymmenen särkypäivää kuukaudessa. Heistä 1,41 % (95 %:n luottamusväli 1,1 1,8) täytti kroonisen päivittäisen päänsäryn ja lääkkeiden liikakäytön kriteerit. Esiintyvyys oli naisilla 2,6 % ja miehillä 0,19 %. Kolmasosa lääkkeitä liikaa käyttävistä potilasta käytti liikaa tavallisia särkylääkkeitä, 22 % ergotamiineja, 12,5 % opiaatteja ja 2,7 % triptaaneja. Loput 28 % käytti liikaa näiden yhdistelmiä (Colas ym. 2004). Lääkkeiden liikakäyttö liittyy oleellisesti päivittäiseen päänsärkyyn. Tanskalaisessa aineistossa 18,4 % kroonista jännityspäänsärkyä sairastavista ja 40,9 % muuntunutta migreeniä potevista käytti liikaa särkylääkkeitä. Useat tutkijat ovatkin todenneet, että 80 % erityisesti muuntunutta migreeniä sairastavista käyttää liikaa lääkkeitä. Saksalaisessa tutkimuksessa seurattiin vuoden ajan 532:ta potilasta, jotka kärsivät episodeittaisesta migreenistä (alle 15 särkypäivää kuukaudessa). Heistä 64:lle (14 %) kehittyi krooninen päänsärky (yli 15 särkypäivää kuukaudessa). Lääkkeiden liikakäyttö muodosti riskin päänsäryn kroonistumiselle, mutta mikään lääkeryhmä ei ollut muita enemmän tai nopeammin migreeniä kroonistava. Lisäksi kolmannekselle migreenipotilaista kehittyi krooninen päänsärky ilman lääkkeiden liikakäyttöä (Katsarava ym. 2004). Yhdysvaltalaisessa tertiääristen päänsärkyklinikoiden potilailla selvitettiin migreenilääkkeiden liikakäytön ja migreenin kroonistumisen (muuntunut migreeni) välistä yhteyttä (taulukko 3). Potilaat jaettiin kahteen ryhmään, lääkkeiden liikakäytön lopettaneisiin ja sitä jatkaneisiin. Vuoden seuranta-ajan jälkeen 70 % oli vieroittunut onnistuneesti lääkkeiden liikakäytöstä ja 30 % käytti edelleen liikaa särkylääkkeitä. Vieroittuneilla päänsärkyjen lukumäärä oli vähentynyt 74 % mutta lääkkeistä riippuvaisilla vain 17 %. Päänsäryn kestoajat olivat vähentyneet näissä ryhmissä 61 % ja 15 %. TAULUKKO 3. Lääkkeiden liikakäytön rajat Bigalin ym. (2004) mukaan. Lääke Tavalliset särkylääkkeet Yhdistelmäsärkylääkkeet (kofeiini- tai butalbitaaliyhdistelmiä) Opiaatit Ergotamiinit Triptaanit Annos yli 1000 mg asetyylisalisyylihappoa tai parasetamolia yli viitenä päivänä viikossa yli kolme tablettia päivässä yli kolmena päivänä viikossa yli yksi tabletti päivässä yli kahtena päivänä viikossa 1 mg per os tai 0,5 mg peräpuikkona yli kahtena päivänä viikossa yli yksi tabletti päivässä yli viitenä päivänä viikossa 658 M. Färkkilä
Erot olivat merkitseviä (p < 0,0001). Onnistuneesti vieroitetuista 71 %:lla migreeni palasi episodeittaiseksi ja liikakäyttöä jatkaneista 15 %:lla. Eniten liikaa käytettyjä lääkkeitä olivat butalbitaalia sisältävät yhdistelmävalmisteet (48 %), parasetamoli (46 %), opiaatit (33 %), asetyylisalisyylihappo (32 %), ergotamiinit (12 %), muut tulehduskipulääkkeet kuin asetyylisalisyylihappo (10 %) ja triptaanit (18 %) (Bigal ym. 2004). Diagnostiikka Diagnostiikassa ja hoidon pohdinnassa selvitetään aluksi, onko päänsäryn taustalla mahdollisesti olevat sekundaariset syyt suljettu pois riittävän varmasti. Usein primaarin päänsäryn diagnostiikka on vaikeaa tai mahdotonta, koska särky on koko ajan jatkuvaa ja siitä ovat kadonneet sellaiset piirteet, joilla olisi mahdollista diagnosoida esimerkiksi migreeni. Kun asianmukainen