Haavanhoito tiimityönä Haavanhoidon tutkiminen tiimityöskentelyn näkökulmasta

Haavanhoito tiimityönä Haavanhoidon tutkiminen tiimityöskentelyn näkökulmasta Kääntänyt alkuperäisestä EWMA Managing Wounds as a Team - mietinnöstä Veera Hjerppe Tiivistelmä Taustaa Parantumattomien, akuuttien ja kroonisten haavojen kasvun määrä on huolestuttavaa. Suurin ongelma on yksimielisten toimivien palveluiden puute, joissa keskityttäisiin haavapotilaiden monimuotoisiin tarpeisiin. Toisaalta WHO:n mielestä toimialakohtaiset yhteistyöt opinnoissa ja ammatinharjoittamisessa ovat suurin avaintekijä parhaan terveydenhuoltojärjestelmän saavuttamiseksi. Tähän taustaan perustuen määriteltiin, mitä haavanhoito tiimityöskentelynä merkitsee. Hanke laitettiin vireille AAWC-USA:n (the Association for the Advancement of Wound Care), AWMA:n (the Australian Wound Management Association) sekä EWMA:n (the European Wound Management Association) toimesta. Tavoite Tämän projektin tavoitteena oli kehittää maailmanlaajuinen malli haavojen hoitamiseen tiimityöskentelynä. Päämäärä Projektin yleisenä päämääränä oli tarjota suosituksia tiimityöskentelyn täytäntöönpanosta kaikissa kliinisissä olosuhteissa, ja tämän kautta kehittää malli, joka puoltaa haavanhoitoa tiimityöskentelyn näkökulmasta kansallisten hallitusten tasolla. Metodi Dokumenttia varten luotiin yhdistetty kirjallisuuskatsaus. Näitä tietoja hyväksikäyttäen dokumentin kirjoittajat tulivat yksimieliseen tulokseen siitä, mikä on sopivin malli haavanhoidon tiimityöskentelyä varten. Tulokset 84 artikkelia täyttivät tutkimuksen mukaanottokriteerit. Tietoja hyväksikäyttäen oli selvää, ettei yksikään tarjotuista artikkeleista tarjonnut määritelmiä monitieteellisille, tieteidenvälisille tai poikkitieteellisille termeille, kun kontekstina on haavanhoito. Koska tämä epäselvyys haavanhoitoon liittyvässä kirjallisuudessa huomattiin, tämän dokumentin kirjoittajat ovat kehittäneet yleisen mallin haavanhoitoon tiimityöskentelynä (Universal Model for the Team Approach to Wound Care). Päätelmä Kannatamme, että potilaan ja hänen tarpeidensa tulisi aina olla kaikessa päätöksenteossa keskipisteenä, siksi yleisen mallin puitteissa toimiminenkin lähtee potilaan tarpeista. Tämän helpottamiseksi ehdotamme haavanavigaattorin käyttöönottoa, joka toimii potilaan puolestapuhujana. Kaiken kaikkiaan meistä tässä dokumentissa tarjotut ohjeet toimivat tärkeinä ohjeina tiimityöskentelyä varten ja lisäksi se tarjoaa selkeän mallin siitä, kuinka saavuttaa toimiva lähestymistapa hoitoon. 1

Odotamme tämän mallin vaikutuksia niin kliinisiin, kuin taloudellisiin tuloksiin ja aiomme jatkaa tulosten päivittämistä ajan kuluessa. Johdanto Muuttuva väestörakenne johtaa lisääntyvään monitekijäisten kroonisten tautien esiintyvyyteen ja ilmentyvyyteen. Tällöin terveydenhuoltojärjestelmä on jatkuvasti haasteen edessä tarjotakseen yhä monimutkaisempia hoitotoimenpiteitä rajallisten resurssien puitteissa. Samanaikaisesti sopivan pätevyyden omaavien terveydenhuollon ammattilaisten määrä on liian vähäinen. 1 Potilasturvallisuus on kaiken terveydenhuollon keskipisteenä tarkoittaen, että terveydenhuollon ammattilaisten täytyy pystyä esittämään todistepohjaisia, kustannetehokkaita ja tehokkaita järjellisiä perustoja valinnoilleen erikoissairaanhoidollisissa toimenpiteissä yksilöllisille potilasryhmille. 2 WHO väittää, että ammattilaiset, jotka aktiivisesti saattavat eri yksilöiden osaamiset yhteen tavoitteenaan selvästi käsitellä potilaiden sekä yhteisöiden terveydenhuoltotarpeita, tulevat vahvistamaan terveydenhuoltojärjestelmiä ja johtavat tehostetusti parempiin kliinisiin terveyteen liittyviin tuloksiin. 3 Useissa systemaattisissa katsauksissa on todettu positiivinen vaikutus monialaisten interventioiden käytöstä kroonisten tautien, kuten sydämen vajaatoiminnan ja psykiatristen sairauksien sekä vajaaravittujen potilaiden hoidossa. 