Iäkkään potilaan akuutin leukemian hoito Marja Pyörälä, LT, hematologi Erikoistuvien päivät Kuopiossa 4/2019
Sidonnaisuudet Pfizer, Amgen Asiantuntijapalkkiot, matkakustannukset
Kuka on iäkäs (leukemiapotilas)? Kalenteri-ikä vs. fysiologinen ikä 65-vuotiaan suomalaisen elinajanennuste 15-20 vuotta Allogeenisen kantasolusiirron yläikäraja Suomessa 70 vuotta AML 2018 protokolla: yksilöllisesti harkiten jopa 75 vuoden ikään saakka
Akuutti myelooinen leukemia (AML) on iäkkäiden sairaus Mediaani-ikä diagnosoitaessa 67 68 vuotta Ilmaantuvuushuippu 80 vuoden iässä
Akuutti lymfoblastileukemia (ALL) vauvasta vaariin Ilmaantuvuushuippu 1 4 vuoden iässä Mediaani-ikä diagnosoitaessa 12 vuotta Acute Lymphoblastic Leukemia (C91.0): 2013-2015. Average Number of New Cases Per Year and Age-Spescific Incidence Rates per 100,000 Population, UK Cancer Research UK
Akuutin leukemian ennuste huononee iän myötä
ALL survival among adults in Sweden. Gunnar Juliusson et al. Blood 2010;116:1011 2010 by American Society of Hematology
Miksi iäkkään leukemiapotilaan ennuste on huono? Potilaaseen liittyvät tekijät Muut sairaudet ja alentunut toimintakyky Ikään liittyvät farmakokineettiset ja dynaamiset muutokset > sytostaattien hitaampi eliminaatio ja pidentynyt vaikutusaika Puolustuskyvyn heikentyminen Lisäävät hoidon toksisuutta Lisäävät hoitokomplikaatioita ja -mortaliteettia Saattavat olla esteenä täysimittaiselle hoidolle tai hoidon aloitukselle ylipäätään
Miksi iäkkään leukemiapotilaan ennuste on huono? Tautiin liittyvät tekijät Sekundaarileukemiat ja huonon ennusteen sytogenetiikka/ genetiikka tavallisempia iäkkäillä
AML:n sytogeneettinen riskiluokka iän mukaan Frederick R. Appelbaum et al. Blood 2006;107:3481-3485 2006 by American Society of Hematology
AML:n huonon ennusteen geneettiset muutokset lisääntyvät iän myötä Bullinger L et al. J Clin Oncol 2017;35:934-946.
näin myös ALL:ssa
Miksi iäkkään leukemiapotilaan ennuste on huono? Muita syitä Alihoitaminen Ikä usein ekskluusiokriteerinä kliinisiin lääketutkimuksiin Vähemmän tutkimustietoa iäkkäiden akuutin leukemian hoidosta
Iäkkään leukemiapotilaan hoidon valinta Kokonaistilanteen kartoitus Komorbiditeetit, toimintakyky, sytogenetiikka/genetiikka Kuratiivinen intentio Non-kuratiivinen intentio Intensiivinen hoito Kemoterapia +/- allo-hsct Ei-intensiivinen hoito Esim. HMA AML:ssa Oireenmukainen hoito Jäitä hattuun! Soveltuuko potilas intensiivihoitoon? Hyötyykö potilas intensiivihoidosta? Onko allosiirto-optio olemassa?
Soveltuuko potilas intensiivihoitoon? Fit vai non-fit? Pelkkä päältä katsominen ei riitä Perussairaudet ja niiden vaikeusaste Mahd. aiempi syöpä ja sen hoito Elintavat Esim. vuosikymmenien tupakointi > keuhkojen ja verisuonten tilanne? Huomattava obesiteetti > liitännäissairaudet? Toimintakyky Toimintakyky ennen leukemiaan sairastumista Läheisiltä mahdollisesti saatu lisäinformaatio Mittarit avuksi Esim. Sorror-komorbiditeetti-indeksi ECOG-toimintakykyindeksi Jne.
Hyötyykö potilas intensiivihoidosta? Millä todennäköisyydellä potilas paranee/ ei parane intensiivihoidolla? intensiivihoidolla saavutetaan kestävämpi hoitovaste/ laadullista lisäaikaa? Sytogenetiikka ja genetiikka Hyvän vai huonon ennusteen? Jos geneettisesti korkean riskin tauti, onko allogeenisen kantasolusiirron optio olemassa? Fit/non-fit Ikä
Intensiivisesti hoidettujen AML-potilaiden eloonjääminen iän ja sytogeneettisen riskiryhmän mukaan Lasarevic V et al. Blood Cancer Journal 2014
Intensiivisesti hoidettujen AML-potilaiden eloonjääminen iän ja sytogeneettisten poikkeavuuksien lukumäärän mukaan Lasarevic V et al. Blood Cancer Journal 2014
Iäkkään AML-potilaan hoito NYT
Iäkkään AML-potilaan hoito NYT; vaihtoehdot 1. Standardikemoterapia +/- RIC-allo-HSCT AML 2018 hoito-ohjelma Iänmukaiset annosreduktiot +/- FLT3-estäjä midostauriini, sorafenibi 2. Jarrutushoito Hypometyloivat lääkkeet (HMA) atsasitidiini, desitabiini Matala-annoksinen sytarabiini (LDAC) 3. Oireenmukainen hoito 1. Verensiirrot ym.