erotusdiagnostiikka on tehty, selvitetään lääkkeiden käyttö. Mitä lääkkeitä potilas käyttää, kuinka paljon ja kuinka usein? Miten lääkkeet tehoavat? Mitä lääkkeitä on jo kokeiltu ja millaisin tuloksin? Tämän jälkeen selvitetään, onko päänsäryssä mukana lääkkeiden liikakäyttöä, ja jos on, potilas on ensin vieroitettava liikaa käytetyistä särkylääkkeistä. Noin kolmesta päivästä viikkoon kestävän kovan vierotussärkyvaiheen kuluttua särky usein vähenee ja muuttuu jälleen jaksoittaiseksi, jolloin taustalla olevan primaarin päänsärkysairauden piirteet tulevat esiin ja potilaan eri päänsärkysairaudet voidaan diagnosoida ja hoitaa kukin erikseen. Vasta tässä vaiheessa kannattaa aloittaa mahdollinen estohoito, esimerkiksi estolääkitys. Krooninen jatkuva päänsärky on vaikea diagnostinen ja hoidollinen ongelma. Sen takaa voi löytyä myös sekundaarinen päänsärkysairaus, ja ennen hoitojen antamista nämä on suljettava pois. Asian selvittää yleislääkäri tai työterveyslääkäri, mutta siinä saatetaan tarvita useiden erikoisalojen edustajien, kuten hammaslääkärin, neurologin, korvalääkärin, silmälääkärin, sisätautilääkärin, fysiatrin tai psykiatrin, yhteistyötä. Taulukossa 4 on lueteltu erotusdiagnostiikassa kyseeseen tulevia tauteja. Krooninen päivittäinen päänsärky TAULUKKO 4. Tiloja, jotka on otettava huomioon kroonisen päivittäisen päänsäryn erotusdiagnostiikassa. Trigeminushermon, hampaiden ja suun sairaudet Krooniset infektiot: neuroborrelioosi, HIV-infektio, neurosarkoidoosi, sienimeningiitti ym. Matalan likvoripaineen syndrooma Krooninen (sfenoidaali)sinuiitti Aivokasvain, nasofaryngeaalinen karsinooma Aivojen laskimosinusten tromboosi Chiarin epämuodostuma, muu kallo-kaularanka-alueen sairaus Endokrinologinen sairaus (hypertyreoosi, akromegalia ym.) Glaukooma tai muu silmän sairaus Aivoverisuonivaskuliitti, temporaaliarteriitti Tolosa Huntin syndrooma Patofysiologiaa Miksi migreeni joskus muuttuu kohtauksittaisesta lähes päivittäiseksi särkypainajaiseksi? Tätä ei toistaiseksi tiedetä. Aivan äskettäin on myös esitetty, että migreeni olisi etenevä sairaus, joka johtaa vähitellen valkean aivoaineen kumulatiiviseen vaurioitumiseen. Kuitenkaan hollantilaisessa tutkimuksessa ei todettu aivoinfarktien tai valkean aineen degeneratiivisten muutosten lisääntymistä migreenipotilailla. Takaverenkierron alueella pikkuaivoissa migreenipotilailla esiintyi kuitenkin enemmän infarkteja kuin verrokeilla (5,4 % vs 0,7 %, p = 0,02). Riski oli suurin aurallista migreeniä sairastavilla, joilla esiintyi useampia kuin yksi kohtaus kuukaudessa (Kruit ym. 2004). Kun on tutkittu kivun välittymistä selkäytimen nousevissa radoissa kohti aivoja ja talamusta ja siitä aivokuoreen ja tietoisuuteen, on havaittu kipuratojen mm. synapsien toiminnan muuntuvan. Normaalielimistössä kivunsäätelyjärjestelmä sammuttaa vähitellen kipusignaalin etenemisen aivokuoreen. Päänsäryn kroonistumisen mekanismeiksi on esitetty kipua välittävien hermoston rakenteiden muutoksia, kuten nosiseptoreiden herkistymistä, sentraalista sensitisaatiota, jolla ymmärretään nucleus caudaliksen neuroneiden aktiivisuuden lisääntymistä, ja muutoksia endogeenisessa kivunsäätelyjärjestelmässä. Kipua välittävissä hermovälittäjäainejärjestelmissä on myös havaittu muutoksia, kuten pienen serotoniinipitoisuuden 659