4-6 Nämä positiiviset vaikutukset ovat suhteessa sairaalahoidon vähenemiseen, kuolleisuuteen sekä sydämen vajaatoiminnan ilmentymisten vähenemiseen. Myös itsemurhakuolemat, tyytymättömyys hoidon tasoon, pitkät sairaalassaoloajat sekä hoidon keskenjättäminen ovat vähentyneet huomattavasti. Tähän taustatietoon perustuen tiimin lähestymistapa haavanhoitoon käsitteellistettiin. Hankkeen laittoivat yhdessä vireille AAWC-USA, AWMA ja EWMA. Projektin tavoite Tämän projektin tavoitteena oli tarjota yleinen malli haavanhoitoon tiimityönä. Projektin päämäärä Projektin päämääriä olivat: Tehdä systemaattinen kirjallisuuskatsaus alan kirjallisuuteen, tunnistaa tiimityöskentelyn edut sekä haitat haavanhoidossa. Tunnistaa tiimityöskentelyn määritelmät haavanhoidossa. Tunnistaa tiimityöskentelyn esteet ja mahdollisuudet haavanhoidossa; Tarjota suosituksia tiimityöskentelyn täytäntöönpanosta haavanhoidossa kliinisissä olosuhteissa; Tarjota kannattavia työkaluja tiimityöskentelyyn kansallisilla tasoilla työskentelevien päättäjien suositeltaviksi; Luoda pohja organisaatioiden ja instituutioiden yhteistyölle työskennellä kliinisissä olosuhteissa hyötyen tiimityöskentelystä; Edistää nykyisiä aloitteita, joilla pyritään vahvistamaan integroituja hoitoprosesseja, kuten European Innovation Partnership on Active and Healthy Aging. Dokumentin yleiskatsaus Tämä dokumentti on jaettu neljään osioon; ensimmäinen osa tarjoaa yleiskatsauksen tieteidenväliseen tiimityöskentelyn näkökulmaan. Tämä osio alkaa osoittamalla haavojen ongelmia ja historiallisen yleiskatsauksen tiimityöskentelyyn. Seuraavaksi selvennetään usein käytettyjä termejä 2

sekä pohditaan näiden termien käyttöä haavanhoidossa. Toisessa osiossa tutkitaan kliinisiä todisteita tiimityöskentelyn puolesta haavanhoidossa. Tässä osiossa hyödynnettyjen tutkimusten metodeita hahmotellaan. Tätä seuraa pohdinta tutkimusväestöstä, hoitotoimista, tiimi-interventioista, primääreistä ja sekundääreistä hoitotuloksista sekä metodologisista haasteista hyödynnetyissä tutkimuksissa. Osio kolme osoittaa hyödynnettyjen tutkimusten esteet ja mahdollisuudet haavanhoidosta tiimityöskentelynä. Tässä osiossa keskitytään osallistuvien lääkäreiden tahtoon, sekä palvelutarjonnan pragmatiikkaan. Neljäs osio esittelee yleisen mallin tiimityöskentelyä varten, samalla tarkentaen tällaisen hoitotavan keskeisiä näkökohtia. Lopulta tarjoamme yhteenvedon ja johtopäätökset, jossa dokumentin keskeiset kohdat kootaan yhteen. Haavojen ongelmat Haavanhoidon näkökulmasta parantumattomien akuuttien ja kroonisten haavojen vallitsevuuden ja esiintyvyyden kasvu ovat lisääntyvä ongelma. Haavojen todennäköisyys EU-27:ssa on arviolta neljä miljoonaa ja lisäksi täytyy huomioida noin kaksi miljoonaa potilaasta, joilla on sairaalaperäisiä infektioita vuosittain. 7 Lisäksi on arvioitu, että noin 23 % :lla kaikista sairaalapotilaista on painehaavoja ja suurin osa painehaavoista ilmaantuu sairaalahoidon aikana akuutin sairastumisen tai vamman seurauksena. 8 Vain yhden ongelmallisen haavan hinta on noin 6650-10 000 per potilas, ja haavanhoidon yhteiskustannukset ovat noin 2-4 % Euroopan terveydenhuoltobudjetista. 9 Tällöin on todennäköistä, että 27-50 % jokaisen päivän sairaansijoista tulee olemaan haavapotilaiden käytössä. 9 Yksi suurimmista haasteista haavanhoidossa on yhdistyneiden palveluiden puute, mitkä käsittelisivät kaikkia potilaita, joilla on tarve haavanhoitoon. 10 Yli vuosikymmen sitten, Lindholm et al. 11 varoittivat, että integroitujen haavanhoitopalveluiden puute yhdistettynä haavapotilaiden kärsimykseen lisää huomattavasti liitännäiskuluja, mikä taas liittyy huonompiin hoitotuloksiin, jotka voitaisiin välttää, mikäli otettaisiin käyttöön kohdennettuja haavanhoitotoimia. Kääntäen, jos keskityttäisiin potilasseulontaan, asianmukaiseen hoitoketjujen käyttöön, tarkkaan monitorointiin läheisten ja asianomaisten puolesta, voisi haavanhoitotiimi tällöin parantaa merkittävästi hoitotuloksia. Samalla tarpeetonta sairastuvuutta ja kuolleisuutta voitaisiin huomattavasti vähentää. 