käyntisyiden kirjaaminen perusterveydenhuollossa

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 13/2008 Tietopohja yhtenäiseksi Pirkanmaalla, käyntisyiden kirjaaminen perusterveydenhuollossa Tuija Savolainen (toim.)

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 13/2008 Tietopohja yhtenäiseksi Pirkanmaalla, käyntisyiden kirjaaminen perusterveydenhuollossa Tuija Savolainen (toim.) Tampereen yliopistollinen sairaala, Yleislääketieteen vastuualue Pirkkalan terveyskeskus Nokian terveyskeskus Virtain terveyskeskus Lempäälän terveyskeskus STAKES Tampereen yliopisto, Terveystieteen laitos Tampere 2008

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL 2000 33521 Tampere ISSN 1238-2639 (painettu) ISSN 1797-1225 (verkkojulkaisu) ISBN 978-951-667-140-9 (nid.) ISBN 978-951-667-141-6 (PDF) Tampereen Yliopistopaino Oy Tampere 2008

KUVAILUSIVU PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUSARJA THE PUBLICATION SERIES OF PIRKANMAA HOSPITAL DISTRICT Julkaisun nimi: Tietopohja yhtenäiseksi Pirkanmaalla, käyntisyiden kirjaaminen perusterveydenhuollossa. Kirjoittaja/kirjoittajat: Tuija Savolainen (toim.) Julkaisun numero: Kokonaissivumäärä: 13/2008 30 s. + liitteet ISSN 1238-2639 (painettu) ISBN 978-951-667-140-9 ISSN 1797-1225 (verkkojulkaisu) ISBN 978-951-667-141-6 Julkaisupaikka: Tampere Julkaisija: Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Julkaisun luokitus: Alueelliset hoito-ohjelmat ja menettelytapaohjeet Kehittämisprojektien loppuraportit Selvitykset ja tutkimukset Muut Tiivistelmä: Perusterveydenhuollossa on saavutettu miltei täydellinen kattavuus sähköisen potilaskertomuksen käytössä. Tästä huolimatta perusterveydenhuollosta ei ole saatavilla tietoa diagnooseista ja käyntien syistä vastaavalla tavalla kuin erikoissairaanhoidosta. Palveluiden riittävyyden ja toimivuuden varmistamiseksi tarvitaan kuitenkin tosiasialuontoista tietoa muun muassa siitä, millaisten terveysongelmien parissa terveyskeskustyötä tehdään ja mikä on perusterveydenhuollon tautitaakka suhteessa erikoissairaanhoitoon. Tietopohja yhtenäiseksi Pirkanmaalla -hankkeessa käynnistettiin kahdeksassa terveyskeskuksessa vastaanottokäyntien syiden systemaattinen ja strukturoitu kirjaaminen. Lääkäri-, hoitaja- ja fysioterapiavastaanottokäynteihin johtaneet syyt kirjattiin sähköisiin potilasasiakirjoihin käyttämällä yhtenäisesti Kansainvälistä perusterveydenhuollon luokitusta (ICPC). Käyntisyiden yhdenmukainen kirjaaminen mahdollistaa kuntien väliset vertailut, kun potilastietojärjestelmien perusraportoinnista saatavat tiedot jalostetaan yhteisten taulukkolaskentapohjien avulla vertailukelpoisiksi. Hankkeessa toteutettiin ensimmäisenä Suomesssa ICPC:n tuorein suomenkielinen versio, ICPC-2-E, potilastietojärjestelmään integroituna. ICPC:n käyttöön ottaneet kunnat ovat hankkeen myötä valmistautuneet yhdessä kansalliseen sähköisen potilaskertomuksen ja avohoidon tilastoseurannan uudistuksiin. Pirkanmaan sairaanhoitopiiri ei vastaa kirjoittajien esittämistä mielipiteistä, eikä julkaisu muodosta PSHP:n virallista kantaa. Ydintermejä indeksointia varten: Perusterveydenhuolto, käyntisyy, luokitus, ICPC Hinta: (sis. alv 8%) 12 Julkaisu tulostettavissa osoitteesta: http://www.pshp.fi/julkaisusarja Julkaisu tilattavissa http://www.juvenes.fi/verkkokauppa/ http://granum.uta.fi/granum Julkaisu ostettavissa Juvenes Kirjakaupasta: Yliopiston Kirjakauppa Kalevantie 4, 33014 Tampereen Yliopisto puh. 020 760 0392 Julkaisu indeksoituna osoitteessa: http://helecon.lib.hkkk.fi/medic/

5 SISÄLLYSLUETTELO 1. YLEISPIIRTEET... 7 1.1 Perustelut hankkeelle...7 1.1.1 Kuntien omat tietotarpeet...7 1.1.2 Valtakunnallinen sähköinen potilaskertomus ja avohoidon tilastouudistus...8 1.1.3 Kuntauudistus ja terveydenhuoltolain uudistus...9 1.2 Hankkeen tavoitteet...9 1.3 Organisointi ja resurssit...9 1.3.1 Hankkeen johto...10 1.3.2 Projektihenkilöt ja työryhmä...10 1.3.3 Työkokoukset ja pääkäyttäjien tapaamiset...11 1.3.4 Budjetti ja aikataulu...12 2. LÄHTÖTILANNE KUNNISSA... 12 2.1 Käytössä olevat potilastietojärjestelmät...12 2.2 Luokitusten käyttö...13 2.3 Toivomukset ja odotukset...13 3. PERUSTERVEYDENHUOLLON KANSAINVÄLINEN LUOKITUS, ICPC... 14 3.1 ICPC pähkinänkuoressa...14 3.2 ICPC eri tietojärjestelmissä...16 4. TOTEUTUS... 17 4.1 Käyntisyymerkintöihin osallistuvat ammattiryhmät ja työyksiköt...17 4.2 ICPC:n käyttötapa tässä hankkeessa...18 4.3 Luokituksen käyttökoulutus ja kirjaamisen käynnistyminen...20 4.5 Yhdenmukainen raportointi...20 4.5.1 Käyntisyyerittelyt potilastietojärjestelmien perustyökaluilla...20 4.5.2 Käyntisyiden yhdenmukainen seuranta...21 4.6 Verkostoituminen ja valmistautuminen valtakunnallisiin uudistuksiin...22 5. TULOKSET... 23 5.1 Käyntisyiden yhdenmukainen kirjaaminen...23 5.2 ICPC:n käyttö potilastietojärjestelmästä riippumatta...24 5.3 Yhdenmukainen raportointi...24 5.4 Verkostoituminen kuntien kesken ja valmistautuminen tuleviin muutoksiin...24 6. TULOSTEN VAKIINNUTTAMINEN... 25 6.1 Uuden toimintamallin vakiinnuttaminen...25 6.2 Julkistaminen...25 7. YHTEENVETOA JA POHDINTOJA... 26 LÄHTEET... 28 Liite 1. Käyntisyyryppäät...31 Liiteosa. Hankkeen ulkopuolinen arviointi...36

