Terveydenhuollon työntekijät ja tiedonhallinnan muutos:

Terveydenhuollon työntekijät ja tiedonhallinnan muutos: Arjen valtaistaminen äitiyshuollossa Työsuojelurahaston hanke no. 106143 Loppuraportti Marilla Palmén, Mikko Korpela, Kaija Saranto Kuopion yliopisto Terveyshallinnon ja talouden laitos 5.6.2008

2

Sisällys Esipuhe... 3 Johdanto... 4 1. Lähtökohdat ja tausta... 4 1.1 Äitiyshuollon tiedonhallinta... 4 1.2 Aikaisemmat äitiyshuollon tiedonhallintaa koskevat tutkimus ja kehittämishankkeet Suomessa... 5 1.3 Työn ja tiedonhallinnan rinnakkain kehittäminen ja valtaistaminen... 6 2. Tutkimuksen tavoitteet ja menetelmät... 7 2.1 Tutkimuksen tavoitteet... 7 2.2 Tutkimusstrategia ja menetelmät... 7 3. Tutkimuksen kulku... 8 3.1 Valmisteluvaiheesta... 8 3.2 Interventiovaiheesta... 9 3.3 Aineiston analyysistä... 10 3.4 Raportoinnista ja tulosten julkistamisesta... 10 4. Tulokset... 11 4.1 Minkälaisia ongelmia äitiyshuollon tiedonhallinnan työssä on ja mitä muutoksia näissä ongelmissa tapahtui toimintatutkimuksen aikana?... 11 4.1.1 Tietojärjestelmät ja ohjelmistot... 11 4.1.2 Asiakastyön ja tiedonhallintatyön yhteensovittaminen... 12 4.1.3 Organisaatiorajojen yli tapahtuva tiedonhallinta... 14 4.1.4 Tietotekninen tuki ja koulutus... 15 4.1.5 Tietosuojakysymykset... 17 4.1.6 Tiedonhallintatyön kehittäminen... 18 4.2 Miten osallistujat arvioivat toimintatutkimukseen osallistumista ja sen vaikutusta tiedonhallinnan muutosten helpottajana?... 20 4.2.1 Tutkimukseen osallistumisen myötä suhtautuminen tiedonhallintaan muuttui... 20 4.2.2 Tutkimuksesta oli apua oman työn tiedonhallintaa koskevien asioiden kehittämisessä.. 21 5. Tulosten yhteenveto ja pohdinta... 21 6. Tulosten hyödynnettävyys ja jatko... 21 Viitteet... 22 1

Kuvat ja kuviot Kuva 1. Kuvaus äitiysneuvolan yhteyksistä sidosryhmiin, yhteyksissä käytetyistä viestintävälineistä ja niiden toimivuudesta. Kuvio 2. Tutkimuksen vaiheet. Taulukot Taulukko 1. Tietojärjestelmiä ja ohjelmistoja koskevat ongelmat. Taulukko 2. Tietojärjestelmissä ja ohjelmistoissa tapahtuneet muutokset. Taulukko 3. Vaikeudet asiakastyön ja tiedonhallintatyön yhteensovittamisessa. Taulukko 4. Asiakastyön ja tiedonhallintatyön yhteensovittamisessa tapahtuneet muutokset. Taulukko 5. Ongelmat organisaatiorajojen yli tapahtuvassa tiedonhallinnassa. Taulukko 6. Muutokset organisaatiorajojen yli tapahtuvassa tiedonhallinnassa. Taulukko 7. Tietotekniseen tukeen ja koulutukseen liittyvät ongelmat. Taulukko 8. Muutokset tietoteknisessä tuessa ja koulutuksessa. Taulukko 9. Tietosuoja asioihin liittyvät ongelmat. Taulukko 10. Tietosuoja asioissa tapahtuneet muutokset. Taulukko 11. Tiedonhallintatyön kehittämistä koskevat vaikeudet. Taulukko 12. Muutokset tiedonhallintatyön kehittämisessä. 2

Esipuhe Työsuojelurahasto myönsi 15.5.2006 Kuopion yliopiston terveyshallinnon ja talouden laitokselle 75 000 rahoituksen hankkeelle Äippä Terveydenhuollon työntekijät ja tiedonhallinnan muutos: Arjen valtaistaminen äitiyshuollossa. Hanke alkoi 1.8.2006 ja päättyi kahden kuukauden lisäajan jälkeen 31.1.2008. Hankkeen vastuuhenkilönä toimi TkT, dos. Mikko Korpela Kuopion yliopiston Terveydenhuollon tietojärjestelmien tutkimus ja kehittämisyksiköstä (HIS yksikkö). Tutkijaksi palkattiin FM, MSc Marilla Palmén. Hankkeen ohjausryhmän johtajana ja Marilla Palménin väitöskirjatyön pääohjaajana toimi TtT, prof. Kaija Saranto. Tutkimus toteutettiin neljässä terveydenhuollon organisaatiossa: Helsingin kaupunki, Terveyskeskus HUS, Naistensairaala, Kätilöopisto Kuopion kaupunki, Sosiaali ja terveyskeskus Kuopion yliopistollinen sairaala, Synnytysten ja naistentautien klinikka Hanke oli itsenäinen osa hankekokonaisuutta ZipIT Terveydenhuollon toiminnan ja tietojärjestelmien rinnakkainen kehittäminen, johon kuului lisäksi yksi aiempi TSR:n rahoittama ja kaksi Tekesin rahoittamaa osuutta (ks. www.uku.fi/zipit ). Äippä hankkeen laajennettuun ohjausryhmään kuuluivat Kaija Sarannon ja Mikko Korpelan lisäksi tutkimusjohtaja Anneli Ensio (KuY, Terveyshallinnon ja talouden laitos/shiftec), prof. Jussi Kauhanen (KuY, Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen laitos), yliopettaja Pirkko Kouri (Savonia amk, Terveysalan yksikkö), erityissuunnittelija Nina Ahlblad Mäkinen (Helsingin kaupunki, Terveyskeskus), kätilö Irma Nickström (HUS, Naistensairaala, Kätilöopisto), osastonhoitaja Riitta Turunen (Kuopion kaupunki, Sosiaali ja terveyskeskus), osastonhoitaja Anne Kantanen (Kuopion yliopistollinen sairaala, Synnytysten ja naistentautien klinikka), kehittämispäällikkö Tuovi Hakulinen Viitanen (Neuvolakeskus, nyk. osa Stakesia), ylitarkastaja Marjaana Pelkonen (Sosiaali ja terveysministeriö) sekä johtaja Riitta Liisa Lappeteläinen (Työsuojelurahasto). Ohjausryhmä kokoontui 6 kertaa; 16.8.2006, 15.11.2006, 20.3.2007, 5.6.2007, 13.9.2007 ja loppuseminaarissa 13.12.2007. Loppuseminaarin lisäksi hankkeesta ja sen tuloksista tiedotettiin 13.3.2007 Kuopion yliopiston hyvinvointipalvelujen tietotekniikka hankeryppään sisäisessä tiedotustilaisuudessa ja 12.6.2007 hankeryppään tulosten julkistusseminaarissa Helsingissä. Äippä hankkeen tuloksia ja siinä syntynyttä tietämystä hyödynnetään usean yliopiston yhteisessä Tekesin rahoittamassa hankkeessa OmaHyvinvointi, Kuopion ja Tampereen yliopistojen yhteisessä Tekesin rahoittamassa hankkeessa China Finland e Health Partnership sekä Kap niemimaan teknisen yliopiston MAMEE hankkeessa. Äippä tutkimuksen erinomaisesta onnistumisesta kiitos kuuluu erityisesti tutkija Marilla Palménille ja neljän äitiyshuollon organisaation työntekijöille, joiden pohdintoihin tässä raportissa esitetyt havainnot ja johtopäätökset perustuvat. Haluamme myös kiittää laajennetun ohjausryhmän jäseniä hyödyllisestä palautteesta ja kannustuksesta, sekä erityisesti Riitta Liisa Lappeteläistä oman työelämämme laatua nostaneesta lämmöstä ja tuesta myös silloin, kun kuluraportti oli myöhässä. Tämän raportin on kirjoittanut Marilla Palmén Mikko Korpelan ja Kaija Sarannon ohjauksessa. Mikko Korpela Äippä hankkeen vastuuhenkilö 3