12,13 Kuitenkaan näistä todisteista huolimatta raportit tieteenalojen välisten toimenpiteiden käytöistä ovat niukkoja ja materiaaleissa esiintyy eroja siinä, mitä tieteenalojenvälinen tarkoittaa. 14 Tiimityöskentelyn historiallinen katsaus Haslerin 15 mielenkiintoinen mietintö tarjoaa historiallisen katselmuksen terveydenhuollon kehitykseen Iso-Britanniassa. Hasler väittää, että tiimityön kehitys alkoi monista syistä yhdessä työskentelyn lisäksi. Esimerkiksi kun lisättiin haavanhoidon eri tiimijäsenten toimintaan liittyvää lainsäädäntöä, oli seurauksena se, että muut ryhmien jäsenet osallistuivat enemmän hoitotyöhön. Korvausjärjestelmät vaativat erityistä rahoitusta tiettyjen tiimijäsenten palkkaamiseen. Myös sopimusjärjestelmiin tehtiin muutoksia, jotka osaltaan keskittivät kilpailukyvyn jatkorahoitusta ja ja potilaan halukkuutta sitoutua tiimityönä toimivaan hoitotyöhön. Yhdysvalloissa The Institute of Medicine 16 on huomannut, että nykyaikaisessa terveydenhuollossa on kiireellinen tarve korkeatasoisille hoitotyön tiimeille, jotta lisääntyvää tiedon monimutkaiseen tulvaan ja nykyaikaisen terveydenhuollossa vaadittavaan verkostoitumiseen voidaan vastata. Ammattilaisten siirtyminen solisteista orkesterin jäseniksi on viime vuosina kerännyt kansallista huomiota terveydenhuollon uudistuessa merkittävästi monialaisten käytänteiden ja käytäntöjen ke- 3

hittyessä. 17 Parhaat Käypä Hoito- yhteistyöt ovat tunnistaneet tiimityöskentelyn perusperiaatteet ja arvot ja eri alojen ammattilaisten välisen oppimismenetelmien saama tuki on lisääntymässä. 16,17 Laajemmasta lainsäädännöllisestä perspektiivistä katsottuna, potilasturvallisuuden takaaminen yhdistettynä alennettuihin terveydenhuollon resursseihin on vaatinut uudelleenarviointia hoidon laadun takaamiseksi. 18 Yksi tärkeimmistä tekijöistä tässä muutoksessa on yhä lisääntyvä yksilökeskeinen hoitomalli terveydenhuollossa. 19 Tiimityöskentelyyn siirtymisen väitetään olevan olennaista näiden tavoitteiden saavuttamiseksi. 18 Yksi suurimmista haasteista siirryttäessä tiimityöskentelyyn on vaihteleva ja epäselvä termistö, joka on vaikeasti ymmärrettävää ja vielä huonommin toteutettua käytännössä. 20 Termit monialainen, tieteidenvälinen, alojenvälinen ja poikkitieteellinen ovat yleisiä termejä, jotka esiintyvät usein tiimityöskentelyä käsittelevässä kirjallisuudessa, mutta jokainen termi merkitsee silti eri käyttötapoja ja täten niitä ei tulisi käyttää poikkitieteellisesti. 18 Yleisesti käytettyjen termien määritelmät Moniammatillinen Moniammatillinen tiimi on joukko terveydenalan työntekijöitä eri aloilta (esimerkiksi ammateista, kuten psykiatrit, sosiaalityöntekijät yms.), jotka jokainen tarjoavat tiettyjä palveluita potilaille. Tiimijäsenet hoitavat itsenäisesti useita ongelmia, joita potilaalla voi olla, keskittyen omiin erikoisaloihinsa. 21 Tieteidenvälinen Tieteidenvälinen kliininen tiimi on pysyvä joukko ihmisiä olennaisilta kliinisiltä aloilta. Kyseessä on ihanteellinen tiimi potilaan kannalta, jonka kanssakäyminen tietynlaisten toimintojen ja prosessien avulla johtaa suotuisiin hoitotuloksiin koko hoitotiimin toimesta. 22 Poikkitieteellinen Poikkitieteellinen tiimi on kaikkein edistyksellisin hoitotiimin taso, johon kuuluu sekä tutkijoita että ei-tutkijoita ja muita päätösvaltaisia jotka pystyvät ylittämään roolienväliset muodolliset rajat. 18 Moniammatillisuuden määritelmä siten tarkoittaa eri ammattilaisten käyttämistä yhden tietyn kliinisen ongelman selvittämiseksi mutta yhdessä olemisen sijaan jokainen eri alan työntekijä pysyy omien rajojensa sisäpuolella. 20 Päinvastoin tieteidenvälisyys tarkoittaa sitä, että on olemassa linkki eri ammattilaisten välillä, missä jokainen vaihtaa asemaansa vastaavassa ryhmässä. Tämä ryhmä sitten on mukana luomassa ja saavuttamassa uutta tietoa, mitä on olemassa mukana olevien ammattilaisten tiedon ulkopuolella. 20 Olennainen ero poikkitieteellisen hoidon ja tieteidenvälisen hoidon välillä on uuden tiedon varsinainen luominen ryhmään poikkitieteellisen näkökulman avulla, ja siten tätä pidetään kaikkien tieteidenvälisten tavoitteiden yhteenliittymänä. 20 Pohjimmiltaan perustavanlaatuinen seikka on se, että asianmukaisten ammattilaisten ryhmä on sellainen, että kyseisen potilasjoukon tarpeet voidaan kunnolla määrittää. Lisäksi ryhmän tulee aidosti työskennellä ryhmässä, jotta kaikki saatavilla olevat taidot ja erikoisosaaminen voidaan käyttää asianmukaisella tavalla. Mikä tärkeintä, keskiössä tulisi olla potilaan tarpeet ja odotukset. Tässä kohtaa sanan tiimi merkitys tulee selkeäksi. Tiimi on määritelty: 4