6

7 1. YLEISPIIRTEET Perusterveydenhuollossa on saavutettu miltei täydellinen kattavuus sähköisen potilaskertomuksen käytössä (1). Tästä huolimatta perusterveydenhuollosta ei ole saatavilla tietoa diagnooseista ja käyntien syistä vastaavalla tavalla kuin erikoissairaanhoidosta (2). Vaikka potilastietojärjestelmiin tallennetaan monenlaista tietoa, dokumentointi tapahtuu vapaamuotoisesti ja epäyhtenäisesti. Tallennettua tietoa on myös hyödynnetty toiminnan seurannassa ja palveluiden kehittämisessä vain satunnaisesti. (3, 4, 5, 6) Toimintaympäristön jatkuvassa muutoksessa tarvitaan kuitenkin tosiasialuontoista tietoa: palveluita tulee kehittää ja resursseja kohdentaa siten, että ne tuottavat mahdollisimman suuren terveyshyödyn. Valtakunnallisen ja alueellisen sairastavuuden lisäksi on tärkeä selvittää, kuka terveyspalveluita käyttää, mistä syystä ja missä (2, 7, 8, 9). Suurten valtakunnallisten muutosten kynnyksellä myös alueellisten ja paikallisten tietotarpeiden huomioon ottaminen on keskeistä. Ideaalisinta olisi, että käytännön kentän ääni saisi kuuluvuutta jo uudistusten suunnitteluvaiheessa ja että kentällä riittäisi aikaa ja halukkuutta valtakunnallisten hankkeiden tueksi tarvittavaan pilotointiin. Pirkanmaan alueen kunnilla on jo pitkä perinne sosiaali- ja terveysalan kehittämishankkeissa. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella toteutettiin vv. 2001 2002 TEHOTA-projekti, jonka tarkoituksena oli tuottaa alueellista perustietoa ja ennusteita sopimusohjausjärjestelmän osapuolia varten (8). TEHOTA-projektin jatkeeksi v. 2004 käynnistetyssä PerHo-hankkeessa pyrittiin selvittämään tautikuorman jakautumista perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken (2, 8). Alueellinen hyvinvointi ja tieto-ohjaus -hankkeessa vv. 2004 2005 Tampereen kaupunkiseudulla kartoitettiin mahdollisuuksia alueellisen hyvinvointitiedon keräämiseen, käsittelyyn ja jakeluun (10, 11). Vuosina 2003 2007 kunnat tuotteistivat keskeisiä sosiaali- ja terveyspalveluita Tampereen kaupunkiseudun kuntayhtymän yhteistyönä (11, 12). Tietopohja yhtenäiseksi Pirkanmaalla -hanketta voidaan pitää luontevana jatkeena alueella aiemmin toteutetuille kehittämishankkeille ja yhteistyölle. 1.1 Perustelut hankkeelle 1.1.1 Kuntien omat tietotarpeet Hankkeen peruslähtökohdan muodostivat kuntien omat tietotarpeet. Paikalliset tietotarpeet nähtiin kuitenkin osaksi valtakunnallisia kehityskulkuja ja tietotarpeita siten, että oman toiminnan seuraamiseksi ja kehittämiseksi tapahtuva dokumentaatio voisi samalla palvella myös alueellista ja valtakunnallista tiedonkeruuta. Perusterveydenhuollon palveluiden kannalta keskeisimmät tietotarpeet kiteytyivät kysymyksiin: tehdäänkö terveyskeskusten vastaanotoilla oikeita asioita? Tehdäänkö asioita oikein? Ovatko oikeat ihmiset, oikeassa paikassa, oikeaan aikaan? Terveydenhuollon ammattilaisen näkökulmasta vastaanottokäyntiin johtaneiden terveysongelmien kirjaaminen tarjoaa apuvälineen oman työn suunnitteluun,

8 organisointiin ja kehittämiseen. Organisaatio- ja kuntatasolla käyntien syiden seuranta edistää organisaation toiminnan suunnittelua ja alueen terveyspalvelujen tarpeen arviointia sekä toimii työkaluna resurssien suuntaamisessa ja palveluiden käytön ohjaamisessa. Kirjaamisesta syntyvää tietoa voidaan käyttää apuna myös tuotteistuksessa sekä koulutuksen tarpeiden arvioinnissa ja suunnittelussa. (13) Alueellisella tasolla perusterveydenhuollon tautikuormasta kertyvää tietoa voidaan hyödyntää hallinnollisessa päätöksenteossa mm. perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon roolien sekä saumattomuuden kehittämisessä. Lisäksi tietoja voidaan käyttää vertaisarvioinnissa ja -kehittämisen välineenä. Kansallisella tasolla perusterveydenhuollon käynteihin johtaneiden syiden seuranta on keskeinen elementti informaatio-ohjauksessa ja terveyspoliittisessa suunnittelussa ja päätöksenteossa. (13) Maamme johtavat terveyskeskustyön asiantuntijat katsovat, että terveyskeskuksille tarvitaan uusi rooli, joka perustuu väestön tilanteen, tarpeiden ja toiveiden kartoittamiseen ja tunnistamiseen. (14) 1.1.2 Valtakunnallinen sähköinen potilaskertomus ja avohoidon tilastouudistus Tieto terveydenhuollossa toteutettavasta kansallisesta sähköisen potilaskertomuksen uudistuksesta sekä avohoidon tilastouudistuksesta loivat kunnissa tarpeen valmistautua yhdessä tuleviin muutoksiin. Kansallisesti yhtenevä sähköinen potilaskertomus ja siihen liittyvät valtakunnalliset tietojärjestelmäpalvelut, sähköinen potilastietoarkisto, sähköinen resepti sekä kansalaisen sähköinen katseluyhteys omiin terveystietoihinsa, otetaan käyttöön 1.4.2011 mennessä (15, 17). Mittavan uudistuksen rinnalla laajennetaan myös avohoidon tiedonkeruuta, kun perusterveydenhuollosta ryhdytään keräämään yksilö- ja tapahtumakohtaista tietoa. Hoidon saatavuuden seuranta puolestaan kevenee, kun se integroidaan avohoidon ilmoitusjärjestelmään. Uusien tietosisältöjen mukainen Stakesin tiedonkeruu käynnistetään pilottiyksiköissä vuoden 2008 aikana ja tavoitteena on, että avohoidon luokitusten mukaiset tiedot ovat kattavasti saatavilla vuodelta 2009. (18) Perusedellytys uudistusten toteutumiselle on, että potilastietojärjestelmät ovat sisällöltään, rakenteeltaan ja tekniseltä toteutustavaltaan riittävän yhdenmukaisia (14, 16) Avohoidon tietojen keruun toteutuminen edellyttää, että tietojärjestelmiin on tehty myös tarvittavat avohoidon luokituksia koskevat muutokset (18). Yhtenäisten käsitteiden ja luokitusten käyttö mahdollistaa sen, että potilaan hoidon kannalta keskeisimmät tiedot esitetään kaikissa potilastietojärjestelmissä riittävän samanlaisina ja määrämuotoisina. Luokitusten avulla kirjattavia, ns. rakenteisia ydintietoja, ovat muun muassa hoidon syy, diagnoosi, lääkitys ja toimenpiteet. (15, 16, 17) Hoidon syyn ja diagnoosin kirjaamiseen käytettäviksi kansallisiksi luokituksiksi on sovittu Kansainvälinen perusterveydenhuollon luokitus, ICPC ja Kansainvälinen tautiluokitus, ICD. (15, 18)

9 1.1.3 Kuntauudistus ja terveydenhuoltolain uudistus Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen (PARAS) lähtökohtana on pidetty kuntien kykyä järjestää keskeiset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut jatkossakin laadukkaina ja määrältään riittävinä. Kuntien vastuulla olevat palvelut halutaan turvata pitkällä aikavälillä. (19, 20, 21) Terveydenhuoltolain uudistuksella täsmennetään PARAShankkeen tavoitteita, uudistetaan terveydenhuollon sisältöä ja ohjataan palveluiden toteutusta. (22) Uudistusten suunnittelussa ja toteutuksessa on korostettu, että kuntien on osattava jalostaa olemassa oleva informaatio tietopohjaksi, jonka varassa palveluiden kehittäminen on mahdollista. (21, 23) Palveluiden suunnitelmallista kehittämistä ja optimaalista kohdentamista pidetään välttämättömänä edellytyksenä palveluiden toimivuudelle jatkossakin (14, 20, 21, 22). Perusterveydenhuollolta odotetaan aiempaa näkyvämpää verkostoitumista yli hallintorajojen ja kykyä vastata todellisiin terveystarpeisiin eikä vain lisääntyneeseen kysyntään. Johtamisen ja toimintojen on pohjauduttava tietoon. (14) Arvovaltaisilla keskustelufoorumeilla on jopa todettu, että sitä mitä ei voi mitata, ei voi johtaa. Vähimmäistavoitteeksi on esitetty, että jokaisesta potilaskontaktista on kirjattu diagnoosi tai käynnin syy sekä toteutuneet toimenpiteet. (14) 1.2 Hankkeen tavoitteet Hankkeen tavoitteena oli yhdenmukaistaa perusterveydenhuollon vastaanottokäyntien syiden kirjaaminen ja käyntisyiden raportointi Pirkanmaalla. Hankkeen avulla haluttiin myös valmistautua yhdessä valtakunnalliseen sähköisen potilaskertomuksen käyttöönottoon ja avohoidon tilastouudistukseen (Taul 1). Taulukko 1. Hankkeen tavoitteet 1. Käyntisyiden yhtenäinen kirjaamiskäytäntö perusterveydenhuollossa Pirkanmaalla 2. ICPC-koodiston käyttömahdollisuus riippumatta tietojärjestelmästä 3. Terveyskeskusten verkostoituminen: hyvät käytännöt, koulutus, vertaistuki 4. Yhtenäiset raportointipohjat 5. Yhtenäinen valmistautuminen valtakunnalliseen perusterveydenhuollon tilastouudistukseen 1.3 Organisointi ja resurssit Hanke toteutettiin Pirkanmaan kymmenen kunnan tai kuntayhtymän yhteishankkeena ja sitä hallinnoi Pirkkalan kunta (Taul 2.). Hankkeen koko väestöpohja nousi hieman yli 140 000 asukkaan kuntien asukasluvun vaihdellessa 2 000 30 000 asukkaaseen. Terveydenhuollon ammattilaisia hankkeessa oli mukana käyntisyiden kirjaamiseen osallistuneet käytännön työntekijät mukaan lukien yli 350 henkeä.