Johdanto Tiedonhallintaan liittyvät tehtävät ovat erottamaton osa terveydenhuollon työntekijöiden työtä. Tiedonhallinnan monien prosessien automatisoituminen tietotekniikan kehittymisen myötä on kuitenkin muuttanut terveydenhuollon työympäristöjä voimakkaasti. Laajat tietojärjestelmät ja tietokoneohjelmistot ovat korvanneet viime vuosina kynän ja paperin lähes kaikissa suomalaisissa terveydenhuolto organisaatioissa. Viimeisimmän julkaistun tutkimuksen mukaan 95,6% terveyskeskuksista on ottanut käyttöön sähköisen potilastietojärjestelmän ja erikoissairaanhoitoa tuottavista 21:stä sairaanhoitopiiristä se on käytössä 20:ssa (Hämäläinen ym. 2007). Yhä laajempien tietojärjestelmien ja kattavampien ohjelmistojen käyttöönoton myötä sähköiset tiedonhallinnan työvälineet ovat tulleet arkiseksi työkaluksi kaikilla työntekijätasoilla. Yleinen käytäntö on, että tietojärjestelmät hankitaan sairaaloihin ja terveyskeskuksiin ulkoapäin. Vaikka tietojärjestelmäohjelmistot olisivatkin järjestelmätoimittajan mukaan "valmiita" hankintahetkellä, ne eivät välttämättä istu kunnolla terveydenhuollon arkityöhön työntekijöiden näkökulmasta. Työntekijöiden tehtäväksi jää sopeutuminen ja selviäminen työtehtävistään uusien välineiden käyttöönoton myötä. Miltä terveydenhuollon tiedonhallinnan tekniikoiden ja prosessien muutokset näyttävät ja tuntuvat terveydenhuollon rivityöntekijän näkökulmasta? Miten hoitoalalle hakeutunut työntekijä kokee työympäristönsä jatkuvan teknistymisen ja tiedonhallinnan välineiden ja prosessien muuttumisen? Miten hoitoalan työntekijät voisivat saada lisää voimavaroja selvitäkseen tiedonhallinnan muutosten aiheuttamista haasteista ja tulla aktiivisiksi osapuoliksi itseään koskevien muutosten kohtaamisessa ja niihin vaikuttamisessa? Tämä tutkimus pyrki vastaamaan näihin kysymyksiin suomalaisen julkisen terveydenhuoltojärjestelmän äitiyshuollon kontekstissa. 1. Lähtökohdat ja tausta 1.1 Äitiyshuollon tiedonhallinta Äitiyshuollolla tarkoitetaan odottavan äidin, sikiön, vastasyntyneen ja perheenjäsenten terveyttä edistävien palveluiden kokonaisuutta. Näillä palveluilla halutaan ehkäistä raskaudenaikaisia häiriöitä, todeta häiriöt mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja ohjata hoitoon, hoitaa häiriöt sekä kuntouttaa tehokkaasti, hoitaa synnytys hyvin, huolehtia vastasyntyneestä sekä tukea perhettä sairauden tai vamman kohdatessa (Stakes 1999, 9). Käytännössä äitiyshuollon palvelukokonaisuus muodostuu perusterveydenhuollon puolella kunnallisten ja yksityisten äitiysneuvoloiden tarjoamista palveluista sekä erikoissairaanhoidossa äitiyspoliklinikoiden ja synnytysosastojen palveluista. Stakesin perhesuunnittelun ja äitiyshuollon asiantuntijaryhmä on laatinut äitiyshuollon seulonnoista ja yhteistyöstä kansallisen hoitosuosituksen. Vastuu äitiyshuollon hoitokäytännöistä ja tulosten seurannasta on kuitenkin alueja paikallistasolla. (Stakes 1999.) Äitiyshuollossa tieto kulkee äitiyshuollon hoito ja palveluketjuja pitkin äitiyshuollon piiriin kuuluvien keskeisten sidosryhmien välillä. Tärkeimmät äitiyshuollon sidosryhmät suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän kontekstissa ovat synnyttäjä ja hänen läheisensä, kunnan tai kaupungin alaiset äitiysneuvolat, kunnan sosiaalityöntekijät, synnytyssairaalan eri yksiköt, KELA, sekä vaihtelevasti kolmannen sektorin järjestöt ja yksityiset palveluntarjoajat. (Kouri ym. 2001, 27). Äitiyshuollon tiedonhallinnan keskeinen ja haastava tehtävä on taata sujuva yhteistyö sidosryhmien välillä unohtamatta asiakkaan tietoturvaa. 4

Äitiyshuollon palvelutoiminnassa ja työssä käytettäviä keskeisimpiä sähköisiä tietojärjestelmiä ovat perusterveydenhuollon tietojärjestelmien neuvolaosiot, sairaalatietojärjestelmien synnytys ja naistentautiosiot sekä laboratoriotietojärjestelmät. Yksi keskeisiä teknisiä ongelmia äitiyshuollon sähköisessä tiedonhallinnassa yhä nykyisin on näiden järjestelmien yhteensopimattomuus, mikä hankaloittaa saumatonta yhteistyötä eri organisaatioiden välillä. 1.2 Aikaisemmat äitiyshuollon tiedonhallintaa koskevat tutkimus ja kehittämishankkeet Suomessa Äitiyshuollon tiedonhallintaa on tutkittu aikaisemmin mm. tietojärjestelmätutkimuksen ja tietojenkäsittelytieteen näkökulmasta. Äitiyshuollon toimintaa ja tiedonkulkua on kartoitettu saumattomien äitiyshuollon hoitoketjujen ja parempien tietojärjestelmien kehittämiseksi (Silvennoinen 2001). Myös tietojärjestelmien integraatio ja ohjelmistotarpeita on tutkittu äitiysneuvoloiden näkökulmasta (Häkkinen ja Korpela 2007). Erikoissairaanhoidon puolella käytössä olevaa synnytyskertomusjärjestelmää on arvioitu käytön, turvallisuuden ja vaikuttavuuden näkökulmasta (Hoffrén 2006). Äitiyshuollon tiedonhallintaa on tutkittu myös hoitotyön näkökulmasta. Monet tutkimukset ovat liittyneet terveydenhoitohenkilökunnan sekä asiakkaiden kokemuksiin uusista tieto ja viestintäteknisten välineiden käytöstä. Äitiysneuvolan terveydenhoitajien sekä heidän asiakkaidensa asenteita ja kokemuksia on tutkittu liittyen uuden verkkopalvelun, 'Nettineuvolan' käyttöönottoon (Palomäki Jägerroos 2000, Kouri 2006). Kätilöiden kokemuksia on kartoitettu koskien sähköisen potilaskertomuksen käyttöä kätilötyössä (Jones ym. 2004), samoin kuin äitiyshuollossa toimivien sairaanhoitajien kokemuksia uusista lääkehoidon ohjelmistoista ja tekniikasta (Hurley ym. 2007). Myös hoitotyön kirjaamisen sisältöjä äitiyshuollon asiakkaiden sähköisissä potilaskertomuksissa on tutkittu (Lehtokari 2007). Kuva 1. Kuvaus äitiysneuvolan yhteyksistä sidosryhmiin, yhteyksissä käytetyistä viestintävälineistä ja niiden toimivuudesta. Seinätaulusta puhtaaksi piirretty versio. (Toivanen ym 2004, 48) 5