Joukko ihmisiä, joilla on toisiaan täydentäviä taitoja, jotka ovat sitoutuneet yhteiseen päämäärään lähestymistavoin, jotka ovat toisiaan täydentäviä. 23 Toisaalta tiimiperusteinen terveydenhuolto määritellään: Tiimiperusteinen terveydenhuolto on sellaisen terveydenhuollon tarjoamista yksilöille, perheille ja heidän yhteisöilleen, joissa ainakin terveydenhuollon tarjoajaa työskentelevät yhteistyössä potilaiden ja heidän hoitajiensa kanssa siinä määrin, kun potilas sitä toivoo, jotta saavutetaan yhteiset tavoitteet sekä kyseisissä puitteissa sekä niiden ylikin. 16 Termi tiimi on tärkeä, sillä tämän käsitteen jäsenet työskentelevät keskittyen yhteiseen päämäärään. Tiimityöskentely on itsenäistä, tiimin jäsenet jakavat vastuuta sekä ovat vastuussa yhteisesti asetettuihin lopputuloksiin pääsemisestä. 1 Määritelmien merkitys haavanhoidossa Järjestelmällinen kirjallisuushaku suoritettiin seuraavasti: Tietokannat: Mediline, PUBMED, CINAHL Kieli: Englanti Hakusanat: Säärihaava TAI painehaava TAI makuuhaava TAI painehaava TAI diabeettinen sääri JA monitieteellinen TAI toimialakohtainen TAI potilashoitotiimi TAI hoitopolku TAI hoitotiimi. 84 artikkelia täyttivät sisäänottokriteerit (alkuperäisjulkaisuja) ja niiden sisältämä tieto analysoitiin käyttämällä seuraavia otsikoita: Kirjoittaja Titteli Lehti Vuosi Maa Haavatyyppi Moniammatillisen hoitotiimin määritelmä Moniammatillisen hoitotiimin kokoonpano Muuta Tietoa analysoitaessa selvisi, ettei mikään artikkeli määritellyt mitä tarkoitettiin moniammatillisella tieteidenvälisellä ja poikkitieteellisellä haavanhoidolla. Artikkeleiden keskiössä vaikutti olevan se, ketkä oikeastaan kuuluivat tiimiin enemmän kuin se, millä mallilla haavanhoitotiimin kokoonpano oli määritelty. Siten on merkittävä puute haavahoitokirjallisuuden selkeydessä, mikä tarkoittaa sitä, että määritelmien henkilökohtainen tulkinta on erittäin todennäköistä ja siten erityisen hyödytöntä tämän alan käytänteiden ohjautumisessa. Selkeyden puuttuessa tämän mietinnön kirjoittajat ehdottavat seuraavaa terminologiaa: Haavanhoito tiimityönä. Tämän termivalinnan tarkoituksena on se, että kirjallisuudessa on ymmärrystä sanalle tiimi. Lisäksi kaikki tiimien jäsenet ovat yhtä tärkeitä ja tähän sisältyy myös potilas, sillä mikäli tätä ei ymmärretä, tiimi ei voi toimia tehokkaasti. Lisäksi terveys- ja sosiaalisen hyödyn näkökulmasta potilaat ovat tyytyväisempiä, sopeutuvat paremmin hoitoon ja sitä kautta tiimityöllä saavutetaan parempia hoitotuloksia. 24 5

Haavojenhoito tiimityöskentelynä: Kliiniset todisteet Johdanto Vuoden 1990 alkuperäisen Saint Vincent julistuksen jälkeen, jonka tavoitteena oli vähentää diabeetikoiden amputaatioita 50%, on pidetty parhaana tapana hoitaa diabeetikkoja tiimityönä, ja tähän sopivat myös monet diabeetikoiden ja diabeetikoiden jalkahaavojen kansainväliset hoitosuositukset. Painehaavojen näkökulmasta viimeaikaisten laatualoitteiden valossa voidaan suosittaa, että myös painehaavat tulisi hoitaa käyttämällä tiiminäkökulmaa. 11 Lisäksi säärihaavojen hoitoa tiimityönä suositellaan monissa käytännön ohjeistoissa. 