10 Taulukko 2. Hankkeeseen osallistuneet kunnat ja kuntayhtymät 1. Hämeenkyrö 2. Ikaalinen 3. Lempäälä 4. Mäntän seudun terveydenhuoltoalue (Mänttä, Vilppula) 5. Nokia 6. Orivesi 7. Pirkkala 8. Ruovesi 9. Viljakkala (1.1.2007 alkaen liittyneenä Ylöjärven kaupunkiin) 10. Virrat 11. Ylöjärvi 1.3.1 Hankkeen johto Hankkeen vastuuhenkilönä ja ohjausryhmän puheenjohtajana toimi Pirkkalan perusturvaosaston terveysjohtaja, terveyskeskuksen ylilääkäri Pirkko Ranki. Yhteyshenkilönä hankkeen ja Länsi-Suomen lääninhallituksen välillä toimi perusturvaosaston talouspäällikkö Taina Viik. Ohjausryhmään kuuluivat: Pirkko Ranki, ylilääkäri (Pirkkala) pj. Jyrki Helenius, apulaisylilääkäri (Nokia) Marjatta Iivonen, talouspäällikkö (Virrat) Birgit Vuorio, vt. hoitotyönjohtaja (Lempäälä), 14.8.2006 30.9.2007 Anne Kytölä, vt. hoitotyönjohtaja (Lempäälä), 1.10.2007 30.6.2008 Hannu Rintanen, ylilääkäri (STAKES), 14.8.2006 31.12.2007, 1.8.2008 30.9.2008 Pirjo Tuomola, kehityspäällikkö (STAKES), 1.1.2008 31.7.2008 Pekka Rissanen, professori (Tampereen yliopisto, Terveystieteen laitos) Hankkeen ulkopuolisena asiantuntijana ohjausryhmän kokouksiin osallistui johtava ylilääkäri, aluekoordinaattori, lääkintöneuvos Ulla Mattelmäki (Sastamalan perusturvakuntayhtymä). Sihteerinä kokouksissa toimi projektipäällikkö Tuija Savolainen. Ohjausryhmän tehtävänä oli toimia asiantuntijaelimenä, ohjata ja valvoa hankkeen etenemistä sekä edistää hankkeen etenemistä omien sidosryhmiensä kautta. Ryhmä kokoontui kahdeksan kertaa. 1.3.2 Projektihenkilöt ja työryhmä Hankkeen käytännön toteutusta koordinoi projektipäällikkö, fysioterapeutti ja kuntoutuksen ohjaaja (AMK) Tuija Savolainen. Projektipäällikön tehtävänä oli vastata yhdessä muiden hankkeeseen osallistuvien kanssa hankkeen etenemisestä, valmistella asiat ohjaus- ja projektiryhmän sekä työkokousten käsiteltäviksi, huolehtia yhteydenpidosta kuntiin ja muihin yhteistyötahoihin, vastata tiedottamisesta ja raportoinnista sekä seurata omalta osaltaan budjettia.

11 Kokopäivätoimisen projektipäällikön lisäksi hankkeeseen palkattiin kolme osa-aikaista projektityöntekijää; yksi kutakin kuntien käyttämää potilastietojärjestelmää (Effica, Mediatri, Pegasos) kohti. Projektityöntekijöinä toimivat: Aino-Maija Kokkonen, terveyskeskusavustaja, pääkäyttäjä (Ylöjärvi)/Pegasos Kirsi Kankainen Vähätalo, fysioterapeutti, varapääkäyttäjä (Nokia)/Effica Päivi Grönfors, palvelusihteeri, pääkäyttäjä (Työterveyspalvelu Viisari) Mediatri Projektityöntekijät olivat potilastietojärjestelmien pääkäyttäjiä tai muulla tavoin tietojärjestelmien ominaispiirteisiin, kirjaamiskäytäntöihin ja raportointiin perehtyneitä osaajia. He vastasivat omaan osaamisalueeseensa liittyvästä asiantuntemuksesta ja terveysalan ammattilaisten käytännön koulutuksesta kunnissa. Palkattujen projektityöntekijöiden apuna käytännön toteutuksessa toimi projektiryhmä, johon kuuluivat projektihenkilöiden lisäksi: Tiina Salminen, terveydenhoitaja, vt. ylihoitaja, pääkäyttäjä (Pirkkala)/Mediatri Maarit Nousu, terveyskeskuslääkäri (Ylöjärvi)/Pegasos Raija Saarelainen, ylilääkärin sihteeri, pääkäyttäjä (Orivesi)/Mediatri Työryhmän jäsenet vahvistivat hankkeen toteutuksessa käytännön toimijatason näkökulmaa. Ryhmä kokoontui yhteensä 12 kertaa. Puheenjohtajana toimi projektipäällikkö. 1.3.3 Työkokoukset ja pääkäyttäjien tapaamiset Yhteydenpito hankeorganisaation ja kuntien välillä tapahtui pääsääntöisesti kuntien yhteisissä työkokouksissa. Kukin kunta nimesi hankkeeseen kaksi yhteyshenkilöä, johdon yhteyshenkilön ja potilastietojärjestelmän pääkäyttäjän tai muun potilastietojärjestelmään perehtyneen henkilön. Yhteyshenkilöiden tehtävänä oli toimia linkkinä hankkeen ja kuntien välillä. Työkokouksissa selostettiin pääsääntöisesti hankkeen etenemistä sekä kuultiin aihealueeseen ja siihen läheisesti liittyviin aiheisiin liittyviä asiantuntijaesityksiä. Työkokouksia pidettiin yhteensä neljä kertaa. Potilastietojärjestelmien pääkäyttäjille ja raportoinnista vastaaville järjestettiin hankkeen omia "klusterikokouksia", jolloin samaa tietojärjestelmää käyttävien kuntien edustajat kokoontuivat yhteen. Tapaamisten tarkoituksena oli yhdenmukaisen raportoinnin valmistelu, raportointiosaamisen tukeminen sekä verkostoituminen. Tapaamiset sisälsivät potilastietojärjestelmien raportointiohjelmien käytön koulutusta, taulukkolaskennan koulutusta, raporttien rajaamiseen liittyvien ongelmakohtien selvittelyä sekä ajankohtaisia uutisia valtakunnallisista uudistuksista ja potilastietojärjestelmien käyttäjäpäiviltä. Käytettävästä potilastietojärjestelmästä riippuen pääkäyttäjät ja raportoinnista vastaavat tapasivat 4-5 kertaa.