Aikaisemmista suomalaisista äitiyshuollon tiedonhallinnan kehittämishankkeista merkittävimpiä on Elämisen alkuun (1998 2001), jota johti Savonia ammattikorkeakoulun terveysalan yksikkö ja johon osallistui laajasti erilaisia toimijoita Kuopion seudulta (Kouri ym. 2001, Silvennoinen 2000). Kehittämisympäristönä oli mm. Kuopion kaupungin Neulamäen neuvola. Hankkeessa kehitettiin erityisesti raskaudenajan tietosisältöjä sekä ammattilaisten että asiakkaiden käyttöön. Tietosisältöjen käyttöä ja asiakaskommunikaatiota varten kehitettiin Nettineuvola ohjelmisto. Elämisen alkuun hankkeen innoittamana Kuopion yliopistollinen sairaala ja silloinen Novo Group perustivat Haikara hankkeen, jonka tavoitteena oli kehittää äitiyshuollon palveluketjua tukeva tietojärjestelmä synnytysklinikalle. Haikara ohjelmisto otettiinkin menestyksellisesti käyttöön sairaalassa, ja sen neuvolaan tarkoitettua osuutta koekäytettiin jälleen mm. Kuopion Neulamäen neuvolassa. PlugIT hankkeen (2000 2004) toimintalähtöisten menetelmien kehittämisen yhtenä kohteena oli äitiysneuvolan ja sen ympäristön välisten tiedonkulun kipupisteiden tunnistaminen (Kuva 1; Toivanen ym. 2004, 35 50; Häkkinen ja Korpela 2007). Tutkimukseen osallistui äitiyshuollon toimijoita kolmesta erityyppisestä kunnasta Pohjos Savosta, joilla oli myös eri ohjelmistot käytössään. Hankkeen tavoitteena oli tässä vaiheessa vain tunnistaa ongelmia, ei kehittää ratkaisuja niihin. 1.3 Työn ja tiedonhallinnan rinnakkain kehittäminen ja valtaistaminen Tutkimuksen taustalla oli toimintalähtöinen tiedonhallinnan ja tietojärjestelmien kehittämisen perinne. Toimintalähtöisessä tiedonhallinnan kehittämisessä on lähtökohtana ajatus, jonka mukaan tietojärjestelmien ja tekniikan kestävän kehityksen lähtökohdaksi on otettava ensisijaisesti työtoiminnan kehittäminen ja vasta toissijaisesti teknisten järjestelmien rakentaminen. Vain näin voidaan taata työprosesseja aidosti tukevien työvälineiden suunnittelu. Työtoiminta voidaan määritellä työntekijöiden väliseksi kollektiiviseksi toiminnaksi yhteisen kohteen hyväksi ja yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi. Yksittäisen työntekijän yksittäinen teko saa merkityksensä, kun sitä tarkastellaan osana kollektiivista toimintaa. (Toivanen ym. 2007). Työtoiminta tarkastelun kohteena pohjautuu kehittävän työntutkimuksen perinteeseen sekä kulttuurihistorialliseen toiminnan teoriaan (aiheesta enemmän ks. esim. Engeström 1998). Toimintalähtöinen näkökulma tässä tutkimuksessa tarkoitti terveydenhuollon työntekijöiden työn tarkastelua kokonaisuutena, kollektiivisena toimintana. Käytännössä tämä merkitsi yksittäisen työntekijän työn hahmottamista kontekstissaan, korostaen sidosryhmien merkitystä äitiyshuollon työntekijöiden yhteisen päämäärän saavuttamisessa, joka on odottavan äidin, sikiön tai vastasyntyneen lapsen terveyden edistäminen. Valtaistamisella tarkoitetaan yksilön tai yhteisön omien voimavarojen lisäämistä oman hyvinvointinsa edistämiseksi. Valtaistamisesta voidaan käyttää myös nimitystä voimaannuttaminen tai voimavaraistaminen. Kun tätä tapahtumaa tai prosessia tarkastellaan nimenomaan mukana olevien toimijoiden näkökulmasta, voidaan käyttää myös termejä valtaistuminen, voimaantuminen tai voimavaraistuminen. Suomessa käsitettä ovat tutkineet mm. Kuokkanen (2003), Leino Kilpi (2003) ja Siitonen (1999). Voimavaraistumista hoitotyön johtajien näkökulmasta tutkinut Leino Kilpi (2003, 20) huomauttaa että käsite sisältää sekä prosessin että lopputuloksen. Voimavaraistumisella prosessina kuvataan sitä, miten hallinta johonkin asiaan saavutetaan. Voimavaraistuminen tuloksena taas kuvaa sellaista olotilaa tai tilannetta, jolloin koetaan että jokin asia on omassa hallinnassa. Voimavaraistumisessa voidaan erottaa seitsemän ulottuvuutta: tiedollinen, toiminnallinen, yhteisöllinen, eettinen, ekonominen, bio fysiologinen ja kokemuksellinen (Leino Kilpi 2003, 21). Voimavaraistuminen 6

voidaan ymmärtää myös prosessiksi jossa sisäiset voimattomuuden ja toivottomuuden tunteet muuttuvat vähitellen toiminnaksi niiden rakenteiden muuttamiseksi jotka aiemmin pitivät yllä näitä tunteita (Clarke ja Mass 1998, 218). Kuokkanen (2003) on puolestaan erottanut sairaanhoitajien työn hallintaa koskeneessa tutkimuksessaan viisi kategoriaa, jotka kuvaavat valtaistuneen hoitajan ominaisuuksia sekä valtaistumista edistäviä tekijöitä: 1) hoitajan hoitotyön humanistisia arvoja heijastavat moraaliset periaatteet, 2) hoitajan kyky tunnistaa omat voimavaransa ja pitää tietoisesti huolta itsestään sekä uskallus tarttua ongelmiin eli persoonan vahvuus, 3) hoitajan asiantuntijuus, 4) hoitajan muutokseen myönteisesti suhtautuminen ja innovatiivinen uusien asioiden tavoittelu eli tulevaisuusorientoituneisuus ja 5) työyhteisön myönteinen, kannustava ja auttava ilmapiiri (sosiaalisuus). Valtaistamisen tai voimavaraistamisen näkökulma merkitsi tässä tutkimuksessa pyrkimystä siihen sekä prosessina että lopputuloksena. Tavoitteena oli, että tutkimus prosessina aktivoisi terveydenhuollon työntekijöiden halua vaikuttaa tiedonhallintaan liittyviin aspekteihin omassa työssään. Lopputuloksena toivottiin työntekijöille tunnetta siitä, että tiedonhallintaan liittyvät tekijät heidän työssään olisivat myös tulevaisuudessa enemmän heidän itsensä käsissä. 2. Tutkimuksen tavoitteet ja menetelmät 2.1 Tutkimuksen tavoitteet Hankkeella oli kaksi tutkimustavoitetta: 1. Ymmärtää äitiyshuollon työntekijöiden kannalta, mitä tapahtuu työyhteisön arjessa, kun tiedonhallinnan prosessit ja tekniikat muuttuvat. 2. Kehittää keinoja, joilla käytännön työntekijät voivat paremmin vaikuttaa muutokseen. Hankkeessa seurattiin arkista tiedonhallinnan muutosprosessia kahdessa äitiysneuvolassa ja synnytyssairaalassa työntekijöiden näkökulmasta. Tutkimus pyrki olemaan toisaalta terveydenhuollon työntekijöiden todellisuutta kuvaileva, toisaalta tätä todellisuutta muuttava tutkimus. Kuvailevassa vaiheessa haluttiin kerätä työntekijöiden kokemuksia tiedonhallinnan muutoksista omassa organisaatiossaan ja arkityössään. Todellisuutta muuttavassa osuudessa tavoitteena oli kokeilla, voisiko pienimuotoisella ja suhteellisen pienillä resursseilla toteuttavalla interventiolla olla myönteinen vaikutus tutkimukseen osallistuvien näkökulmasta niin, että he kokisivat tiedonhallinnan muutosten kohtaamiseen tarvittavien voimavarojensa lisääntyvän tutkimukseen osallistumisen myötä. 2.2 Tutkimusstrategia ja menetelmät Tutkimus toteutettiin toimintatutkimuksena. Toimintatutkimus tuntui istuvan tutkimusstrategiana parhaiten tutkimukseen, joka pyrki sekä kuvailemaan että muuttamaan tutkimukseen osallistuneiden työntekijäryhmien todellisuutta. Tutkimuksessa haluttiin häivyttää tutkijan rooli ja suunnata valokeila työntekijöihin, mahdollistaa heidän omien voimavarojensa löytyminen (vrt. Meyer 2000, Eskola ja Suoranta 1998). Baskervillen (1999, ks. myös Asikainen 1999) mukaan erilaisia toimintatutkimuksellisia lähestymistapoja yhdistävät juuri edellä kuvatut kaksi vaihetta: toisaalta diagnostinen ja toisaalta terapeuttinen vaihe. Ensimmäisessä vaiheessa tutkimukseen osallistujat sekä tutkija kuvaavat ja analysoivat kehittämisen alla olevan tilanteen yhdessä nostaen esiin epäkohtia ja pohtien niihin ratkaisuja. Terapeuttisessa vaiheessa ensimmäisessä vaiheessa ehdotetut muutokset toteutetaan ja niiden vaikutuksia arvioidaan tämän jälkeen jälleen yhdessä. 7

Toimintatutkimusta on käytetty menestyksellisesti lukuisissa terveydenhuoltopalvelujen tai hoitotyön kehittämistä koskevissa hankkeissa, vaikkakaan ei suoraan tiedonhallintaan liittyen (viimeaikaisia esim. Waterman ym. 2007, O Connor 2006, Thomas ym. 2006, Teram ym. 2005, Philips 2004, Hopia 2004, Kalliola 2003, Löfman ym. 2004, Asikainen 1999; toimintatutkimuksesta metodologiana Meyer 2000, Mendenhall ja Doherty 2007). On myös olemassa esimerkkejä toimintatutkimuksen käytöstä työssä jaksamisen edistämisessä (esim. Halbesleben ym. 2006). Tutkimuksen kuluessa kerättiin laadullista tutkimusaineistoa, sillä tämän avulla pystyttiin parhaiten vastaamaan asetettuihin tutkimustavoitteisiin ja kysymyksiin. Tutkimuksen aineistonkeruun metodi olivat ryhmäkeskustelut. 3. Tutkimuksen kulku Toimintatutkimus vaiheistettiin. Kuviossa 2 näkyvät tutkimuksen päävaiheet toimintatutkimuksen etenemisen mukaisesti. Valmistelu Teorian ja menetelmän viimeistely, tutkittavien rekrytointi ja haastattelujen sopiminen Intervention I vaihe Ongelmien ja ratkaisujen kuvaus ja analyysi Intervention II vaihe Aikaa muutokselle organisaatioissa Intervention III vaihe Menetelmän toimivuuden arviointi Tulosten analyysi ja raportointi Tulosten julkistus ja levittäminen Kuopion seutu Helsingin seutu Työntekijät osallistuivat kahteen ryhmäkeskusteluun, joissa he kuvasivat kokemuksiaan tiedonhallinnan muutoksista omassa työssään sekä identifioivat arkityön ongelmia sekä mahdollisia ratkaisuja niihin Tutkija analysoi ja teki yhteenvedon keskustelijoiden esiin nostamista haasteista, voimavaroista ja mahdollisuuksista muutokseen Tutkija jakoi yhteenvedon työntekijöiden ja heidän lähiesimiestensä kanssa Kuopion seutu Helsingin seutu Työntekijät osallistuivat kolmanteen ryhmäkeskusteluun, jossa arvioivat menetelmän vaikutuksia ja toimivuutta arkityön kehittämisvälineenä Kuvio 2. Tutkimuksen vaiheet. 3.1 Valmisteluvaiheesta Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa tutkimussuunnitelmaa tarkennettiin sekä luotiin yksityiskohtainen tutkimushankkeen työsuunnitelma. Hankkeelle nimettiin ohjausryhmä ja päätettiin raportointikäytännöistä. Hankkeelle haettiin tutkimusluvat jokaisesta osallistuvasta organisaatiosta. Organisaatioihin luotiin yhteydet tutustumiskäyntien avulla. Valmisteluvaiheessa perehdyttiin myös aikaisempaan äitiyshuoltoa ja tiedonhallintaa koskevaan tutkimukseen sekä menetelmäkirjallisuuteen. Kirjallisuuskatsauksen perusteella tarkennettiin hankkeen teoreettista viitekehystä sekä muotoiltiin tutkimusstrategia ja valittiin lopulliset tutkimusmenetelmät. 8