aiheuttama reseptorien vahvistussäätely (upregulation), NMDA-reseptorien toiminnan häiriö, noradrenaliinin lisääntynyt aineenvaihdunta ja aivorungon»migreenigeneraattorin» jatkuva aktiivisuus (Srikiatkhachorn 2002). Särkylääkkeiden päivittäisen käytön on osoitettu lisäävän tätä päänsärylle herkistymistä keskushermostossa. Kaikille särkylääkkeitä käyttäville ei kehity kroonista päänsärkyä, vaan ongelma koskee lähinnä päänsärkypotilaita. Saksalaisessa tutkimuksessa todettiin, että särkylääkkeiden runsas käyttö (yli 15 kertaa kuukaudessa) saattaa aiheuttaa särkylääkepäänsäryn. Viive särkylääkityksen aloittamisesta säryn muuttumiseen päivittäiseksi oli tässä tutkimuksessa triptaaneilla 1 2 vuotta, ergotamiineilla kolme vuotta ja tavallisilla särkylääkkeillä viisi vuotta (Diener ja Katasarva 2001). Toisaalta on ajateltu, että jos kaikki migreenikohtaukset hoidettaisiin alusta alkaen tehokkaasti, tällä voisi olla ehkäisevää vaikutusta sentraalisen sensitisaation kehittymiseen ja siten kroonisen migreenin estymiseen. Tämä on kuitenkin vain hypoteesi. Kroonista päänsärkyä on myös pidetty särkylääkkeiden liikakäytön vieroitusoireena, mutta osalle päänsärkypotilaita kehittyy päivittäinen päänsärky ilman lääkkeiden käyttöä. Onkin herännyt kysymys, onko liiallinen särkylääkkeiden käyttö kroonisen päänsäryn syy vai seuraus (Tepper ym. 2002). Särkylääkkeiden jatkuvan käytön on osoitettu moduloivan kipua välittävän järjestelmän ns. on-soluja, ja hermoston kasvutekijät ja sytokiinit lisäävät keskushermoston solujen herkkyyttä kipupäätteiden välittämille ärsykkeille. Migreeniä on pidetty pienen serotoniinipitoisuuden syndroomana. Migreenipotilaiden särkylääkkeiden liikakäytön on osoitettu vähentävän verihiutaleiden serotoniinipitoisuutta ja särkylääkkeistä vieroittamisen johtavan verihiutaleiden serotoniinipitoisuuden lisääntymiseen ja samalla päänsäryn lievenemiseen. Särkylääkkeiden jatkuva liikakäyttö aiheuttaa 5-HT 2a -reseptorien vahvistussäätelyn, joka puolestaan herkistää kivun välittymistä. Näiden mekanismien kliinistä merkitystä ei tunneta. Särkylääkepäänsäryn hoito Katkaisuhoito. Kaikki asiantuntijat ovat yksimielisiä siitä, että särkylääkkeiden liikakäytön lopettaminen on kroonisen päivittäisen päänsäryn hoidon kulmakivi ja välttämätöntä, jotta muusta hoidosta saataisiin tuloksia. Eurooppalaisen käytännön mukaan liiallinen särkylääkitys lopetetaan heti kokonaan, kun taas Yhdysvalloissa sovelletaan erilaisia vähittäisiä annoksen pienentämisohjelmia seurantakäynteineen. Molemmilla tavoilla kolme neljäsosaa potilaista pääsee eroon päivittäisestä päänsärystä ainakin joksikin aikaa. Lapsilla ja nuorilla lääkevieroituksesta on saatu vielä parempia tuloksia. Jos potilas ei pysty lopettamaan lääkitystä avohoidossa, voidaan katkaisuhoito toteuttaa vuodeosastolla 3 5 vuorokauden aikana. Jos potilas käyttää liikaa myös bentsodiatsepiineja tai huumaavia kipulääkkeitä, vieroitus on tehtävä hitaasti useiden päivien kuluessa. Lääkkeiden liikakäytöstä on vähän tutkimustietoa. Kirjallisuudessa on esitetty, että päänsärkypotilailla ergotamiinien ja opiaattiryhmän analgeettien osalta liikakäytön raja olisi