12 1.3.4 Budjetti ja aikataulu Länsi-Suomen lääninhallitus myönsi hankkeeseen avustusta kansallisen terveyshankkeen määrärahoista. Valtion avustuksen perusteeksi hyväksytyt kustannukset olivat 269 800 ; valtionavustuksen osuus 72 % (194 256 ). Kuntien omarahoitusosuudeksi jääneet kustannukset jaettiin osallistuvien kuntien kesken suhteessa niiden asukasmäärään. Kuntien laskennallinen osuus oli 0,54 /asukas eli 1129-15809 kunnan koosta riippuen. Hanke suunniteltiin toteutettavaksi vuosina 2006 2007, mutta sen käynnistyminen lykkääntyi syksyyn 2006 saakka. Lääninhallitus hyväksyi toteuttamisaikataulun muutoksen niin, että hanke toteutettaisiin ajalla 14.8.2006 30.6.2008. Myöhemmin lääninhallitus myönsi hankkeelle vielä jatkoaikaa 30.9.2008 saakka. 2. LÄHTÖTILANNE KUNNISSA Kuntien rekrytointi hankkeeseen ajoittui loppuvuoteen 2005. Jälki-ilmoittautuminen oli kuitenkin mahdollista vielä syksyllä 2006 hankkeen käynnistyessä. Hankkeeseen osallistuvien kuntien kanssa tehtiin kuntasopimus, jossa määriteltiin hankkeen hallinnointia ja kuntaosuuksia koskevat yksityiskohdat. Hankkeen käynnistyttyä toteutettiin loka - marraskuussa 2006 kuntakierros. Sen avulla haluttiin vielä selvitellä kuntien näkemyksiä, tarpeita ja toiveita sekä sitouttaa kuntia käyntisyiden dokumentointiin. Projektipäällikkö vieraili jokaisessa hankkeeseen osallistuvassa terveyskeskuksessa ja tapasi terveyskeskusten johtoa. Keskusteluiden pohjana käytettiin kyselylomaketta, joka oli lähetetty kuntiin tutustuttavaksi jo ennen tapaamista. Lomake sisälsi kysymyksiä käytössä olevista potilastietojärjestelmistä ja suunnitelluista ohjelmistopäivityksistä, käyntisyiden kirjaamisesta ja luokitusten käytöstä kirjaamisessa sekä kuntien odotuksista ja toiveista hankkeen suhteen. 2.1 Käytössä olevat potilastietojärjestelmät Hankkeen kunnissa käytettiin kolmea eri potilastietojärjestelmää: Pegasosta (Ylöjärvi, Lempäälä), Efficaa (Nokia, Virrat, Ikaalinen, Hämeenkyrö) ja Mediatria (Pirkkala, Orivesi, Ruovesi sekä Mäntän seudun terveydenhuoltoalue). Myös samaa tietojärjestelmää käyttävien kuntien ohjelmistot saattoivat poiketa toisistaan. Käytössä oli saman ohjelmiston eri versioita ja niiden eri osioita. Myös tilastojen seurannassa käytettävät raportointityökalut saattoivat vaihdella kunnittain. Vaikka tilastoseuranta tapahtuikin pääsääntöisesti ohjelmistojen perusraporteilla, muutamat kunnat olivat hankkineet myös monipuolisemman seurannan mahdollistavia raportointiohjelmia. Kunnat eivät ilmoittaneet kuntakierroksella ohjelmistomuutoksista tai versiopäivityksistä, joilla olisi saattanut olla merkitystä hankkeessa tehtävien ratkaisujen kannalta. Toisaalta keskustelujen perusteella oli oletettavissa, että ainakin tavanomaiset, vuosittaiset versiopäivitykset tehtäisiin sitä mukaa kuin järjestelmätoimittajat ilmoittaisivat päivitysversioiden saatavuudesta.

13 2.2 Luokitusten käyttö Hankkeen käynnistyessä kunnissa kirjattiin vastaanottokäyntiin johtanut syy tai potilaan terveysongelma potilasasiakirjoihin pääsääntöisesti vapaamuotoisena tekstinä. Joissakin kunnissa oli laadittu omia tulosyy- tms. luetteloita, joiden pohjalta lääkärit tai hoitajat saattoivat kirjata syyn hoitoon hakeutumiselle. Lääkärit käyttivät kansainvälistä ICD10 tautiluokitusta, mutta käytännössä vain silloin, kun diagnoosin kirjaaminen katsottiin pakolliseksi. Myös terveyskeskusten omien tulosyy- ym. listausten käyttö vaihteli tilanne-, työntekijäja ammattiryhmäkohtaisesti. Muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta kunnissa ei siis käytetty kattavasti mitään yleisesti tunnettua käyntisyy- tai diagnoosiluokitusta tai luokituksen käyttö rajautui vain niihin tilanteisiin, joissa sitä edellytettiin lakisääteisesti. Poikkeuksen tehneistä kunnista toisessa ICD oli otettu hiljattain aktiiviseen käyttöön niin, että potilaan diagnoosi kirjattiin systemaattisesti ja strukturoidusti jokaisella avohoidon lääkärikäynnillä. Toisessa kunnassa lääkärit olivat jo useampien vuosien ajan kirjanneet jokaisella vastaanottokäynnillä potilaan tulosyyn organisaation omaa tulosyyluokitusta käyttäen sekä lisäksi diagnoosin ICD10:tä käyttäen. Yhdessäkään hankkeeseen osallistuneessa kunnassa vastaanottokäyntien syitä ei kuitenkaan kirjattu systemaattisesti ja strukturoidusti kaikilla vastaanotoilla, koko terveyskeskuksessa. Niissäkin kunnissa, joissa käyntisyiden seurantaan oli kiinnitetty erityistä huomiota, lääkäreillä ja hoitajilla oli käytössään omat luokituksensa. 2.3 Toivomukset ja odotukset Kuntakierroksen aikana terveyskeskusten johto nosti usein esille tarpeen saada aiempaa tarkempi kuva vastaanottokäyntien syistä. Toisaalta käyntisyiden seurannan vaikutukset ja käytännön merkitys toistui keskusteluissa säännönmukaisesti: lisää resursseja ei esitettyjen näkemysten mukaisesti ainakaan tultaisi saamaan. Myös kirjaamisessa käytettävä luokitus herätti kannanottoja puolesta ja vastaan. Keskusteluissa nousi toistuvasti esille myös epätietoisuus terveyskeskuksilta edellytettävistä seurantatiedoista, hoitotakuuseurannan käynnistymisvaiheisiin liittyvät negatiiviset kokemukset, alati lisääntyvät dokumentaation vaateet sekä loppukäyttäjän kannalta kankeasti toimivat ohjelmistot, hitaat koneet ja verkostot. Yhdenmukaisella ja systemaattisella kirjaamisella ja seurannalla ajateltiin kuitenkin parannettavan mahdollisuutta kuntien väliseen vertailuun. Ongelmalliseksi nähtiin lääkärikunnan asennoituminen ja ICD-suuntautuneisuus. Toisaalta joidenkin kuntien yritykset kattavan ICD-pohjaisen kirjaamisenkin käynnistämiseksi olivat kariutuneet lähinnä lääkärikunnan vastustuksen takia. Joidenkin kommenttien mukaan kirjaaminen ei kuitenkaan aiheuttaisi merkittävää työn lisääntymistä ja rutinoituisi nopeasti ja tuottaisi arvokasta tietoa. Eroavuudet kuntien sitoutumisasteessa ja suhtautumisessa käyntisyiden kirjaamiseen vaihtelivat siis suuresti. (Kuva 1).

14 Kuva 1: Kuntien lähtökohdat käyntisyiden kirjaamiseen hankkeen käynnistyessä 3. PERUSTERVEYDENHUOLLON KANSAINVÄLINEN LUOKITUS, ICPC 3.1 ICPC pähkinänkuoressa Maailman yleislääkärijärjestö WONCA julkaisi Kansainvälisen perusterveydenhuollon luokituksen (ICPC, International Classification of Primary Care) vuonna 1987. Luokituksen toinen painos (ICPC-2) ilmestyi vuonna 1998 ja sitä päivitettiin vuonna 2005 (ICPC-2-R). Luokitus on sittemmin julkaistu myös elektronisena (ICPC-2-E). (23, 24) Ensimmäinen suomalainen painos luokituksesta (ICPC-1) ilmestyi vuonna 1993 ja luokituksen uudempi versio (ICPC-2-E) käännettiin suomeksi ja ruotsiksi vuonna 2005 (24). ICPC-2:n suomen- ja ruotsinkielistä versiota hallinnoi Suomen Kuntaliitto ja se on ollut saatavissa kokeilukäyttöön loppuvuodesta 2005 alkaen. Pilotointivaiheessa käyttöönottajilta edellytettiin kokeilulisenssin mukaisiin käyttöehtoihin sitoutumista, mutta kansallisen pysyväislisenssin myötä luokitus on voitu saattaa vapaaseen käyttöön. (25) Sen jakelu tapahtuu Stakesin koodistopalvelun kautta ja se voidaan liittää maksutta potilastietojärjestelmään (26). Luokituksesta on tulossa myös suomenkielinen opas. ICPC on kaksiulotteinen luokitus, joka koostuu pääluokista tai luvuista [engl. chapter] sekä alaluokista tai komponenteista [engl. component]. Yksittäisten koodin määrä jää luokituksessa alle 1400:n, kun Kansainvälisessä tautiluokituksessa koodeja on noin 14000 ja sen suomalaisessa perusterveydenhuollon käyttöön tarkoitetussa lyhennelmässäkin noin 3400 koodia. (26, 27, 28) Pääluokat tai luvut on muodostettu pääsääntöisesti elinjärjestelmien mukaan (A-Z) ja niitä on yhteensä 17. Perhesuunnittelua ja raskautta sekä sosiaalisia ongelmia varten on varattu kuitenkin omat luokkansa/lukunsa, samoin naisten ja miesten sukuelinoireisiin ja -sairauksiin omat luokkansa/lukunsa. (Taulukko 2.) (24, 25, 26)