Yksi valmisteluvaiheen tehtävistä oli sopia ryhmäkeskusteluihin osallistujat sekä päättää keskustelujen ajankohdat. Keskusteluihin osallistujien rekrytointi tapahtui yhteistyössä työntekijöiden lähiesimiesten kanssa. Rekrytoinnissa käytettiin tarkoituksenmukaista otantaa: koska tarkoitus oli kerätä äitiyshuollon työntekijöiden kokemuksia sekä parantaa heidän mahdollisuuksiaan vaikuttaa itseään koskeviin muutoksiin, oli tarkoituksenmukaista ja toivottavaa että jokaisen haastatellun ryhmän jäsenet olivat äitiyshuollon työntekijöitä, joilla oli vähintään jo muutaman vuoden työkokemus äitiyshuollon työtehtävistä ja että he tulivat mieluiten samasta työyksiköstä (neuvolasta tai sairaalan osastolta). Käytännössä toive siitä että osallistujat edustaisivat samaa työyksikköä, osoittautui vaikeaksi toteuttaa. Ainoastaan yksi mukana ollut äitiysneuvola oli sellainen joka pystyi takaamaan työntekijöidensä osallistumisen tutkimukseen kollektiivina. Lopuissa kolmessa organisaatiossa työntekijät edustivat joko eri neuvoloita tai sairaaloissa eri osastoja. Tämä ratkaisu oli käytännön syiden sanelema: usean edustajan osallistuminen ryhmähaastatteluihin samanaikaisesti samalta osastolta tai samasta neuvolasta olisi ollut rajallisten henkilöstöresurssien vuoksi vaikeaa. Toisaalta monet organisaatiot arvostivat mahdollisuutta kerätä erilaisia kokemuksia eri työyksiköistä. 3.2 Interventiovaiheesta Hankkeen toisessa vaiheessa alkoi toimintatutkimuksen interventiovaihe hankkeeseen osallistuvissa äitiyshuollon organisaatioissa. Tutkimus toteutettiin neljässä eri terveydenhuollon organisaatiossa. Mukaan haluttiin äitiyshuollon palvelukokonaisuuden eri toimintakokonaisuuksia edustavia organisaatioita (perusterveydenhuoltoa edustavat äitiysneuvolat sekä erikoissairaanhoitoa edustavat naistensairaalat/sairaaloiden synnytys ja naistentautiosastot). Kokemuksia haluttiin myös maantieteellisesti erilaisilta alueilta (pääkaupunkiseutu, Kuopion seutu). Tutkimus toteutettiin lopulta yhdessä äitiysneuvola sairaalaparissa Helsingissä sekä Kuopiossa. Kuopiossa tosin neuvolatyöntekijät edustivat useampia kaupungin äitiysneuvoloita. Tutkimuksessa kulki rinnakkain neljä eri keskusteluryhmää, yksi kustakin osallistuvasta organisaatiosta. Jokaisessa ryhmässä oli neljä jäsentä eli kaiken kaikkiaan keskusteluryhmiin osallistui 16 eri terveydenhoitajaa ja kätilöä. Keskusteluihin osallistuneet olivat iältään 26 50 vuotiaita ja työkokemusta heillä oli terveydenhuoltotyöstä 2 22 vuotta. Toimintatutkimuksen käytännön mukaan tutkija toimi tutkimuksessa avustajan tai fasilitaattorin roolissa. Tutkija hoiti keskustelujen käytännön järjestelyt. Tutkijan tehtävänä oli myös valmistautua keskusteluun luomalla niihin alustava teemarunko. Tutkija oli vastuussa sekä keskustelun etenemisen sujumisesta että keskustelun sisällön dokumentoinnista. Keskusteluja käytiin jokaisessa neljässä organisaatiossa kolme kertaa. Ensimmäiset kaksi keskustelukertaa keskittyivät työntekijöiden kuvauksiin arkityössään tapahtuneista muutoksista liittyen tiedonhallinnan tekniikoihin ja prosesseihin ja heidän kokemuksiinsa näistä muutoksista. Samalla työntekijät ilmaisivat myös, mitkä asiat aiheuttivat heille haastatteluhetkellä eniten ongelmia jokapäiväisessä työssä. Tutkija kannusti heitä myös ideoimaan mahdollisia ratkaisuja näihin ongelmiin. Ensimmäisen kahden keskustelukerran jälkeen tutkija teki keskustelujen sisällöstä yhteenvedon, joka esiteltiin ja jaettiin organisaation käyttöön kokouksessa, jossa oli läsnä sekä haastateltuja työntekijöitä että heidän lähiesimiehiään. Tämän jälkeen yhteenvetoaineisto jäi organisaatioiden haltuun ja tutkimuksen interventiovaiheessa pidettiin 3 6 kuukauden tauko. Tauon jälkeen haastateltavat kutsuttiin kolmanteen ryhmäkeskusteluun, jossa he arvioivat toisaalta yleisellä tasolla mitä muutoksia heidän päivittäisessä työympäristössään oli tapahtunut tutkimuksen ensimmäisen vaiheen jälkeen, toisaalta tutkimusprosessin vaikutuksia yksittäisiin, ensimmäisessä vaiheessa identifioituihin ongelmiin. Haastateltavat myös pohtivat kokemuksiaan ja ilmaisivat ajatuksiaan tutkimukseen osallistumisesta. 9