kahdessa käyttökerrassa viikossa, asetyylisalisyylihapon, parasetamolin ja tulehduskipulääkkeiden 4 5 kerrassa viikossa tai 100 tablettia kuukaudessa ja triptaanien 3 4 kerrassa viikossa. Saksalaisessa tutkimuksessa todettiin, että yli 18 päivänä kuukaudessa triptaaneja käyttävät ovat vaarassa ajautua triptanismiin. Luvut tarkoittavat keskimääräistä kulutusta kuukausien aikana, ja aivan asiallisessakin hoidossa saattaa olla satunnainen viikko, jolloin nämä rajat ylittyvät. Särkylääkepäänsäryn osuutta arvioitaessa tärkein asia on selvittää, kuinka monen päivän taukoja lääkityksessä potilas voi säryttä pitää. Jos esimerkiksi triptaanien käytössä on kahden päivän taukoja ilman päänsärkyä, voidaan katsoa, että kyseessä ei ole triptaanien ylläpitämä päänsärky. Ergotamiineja käytettäessä tauon pituus tulee olla vähintään kolme päivää. Asiantuntijoiden mielipiteet steroidien käytöstä kroonisen päivittäisen päänsäryn katkaisuhoidossa vaihtelevat. Tutkimusnäyttöä on erittäin vähän, mutta useissa päänsäryn hoitoon erikoistuneissa keskuksissa annetaan ly- 660 M. Färkkilä
hyt steroidikuuri (1 7 vrk) särkylääkevieroituksen tueksi ja päänsärkykierteen katkaisemiseksi (Krymchantowski ja Barbosa 2000). Steroidia voidaan antaa suoneen, lihakseen tai suun kautta. Steroidien käyttö aiheuttaa merkittävän riskin, ellei potilaalta ole ensin suljettu pois erotusdiagnostisessa taulukossa 3 mainittuja tauteja. Sen vuoksi steroidien käyttö tulee rajata vain hyvin tutkittuihin ja lääkärille tuttuihin potilaisiin. Meilahden päivystyspoliklinikassa on käytetty 1980-luvulta alkaen kroonisen kovan päänsärkykierteen katkaisussa infuusiota. Glukoosipitoisessa keittosuolaliuoksessa annetaan indometasiinia 100 200 mg ja hydrokortisonia 400 mg/1 000 ml. Infuusion kesto 6 12 tuntia. Lääkityksen valinta perustuu siihen, että eräät harvinaiset trigeminaaliset autonomiset päänsäryt reagoivat vain indometasiiniin ja tämä lääkitys kattaa nekin, jos tarkempi diagnostiikka ei aivan onnistu päivystysolosuhteissa. Käsitykset oikeasta hoidosta lääkevieroituksen jälkeen vaihtelevat, eikä mitään yleisesti tehokkaaksi todettua hoitoa ole (Redillas ja Solomon 2000). Estohoito. Krooniseen päänsärkyyn on useita samanaikaisesti vaikuttavia syitä, ja ne kaikki on hoidettava, jotta edellytyksenä päänsärky paranisi. Jos kohtauksittainen migreeni palaa lääkevieroituksen jälkeen, hoitolinjat perustuvat migreenin normaaliin käypään hoitoon (Färkkilä ym. 2002). Useimmat asiantuntijat suosittelevat särkylääkkeiden käytön vähentämiseksi jotain taustalla olevaan primaariin päänsärkysairauteen suunnattua estolääkehoitoa. Taulukossa 5 on esitetty vuoden 1990 jälkeen julkaistuja kontrolloituja tutkimuksia kroonisen päänsäryn estolääkehoidoista. Ongelmana on, että niissä potilasmäärät ovat olleet pieniä ja ryhmät heterogeenisia, ja kun kroonisen päivittäisen päänsäryn määritelmä on edelleen usein tutkijakohtainen, näiden tutkimusten perusteella ei voida antaa selkeitä hoitosuosituksia. Jos taustalla todetaan jännitystyyppinen päänsärky (taulukko 2), on hoito suunnattava tähän. Ainoa tieteellisin menetelmin tehokkaaksi osoitettu lääke kroonisen jännitystyyppisen pään säryn estohoidossa on amitriptyliini. Sen vaikutuksen