15 Taulukko 2. ICPC-luokituksen pääluokat tai luvut Pääluokan tunnus Pääluokan nimi A B D F H K L N P R S T U W X Y Z Yleiset ja epämääräiset Veri ja verta muodostavat elimet sekä immuunijärjestelmä Ruuansulatuselimet Silmä Korva Verenkiertoelimet Tuki- ja liikuntaelimet Hermosto Mielenterveys Hengityselimet Iho Umpieritys, aineenvaihdunta ja ravitsemus Virtsaelimet Raskaus, synnytys ja perhesuunnittelu Naisen sukuelimet Miehen sukuelimet Sosiaaliset ongelmat Pääluokan alla voi olla maksimissaan 99 koodia. Koodit on ryhmitelty pääluokkien alle alaluokittain: sosiaalisia ongelmia lukuun ottamatta kukin pääluokka tai luku jakautuu seitsemään komponenttiin (Taulukko 3.). Ensimmäinen ja seitsemäs eli viimeinen komponentti käsittävät oireita ja vaivoja tai sairauksia ja tauteja kuvaavat koodit. Komponentit 2 6 käsittävät erilaisia interventioita kuvaavia koodeja, niin sanottuja prosessikoodeja. (23) Koodit on listattu pääluokittain ja komponentittain systemaattisesti siten, että tietyt koodinumerot toistuvat johdonmukaisesti kaikkien pääluokkien tai lukujen alla. Esimerkiksi kipuja kuvaava koodi on aina 01 eli A01 on Kipu, yleinen tai monessa paikassa, H01 on Korvan kipu tai särky, N01 on Päänsärky jne. (23, 25) Taulukko 3. ICPC-luokituksen komponentit ja komponentteihin liittyvät koodinumerot Komponentti Koodinumerot 1. Oireet ja vaivat 1-29 2. Diagnostiset ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet 30-49 3. Lääkitys ja hoitotoimenpiteet 50-59 4. Tulokset 60, 61 5. Hallinnollinen 62 6. Lähetteet ja muut kontaktisyyt 63-69 7. Diagnoosi / sairaus 70-99 Komponentti 7, diagnoosit ja sairaudet, on edelleen jaoteltavissa alakomponentteihin tautityyppien mukaan: 7.1. infektiot, 7.2 kasvaimet, 7.3. vammat, 7.4. synnynnäiset epämuodostumat, 7.5. muut sairaudet. Kun kaikki oire- ja vaivatasoiset koodit ovat 1-29 ja sairautta kuvaavat ns. diagnoosikoodit aina 70 99, pääluokan valinnan jälkeen voi kohtuullisen helposti päätellä, mihin päin skaalaa koodinumero sijoittuu. (23, 25)

16 Luokitus kehitettiin alun perin kuvaamaan potilaan ilmoittamaa hoitoon hakeutuminen syytä [engl. reason for enter, RFE], mutta sen käyttötapa on vähitellen laajentunut. Nykyisellään luokitusta voidaankin käyttää kolmella eri tavalla: kuvaamaan hoitoon hakeutumisen syytä sellaisenaan kuin potilas sen itse ilmoittaa, kuvaamaan terveysongelmaa nimenomaisesti terveysalan ammattilaisen arvioimana tai kuvaamaan vastaanottokäyntiin johtaneita syitä ns. kokonaisvaltaisesti. Luokituksen kokonaisvaltaisella käytöllä viitataan siihen, että vastaanottokäynnillä voidaan kirjata ensin sekä potilaan ilmoittama tulosyy että hoitoalan ammattilaisen näkemys käyntiin johtaneesta syystä että vastaanottokäynnin yhteydessä toteutuneet toimenpiteet tai interventiot. (23, 24) Taulukko 4. ICPC-luokituksen käyttötavat eli -moodit Käyttötapa / moodi Kuvaus RFE-moodi Diagnoosimoodi Kokonaisvaltainen käyttö Koodin valinta perustuu vain ja ainoastaan potilaan ilmoitukseen vastaanotolle hakeutumisen syystä tai syistä. Luokituksen kaikki koodit ja komponentit ovat käytössä. Koodin valinta perustuu terveysalan ammattilaisen näkemykseen potilaan terveysongelmasta. Käytössä ovat vain komponenttien 1 ja 7 koodit, joilla kuvataan potilaan oireita tai vaivoja ja sairauksia. RFE-moodin ja/tai diagnoosimoodin rinnalla kirjataan myös käynnin aikana toteutuneet toimenpiteet. Käytössä ovat komponenttien 1 ja 7 lisäksi myös komponenttien 2-6 koodit, ns. prosessikoodit 3.2 ICPC eri tietojärjestelmissä ICPC:n versiot ja toteutustavat vaihtelevat potilastietojärjestelmittäin. Efficassa on käytössä ICPC-1, mutta ICPC-2-E:n toteutusta suunnitellaan parhaillaan (syksy 2008) osana Effican käyntisyy- ja diagnoosihaun kehittämistyötä. Pegasoksessa on ollut ICPC-2:n "esiversio", jota on toimitettu terveyskeskuksille erillistä tilausta tai toimituspyyntöä vastaan. Mediatriin on hankkeen aikana toteutettu ensimmäinen ICPC:n elektroninen versio Suomessa (ICPC-2-E), jota hankkeeseen osallistuneet kunnat ovat pilotoineet. Muiden potilastietojärjestelmien ICPC-versioista poiketen Mediatrissa käyttäjälle näytetään ICPC-2-E:n mukaiset koodivalintaa ohjaavat vihjetiedot (mukaan lukien, pois lukien, harkitse). Lisäksi ohjelmassa on toteutettu puoliautomaattinen konvertointi ICPC- ja ICD10 -luokitusten välillä.

17 4. TOTEUTUS 4.1 Käyntisyymerkintöihin osallistuvat ammattiryhmät ja työyksiköt Hankkeen lähtökohtaisena tavoitteena oli käynnistää käyntisyiden kirjaaminen lääkärija sairaanhoitajavastaanotoilla. Joissakin kunnissa kirjaaminen haluttiin kuitenkin käynnistää, terveyskeskuksen kaikilla vastaanotoilla erilaiset neuvolavastaanotot, mielenterveystyö, kuntoutus ja työterveyshuolto mukaan lukien. Hankkeen puolesta tälle ei haluttu asettaa estettä, joten kunnan päätöksestä riippuen vastaanottokäyntien syiden kirjaamiseen saattoivat siis osallistua myös perushoitajat, terveydenhoitajat, fysioterapeutit, toimintaterapeutit ja muut erityistyöntekijät. (Taul 5.) Taulukko 5. Käyntisyiden kirjaaminen toiminnoittain ja palvelumuodoittain Toiminto (1 Palvelumuoto (2 T11 Vastaanotto T11 Avosairaanhoito T21 Äitiysneuvola T21 Äitiysneuvola T22 Lastenneuvola T22 Lastenneuvola T23 Perhesuunnittelu-/ehkäisyneuvola T23 Perhesuunnittelu-/ehkäisyneuvola T24 Muut neuvolat (mm. nuorten, aikuisten ja T24 Muut neuvolapalvelut (vanhus- ym. ikäihmisten neuvolat) neuvolat T25 Väestövastuuneuvola - - - T26 Kouluterveydenhuolto T26 Kouluterveydenhuolto T27 Opiskelijaterveydenhuolto T27 Opiskeluterveydenhuolto T30 Työterveyshuolto (3 T30 Lakisääteinen työterveyshuolto( 3 - - - T31 Ei-lakisääteinen työterveyspalvelu( 3 T51 Mielenterveyspalvelut( 3 - - - T52 Kuntoutus ja erityisterapiat T51 Fysioterapia - - - T54 Toimintaterapia( 3 - - - T71 Mielenterveystyö( 3 Käyntisyiden kirjaamisen käynnistäneistä kahdeksasta kunnasta (8/10) sairaanhoitajat ja perushoitajat aloittivat kirjaamisen kaikissa kahdeksassa kunnassa (8/8) ja lääkärit kuudessa (6/8). Terveydenhoitajat ja fysioterapeutit ja kuntohoitajat ryhtyivät kirjaamaan vastaanottokäyntien syitä viidessä kunnassa (5/8). (Kuva 2.) 1) = Hoidon saatavuuden seurannan manuaalin mukaisesti esitettynä (29) 2) = HILMO Perusterveydenhuollon avohoidon ilmoituksen mukaisesti esitettynä (18) (3 = Mukana käyntisyiden kirjaamisessa joissakin kunnissa, mutta ei mukana yhtenäisessä kuntavertailussa