Ryhmäkeskusteluja käytiin interventiovaiheessa yhteensä 12 kappaletta, kolme kunkin ryhmän kanssa. Keskustelujen kuluessa tutkija piti huolen siitä, että keskustelurunkoon merkityt teemat käytiin läpi, mutta kysymykset itsessään olivat vapaamuotoisia ja tutkija muotoili ne tilanteen mukaan. Tutkija esitti myös satunnaisesti kysymyksiä varsinaisen keskustelurungon ulkopuolelta teemoista joiden tutkija aisti olevan merkityksellisiä toisaalta haastateltaville mutta myös tutkijalle itselleen. Haastattelut kestivät keskimäärin 90 min. (lyhyin 64 min. ja pisin 126 min.) ja ne nauhoitettiin. 3.3 Aineiston analyysistä Nauhoituksen jälkeen haastattelut litteroitiin. Litterointi tehtiin tutkimustavoitteiden luonteen vuoksi ja tutkimusresurssien järkevän käytön vuoksi propositiotasoisesti, toisin sanoen nauhat kuunneltiin läpi huolellisesti ja niissä esiin tulleet asiat kirjoitettiin muistiin asiakokonaisuuksina (vrt. keskustelu litteroinnin eri tasoista esim. Krueger 1998, Kamppinen 1995, Sandelowski 1994). Litterointi ja aineiston analyysi tapahtuivat kahdessa vaiheessa noudattaen toimintatutkimuksen sykliä. Ensimmäiset litteroinnit ja analyysit tehtiin välittömästi sen jälkeen, kun intervention diagnostinen vaihe oli ohitse, eli ryhmäkeskustelujen kaksi ensimmäistä kierrosta käyty. Toimintatutkimuksen luonteen mukaisesti tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa kerättyä ja analysoitua aineistoa käytettiin välineenä itse interventiossa ja se ohjasi myös toisessa, arviointivaiheessa tapahtunutta aineiston keruuta (ks. esim. Sandelowski 1995). Toisessa, arviointivaiheessa kerätyn haastatteluaineiston litterointi ja analyysi tapahtui välittömästi haastattelujen jälkeen, mutta sen sisältöä ei jaettu tutkittaville intervention puitteissa. Litteroidut haastattelut olivat kukin pituudeltaan 4 8 sivua konekirjoitettua, A4 kokoista arkkia, sisältäen kaksoisrivivälit asiakokonaisuuksien välillä. Litteroinnin jälkeen aineisto analysoitiin aineistolähtöisellä sisällönanalyysin menetelmällä induktiivisesti. Analyysi kohdistui aineiston ilmisisältöihin. Litteroitu haastatteluaineisto luettiin läpi useaan kertaan ja pelkistettiin tutkimustehtävistä nousseiden kysymysten mukaisesti. Pelkistetty aineisto ryhmiteltiin aineistosta esiin nousevien merkittävien asiakokonaisuuksien tai teemojen mukaan. Tekstin analyysiyksiköt, tässä tapauksessa ajatuskokonaisuudet, ryhmiteltiin samoihin ryhmiin merkityksen perusteella ja ryhmittelyssä pyrittiin yksiselitteisyyteen sekä poissulkevuuteen. (Vrt. Latvala ja Vanhanen Nuutinen 2001, Tuomi ja Sarajärvi 2002). Aineiston analyysivaiheessa pyrittiin pysyttelemään "lähellä aineistoa" ja välttämään pitkälle meneviä tulkintoja eikä aineiston analyysi pohjautunut suoraan mihinkään ennalta valittuun teoreettiseen viitekehykseen (ks. esim. Kylmä ym. 2007, Sandelowski 2000). 3.4 Raportoinnista ja tulosten julkistamisesta Tässä raportissa kuvataan alkuperäisen tutkimussuunnitelman mukaiset tutkimustulokset. Tämän raportin lisäksi tutkimuksen yhteydessä kerättyä aineistoa tullaan analysoimaan ja raportoimaan ainakin yhdessä kotimaisessa ja yhdessä kansainvälisessä tieteellisessä julkaisussa. Julkaistut artikkelit tulevat osaksi Kuopion yliopiston terveyshallinnon ja talouden laitoksella tekeillä olevaa sosiaali ja terveydenhuollon tietohallinnon oppiaineeseen kuuluvaa väitöskirjaa. Lisäksi tutkimuksen menetelmistä on raportoitu erikseen julkaisussa Toivanen M, Luukkonen I, Ensio A, Häkkinen H, Ikävalko P, Jaatinen J, Klemola L, Korhonen M, Martikainen S, Miettinen M, Mursu A, Röppänen P, Silvennoinen R, Tuomainen T, Palmén M (2007). Kohti suunnitelmallisia muutoksia. Opas terveydenhuollon tietojärjestelmien toimintalähtöiseen kehittämiseen. Kuopion yliopiston selvityksiä E. Yhteiskuntatieteet 39. 10

4. Tulokset Tulosten raportoinnissa noudatetaan toteutetun toimintatutkimuksen logiikkaa. Ensin raportoidaan työntekijöiden arkityötä ja siinä esiintyneitä tiedonhallintaan liittyviä ongelmia kuvaavien keskustelujen tulokset. Tämän jälkeen raportoidaan työntekijöiden kokemukset siitä, mitä muutoksia heidän esiin nostamissaan ongelmissa tapahtui tutkimuksen aikana. Sekä ongelmat että niissä tapahtuneet muutokset esitetään peräkkäin teemoittain. Viimeiseksi esitetään tulokset keskusteluista, jotka liittyivät tutkimuksen arviointiin menetelmänä. 4.1 Minkälaisia ongelmia äitiyshuollon tiedonhallinnan työssä on ja mitä muutoksia näissä ongelmissa tapahtui toimintatutkimuksen aikana? 4.1.1 Tietojärjestelmät ja ohjelmistot Suomalaisessa äitiyshuollossa käytetään työvälineinä runsaasti erilaisia tietojärjestelmiä ja ohjelmistoja. Perusterveydenhuollossa äitiysneuvolatyössä selvitään vielä yhdellä perusterveydenhuoltojärjestelmällä ja sen äitiysneuvolaosiolla sekä laboratoriotietojärjestelmällä, mutta sairaalapuolella kuvio on paljon monimutkaisempi. Synnytys ja naistentautiklinikoilla on käytössä erittäin monimutkaiset sairaalatietojärjestelmät joihin saattaa kuulua erilliset potilaskertomusosiot, laboratorio osiot, synnytys ja naistentautiosiot, taloushallinnon osiot jne. Taulukko 1. Tietojärjestelmiä ja ohjelmistoja koskevat ongelmat. Yhteenveto tietojärjestelmiä ja ohjelmistoja koskevista ongelmista Ohjelmat ovat hitaita Ohjelmat ovat sekavia, tiedon löytyminen vaikeaa Kirjaamisen logiikka vaihtelee Käytetyt koodistot ja luokitukset vaikea oppia tai vaikeaa käyttää sekavuuden vuoksi Työntekijöiden mainitsemia tietojärjestelmiä ja ohjelmistoja koskevia ongelmia Käytössä oleva perusterveydenhuollon ohjelma on hidas ja jäykkä, sivujen selailu vaikeaa Perusterveydenhuollossa ohjelmistojen tai ohjelmien eri osioiden välillä pomppiminen on hankalaa ja aikaa vievää, tiedot eivät löydy yhdellä silmäyksellä Erilaiset vaatimukset kirjaamistavasta (esim. isot, pienet kirjaimet) eri ohjelmissa hankaloittavat työtä Ohjelmassa on sisäisiä epäloogisuuksia tiedon syöttämistavoissa. Jossain kohtaa klikataan, toisessa kaksoisklikataan, jossain kohtaa laitetaan "e" tai "k". Sähköiset palautteet sairaalasta tulevat perusterveydenhuollon järjestelmässä listalle "väärin päin", viimeisin palaute viimeiseksi, hankaloittaa palautteen löytämistä Tilastotietojen kirjaaminen vaikeaa sekavan luokituksen ja koodituksen vuoksi, tiedoissa joutuu hyppimään edes takaisin Hoitotyötä kuvaavat luokitukset ovat vaikeita oppia ja merkitykset ovat epäselviä, esim. mitä toimintaa on imettäminen? Terveydenhuollon tietojärjestelmiä ja ohjelmistoja kehitetään jatkuvasti. Tästä huolimatta järjestelmissä ja ohjelmistoissa on edelleen vakavia puutteita niiden käyttäjien näkökulmasta. Haastatellut kätilöt ja terveydenhoitajat mainitsivat lukuisia tekijöitä jotka haittasivat heitä ja vaikeuttivat arkityön sujuvuutta (Taulukko 1). 11

Taulukko 2. Tietojärjestelmissä ja ohjelmistoissa tapahtuneet muutokset. Yhteenveto tietojärjestelmissä ja ohjelmistoissa tapahtuneista muutoksista Uusia ohjelmistoja otettu käyttöön ja vanhoja päivitetty jokaisessa organisaatiossa Pieniä parannuksia tehty Suurimmat ongelmat eivät ole poistuneet (ohjelmien epäyhtenäisyys, hitaus, sekavuus) Työntekijöiden mainitsemia muutoksia tietojärjestelmissä ja ohjelmistoissa Sairaalatietojärjestelmän synnytys ja naistentautiosioon tullut uusi, sydänäänien seuraamiseen tarkoitettu osio/sovellus Sairaalatietojärjestelmän synnytys ja naistentautiosioon liitetty ultraääniosio, samalla tullut uusi tiedonhallintaan liittyvä tehtävä: synnytysennusteen teko Ohjelmien epäyhtenäisyys, yhteensopimattomuus häiritsee edelleen, kirjaamistavat vaihtelevat edelleen ohjelmien välillä Monen eri sovelluksen pitäminen auki yhtaikaa tuottaa edelleen hankaluuksia sairaalatietojärjestelmässä Edelleen turhaa tietojen kopiointia eri osioiden välillä Sähköiseen potilaskertomusjärjestelmään tullut sairaalapuolella muutoksia viikoittain Sähköistä neuvolalomaketta on pilotoitu sekä sairaala että neuvolapuolella Järjestelmien sisäänkirjautumisprosessi on yksinkertaistunut yhdessä sairaalatietojärjestelmässä, nyt yhdellä kirjautumisella pääsee useampaan ohjelmaan Uusi hoitoisuusluokitusohjelma tulossa käyttöön sairaalapuolella Perusterveydenhuollon järjestelmään tullut päivitys, mutta ohjelma ei siitä huolimatta ole juuri kehittynyt Sähköinen palaute tulee edelleen epäloogisesti pinon alimmaksi perusterveydenhuollon järjestelmässä Perusterveydenhuollon tilastojen teko on helpottunut, valikkoa yksinkertaistettu, ruksattavat asiat laitettu järjestykseen Perusterveydenhuollon ajanvarausosion käyttö edelleen vaikeaa "Edelleen monta kummallista juttua, jotka pitää täpätä että pääsee eteenpäin" Seurantajakson aikana tietojärjestelmissä ja ohjelmistoissa tapahtui runsaasti muutoksia alkaen yksinkertaisesta ohjelmistopäivityksestä kokonaisten uusien ohjelmien tai järjestelmäosioiden käyttöönottoon. Muutokset eivät parantaneet kuitenkaan ratkaisevasti järjestelmien ja ohjelmistojen käytettävyyttä, vaan samat perusongelmat pysyivät (Taulukko 2). 4.1.2 Asiakastyön ja tiedonhallintatyön yhteensovittaminen Erityisesti sairaalatyötä tekeviä kätilöitä huolestutti tiedonhallintaan liittyvien töiden jatkuva lisääntyminen. Haastateltavilla oli tunne, että tiedonhallintaan käytettävä työaika vie runsaasti päivittäisestä työajasta jättäen yhä vähemmän aikaa asiakkaiden kanssa tehtävään työhön. Tämä koettiin suureksi epäkohdaksi, koska kaikki haastatellut äitiyshuollon työntekijät pitivät asiakastyötä edelleen perustehtävänään ja antoisimpana osana työtään. (Taulukko 3) Tiedonhallintatyön lisääntymistä selittävät monet tekijät kuten lisääntyneet tiedonkeruuvaatimukset sekä tekniikan kehittyminen joka on johtanut yhä yksityiskohtaisempien ja monimutkaisempien järjestelmien ja ohjelmistojen käyttöönottoon. Myös hallinnollisia tehtäviä hoitavan henkilöstön vähentäminen sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon puolella on johtanut hoitotyöntekijöiden tiedonhallintatyön lisääntymiseen. 12