on oletettu perustuvan serotoniinin takaisinoton estoon, mutta tuoreimman tutkimuksen mukaan amitriptyliinin teho perustuisi myös noradrenaliinin takaisinoton estoon, NMDA-reseptoriantagonismiin ja muskariinireseptorien salpaukseen (Ashina ym. 2004). Amitriptyliinistä on eniten näyttöä myös kroonisen päänsäryn estohoidossa. Annos voisi olla 10 50 mg iltaisin sen mukaan, miten suurta annosta potilas pystyy käyttämään. Myös nor triptyliiniä ja doksepiinia on käytetty. Uudet depressiolääkkeet ovat olleet amitriptyliiniä tehottomampia. Suotuisia kokemuksia on julkaistu jonkin verran myös gabapentiinista, topiramaatista ja valproaatista, ja niitä voidaan kokeilla. Myös titsanidiinista on osoitettu olevan hyötyä kroonisen päänsäryn estohoidossa. Sen vaikutuksen arvellaan perustuvan sentraalisen alfa 2 - adrenergiseen vaikutukseen. Takaraivon alueelle useaan kohtaan ruiskutetusta botulinumtoksiini A:sta on julkaistu alustavia suotuisia tuloksia. Tuore satunnaistettu lumekontrolloitu tutkimus botulinumtoksiinista kroonisen jännitystyyppisen päänsäryn hoidossa antoi negatiivisen tuloksen: mitään eroja ei ilmennyt 12 viikkoa hoidon jälkeen (Padberg ym. 2004). Lopullinen näyttö Y D I N A S I A T Väestöstä 5 % kärsii päivittäisestä päänsärystä, ja heistä 80 % käyttää liikaa särkylääkkeitä. Särkylääkkeiden liikakäyttö on tärkein yksittäinen syy päivittäiseen päänsärkyyn. Vieroitus särkylääkkeistä on hoidon kulmakivi. Vieroituksen jälkeen hoito suunnataan taustalla olevaan primaariin päänsärkysairauteen. Toimiva potilas-lääkärisuhde on hoidossa keskeinen; vain tarvittaessa konsultoidaan neurologia, kipulääkäriä, fysiatria, hammaslääkäriä, neurokirurgia tai psykiatria. Krooninen päivittäinen päänsärky 661
TAULUKKO 5. Satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia kroonisen päivittäisen päänsäryn estohoidoista. Tutkitut lääkkeet Tutkimus Potilaita Tulokset Amitriptyliini (75 mg) vs sitalopraami (20 mg) Amitriptyliini (50 mg) fluoksetiini (20 mg) Klomipramiini (75 150 mg) vs mianseriini (30 60 mg) Gabapentiini (400 1 200 mg) vs ketamiini (0,15 1 mg/kg) vs lamotrigiini (150 mg) Fluvoksamiini (50 100 mg) vs mianseriini (30-60 mg) Bendtsen ym. 1996 34 Amitriptyliini vähensi päänsäryn frekvenssiä ja kestoa, sitalopraami tehoton Sandrini ym. 1991 38 molemmat vähensivät päänsäryn intensiteettiä Langemark ym. 1990 26 22 34 Nicolodi ja Sicuteri 1997 26 70 42? ei eroja lumelääkkeeseen kaikki aktiivilääkkeet vähensivät päänsäryn frekvenssiä lumeeseen nähden Manna ym. 1994 40 fluvoksamiini parempi kuin mianseriini Titsanidiini (6 12 mg) Murros ym. 2000 180 ei eroa lumelääkkeeseen Titsanidiini (6 18 mg) Fogelholm ja Murros 1992 37 vähensi päänsäryn frekvenssiä ja kestoa Topiramaatti (50 mg/vrk) Titsanidiini (ad 24 mg/vrk siedetty) Alpratsolaami (0,75 mg) Sulpiridi (20 30 mg) vs paroksetiini (200 400 mg) Botuliumtoksiini A (35 80 yks.) Silvestrini ym. 2003? vähensi päänsärkypäiviä (p < 0,0007) Stein 2002 45 7 vähensi päänsärkypäiviä ja päänsäryn intensiteettiä Shukla ym. 1996 48 vähensi päänsäryn intensiteettiä ja analgeettien käyttöä Langemark ja Olesen 1994 50 vähensi päänsäryn frekvenssiä, sulpiridi parempi, ei eroa analgeettien tarpeessa Relja ja Korsic 1999 16 vähensi