18 Kuva 2: Käyntisyiden kirjaamiseen osallistuvat ammattiryhmät hankkeen kunnissa. Käyntisyiden kirjaaminen käsitti ainoastaan varsinaiset käynnit vastaanotolla, ei koti- ja työpaikkakäyntejä eikä puhelinyhteydenottoja. Mukana olivat niin ensimmäiset käynnit kuin uusinta- ja seurantakäynnitkin, samoin sekä ajanvaraus- että päivystysvastaanotot. Kirjaamisen ulkopuolelle jäivät erilaiset ryhmäkontaktit sekä apuvälinelainaus ja hoitotarvikejakelu, joka ei sisältänyt varsinaista neuvontaa, ohjausta tai seurantaa. 4.2 ICPC:n käyttötapa tässä hankkeessa ICPC:n pilotointi aloitettiin dokumentoimalla käynnin syy terveydenhuoltoalan ammattilaisen arvioon perustuen (ns. diagnoosimoodi). Erotukseksi RFE-moodin käytöstä ja potilaan ilmoittaman tulosyyn kirjaamisesta ja toisaalta eksaktin diagnoosin määrittämisestä - hankkeen yhteiseen kielenkäyttöön omaksuttiin käyntisyyn käsite. Ensimmäisessä vaiheessa käyttöön otettiin siis potilaan oireita ja vaivoja sekä sairauksia kuvaavien komponenttien 1 ja 7 koodit. Hankkeen edetessä kirjaamista laajennettiin myös vastaanottokäynnillä tapahtuvan välittömän intervention dokumentointiin, jolloin käyttöön otettiin myös komponenttien 2-6 mukaiset koodit, ns. prosessikoodit. (Kuva 3.)

19 Kuva 3: ICPC:n käyttömoodi Tietopohja yhtenäiseksi Pirkanmaalla hankkeessa. Mukaeltuna WONCA:n mallin pohjalta (23). Kaikille ammattiryhmille annettiin ohjeeksi kirjata jokaisella avohoidon vastaanottokäynnillä yksi pääasiallisin, potilaan terveysongelmaa täsmällisimmin kuvaava käyntisyy. Mikäli vastaanottokäynti toteutui aikaisemmin diagnosoidun sairauden perusteella tai mikäli vastaanottokäynnin aikana kyettiin asettamaan ns. työdiagnoosi tai vastaava, koodi tuli ensisijaisesti valita komponenttiin 7 kuuluvista diagnoosia tai sairautta kuvaavista koodeista. Mikäli diagnoosia tai sairautta osoittava koodi ei ollut kohtuudella valittavissa, osuvimman koodin saattoi valita potilaan oireita ja vaivoja kuvaavista, komponenttiin 1 kuuluvista koodeista. Taulukko 6. Pääsäännöt käyntisyiden kirjaamiseksi tässä hankkeessa Ohje 1: Ohje 2: Kirjaa yksi vastaanottokäyntiin johtanutta terveysongelmaa parhaiten kuvaava oire-, vaiva- tai sairauskoodi (ns.pääkäyntisyy) Valitse yksi vastaanottokäynnin aikana tapahtunutta välitöntä interventiota kuvaava ns. prosessikoodi Interventioista erityisen mielenkiinnon kohteeksi määriteltiin tässä hankkeessa erilaiset lähetteet ja hallinnolliset toimenpiteet: Mikäli käynnin aikana toteutettiin jokin hoidollinen toimenpide, tämä tuli kirjata ennen diagnostisia toimenpiteitä. Ennen terveydentilan arviointia kuvaavia koodeja tuli vielä huomioida, oliko vastaanottokäynnillä kyse terveydentilaan liittyvästä seurannasta tai neuvonnasta. Osittainen tai perusteellinen terveydentilan arviointi kirjattiin interventioksi vain siinä tapauksessa, että mikään edellä mainituista toimenpiteistä ei toteutunut käynnillä.

20 4.3 Luokituksen käyttökoulutus ja kirjaamisen käynnistyminen Käytännön työntekijöille suunnatut alkuinformaatiotilaisuudet toteutettiin alkuvuodesta 2007 ja niissä esiteltiin sekä hanketta että luokitusta kirjaamiseen osallistuville ammattiryhmille. Luokituksen varsinainen käyttökoulutus aloitettiin keväällä 2007, lukuun ottamatta Mediatria käyttäviä kuntia, joissa koulutus toteutettiin syksyllä 2007. Projektityöntekijät kiersivät kunnissa ja kouluttivat kukin oman osaamisalueensa (Effica, Pegasos, Mediatri) mukaisesti käyntisyiden kirjaamiseen osallistuvat työntekijät. Koulutus tapahtui pääsääntöisesti 5-10 hengen pienryhmissä. Kuntia pyydettiin varamaan koulutusta varten aikaa 1,5 2 tuntia ryhmää kohti ja muodostamaan ryhmät pääsääntöisesti saman ammattiryhmän edustajista. Mediatria käyttäviä kuntia lukuun ottamatta koulutus tapahtui kahdessa erillisessä jaksossa. Ensimmäinen koulutusjakso liittyi ns. diagnoosimoodin käyttöön ottoon. Koulutuksessa käytiin läpi ICPC:n rakenne, luokituksen käyttötavat ja koodin valinnan periaatteet tässä hankkeessa sekä koodin merkintä potilastietojärjestelmään. Toinen koulutusjakso liittyi ns. prosessikoodien käyttöönottoon ja se toteutettiin vastaavanlaisissa pienryhmissä kuin ensimmäinenkin koulutusjakso. Toisen jakson aikana kerrattiin ja tarkennettiin oire ja vaiva ja diagnoosikoodien ohjeistusta sekä esiteltiin ensimmäisiä esimerkkejä ja kuntakohtaisia yhteenvetoja käyntisyiden seurannasta. Mediatria käyttävissä kunnissa koulutukset toteutettiin kuitenkin yhdistettynä siten, että ensimmäinen ja toisen koulutusjakson sisällöt käytiin läpi yhdellä kertaa. Tukimateriaalina käytettiin Kuntaliiton sivuilta saatavaa ICPC-koodien luetteloa sekä projektiryhmän valmistelemia koosteita kullekin ammattiryhmälle keskeisimmistä koodeista. Jokaista potilastietojärjestelmää kohti oli lisäksi työstetty erilliset ohjeet koodin merkitsemisestä potilasasiakirjoihin/tilastointiin. Valtaosassa kuntia koodin merkitsemistä päästiin kuitenkin harjoittelemaan myös käytännössä. Tukimateriaali jaettiin kaikille koulutukseen osallistuneille ja yksittäisten kuntien toivomuksesta se toimitettiin organisaation internet-sivuilla julkaistavaksi jo heti koulutusten jälkeen. Käyntisyiden kirjaaminen käynnistyi Efficaa ja Pegasosta käyttävissä kunnissa huhtikuussa 2007, jolloin vastaanottokäynneillä dokumentoitiin yksi pääkäyntisyy, potilaan terveysongelma. Vastaanottokäynnillä toteutuneen välittömän intervention dokumentointi ICPC:tä käyttäen käynnistyi näissä kunnissa asteittain loka-marraskuun 2007 kuluessa. Mediatria käyttävissä kunnissa oire- ja vaiva- tai sairauskoodien kirjaaminen aloitettiin yhtä aikaa prosessikoodien kirjaamisen kanssa marrasjoulukuussa 2007. 4.5 Yhdenmukainen raportointi 4.5.1 Käyntisyyerittelyt potilastietojärjestelmien perustyökaluilla Käyntisyiden seuranta perustettiin tässä hankkeessa mahdollisimman yhdenmukaiseen perusraporttien rajaamiseen ja jatkojalostamiseen. ICPC-pohjainen raportointi toteutettiin hankkeen Efficaa käyttävissä kunnissa Effica Seurannan Imprompturaporteilla, Pegasosta käyttävissä kunnissa Pegasoksen taulukkoraporteilla ja Mediatria käyttävissä kunnissa tekstitilastoinnin pohjalta.