11 Tuore tiimityön analyysi määritti haavanhoidon käytänteiden nykytilan ja ehdotti tulevaisuudessa haavan tiimityön käyttämistä. Seuraavassa kappaleessa käydään läpi kirjallisuushaun tulokset ja on tehty julkaistusta kirjallisuudesta yhteenveto. Kirjallisuushaun tulokset Teimme kirjallisuushaun, joka kuvattiin johdannossa. Tutkimukseen otettiin 84 artikkelia, joiden lisähaut määriteltiin indeksihaussa. Kaksi arvioijaa kävi läpi määritellyt otsikot, lyhennelmät ja sitten mahdollisesti merkittävien julkaisuiden koko tekstit, ja pääsivät yhteisymmärrykseen 76 mukaan otettavasta julkaisusta. Julkaisuvuodet ulottuivat vuosista 1995-2013 ja merkittävä haavanhoidon tiimityötä käsittelevien artikkeleiden määrän kasvu sattui viimeisimpään kuuteen vuoteen. Ne lehdet, jotka olivat julkaisseet haavanhoidon tiimityötä käsitteleviä artikkeleita, koskivat melkein jokaista haavanhoidon erikoisalaa ja niissä esitettiin asiaa eri ammattilaisten kannalta. Pääkirjoittajina oli eri alojen ammattilaisia, mutta suurimmaksi pääkirjoittajaryhmäksi nousivat diabeettista jalkahaavaa hoitavat lääkärit ja painehaavoja hoitavat hoitajat. Julkaisuja oli 23 eri maasta ja melkein joka maanosasta. Kirjallisuushakuun kuului julkaisuja diabeettisen jalkahaavan hoidosta (n=31), painehaavojen hoidosta (n=24), kroonisten haavojen hoidosta (n=11) ja säärihaavojen hoidosta (n=10). Tämän kappaleen seuraavassa osassa käsittelemme kirjallisuuskatsauksen tuloksia yksityiskohtaisemmin. Haavanhoito tiimityönä Mukaan otettujen tutkimusten metodit Useimmat tutkimukset (n=31) käsittelivät diabeettisten jalkahaavojen hoitoa. Näistä suurin osa selvitti tuloksia diabeettisen jalkahaavan tiiminäkökulman käyttöönottamiseen, jota ammatilliset standardit tai ohjeistukset määrittelivät. 25-44 Tutkimusten metodologia vaihteli huomattavasti ja sisälsi tapaus verrokkitutkimuksia, prospektiivisia ja retrospektiivisiä kohorttitutkimuksia, tapaussarjoja, retrospektiivisiä pitkittäishavaintoja ja kuvailevia näkökantoja. Koska tiiminäkökulmaa on pitkään pidetty vakiona, tiiminäkökulman käyttämättä jättö ei olisi asianmukaista eikä sokkoutettuja kontrolloituja tutkimuksia siten löytynyt. Monet kohorttitutkimukset mittasivat tutkimuksia ennen ja jälkeen jonkinlaisen tiiminäkökulman aloittamista tai uudelleenorganisoimista. Tutkimuksen kestot vaihtelivat 1-11 vuoden välillä. Painehaavat (n=24) olivat seuraavaksi yleisin haavatyyppi kirjallisuushaun mukaan. Suurin osa tutkimuksista oli kuvailevia ja havainnoivia ja vain yksi sokkoutettu interventio oli tehty. Kroonisissa haavatutkimuksissa (n=11) oli niputettu yhteen joidenkin tekijöiden toimesta. Näiden tutkimusten metodologia vaihteli kuvailevista käytännön raportoinneista, yhteenveto artikkeleista, retrospektiivisistä yhteenvetoartikkeleista, systemaattisista yhteenvetoartikkeleista ja kaksoissokkoutetun tutkimuksen välillä. Tähän otettiin myös mukaan sellaisia artikkeleita, joissa käsiteltiin kroonisten 6

säärihaavojen hoitoa (n=10). Näissä käytetty metodologia vaihteli sokkoutetusta kontrolloidusta tutkimuksesta kontrolloituun kliiniseen tutkimukseen, sokkoutettuun pilottitutkimukseen, prospektiiviseen riskianalyysitutkimukseen, retrospektiiviseen yhteenvetoon, tapaussarjaviivoja kuvaileviin tutkimuksiin. Taulukko 1. Kliinisen hoitotyön yleisohjeet julkaisijana Professional Organisations Haavanhoito tiimityönä Tutkimusväestöt Diabeettisen jalkahaavaan liittyvissä tutkimuksissa 27,33,34,36,44,45 oli mukana yhteensä yli 3000 potilasta ja niissä kaikissa raportoitiin haavanhoidon parantuneen, kun oli käytetty tiimiyhteistyötä. Samankaltaisuutta huomattiin sukupuolijakaumassa (ka. 62% miehiä), iässä (ka. 66), diabeteksen kestossa (ka. 15v), HbA1c tasoissa (ka 8,4) ja neuropaattisen ongelman mukana olemisesta (88%). Muutoin oli suurta vaihtelua lisäsairauksissa, haavan sijainnissa, haavan syvyydessä ja potilaiden infektioissa. Suurta vaihtelua on havaittu myös muissa monikeskusraporteissa 46, mikä alleviivaa tämän taudin luontaista vaihtelevuutta. Koska monet painehaavojen tiimi-interventiot liittyivät institutionaalisiin hoitotapojen muutoksiin enemmän kuin potilaan vaikutuksiin, löytyy vain vähän tietoa potilaan ominaisuuksista. Haavahoitajien ja kuntoutusyksiköiden tekemistä tutkimuksista löytyi potilaan ominaisuuksista keski-ikä 79, enemmistö naisia, yli 85% liikkumisen vajavaisuuksia, yli 70% virtsainkontinenssia ja yli 50% potilaista tarvitsi apua syömisessä. 