päänsäryn intensiteettiä, frekvenssiä ja kestoa Sumatriptaani (2 tai 4 mg) Brennum ym. 1992 42 ei vähentänyt päänsäryn intensiteettiä Fluoksetiini (40 mg) Saper ym. 1992 30 24 säryttömien päivien lisääntyminen, mielialan paraneminen tämän aineen tehosta kroonisen päänsäryn hoidossa puuttuu. Myös lihasrelaksantteja, serotoniiniagonisteja ja -antagonisteja, ergotamiineja ja bentsodiatsepiineja on kokeiltu. Lääkehoito yksinään ratkaisee kuitenkin vain harvoin näiden potilaiden päänsärkyongelman. Käyttäytymisterapia yhdistettynä lääkitykseen osoittautui pelkkää lääkitystä tehokkaammaksi kolmen vuoden aikana särkylääkkeiden liikakäyttöön liittyvän kroonisen päivittäisen päänsäryn hoidossa (Grazi ym. 2002). Yleinen havainto on, että opiaatit ovat tehottomia kroonisen päänsäryn hoidossa. Tämä voi johtua opiaattien indusoimasta hyperalgesiasta, ja onkin esitetty, että osa kroonisesta päivittäisestä päänsärystä edustaa neuropaattista kipuoireyhtymää. Lääkevieroituksen jälkeen päänsäryt vähitellen tihenevät ja kehittyvät uudelleen päivittäisiksi suurella osalla potilaista estolääkityksestä huolimatta. Yleisin virhe hoidossa on, että särkylääkkeiden käyttö ja liikakäyttö jää selvittämättä riittävän hyvin ja lääkäri määrää potilaalleen uudennimistä särkylääkettä»kokeeksi». Lopuksi Toistuvasti uusiutuvien ja hoitoon reagoimattomien ongelmatapausten hoidossa tarvitaan monialaista kipupoliklinikkatyyppistä yhteistyötä, sillä osa potilaista tarvitsee neurologin, kipulääkärin, fysiatrin, hammaslääkärin, psykologin, neurokirurgin, korvalääkärin tai psykiatrin 662 M. Färkkilä
arvion kokonaisvaltaisen hoidon suunnittelemiseksi ja pitkäaikaisempien hoitotulosten saavuttamiseksi. Kipupoliklinikan tai neurologian poliklinikan tutkimusten jälkeen heidät voidaan hyvin hoitaa avohoidossa, jossa keskeistä on toimiva potilas-lääkärisuhde ja omalääkäri, joka huolehtii lääkityksen seurannasta ja valvonnasta ja estää särkylääkkeiden liikakäytön uusiutumisen. Kirjallisuutta Ashina S, Bendtsen L, Jensen R. Analgesic effect of amitriptyline in chronic tension -type headache is not diractly related to serotonin reuptake inhibition. Pain 2004;108:108 14. Bendtsen L, Jensen R, Olesen J. A non-selective, but not a selctive serotonin re-uptake inhibitor is effective in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;61:285 90. Bigal ME, Rapoport AM, Sheftell FD, Tepper SJ, Lipton RB. Transformed migraine and medication overuse in a tertiary headache centre clinical characteristics and treatment outcomes. Cephalgia 2004;24:483 90. Brennum J, Kjeldsen M, Olesen J. The 5-HT-like agonist sumatriptan has a significant effect in chronic tension type headache. Cephalgia 1992;12:375 9. Colas R, Munoz P, Temprano R, Gomez C, Pascual J. Chronic daily headache with analgesic overuse: epidemiology and impact on quality of life. Neurology 2004;62:1338 42. Diener H-C, Katsarawa Z. Analgesic/abortive overuse and misuse in chronic daily headache. Curr Pain Headache Rep 2001;5:545 50. Fogelholm R, Murros K. Tizanidine in chronic tension type headache: a placebo-controlled double-blind cross-over study. Headache 1992; 32:509 13. Färkkilä M, Havanka H, Hämäläinen M, Säkö E, Lohioja T. Migreenin hoito. Käypä