21 Raporttien rajausta käsiteltiin potilastietojärjestelmien pääkäyttäjien koulutustilaisuuksissa ja kokouksissa. Tapaamisessa määriteltiin tavoitetila, jonka avulla raporttien rajaus johtaisi mahdollisimman yhdenmukaiseen tietosisältöön. Käyntisyyerittelyt sovittiin tehtäväksi ammattiryhmittäin. Raporttien rajauksessa suljettiin pois ne toiminnot tai palvelumuodot, joissa tämän hankkeen puitteissa ei käynnistetty kattavaa käyntisyiden kirjaamista. Käytännössä tämä tarkoitti sitä, että kuntavertailua varten koottavista käyntisyymerkinnöistä jätettiin pois työterveys- ja mielenterveysvastaanotot, vaikka näiden seuranta kunnan omaan käyttöön oli toki mahdollista. Vaikka raportointi perustettiin kunkin tietojärjestelmän perusraportointiin, kahdelta tietojärjestelmätoimittajalta tilattiin hankkeen kuntien käyttöön ns. räätälöityjä raportteja, joiden avulla käyntisyiden seurantaa voidaan kunnissa monipuolistaa. 4.5.2 Käyntisyiden yhdenmukainen seuranta Käyntisyiden seuranta päätettiin tässä hankkeessa toteuttaa ns. käyntisyyryppäinä. Yksittäisten käyntien syitä kuvaavien koodien sijaan tarkasteltavaksi otettiin joukko koodeja, joiden katsottiin kuuluvan samaan aihealueeseen tai ongelmatiikkaan. Käytännön työntekijöiden koodaamina saattoivat olla jopa toisiansa korvaavia tai vaihtoehtoisia, kuten H01 Korvan kipu tai särky tai H71 Akuutti välikorvan/tärykalvon tulehdus. Tarkastelemalla käyntisyyryppäitä yksittäisten koodien sijasta saatiin kuntavertailuja varten tiivistettyä tietoa potilaiden terveysongelmista. Samalla ajateltiin saatavan tasatuksi mahdollisia ammattiryhmä- ja työntekijäkohtaisia eroavuuksia samaan aihealueeseen liittyvien terveysongelmien kirjauksissa. Käyntisyyryppäitä muodostettiin yhteensä 33 siten, että ne kattaisivat merkittävimmät kansanterveydelliset ja perusterveydenhuollon järjestämisen kannalta keskeisimmät ongelmat kuten - pitkäaikaissairaudet - yleisimmät perusterveydenhuoltoa kuormittavat ohimenevät ja tavanomaiset vaivat ja taudit - hoidon porrastuksen kannalta keskeisimmät terveysongelmat - ammattiryhmien välisen työnjaon kannalta keskeisimmät terveysongelmat - erityisen vaativat ja paljon kokonaisresursseja sitovat terveysongelmat ja - yleisen terveyspoliittisen mielenkiinnon kohteena olevat terveysongelmat. - Yhteen käyntisyyryppääseen valittiin kuntien käyntisyykirjausten pohjalta, harkinnanvaraisesti, 2-10 yksittäistä koodia. (Liite 1.) Hankkeen puitteissa toteutettiin joukko Excel-taulukkolaskentapohjia, joihin perusraporteista ajettuja tietoja voidaan siirtää ja joiden avulla seurantatiedot voidaan saattaa yhtenäiseen muotoon (Taul 7). Yhtenäisten pohjien käyttö mahdollistaa kuntien välisen vertailun ja antaa yhtäläisen tarkastelumallin myös organisaatio-, yksikkö- ja ammattiryhmätason seuraamiseksi. Yksittäiset kunnat kuitenkin päättävät, missä laajuudessa ottavat pohjat aktiiviseen käyttöön. Pohjien käyttö ei ole välttämätöntä terveyskeskuksen sisäisessä käytössä ja kuntien on mahdollista rakentaa hankkeen yhtenäisten tarkastelumallien rinnalle omia seurantamallejaan, kun käyntisyytiedot on tallennettu järjestelmiin.

22 Taulukko 7. Yhtenäiset raporttipohjat Raportin aihealue Raportti I Kirjaamisen kattavuus II Yleisimmät käyntisyyt ammattiryhmittäin III Tautikuorman jakautuminen ammattiryhmittäin IV Interventioiden jakautuminen 1a Kirjaukset ammattiryhmittäin 1b Kirjaukset toiminnottain 1c Kirjaukset työntekijöittäin 2c Ammattiryhmittäiset Top10 käyntisyytä 3b Koodierittely ammattiryhmittäin 4c Ammattiryhmittäiset interventiot (V Ikäryhmittäiset käyntisyyt) - - - VI Aikasarjat VII Kuntavertailut 6a Aikasarja: Kirjausten kattavuus ammattiryhmittäin 7a Käyntisyyryppäät kunnittain 7b Työnjako kunnittain 7c Ammattiryhmät kunnittain 4.6 Verkostoituminen ja valmistautuminen valtakunnallisiin uudistuksiin Kuntakokouksissa ja pääkäyttäjien tapaamisissa käsiteltiin runsaasti ajankohtaista tietoa kansallisesta sähköisen potilaskertomuksen ja sähköisten palveluiden uudistuksesta sekä avohoidon tilastouudistuksesta. Pääkäyttäjät tapasivat sekä samaa potilastietojärjestelmää käyttävien kuntien pääkäyttäjiä että kollegojansa laajemminkin ja saattoivat keskustella päivän polttavista kysymyksistä ja muiden kuntien käytännöistä. ICPC:n käyttöönottoa hankkeessa valmisteltiin pitäen yhteyksiä Kuntaliittoon, WONCA: n luokituskomitean WICC:n suomalaisjäseniin, Stakesin luokitustyöryhmään, ohjelmistotoimittajiin sekä muihin ICPC:tä käyttäviin perusterveydenhuollon yksiköihin, hankkeisiin ja toimijoihin. Yhteistyötä tehtiin mm. Tampereen kaupungin Vastaanottotoiminnan kehittäminen hankkeen ja FCG Efekon Perusterveydenhuollon tuotteistuksen standointi hankkeen (PETTU) kanssa.

23 5. TULOKSET 5.1 Käyntisyiden yhdenmukainen kirjaaminen Käyntisyiden kirjaaminen käynnistyi kymmenestä hankkeeseen osallistuneesta terveyskeskuksesta kahdeksassa (8/10). Terveyskeskuksissa otettiin käyttöön ICPC vastaanottokäyntien syiden kirjaamiseksi ja luokituksen käyttöönotto toteutui yhdenmukaisesti. Käytännön työntekijät koulutettiin luokituksen käyttöön ja käyntisyyn kirjaamiseen yhtenäisen ohjeistuksen mukaisesti. Osassa kuntia kirjaaminen käynnistettiin muita kattavampana; samalla kun osassa kuntia kirjaamista päädyttiin pilotoimaan hyvinkin rajatusti (Kuva 4). Kaikissa kunnissa ei otettu käyttöön prosessikoodeja eli kirjaaminen saattoi etenkin lääkärikunnalla rajoittua vastaanottokäynnin taustalla olleiden oireiden, vaivojen ja sairauksien koodaamiseen. Muutamissa kunnissa käyntisyiden kirjaamista päätettiin laajentaa kaikkeen vastaanottotoimintaan. Kuva 4: Käyntisyykirjausten käynnistymisen laajuus hankkeen kunnissa. Parhaimmillaan vastaanottokäyntiin johtanut terveysongelma kirjattiin 80 90 %:sti eri vastaanotoilla. Kirjaamisen kattavuudessa oli kuitenkin suuria eroja sekä kuntien että ammattiryhmien ja yksittäisten työntekijöidenkin välillä. Käyntisyykirjausten seurannan perusteella käytännön työntekijät näyttäisivät omaksuneen ohjeistuksen hyvin. Keskisuuressa terveyskeskuksessa lääkäreiden käytössä on kuukauden aikana 500-800 erilaista koodia ja hoitajilla 150 250 koodia. Ylivuotokoodien tai roskakoppadiagnoosien (A-Z29, A-Z99) käyttö oli seurantatietojen perusteella vähäistä. Ensimmäisten seurantatietojen pohjalta annetun palautteen jälkeen lääkäreiden diagnoositason koodien käyttö tehostui ja oirekoodien käyttö väheni. Hoitajat taas rohkaistuivat käyttämään diagnooseja kuvaavia koodeja niiltä osin kuin se oli perusteltua. Esimerkiksi verenpainetaudin koodia K86 Komplisoitumaton verenpainetauti hoitajat käyttivät koodin K85 Kohonnut verenpaine asemasta silloin,