47-50 Tämä on samankaltainen tulos kuin laitosvanhuksissa ylipäänsä. 51 Tiedot akuutissa hoidossa olevien tutkimuspotilaista olivat vähäisiä. Kroonisten haavojen tutkimusväestöön kuului yli 6000 potilasta, joiden ominaisuudet vaihtelivat suuresti. Haavahoitajien tekemässä tutkimuksessa keski-ikä oli 83 vuotta 52, kun taas neuvolatyyppisessä hoitopaikassa keski-ikä oli 50 vuotta. 53,54 Kaikissa artikkeleissa hoidettiin eri haavatyyppejä, painehaavat olivat tavallisin tyyppi, haavahoitajien tutkimuksessa 52, kun taas diabetekseen liittyvät haavat olivat valtatyyppinä, kun haavat hoidettiin perusterveydenhuollossa 55 ja integroiduissa ohjelmissa. 56 Laskimohaavat olivat tavallisempia muissa avoterveydenhuollon tutkimuksissa. 53,54 Avoterveydenhuollossa sukupuolijakauma oli keskenään verrannollista 53,57 ja suurin osa potilaista haavanhoitajan tekemissä tutkimuksissa oli naisia. 14 Koska monet potilasta koskevat tiedot vaihtelevat näissä julkaisuissa, on vaikeaa vetää yhteen tarkkoja tietoja, mutta päätellen saatavissa olevasta tiedossa kroonisen haavapopulaation vaihtelevuus on ilmeistä. Säärihaavapotilaiden tutkimuksia läpikäydessä selvisi, että käytettävissä oli yli 1500 potilaan tiedot. Vaikkakin potilaskohtaista tietoa puuttui, arvioitu keski-ikä oli 65 vuotta ja noin 50% osallistujista oli naisia. 58 Haavan keskimääräinen aukioloaika, mikä saatiin neljästä interventiotutkimuksesta, oli suunnilleen 40 viikkoa, mikä merkitsee pitkäkestoisten haavojen otosta. 59-62 Haavanhoito tiimityönä Hoitotilanteet Tiimityöskentelyn näkökulmaa diabeettisen jalkahaavan hoidossa on tutkittu monissa kliinisissä tilanteissa läpi hoitojatkumoiden. Suuri osa todisteista tulee integroiduista ohjelmista, jotka hallitsevat potilasta primaaripreventioista aina akuutteihin sairaalajaksoihin ja parantumiseen. 30-34 Näistä suurin osa perustui yliopistollisiin sairaaloihin, joissa ammattilaisten ryhmäytyminen eri erikoisosaamisaloilta on yksinkertaisempaa. Muut kirjoittajat kuvailivat tiimityöskentelyä enemmänkin konsultaatiopalveluna päivystävissä sairaaloissa 25,29, kun taas toiset kuvailivat jalkahaavan tiimityön näkökulmaa urbaanien, sub-urbaanien ja maaseudun haavaklinikoiden verkostoiden standardoimiseksi. 27,36,63,64 Diabeettisen jalkahaavan hoitamisen hyödyt tiiminäkökulmaa käyttäen on myös näytetty toteen hoitopaikasta riippumatta. Amerikkalaisen medicare-vakuutusyhtiön haasteperustei- 7

sessa analyysissa Sloan et. Al 65 tutkivat 189 598 potilaan, joilla oli diabetekseen liittyvä alaraajatila yli kuuden vuoden ajanjaksona. Kirjoittajat havaitsivat, että ne potilaat, jotka saivat apua jalkaterapeutilta ja lisäksi vähintään yhdeltä alaraajaerikoisosaajalta, päätyivät vähemmän todennäköisemmin amputaatioon kuin ne, joita ei oltu hoidettu usean ammattilaisen toimesta. Näiden tulosten pohjana on se oletus, että kun saa hoitoa useammalta osaajalta, on seurauksena koordinoidumpi hoito. Tiimityöllä saavutetaan myös taloudellista hyötyä kroonisten haavojen hoidossa. Kustannussäästöä on saavutettu kliinikon hoitoon käyttämässä ajassa 52, tarvikkeiden kulutuksessa 56,57,66 ja loppupään tulojen muodostamisessa. 67 Suurin osa painehaavatutkimuksista oli tehty sairaaloissa (n=15) tai erikoishaavahoitajien kuntoutuskeskuksissa (n=7), muut paikat olivat lastentautien (n=1) ja selkäydinvammapotilaiden poliklinikat (n=1). Laskimohaavatutkimukset oli tehty poliklinikoilla, joko haavakeskuksissa tai kotihoidossa. Monet tutkijat selvittävät haavanhoidon antamisen paikkaa paranemisen muuttujana. Esimerkiksi Edwards et. Al 61 tekivät randomoidun, kontrolloidun pilottitutkimuksen ja havaitsivat merkittävästi paremman paranemisnopeuden siinä potilastyhmässä, jotka hoidettiin tiiminäkökulmaa hyödyntäen, jolloin saatiin enemmän yhteisötukea, verrattuna haavojen hoitoon kotihoidon tiimissä. Harrison et. Al 60 tekivät haavahoitajien tiimin, joilla oli kunnon hoitovälineistö ja