Taulukko 3. Vaikeudet asiakastyön ja tiedonhallintatyön yhteensovittamisessa. Yhteenveto vaikeuksista asiakastyön ja tiedonhallintatyön yhteensovittamisessa Tiedonhallintaan käytettävä työaika kilpailee asiakastyöhön käytettävän työajan kanssa Tiedonhallinnan muutokset näyttävät hallitsemattomilta, koordinoimattomilta Tiedonhallintaan liittyvän työn vaatimukset kasvavat jatkuvasti Tiedonhallintatyön muutokset vaikuttavat myös hoitotyön sisältöön, esim. ammattiryhmien väliseen työnjakoon Työntekijöiden mainitsemia ongelmia asiakastyön ja tiedonhallintatyön yhteensovittamisessa Uusia ohjelmia otetaan käyttöön jatkuvasti eikä mitään jätetä pois, kirjaamiseen määrä ja siihen käytettävä aika lisääntyy jatkuvasti. Tietojen huolellinen kirjaaminen erittäin vaikeaa kiireen ja ajanpuutteen takia. Monet asiat tulee kirjattua vain pinnallisesti. Työssä jatkuva kiireen tuntu, työssä on priorisoitava asiakkaan ja koneiden välillä Tietoa tulee sähköpostitse liikaa, posteja ei ehdi lukea, lajitella eikä arkistoida. Sähköpostien otsikot ovat liian yleisiä Tiedonhallintaan liittyvän työn vaatimukset kuten kirjaamisvaatimukset lisääntyvät jatkuvasti, samoin asiakastyön vaatimukset: asiakkaat ovat entistä vaikeampia ja vaativampia. Ohjelmistojen ja järjestelmien käyttöönotto ei vaikuta koordinoidulta työyksiköiden näkökulmasta. Organisaatiomuutokset voivat aiheuttaa isoja muutoksia tiedonhallinnan prosesseissa työyksiköiden sisällä. Työntekijöitä ei kuitenkaan konsultoida muutostilanteissa. Uusien ohjelmistojen tai tietojärjestelmien käyttöönotot vaikuttavat myös ammattiryhmien väliseen työnjakoon, esim. hoitotyöhön liittyvä kirjaamistyö voi jäädä enemmän kätilön vastuulle, asiakastyö lastenhoitajien vastuulle. Taulukko 4. Asiakastyön ja tiedonhallintatyön yhteensovittamisessa tapahtuneet muutokset. Yhteenveto muutoksista asiakastyön ja tiedonhallintatyön yhteensovittamisessa Tiedonhallintaan käytettävä työaika kilpailee yhä enemmän asiakastyöhön käytettävän työajan kanssa Sekä tiedonhallinta että asiakastyön vaatimukset kasvavat jatkuvasti Tiedonhallinnan muutokset voivat vaikuttaa myös ammattiryhmien sekä organisaatioiden väliseen työnjakoon Työntekijöiden mainitsemia muutoksia koskien asiakastyön ja tiedonhallintatyön yhteensovittamista Riittämättömyyden tunne siitä, ettei kirjaamista ehdi tehdä huolellisesti, jatkuu edelleen Kokonaan uudet ohjelmistot johtaneet tiedonhallinnan työmäärän lisääntymiseen Tunne siitä että asiakastyötä ja tiedonhallinnan työtä on vaikea sovittaa yhteen, jatkuu edelleen Synnyttäjän esitietojen kaksoiskirjaamisen ongelmasta, joka vie runsaasti kätilöiden työaikaa, on keskusteltu sairaalassa, mutta asiaan ei ole tullut parannusta Tiedonhallinnan työtapojen muutokset sairaalassa (tietoja ei kirjata enää käsin ä neuvolakorttiin, vaan korttiin laitetaan mukaan paperinen tuloste synnytysjärjestelmästä) lisänneet kirjaamistyötä äitiysneuvolassa Uutta on lisääntynyt juridisen vastuun miettiminen, esim. silloin kun lääkärit painostavat hoitajia tekemään kirjaamistyön Sähköistä kirjaamista vaikeuttaa ja työtä hidastaa päätteiden vähäisyys henkilökuntaan nähden ja rauhallisen kirjaamispaikan puute yhdellä synnytysklinikalla 13

Kaikki haastatellut työntekijät kokivat jatkuvan kiireen tunnun työssään yhdeksi työn suurimmista epäkohdista. Vaikka tiedonhallintatyöhön ei suhtauduttu negatiivisesti sinänsä, vaan sen tärkeyttä korostettiin hoidon laadun ja turvallisuuden takaajana, oli monella työntekijällä aito huoli asiakkaidensa hyvinvoinnista ja moni koki itsensä riittämättömäksi yrittäessään täyttää sekä hyvään asiakastyöhön että huolelliseen tiedonhallintatyöhön liittyvät vaatimukset. Arvioidessaan seurantajaksolla tapahtuneita muutoksia liittyen asiakastyön ja tiedonhallintatyön ristiriitaan, haastateltavat kokivat, ettei asia ollut muuttunut parempaan suuntaan, vaan pikemminkin tilanne oli edelleen huonontunut (Taulukko 4). Tiedonhallintaan, erityisesti kirjaamiseen käytettävä työaika oli edelleen lisääntynyt mm. uusien ohjelmistojen käyttöönoton myötä. Parannuksia oli kyllä yritetty tehdä, esimerkiksi yhdellä sairaalaosastolla lopetettiin synnytystietojen kirjaaminen käsin paperiseen äitiysneuvolakorttiin kokonaan, ja tiedot ruvettiin liittämään sähköisestä järjestelmästä otettuna tulosteena joka niitattiin äitiysneuvolakorttiin kiinni. Tämä säästi kätilöiden työaikaa sairaalassa, mutta sen sijaan lisäsi terveydenhoitajien kirjaamiseen liittyvää työtaakkaa neuvolassa, koska neuvolatyöntekijät joutuivat puolestaan käyttämään runsaasti työaikaa poimiakseen synnytystiedot vaikealukuisista tulosteista ja syöttämään ne omaan järjestelmäänsä. Paitsi organisaatioiden välillä, myös ammattiryhmien välillä käydään rajanvetoa siitä mitkä tiedonhallinnan tehtävät kuuluvat millekin ammattiryhmälle. Yhdellä sairaalaosastolla kätilöt olivat lääkärien pyynnöstä kirjanneet järjestelmiin näiden tekemiä tutkimustietoja. Tehtävä ei kuitenkaan kätilöiden mielestä kuulunut heille. Ongelmana ei ollut niinkään tiedonhallintatyön tehtävien lisääntyminen sinänsä, vaan kysymys siitä, kenelle kuuluu juridinen vastuu, mikäli tietojen kirjaamisessa tapahtuu virhe. 4.1.3 Organisaatiorajojen yli tapahtuva tiedonhallinta Koska äitiyshuollossa on kyse palvelukokonaisuudesta jossa on mukana toimijoita monesta eri organisaatiosta, olisi vaivaton tietojen siirtyminen organisaatiorajojen yli perusedellytys sujuvalle työlle. Valitettavasti tämä ei vastaa kuitenkaan todellisuutta äitiyshuollon työssä vielä tänä päivänä. Osa asiakastiedoista siirtyy kyllä sähköisesti esimerkiksi äitiysneuvolan ja sairaalan välillä, mutta on vielä paljon äitiyshuollon palvelutoimintaan liittyviä tietoja jotka joudutaan kirjaamaan samanlaisina moneen kertaan moneen eri järjestelmään sekä paperille. Toisinaan kyse ei ole edes välineiden kehittymättömyydestä tietojen siirtymisen esteenä. Esimerkiksi sosiaali ja terveystoimen välillä kyse tuntuu olevan pikemminkin erilaisista toimintakulttuureista sekä lainsäädännön asettamista rajoituksista. Luonnollisesti tämä turhauttaa äitiyshuollon työntekijöitä sekä vähentää heidän työmotivaatiotaan. (Taulukko 5) Organisaatiorajojen yli tapahtuvassa tiedonhallinnassa ei koettu suuria muutoksia tutkimuksen kuluessa (Taulukko 6). Pääosin samat tiedonkulkuongelmat jatkuivat neuvoloiden ja sairaaloiden välillä. Yksi sairaala neuvolapari kuitenkin tiivisti yhteistyötään tutkimuksen kuluessa ottamalla tiedonhallintaan liittyviä asioita esiin yhteisessä neuvotteluelimessään. 14