Stone RM et al. NEJM 2017
Atsasitidiini vs. tavanomainen hoito (intensiivinen kemo, LDAC, oireenmukainen hoito) iäkkäillä AML-potilailla (A) Primary analysis: OS for the intention-to-treat population Hervé Dombret et al. Blood 2015;126:291-299 2015 by American Society of Hematology
AZA vs. tavanomainen hoito iäkkäillä korkean sytogeneettisen riskin AML-potilailla Hartmut Döhner et al. Blood 2014;124:621 2014 by American Society of Hematology
Iäkkään AML-potilaan hoito NYT Kokonaistilanteen kartoitus Komorbiditeetit, toimintakyky, sytogenetiikka/genetiikka Fit 70 v ja korkea riski Fit pieni riski/keskiriski Fit > 70 v ja korkea riski Non-fit Non-fit and frail AML 2018 hoito-ohjelma FLT3+: FLT3-estäjä Jarrutushoito HMA, LDAC Oireenmukainen hoito Verensiirrot ym. Fit 70 v keski-/korkea riski RIC-Allo-HSCT Fit 70 v Kliininen lääketutkimus
Iäkkään AML-potilaan hoito TULEVAISUUDESSA
Venetoklaksi + HMA iäkkään AML-potilaan ensilinjan hoitona DiNardo CD et al. Blood 2019
Muita venetoklaksi-kombinaatioita Venetoklaksi + LDAC + midostauriini Venotoklaksi + HDAC-inhibiittorit TP53-mutatoitunut AML Venetoklaksi + MCL1-inhibiittorit Ym.
CPX-351 (liposomaalinen sytarabiini + daunorubisiini) sekundaarisen AML:n hoitona iäkkäillä Lancet JE et al. J Clin Oncol 2018
IDH-inhibiittorit IDH1-inhibiittori ivosidenibi monoterapia R/RF IDH1+ AML:n hoidossa IDH2-inhibiittori enasidenibi monoterapia R/RF IDH2+ AML:n hoidossa DiNardo CD et al. NEJM 2018 Stein EM et al, Blood 2017
IDH-inhibiittori-kombinaatioita IDH-inhibiittori + kemoterapia IDH-inhibiittori + HMA IDH-inhibiittori + venetoklaksi
Iäkkään AML-potilaan hoito TULEVAISUUDESSA Kokonaistilanteen kartoitus Komorbiditeetit, toimintakyky, sytogenetiikka/genetiikka Fit 70 v ja korkea riski Fit pieni riski/keskiriski AML 2018 hoito-ohjelma/ CPX-531 +/- FLT3-/ IDH-estäjä Fit 70 v keski-/korkea riski Fit > 70 v ja korkea riski Non-fit Ven + HMA/ LDAC Ven + HDAC-/ MCL1-estäjä +/- FLT3-/ IDH-estäjä Jne. Non-fit and frail Oireenmukainen hoito Verensiirrot ym. RIC-Allo-HSCT Fit 70 v Kliininen lääketutkimus
Iäkkään ALL-potilaan hoito NYT
ALL, kemoterapia iäkkäillä Intensiivinen kemoterapia ALL 2000 Amendment liian toksinen Ruotsin kansallinen ALL hoito-ohjelma Modifioitu NOPHO Ph+ oma ohjelma Kevennetty kemoterapia Ruotsin kansallinen ALL hoito-ohjelma Ph+ oma ohjelma Mini-hyperCVAD Ym.
CD20+ B-ALL, rituksimabi + kemoterapia Maury S et al. NEJM 2016
Buyn JM et al. Haematologica 2017
Iäkäs Ph+ B-ALL-potilas, dasatinibi + kevennetty kemoterapia Philippe Rousselot et al. Blood 2016;128:774-782 2016 by American Society of Hematology
Iäkkään ALL-potilaan hoito NYT Kokonaistilanteen kartoitus Komorbiditeetit, toimintakyky, sytogenetiikka/genetiikka Fit 70 v Fit > 70 v Non-fit Non-fit and frail Intensiivinen kemoterapia +/-RTX, +/- TKI Kevennetty kemoterapia +/-RTX, +/- TKI Oireenmukainen hoito Verensiirrot ym. Fit 70 v ja korkea riski RIC-Allo-HSCT Fit 70 v Kliininen lääketutkimus
Iäkkään ALL-potilaan hoito TULEVAISUUDESSSA
Immunoterapia ensilinjaan Lääketutkimuksia menossa iäkkäillä ALL-potilailla Ph- B-ALL: Blinatumomabi +/- kevennetty kemoterapia Inotutsumabi-otsogamisiini +/- kevennetty kemoterapia Ph+ B-ALL: TKI + blinatumomabi TKI + inotutsumabi-otsogamisiini Venetoklaksi
Iäkkään ALL-potilaan hoito TULEVAISUUDESSA Kokonaistilanteen kartoitus Komorbiditeetit, toimintakyky, sytogenetiikka/genetiikka Fit 70 v Intensiivinen kemoterapia +/-RTX, +/- TKI Fit 70 v ja korkea riski Fit > 70 v Non-fit 70 v Kevennetty kemoterapia +/- immunoterapia +/- TKI Jne. Non-fit and frail Oireenmukainen hoito Verensiirrot ym. RIC-Allo-HSCT Fit 70 v Kliininen lääketutkimus
Summa summarum Iäkkään potilaan akuutin leukemian hoito on valittava huolella Kevyempi non-kuratiivinen hoito voi olla monen iäkkään potilaan kohdalla parempi, laadukkaamman loppuelämän tarjoava vaihtoehto kuin intensiivinen solusalpaajahoito Tulevaisuus tuo iäkkään leukemiapotilaan hoitoon uusia mahdollisuuksia mutta myös paljon haasteita Uudet lääkkeet ovat kalliita, lääketutkimuksia ei ole välttämättä joka lähtöön tarjolla. Riittävätkö rahat? Uusien lääkkeiden käyttöä joudutaan väkisinkin rajaamaan Kansalliset hoitosuositukset ja yhtenäinen hoitokäytäntö
Kiitos