hoito -suositus, Suomen Neurologinen Yhdistys, Duodecim 2002;118:1200 9. Grazzi L, Andrasik F, D Amico D, ym. Behavioral and pharmacologic treatment of transformed migraine with analgesic overuse: outcome at 3 years. Headache 2002;42:483 90. International Classification of Headaches and Facial Pain. Cephalalgia 2004;24 (suppl 1)1 160. Katsarawa Z, Schneeweiss S, Kurth T, ym. Incidence and predictors for chronicity of headache in patients with episodic migraine. Neurology 2004;62:788 90. Kruit MC, van Buchem MA, Hofman PAM, ym. Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions. JAMA 2004;291:427 34. Krymchantowski AV, Barbosa JS, Prednisone as initial treatment of analgesic-induced daily headache. Cephalalgia 2000;20:107 13. Langemark M, Loldrup D, Bech P, Olesen J. Clomipramine and mianserine in the treatment of chronic tension headache. A double-blind, controlled study Headache 1990;30:118 21. Langemark M, Olesen J. Sulpiride and paroxetine in the treatment of chronic tension type headache. An explanatory double-blind trial. Headache 1994;34:20 4. Manna V, Bolino F, Di Cocco L. Chronic tension type headache, mood, depression and serotonin: therapeutic effects of fluvoxamine and mianserine. Headache 1994;34:44 9. Murros K, Kataja M, Hedman C, ym. Modified-release formulation of tizanidine in chronic tension-type headache. Headache 2000; 40:633 7. Nicolodi M, Sicuteri F. NMDA-negative modulation in the therapy of chronic migraine. Cephalgia 1997;17:436. Padberg M, de Bruijn S, de Haan R, Tavy D. Treatment of chronic tensiontype headache with botulinum toxin: a double-blind, placebocontrolled clinical trial. Cephalalgia 2004;24:675 80. Redillas C, Solomon S. Prophylactic pharmacological treatment of chronic daily headache. Headache 2000;40:83 102. Relja M, Korsic M. Treatment of tension-type headache by injections of botulinum toxin type A: double-blind placebo-controlled study. Neurology 1999;52(suppl 2) A211. Sandrini G, Ruiz L, Patruno G, Bussone G, Verri AP, Nappi G. Antalgic and antidepressant activities of fluoxetine in daily chronic headache. Cephalalgia 1991;11:279 80. Saper JR, Silberstein SD, Lake AE, Winters ME. Double-blind trial of fluoxetine: chronic daily headache and migraine. Headache 1994; 34:497 502. Saper JR, Lake AJ, Cantrell DT, Winner PK, White JR. Chronic daily headache prophylaxis with tizanidine: a double-blind, placebocontrolled, multicenter outcome study. Headache 2002;42:470 82. Shukla R, Nag D, Ahuja RC. Alprazolam in chronic tension type headache. J Assoc Physicians India 1996;44:641 44. Silberstein SD, Lipton RB, Solomon S, Mathew NT. Classification of daily and near-daily headaches: proposed revisions to the IHS criteria. Headache 1994;34:1 7. Silvestrini M, Bartolini M, Coccia M, Baruffaldi R, Taffi R, Provinciali L. Topiramate in the treatment of chronic migraine. Cephalalgia 2003 Oct;23(8):820 4. Srikiatkhachorn A. Chronic daily headache: a scientist s perspective. Headache 2002;42:532 7. Tepper SJ, Dodick DW. Debate: analgesic overuse is a cause, not consequence, of chronic daily headache. Headache 2002;42:543 54. MARKUS FÄRKKILÄ, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n neurologian klinikka 00290 HUS 663