Taulukko 5. Ongelmat organisaatiorajojen yli tapahtuvassa tiedonhallinnassa. Yhteenveto ongelmista organisaatiorajojen yli tapahtuvassa tiedonhallinnassa Tiedonkulku neuvoloiden ja sairaaloiden välillä sekä neuvoloiden ja sosiaalitoimen välillä ontuu Tiedonhallintaan liittyvät työtapamuutokset palveluketjun toisessa päässä vaikuttavat työtapoihin myös toisessa päässä Työntekijöiden mainitsemia organisaatiorajojen yli tapahtuvaa tiedonhallintaa koskevia ongelmia Asiakastiedot eivät aina kulje sähköisesti neuvolan ja sairaalan eri osastojen välillä, aiheuttaa runsaasti turhaa työtä molemmissa päissä, sekä vaarantaa potilasturvallisuuden siksi etteivät tiedot ole aina ajan tasalla Lähete palaute järjestelmässä on puutteita neuvolan kannalta. Palaute menee pelkästään omalääkärille ellei terveydenhoitaja ole tehnyt itse lähetettä. Tieto ei kulje sujuvasti terveys ja sosiaalitoimen välillä Sairaalassa otettuihin laboratorionäytteisiin ei ole neuvolan terveydenhoitajilla lukuoikeutta Ilman lähetettä sairaalaan menneistä asiakkaista ei tule mitään palautetta neuvolan terveydenhoitajalle. Jos sairaalassa käyntiin ei liity lääkärikäyntiä (esim. hoitajan tekemä ultraääni tutkimus), tieto käynnistä ei kulje neuvolaan. Ketjun yhdessä päässä tehdyt muutokset työtavoissa (esim. siirtyminen äitiysneuvolakorttiin käsin kirjaamisesta tulosteiden korttiin kiinni niittaamiseen) aiheuttaa usein hankaluuksia toiseen päähän (vaikeuttaa sähköisiin järjestelmiin kirjaamista). Harmittaa, että työtapamuutoksista ei neuvotella yhdessä. Taulukko 6. Muutokset organisaatiorajojen yli tapahtuvassa tiedonhallinnassa. Yhteenveto muutoksista organisaatiorajojen yli tapahtuvassa tiedonhallinnassa Tiedonkulku neuvoloiden ja sairaaloiden välillä ongelmallista edelleen ja aiheuttaa turhaa työtä molemmissa päissä Pieniä parannuksia tullut joihinkin käytäntöihin Työntekijöiden mainitsemia muutoksia organisaatiorajojen yli tapahtuvassa tiedonhallinnassa Esitietojen saamisessa neuvolasta sairaalaan on edelleen vaikeuksia. On pohdittu, voisivatko asiakkaat täyttää esitietokaavakkeen ennen sairaalaan tuloa. Palautetta ei tule edelleenkään sairaalasta neuvolan terveydenhoitajalle, ellei hän ole tehnyt itse lähetettä (lähetteen tehnyt joku muu, tai asiakas mennyt ilman lähetettä) Yhteistyö on parantunut sairaalan ja neuvolan välillä, kätilöt soittelevat neuvolaan aikaisempaa useammin Sairaala parantanut käytäntöjään synnytystietojen lähettämisessä, menevät nyt myös suoraan neuvolaan, eivät pelkästään synnyttäjälle 4.1.4 Tietotekninen tuki ja koulutus Haastateltavat kokivat, että työnantajan tarjoama tietotekninen koulutus oli ollut pääsääntöisesti hyvää ja vastannut työntekijöiden tarpeita (Taulukko 7). Työntekijöillä oli silti joitakin parannusehdotuksia koskien koulutusten sisältöä, muotoa ja säännöllisyyttä. Koulutukseen liittyvä suurempi huoli sen sijaan koski pikemminkin kuin koulutusten sisältöä, työn vastuullisuutta ja työssä koettua kiirettä, jotka usein estävät käytännössä koulutuksiin osallistumisen. Haastatellut äitiyshuollon työntekijät toivoivatkin, että työnantaja ottaisi myös heidän työnsä luonteen huomioon 15

järjestäessään tietoteknistä koulutusta, niin että työntekijöillä olisi aidosti mahdollisuus osallistua koulutukseen asiakastyön siitä kärsimättä. Äitiyshuollon työntekijöiltä löytyi myös itsekritiikkiä koskien tietojärjestelmien käytön opettelua. Jotkut olivat tyytymättömiä omaan panokseensa järjestelmien käytön harjoittelussa ja potivat huonoa omaatuntoa motivaation puutteestaan. Taulukko 7. Tietotekniseen tukeen ja koulutukseen liittyvät ongelmat. Yhteenveto ongelmista tietoteknisessä tuessa ja koulutuksessa Koulutuksen sisältö ei aina riittävän spesifiä Pelkkä tuki tai vastuuhenkilön nimeäminen ei riitä Koulutuksen tulisi tapahtua mahdollisimman aidossa toimintaympäristössä Koulutukseen osallistumiselle ei anneta aina todellista mahdollisuutta asiakastyön ohessa Motivaatiota opiskeluun ei ole Tekninen tuki ei ole aina tarpeeksi nopeasti saatavilla Työntekijöiden mainitsemia tietoteknistä tukea ja koulutusta koskevia ongelmia Koulutus ei ole aina vastannut äitiysneuvolatyötä tekevien terveydenhoitajien tarpeita, vaan ollut liian yleisellä tasolla Joistain tiedonhallinnan osa alueista haluttaisiin lisäkoulutusta, esim. lähete palaute järjestelmä Perusasioihin olisi hyvä olla mahdollisuus saada jatkuvasti koulutusta. Taidot saattavat unohtua välillä esim. pitkien vapaiden takia Oppimista ja opiskelua sairaalan eri osastojen välillä vaikeuttaa se, että hoitoprosessit poikkeavat toisistaan huomattavasti Koulutuksen tulee aina tapahtua mahdollisimman aidossa ympäristössä ja tilanteessa. Pelkkä tietojen aukaisu ja selailu ei riitä. Koulutukseen osallistumisen tulisi olla mahdollista työajan puitteissa. Suurin ongelma koulutukseen osallistumiselle on se, ettei asiakastyöstä pysty irrottautumaan. Perinteiseen luokkahuonekoulutukseen on usein vaikea osallistua, koska vaatii sitoutumista tiettyyn aikaan ja paikkaan Kaikki työntekijät eivät ole tyytyväisiä omaan panokseensa ohjelmistojen käytön opettelussa. Motivaation puute johtuu osaamattomuudesta ja epävarmuudesta, joka johtaa noidankehään Aina ei riitä, että tuki tai vastuuhenkilö on nimetty. Tukihenkilölle pitää myös taata riittävät ajalliset resurssit toimia tehtävässään oman työnsä ohessa. Myös kaikille työvuoroille on taattava tukea. Teknisen tuen saaminen on ollut välillä hidasta. Tuntuu että vastassa on erilainen toimintakulttuuri, jossa ei ymmärretä että terveydenhuollossa työnteko pysähtyy jos koneet eivät toimi. Myös tietoteknisen tuen saatavuus työssä koettiin pääsääntöisesti riittäväksi. Järjestelmien käyttöön liittyvää tietoteknistä tukea on saatavilla sairaaloissa useimmiten omassa työyhteisössä erikseen nimettyjen atk tukihenkilöiden tai järjestelmän vastuukäyttäjien muodossa. Suurin kritiikki koski näiden tukihenkilöiden vaikeutta hoitaa tukihenkilön tehtävää heille sälytettyjen asiakastyövaatimusten ohella. Tutkimukseen osallistuneissa neuvoloissa atk tuki on keskitetty koko kaupungissa HelpDesk palveluksi, johon yksittäinen työntekijä voi olla yhteydessä puhelimitse tai sähköpostitse. Tämän lisäksi omissa työyksiköissä on erikseen nimettyjä järjestelmävastuuhenkilöitä. Tutkimuksen aikana työntekijät osallistuivat joihinkin tietotekniikkakoulutuksiin (Taulukko 8). Uusi havainto oli, että koulutusten ajoitus saattaa olla väärä: mikäli koulutus järjestetään kokonaan ennen uuden järjestelmän käyttöönottoa, unohtuu koulutuksen sisältö helposti ennen kuin käyttöönotto alkaa. Yksi tutkimuksen aikana tapahtunut myönteinen kehitys oli että sairaalaosastolla uuden järjestelmän käyttöönoton ollessa vielä alussa ja vaikeuksien huipussaan saatiin järjestelmän vastuukäyttäjä irrotettua normaalista päivätyöstään hoitamaan pelkästään atktukitehtäväänsä. 16

