Kohonnut verenpaine Vaitelias vaaratekijä Kimmo Kontula Sisätautiopin professori, ylilääkäri HY ja HYKS Labquality Days 11.02.2016
Ihmiskunnan kriittisen tärkeät sairaudet ja riskitekijät Global Burden of Disease Study Lancet 2012 486 tutkijaa 302 tutkimuslaitosta (ml. WHO) 50 valtiota 291 sairautta tai vammaa 67 riskitekijää 800 miljoonaa kuolemaa 5 vuoden työ Tuki: World Bank, Bill Gates
Vaikutus toimintakykyisten elinvuosien vähenemään GBD Study (Lancet 2012) Vaikutus kuoleman vaaraan
Mikä tekee kohonneesta verenpaineesta erityisen pirullisen vaaratekijän?
Mikä tekee kohonneesta verenpaineesta erityisen pirullisen vaaratekijän? Koska se on yleinen Koska se on yleensä oireeton Koska sen hoito onnistuu huonosti
Erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutetut (Fimea & Kela 2014) Verenpainetauti 467 113 Diabetes 300 708 Astma & COPD 251 543 Sepelvaltimotauti 178 688 Nivelreuma ym. 104 018 Psykoosit 97 925 Kilpirauhasen vajaat. 86 038
Systolinen verenpaine, aivohalvaus- ja sepelvaltimotautivaara Aivohalvauskuolleisuus Sepelvaltimotautikuolleisuus Suhteellinen aivohalvausvaara 32 16 16 8 4 2 Suhteell. sepelvaltimotautivaara 8 4 2 1 <120 125 135 148 168 120 125 135 148 168 Systolinen verenpaine (mmhg) Duodecim, Käypä hoito 2014
Diastolinen verenpaine, aivohalvausja sepelvaltimotautivaara Aivohalvauskuolleisuus Sepelvaltimotautikuolleisuus Suhteellinen aivohalvausvaara 4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 Suhteell. sepelvaltimotautivaara 4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 76 84 91 98 105 76 84 91 98 105 Diastolinen verenpaine (mmhg) Duodecim, Käypä hoito 2014
Laatikainen ym. SLL 2013
Laatikainen ym. SLL 2013
Kohonneen verenpaineen vaaratekijöitä Epäedullinen perimä Runsas suolan käyttö Stressi Ylipaino ja vähäinen liikunta Runsas alkoholin käyttö Muita tekijöitä Lakritsi Särkylääkkeet Ehkäisytabletit
Verenpaine periytyy mistä tieto?
Arthur C. Guyton 1972
Monogeeniset hypertensiosyndroomat Tauti Geeni Täsmälääke Liddlen syndrooma ENaC (β, γ) Amiloridi, triamtereeni Glukokortikoidiherkkä CYP11B1 Deksametasoni aldosteronismi (GRA) CYP11B2 Näennäinen mineralo- HSD11B2 Spironolaktoni kortikoidismi (AME) Glukokortikoidiresistenssi NR3C1 (GRα) Deksametasoni PHA tyyppi II Tiatsidit II b WNK4 II c WNK1 II d KLHL3 II e CUL3 Fam. hyperaldoster. III KCNJ5 Spironolaktoni Raskauden indusoima HT NR3C2 (MR) - HT + brakydaktylia PDE3A -
Perimänlaajuiset assosiaatiotutkimukset
International Consortium for BP GWA Studies, Nature 2011
Verenpaineen hoito Perustana hyvät mittaukset Vastaanotto vs. 24 h vs. koti Hoidon toteutus Lääkkeetön hoito Lääkehoito Muiden riskitekijöiden hoito
Hoidon tavoitteet Alle 140/90 mmhg (koti tai 24 h: < 135/85) Yli 80-vuotiailla < 150/90 mmhg Diabetes < 140/80 mmhg Valkuaista virtsassa < 130/80 mmhg Duodecim, Käypä hoito 2014
Intensiivinen vs. tavanmukainen verenpaineen hoito riskipotilailla Systolic Blood Pressure in the Two Treatment Group (The Sprint Research Group, NEJM Nov. 2015) Course of the Trial.