suorat yhteydet sairaalaan ja tutkivat haavojen paranemisnopeutta kotihoidossa ennen ja jälkeen uuden tiimin käyttöönottamista. He löysivät tilastollisesti merkittävää eroa haavan paranemisnopeudessa postinterventiokohortissa. Toisessa tutkimuksessa Harrison et. Al 68 havaitsi, että erikoistuneista hoitajista koostuvien tiimien tulokset olivat samankaltaisia potilailla, jotka oli hajautettu kotihoitoon tai kliinisiin hoitopaikkoihin. Tutkijat päättivät, että hoidon organisaatio toimitettuna näyttöön perustuvien hoitotiimien vaikutti huomattavasti enemmän paranemisindekseihin kuin hoitopaikka. Kroonisten haavojen hoitotiimit on koottu eri asetelmiin koko hoitojatkumon läpi. Tässä mietinnössä viisi ohjelmaa kuvattiin poliklinikalla. 53-55,66,67 Muut hoitopaikat olivat päivystävät sairaalat, 56,69 jatkumo sairaalan, kuntoutuskeskuksen ja kodin välillä, sekä hoitokodit. 57 Kaavio 1. Tiimin jäsenten esiintyvyys kirjallisuudessa 8

Haavanhoito tiimityönä Interventiot Taulukossa 2 esitetään tässä mietinnössä käytettyjen erikoistiimien esiintyvyyden yhteenveto. Diabeettisen jalkahaavan näkökulmasta tiimijäsenten lukumäärä vaihteli 2-10 jäseneen ja siihen usein kuului lisäosallistujia, kuten perusterveydenhuollon tiimi, kotihoitopalvelut, tutkimustiimi ja hallinto. Tiimi-intervention tyyppi vaihteli laajasti. Käytössä oli yhdistetty kirurginen näkökulma, palvelumallinäkökulma, integroitu haavanhoidon näkökulma ja erilaisia Leann-näkökulmia. Armstrong et. Al 28 käsitteellisti tiimin jalkaterapeuttiseksi ja verisuonikirurgiseksi varvas ja virtaus -malliksi ja jotkut tutkijat kannattavat tätä yhteistyön mallia. 43 Toisaalta päinvastoin muut ottivat käyttöön laajemman tiimin tukiverkon, kuten tapauksen hoitamisen, diabeteksen opettamisen, endokrinologian, sairaalalääkärit, infektiotaudit, hoitotyön, apuvälineet ja sosiaalityön. 30 Mikä tärkeintä huomattiin, että tällaisen yhteistyön pitäisi seurata diabeettista jalkahaavapotilasta läpi koko haavaepisodin ja kaikkien hoitopaikkojen, jotta voidaan taata maksimaalisen hyvät hoitotulokset. 23,25 Toinen näkökulma nimettiin palvelumalliksi 31, jossa intervention osat ovat laajemmalta alueelta ja niillä on selkeä potilasnäkökulma. Kun yhdistetään hoitotulokset, kliininen tutkimus ja opettaminen tällä mallilla väitetään olevan yhteys haavainterventioiden ja vähentyneiden alaraajaamputaatioiden kanssa. Tätä näkökulmaa kannattavat ne, jotka ovat ottaneet käyttöön hoitoketjut, hoito-ohjeet ja haavanhoidon algoritmit. 63 Diabeettisen jalkahaavan kansainvälinen työryhmä on kehittänyt lisänäkökulman, jossa käytetään minimaalista, keskinkertaista tai maksimaalista diabeettisen jalkahaavan hoitomallia. 70,71 Tämä malli keskittyy diabetespotilaan yksilöllisiin tarpeisiin, aloittaen ennaltaehkäisyhoidon tarjoamisesta ja minimaalisen haavanhoidon tarpeesta, siirtyen kohti kehittyneempää haavanhoitoa, diagnoosia, ennaltaehkäisyä ja hoitamista välivaiheessa. Lisäksi tarjoten maksimaalisesti keskittynyttä ja kehittynyttä ennaltaehkäisyä ja hoitamisen malleja komplisoiduissa tapauksissa ja tähän kuuluvat uusimpien teknologioiden käyttäminen, opettaminen ja muiden keskusten kouluttaminen. 9

Painehaavakirjallisuudessa suurimmassa osassa tutkimuksissa kuvailtiin uusien painehaavaohjelmien käyttöönottamista. 47,72-80 Kaikki olivat monitahoisia, usein ongelmakeskeisiä ja niissä käytettiin menetelmien laadun parantamista ilman kontrolliryhmää. Tiimin toimintoihin kuuluivat riskinarviointi, menetelmien tekeminen, lopputuloksen arviointi, opettaminen, dokumentaatio ja haavanhoidon hoito-ohjelmat ja haavanhoidon jatkuvuuden suunnitteleminen. Monia interventioita oli tehty, mutta oli käytetty vain vähän vaivaa sen varmistamiseen, mitä elementtejä tai elementtiryhmiä oli otettu mukaan tuloksiin. Siksi muut sekoittavat tekijät ovat voineet vaikuttaa painehaavojen vähenemiseen, esimerkiksi muutokset kliinisessä hoitotyössä, sähköisissä potilaan sairaskertomuksissa, uusissa teknologioissa tai erikoissängyissä. Kroonisissa haavoissa ylipäänsä tiiminäkökulma keskittyi asiantuntijoiden ja palveluiden standardointiin ja keskittämiseen. 