24 kun asiakkaalla oli verenpainelääkitys tai kun diagnoosi oli potilaskertomusmerkintöjen mukaan asetettu. ICPC:n käyttö potilastietojärjestelmästä riippumatta Käyntisyiden kirjaaminen käynnistyi terveyskeskuksissa riippumatta siitä, mikä potilastietojärjestelmä kunnalla oli käytössä. ICPC-versioiden erilaisuudesta aiheutuvat haitat kyettiin huomioimaan ohjeistuksessa niin, että käyntisyiden kirjaaminen ja seuranta tapahtuu mahdollisimman yhtenäisesti. Luokituksen toteutuksessa ja käytettävyydessä ilmeni runsaastikin kehittämistarpeita ja tietoa näistä välitettiin järjestelmätoimittajille. Hankkeen kokemuksia on kuultu muun muassa käynnissä olleessa kansallisessa klusterihankkeessa (Proxit) ja yhdessä potilastietojärjestelmässä saatiin toteutetuksi ensimmäisenä Suomessa ICPC-2-E. 5.3 Yhdenmukainen raportointi Raporttien rajauksista ja käytännön kysymyksistä sovittiin potilastietojärjestelmien pääkäyttäjien kanssa. Perusraporteista yhdensuuntaisesti rajatut käyntisyyerittelyt olivat siirrettävissä hankkeen Excel-pohjiin, joiden avulla voidaan tarkastella esimerkiksi vastaanottokäynteihin johtaneiden terveysongelmien absoluuttista ja suhteellista jakaumaa sekä koodeittain että koodiryppäittäin. Tietojen muokkaamisen yhteisen mallin mukaisesti todettiin kuitenkin vievän tarpeettoman paljon aikaa ja vaativan ylimääräistä asiaan paneutumista. Kaikista kokeilluista pohjista päädyttiinkin ottamaan käyttöön vain ne, joiden avulla kuntien arvioitiin saavan parhaiten kokonaiskuvan vastaanottokäynteihin johtaneista syistä ja tautikuorman jakautumisesta. 5.4 Verkostoituminen kuntien kesken ja valmistautuminen tuleviin muutoksiin Pääkäyttäjien verkostoituminen saatiin hankkeen kuluessa hyvälle alulle ja sille toivottiin myös jatkoa. Pääkäyttäjät ideoivat vapaamuotoisten tapaamisten järjestämistä ja koolle kutsumista ainakin potilastietojärjestelmittäin. Hankkeen myötä pääkäyttäjät saivat myös tietoa tulevista valtakunnallisista uudistuksista ja tutustuivat kansallisiin oppaisiin ja uusiin luokituksiin.

25 6. TULOSTEN VAKIINNUTTAMINEN 6.1 Uuden toimintamallin vakiinnuttaminen Hankkeen ohjausryhmä suosittelee käyntisyiden kirjaamisen jatkamista hankkeen ohjeistuksen mukaisesti, kunnes asiasta saadaan tarkat kansalliset ohjeet (Taulukko 8.) Ulkopuoliset arvioitsijat suosittelevat raportissa, että kunnat sopisivat rakenteista, jotka mahdollistavat hankkeessa syntyneen vertaisarvioinnin säännöllisen jatkamisen. (Liiteosa. Hankkeen ulkopuolinen arviointi.) Koska hankkeen toteutus on ollut yhdensuuntainen valtakunnallisten linjausten kanssa, kansallisten hankkeiden eteneminen tukee ja tehostaa käyntisyiden kirjaamista osana muuta dokumentoinnin ja tilastoseurannan kehittämistä. Taulukko 8. Ohjausryhmän suositukset kunnille 1. Kunnissa jatketaan käyntisyiden kirjaamista 2. Käyntisyiden kirjaamista laajennetaan kaikissa kunnissa kaikkia ammattiryhmiä koskevaksi 3. Käyntisyiden seuranta otetaan osaksi kuntaraportointia 4. Pääkäyttäjien tapaamisia ja yhtenäistä valmistautumista kansallisiin uudistuksiin jatketaan. Hankkeen aikana toteutettu ICPC:n esittelymateriaali ja käytön ohjeistamiseksi tuotettu materiaali jaetaan kunnille muun muassa uusien työntekijöiden perehdyttämistä ja ohjeiden säännöllistä kertaamista varten. Pääkäyttäjille toimitetaan käyntisyiden seurannan välineeksi ja kuntavertailujen pohjaksi myös hankkeen Exceltaulukkolaskentapohjat. 6.2 Julkistaminen Hankkeen tulokset esiteltiin hankkeeseen osallistuneille kunnille ja yhteistyökumppaneille sekä muille asiasta kiinnostuneille päätöstilaisuudessa 26.9.2008. Hankkeen toteutuksesta on tehty selostus myös Länsi-Suomen lääninhallitukselle. Hankkeen loppuraportti julkaistaan Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisusarjassa, jolloin se on kaikkien asiasta kiinnostuneiden saatavissa myös sähköisessä muodossa.

26 7. YHTEENVETOA JA POHDINTOJA Hankkeen aikana pilotoitiin käyntisyiden yhdenmukainen kirjaaminen ja seuranta kahdeksassa terveyskeskuksessa Pirkanmaalla. Kirjaamisessa käytettiin kansainvälistä perusterveydenhuollon luokitusta, ICPC:tä. Luokituksen luokituksen ensimmäinen versio, ICPC-1 on joko toteutettu kiinteänä osana potilastietojärjestelmää tai kunnat voivat tilata sen järjestelmiinsä erikseen toimitettuna. Tässä hankkeessa toteutettiin kuitenkin ensimmäisenä Suomessa luokituksen uudempi versio, ICPC-2-E, yhden potilastietojärjestelmätoimittajan kanssa. Osassa kuntia käyntisyiden kirjaaminen käynnistyi jopa yli odotusten ja osassa se taas herätti suurtakin vastustusta. Etenkin lääkärikunta koki käyntisyiden järjestelmällisen, luokitellun kirjaamisen nipistävän taas kerran aikaa potilaiden hoitamisesta ja oikeasta työstä. Joukossa oli kuitenkin myös niitä, jotka kokivat käyntisyiden kirjaamisen tarpeelliseksi ja totesivat sen vihdoinkin mahdollistavan työn sisältöjen ja toiminnan seurannan. Myös terveyskeskusten johdon asennoituminen ja työntekijöiden sitouttaminen käyntisyiden kirjaamiseen vaihteli kunnittain suuresti. Käytännön työntekijöiden negatiivisen asennoituminen käyntisyiden kirjaamiseen liittyi selkeästi tietojärjestelmien käytettävyysongelmiin yleisemminkin. Lisäksi käytetty luokitus herätti paikoitellen kiivastakin keskustelua. ICPC:tä pidettiin epätarkkana, mutta ICD:tä taas liian pikkutarkkana ja mahdottomuutena arjen kiireissä. Hieman yllättäen yksittäiset työntekijät tai ammattiryhmät olisivat pitäytyneet mieluummin omissa tulosyylistauksissaan kuin ottaneet käyttöön rakenteeltaan hierarkisen ja kansainvälisesti tunnetun luokituksen. Hankkeen puolesta käytännön työntekijöitä pyrittiin sitouttamaan järjestämällä informaatiotilaisuuksia ennen yksityiskohtaisempaa käyttökoulutusta. Varsinainen käyntisyykirjaamisiin liittyvä koulutus järjestettiin kahdessa osassa siten, että työntekijät saivat palautetta käyntisyymerkinnöistä ja oman tai ammattikuntansa työn sisällöistä jo hankkeen aikana. Koulutus toteutettiin ammattiryhmittäin, koska ohjauksesta haluttiin mahdollisimman käytännön läheistä ja kunkin ammattiryhmän kannalta keskeisimmät kysymykset haluttiin käsitellä riittävän yksityiskohtaisesti. Kirjaamisen käynnistyttyä monet käytännön työtä tekevät kommentoivat, että käyntisyiden merkintä ei loppujen lopuksi vaatinutkaan suunnattomasti aikaa ja oli odotettua sujuvampaa. Joissakin kommenteissa ICPC todettiin kahdesta pahasta ehdottomasti paremmaksi. Ohjelmistojen käytettävyyden ohella yksi keskeisimpiä kysymyksiä sekä käytännön työtä tekevien että terveyskeskusten johdon näkökulmasta on hyöty, joka käyntisyyn kirjaamisesta voidaan saada. Niin kauan kuin kirjaamisesta ei ole välitöntä hyötyä, esimerkiksi vastaanottotilanteessa, käyntisyiden merkintää on helppo vastustaa. Potilastietojärjestelmiin on jo nyt olemassa ja integroitavissa päätöksen tuen järjestelmiä, joiden tarkoituksena on helpottaa käytännön työn tekemistä. Näiden järjestelmien käyttö perustuu juuri yhdenmukaisten luokitusten käyttöön. Osa kunnista suhtautui käyntisyiden seurantaan aktiivisesti alusta alkaen ja pyysi jopa erikseen yhteenvetoja käyntisyiden jakaumasta terveyskeskuksessaan. Hankkeen myötä kertynyttä tietoa käytettiin apuna myös alueen yhteispäivystyspisteen käyttöönoton suunnittelussa, Pirkanmaan vesiepidemian vaikutusten arvioinnissa sekä kunta- ja palvelurakenneuudistukseen liittyviin kuntaneuvotteluihin valmistautumisessa. Myös yksittäiset työntekijät pyysivät terveyskeskustensa pääkäyttäjiltä omia