Taulukko 8. Muutokset tietoteknisessä tuessa ja koulutuksessa. Yhteenveto muutoksista tietoteknisessä tuessa ja koulutuksessa Koulutus ei aina riittävän spesifiä Pelkkä tuki/vastuuhenkilön nimeäminen ei riitä Koulutuksen tulisi tapahtua mahdollisimman aidossa ympäristössä Koulutukseen osallistumiselle ei ole aina todellista mahdollisuutta asiakastyön ohessa Tekninen tuki ei ole aina nopeasti saatavilla Työntekijöiden mainitsemia muutoksia tietoteknisessä tuessa ja koulutuksessa Työntekijät osallistuivat uutta järjestelmää koskevaan koulutukseen sairaalaympäristössä. Koulutus järjestettiin ennen ohjelman varsinaista käyttöönottoa, eikä sen käyttöä ollut mahdollista harjoitella heti jolloin tuntui että koulutus meni hukkaan. Vertaistuki toimii parhaiten oppimisessa Järjestelmän äitiysneuvola osioon kohdennettua koulutusta ei edelleenkään saatavilla perusterveydenhuollon puolella HelpDesk palvelun toiminta parantunut viime aikoina, puutteisiin ei ole törmätty Tukihenkilöiden resursseja lisätty, heillä on ollut paremmin aikaa perehdytykseen viime aikoina Järjestelmät ovat edelleen takkuilleet, tilttaavat usein yöaikaan 4.1.5 Tietosuojakysymykset Monet terveydenhuollon työntekijöiden päivittäisessä työssään kokemat tiedonhallintaan liittyvät vaikeudet ovat luonteeltaan eettisiä ja koskevat usein asiakkaiden tietosuojaa. Työntekijöitä vaivaa huoli siitä, ettei asiakkaiden tietosuoja tule aina taattua vastaanotolla johtuen esimerkiksi kalusteiden huonosta sijoittelusta, suojaamattomista tietokoneen näytöistä tai varomattomasta tietojen jakamisesta ulkopuolisille esimerkiksi puhelimessa. (Taulukko 9) Yksi ongelmakokonaisuus liittyy käyttäjätunnuksiin. Kävi ilmi, että äitiyshuollon työssä sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon puolella on usein tilanteita joissa tietoja ei kirjata järjestelmään omilla käyttäjätunnuksilla, joka puolestaan voi johtaa vaikeisiin vastuukysymyksiin virheiden tapahtuessa. Taulukko 9. Tietosuoja asioihin liittyvät ongelmat. Yhteenveto tietosuoja asioihin liittyvistä ongelmista Asiakkaiden tietosuoja ei tule aina taattua vastaanotolla Asiakkaiden tietosuoja ei tule aina taattua puhelimitse tulevissa kyselyissä Asiakastietojen kanssa ovat tekemisissä myös asiakastyötä tekevät opiskelijat ilman omia käyttötunnuksia Työntekijöiden mainitsemia tietosuoja asioita koskevia ongelmia Järjestelmässä ei ole kohtaa mihin voisi kirjata asiakkaan toiveen siitä, ettei hänen tietojaan saa luovuttaa muille, esim. lähiomaisille Asiakkaat voivat lukea tietoja ruudulta vastaanoton aikana, ongelma esim. silloin kun joutuu käsittelemään toisen asiakkaan tietoja vaikkapa vastaanoton aikana tapahtuneen puhelinyhteydenoton myötä Terveydenhoitajat ovat vastuussa myös opiskelijoiden järjestelmään kirjaamista tiedoista. Opiskelijoiden kirjaamista on kuitenkin käytännössä vaikea valvoa. Toisen vaiheen haastatteluissa äitiyshuollon työntekijät tekivät edelleen uusia havaintoja tietosuojaongelmista arkityössään (Taulukko 10). Ainoa aikaisemmin havaittu ongelma, jossa oli tapahtunut jotain myönteistä kehitystä, oli parantunut kalustesijoittelu yhden neuvolatyöntekijän työhuoneessa. Tämäkin muutos oli lähinnä sattumaa: työntekijällä oli mahdollisuus saada uudet työtilat pois lähteneen kollegansa entisestä työhuoneesta. 17

Taulukko 10. Tietosuoja asioissa tapahtuneet muutokset. Yhteenveto tietosuoja asioissa tapahtuneista muutoksista Asiakkaiden tietosuoja ei tule aina taattua vastaanotolla Asiakkaiden tietosuoja ei tule aina taattua puhelimitse tulevissa kyselyissä Asiakastietojen kanssa ovat tekemisissä myös asiakastyötä tekevät opiskelijat ilman omia käyttötunnuksia Työntekijöiden mainitsemia muutoksia tietosuoja asioissa Uusia havaintoja tietosuojaongelmista: kirjaamista tapahtuu joskus kollegan tunnuksilla, koska edellinen käyttäjä ei ole kirjautunut ulos Uusia havaintoja tietosuojaongelmista: osastolla käytetään kirjatessa osaston yhteisiä tunnuksia, sillä omilla tunnuksilla ei aina ehdi kirjautua työn hektisyyden vuoksi Uusia havaintoja tietosuojaongelmista: Asiakkaan haastattelulle on joskus vaikeaa löytää sopiva paikka (tyhjä, rauhaisa huone) vuodeosastoilla. Opiskelijat käyttävät edelleen henkilökunnan tunnuksia tietoja kirjatessaan Näyttöihin ei ole saatu suojia asiakkaiden näytölle näkemisen estämiseksi Yksi ratkaisu asiakkaan ruudulle näkemisen estämiseksi on ollut kalustejärjestelyn muutos, joka oli mahdollista henkilöstön vähenemisen takia. 4.1.6 Tiedonhallintatyön kehittäminen Tiedonhallintatyön kehittäminen äitiyshuollon organisaatioissa ja työyhteisöissä tuntuu keskustelujen perusteella olevan haastavaa monesta syystä (Taulukko 11). Yksi tärkeä este on yksinkertaisesti työntekijöiden motivaation puute. Toisaalta motivaation vähäisyys johtuu mielenkiinnon puutteesta, mutta toisaalta työntekijöillä on myös vahva tunne siitä että kehittämistyö on vaikeaa ja hidasta eikä kuulu varsinaisesti terveydenhuollon rivityöntekijän toimenkuvaan. Työntekijät kritisoivat keskusteluissa myös sitä, miten tiedonhallintaa koskevat muutokset tuntuvat tulevan usein ylhäältäpäin, yhtäkkiä ja varoittamatta. Henkilökuntaa ei tiedoteta välttämättä muutoksista hyvissä ajoin eikä heitä osallisteta muutostilanteissa muutenkaan. Työntekijät tietävät myös huonosti mitä kanavia pitkin omia kehittämisideoita kannattaisi viedä eteenpäin. Tunne siitä, ettei rivityöntekijä pääse vaikuttamaan tiedonhallintaa koskeviin asioihin omassa työssään jatkui voimakkaana tutkimuksen ajan (Taulukko 12). Pikemminkin asiat tuntuivat menevän huonompaan suuntaan: yhdessä sairaalassa oli toteutettu tutkimusjakson aikana organisaatiouudistus, joka oli vähentänyt hoitohenkilöstön osuutta sairaalan johtavissa elimissä. Kätilöt tunsivat että heidän äänensä kuului entistäkin heikommin heidän työtään koskevassa päätöksenteossa. Yhteenvetona voi sanoa, että äitiyshuollon työssä on paljon tiedonhallintaan liittyviä ongelmia jotka eivät ole ratkaistavissa pelkästään tietojärjestelmiä ja ohjelmistoja kehittämällä. Tiedonhallinnan ymmärtäminen laajemmasta näkökulmasta, työtoimintaa tukevana elementtinä, auttaa hahmottamaan myös tiedonhallintaan liittyvät ongelmat itse perustyöhön liittyviksi. Tällöin myös ratkaisut ongelmiin löytyvät suurelta osin työn organisointia ja johtamiskäytäntöjä kehittämällä. 18