Intensiivinen vs. tavanmukainen verenpaineen hoito riskipotilailla (The Sprint Research Group, NEJM Nov. 2015)
Lääkkeetön hoito Toimenpide Muutos RR-vaikutus Ruokasuola 5-6 g/vrk -7/-4 mmhg Liikunta 30-45 min 5x/vko -7/-5 mmhg Painon pudotus -5-10% -6/-3 mmhg Alkoholi Tasolle 0-2 ann/vrk -4/-2 mmhg Muuta: kasvikset, hedelmät, kuitu ruokavaliossa
Lääkkeetön hoito Toimii estää verenpainetaudin kehittymistä, keventää lääkehoitoa! Toimenpide Muutos RR-vaikutus Ruokasuola 5-6 g/vrk -7/-4 mmhg Liikunta 30-45 min 5x/vko -7/-5 mmhg Painon pudotus -5-10% -6/-3 mmhg Alkoholi Tasolle 0-2 ann/vrk -4/-2 mmhg Muuta: kasvikset, hedelmät, kuitu ruokavaliossa
Lääkehoito Kun elintapamuutokset eivät yksin riitä Numeeriset tavoitteet: - yleinen tavoite < 140/90 (koti < 135/85) - matalampi kun diabetes tai verenkiertosairaus - yli 80-vuotiailla < 150/90 Yleinen tavoite: estää verenpaineen seurauksia
Lääkehoito Toimii vähentää sydän- ja aivosairauksien vaaraa! Kun elintapamuutokset eivät yksin riitä Numeeriset tavoitteet: - yleinen tavoite < 140/90 (koti < 135/85) - matalampi kun diabetes tai verenkiertosairaus - yli 80-vuotiailla < 150/90 Yleinen tavoite: estää verenpaineen seurauksia
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Reserpiini Diureetit Hydralatsiini Beetasalpaajat Alfasalpaajat ACE-estäjät Kalsiumsalpaajat Angiotensiinireseptorisalpaajat Reniininestäjät?
Diureetit Muut vp-lääkkeet ATRsalpaajat Beetasalpaajat Kalsiumsalpaajat ACE-estäjät
Resistentti hypertensio Määritelmä: Kompliantti potilas Ei päästy tavoitteeseen <140/90 mmhg kun käytössä on 3 lääkettä joista yksi on diureetti Prevalenssi Kontrolloidut tutkimukset: 25-30% NHANES: 6% (1994) 12% (2008) De la Sierra et al. (Espanja) 2011: 15%
Merkitys: Resistentti hypertensio CV-riski merkittävästi suurentunut Syyt: Valkotakki-HT Pseudohypertensio Elämäntavat (lihavuus, suola, alkoholi) Muu lääkitys Tulehduskipulääkkeet, karbamatsepiini Uniapnea Tilavuuslisäys (solunulkoinen neste) Lievä aldosteronismi! Monogeeninen tai sekundaarinen hypertensio
Hoito: Resistentti hypertensio Diureettilisä Spironolaktoni (Pathway-2) Amiloridi (Pathway-3) Harkitse monidiureetti-iskua Viides-kuudes lääkeryhmä Pratsosiini, moksonidiini Invasiivinen hoito: Renaalinen denervaatio Baroheijasteen sähköinen stimulointi
Williams et al. Lancet 2015
Katse tulevaisuuteen Verenpainerokotus? Farmakogenomiikka? Munuaisvaltimoiden denervaatio? Baroheijasteen manipulointi?
Essentiaalinen hypertensio Geeni(t) 1 Geeni(t) 2 Geeni(t) 3 Geeni(t) 4 Diureetti? β-salpaaja? Ca 2+ -salpaaja? ACE- estäjä? ATR-salpaaja?
Munuaisvaltimoiden denervaatio Aihe: resistentti verenpaine Vaativa toimenpide Komplikaatiot harvinaisia Tilanne: Innostus 2009-2014 2014 ->???
Baroreseptorit ja baroheijasteen synty Hermorata Kaulavaltimon poukama Kaulavaltimo Baroreseptorit
Baroheijasteen stimulaatio Gassler ym. Heart 2012
Yhteenveto Verenpaine = globaalinen terveysriski n:o 1 Hiljainen mutta vaarallinen Vaatii paljon sekä lääkäriltä että potilaalta Hoidon tavoitteet eivät toteudu riittävän hyvin