98 Tiimi-interventiot kuvailtiin kliinisiksi (arviointi, diagnoosi, hoitaminen), ennaltaehkäiseviksi, tieteellisiksi ja opetuksellisiksi. 14,53-56,66,67,69 Ennaltaehkäisypalvelut sisälsivät avoterveydenhuollon telemedisiinisen seulonnan 56, komplianssin arvioinnin 56 ja laadun paranemisen seurannan. 69 Jatkuva kliinisen tiedon kerääminen tarjosi mahdollisuuden tulosten arvioimiselle sekä tieteellisen tiimityön merkityksen tieteellisen tutkimusmahdollisuuden arvioimiselle. 53-56,67 Tiimin tietotaidot ja kliininen osaaminen kehittyi opettamisen avulla ja sitä tehtiin sekä sisäisesti, että organisaation ulkopuolella. 56,69,81 Kroonisten säärihaavojen hoitamiseen liittyvien tiimien koko ja järjestäytyminen vaikuttivat olevan löyhempi kuin muiden tiimien. Arvioiduissa tutkimuksissa oli yleistä, että hoidon suunnitteli ja antoi erikoistunut hoitajien tiimi, joilla oli lisätaitoja ja läheteyhteys sekä sairaalaan että kotihoitoon. 61,82,83 Toisissa tutkimuksissa 59,60,68,82,84 osoitettiin, että yhteistyö eri erikoisalojen välillä, kuten hoitotieteen, jalkaterapian, ihotautien, geriatrian kanssa edesauttoi suotuisten paranemisnopeuksien saavuttamista, kun verrattiin sitä vain yhden alan tiimin antamaan hoitotyöhön. Haavanhoito tiimityönä Päätetapahtumat Diabeettisen jalkahaavan ollessa kyseessä päätetapahtuma oli alaraajan amputaation määrä. Kaikki mukana olleet tutkimukset osoittivat amputaatiotaajuuksien vähentymistä; esimerkiksi yhdessä tutkimuksessa 37 100 000 kohden amputaatiotaajuus diabeteksen vuoksi vähentyi 70% (53,2% 16,0% iin) ja suuret amputaatiot vähenivät 82% (36,4% 6,7%: iin). Toisessa tutkimuksessa 26 havaittiin amputaatioiden insidenssissä progressiivinen lasku per 100 000 asukasta luvusta 10,7 vuonna 1999 lukuun 6,24 vuonna 2003. Vielä toisessa tutkimuksessa 27 suuren/pienen amputaation suhde laski 0,35 arvoon 0,27, koska pienen (keskijalan) amputaatiot laskivat (82% vs. 26,1%, p<0,0001; OR=4.0, 95% CI 2.0-83.3). Havaittiin myös 45,7% vähentymä polven alapuolisissa amputaatioissa. Weck et Al 85 tutkivat diabeettisen jalkahaavan strukturoidun systeemin tuloksia poliklinikalla, sairaalassa ja kuntoutusyksiköissä. Osallistujia seurattiin prospektiivisesti yli 8 vuotta ja heitä vertailtiin potilaisiin, joita hoidettiin ilman moniammatillista hoitoa Saksan toisella alueella. Kun käytettiin strukturoitua moniammatillista hoitotiimiä, seurasi 75% vähentymä suurissa amputaatioissa tavalliseen hoitoon verrattuna. Yesil et. Al 44 saivat vähennettyä suuria amputaatioita 20,4% 12,6% iin (p=0.0026), kun käytettiin tiimilähestymistapaa. Suuressa osassa julkaistuissa painehaavatutkimuksissa kuvaillaan painehaavan hoitotiimin organisaatioita ennen ja jälkeen uusien hoitotoimenpiteiden. Nämä luvut on tavallisesti esitetty pisteprevalenssitutkimuksina, jotka on tehty joko vuosittain tai neljännesvuosittain. 47,72-76,86-88 Kaikissa mukana olleissa tiimiinterventiotutkimuksissa osoitettiin painehaavaprevalenssin esiintymä, variaatio oli suurta alkuprevalenssissa (4,85-45%) ja post-prevalenssissa (0-22%) eikä tutkimuksissa oltu raportoitu merkittäviä tilastollisia eroja. 10

Joukko kroonisten haavojen julkaisuja käytti paranemisaikaa päätetapahtumana. Esimerkiksi Brown-Maher 53 kuvailivat 34% paremman haavan paranemisen 398 potilaan joukossa kahdessa vuodessa. Yhtenevästi Sholar et. Al 54 raportoivat 38% keskimääräisestä haavan paranemisnopeudesta 7 vuoden aikana. Muissa tutkimuksissa luokitellaan paranemiset etiologian suhteen, kuten yli 60% yli 12 viikkoa kestäneissä kroonisissa uusiutuvissa säärihaavoissa 56 ja 8 viikon keskimääräinen paranemisaika laskimohaavatutkimuksissa. 55 Säärihaavojen hoitotulokset mitattiin pääasiassa paranemisaikojen suhteen. 59,60,58,82,84,89 Esimerkiksi Akesson 59 esitti ennen tutkimusta paranemisajaksi 23% verrattuna 82% paranemiseen tiiminäkökulman käyttöönottamisen jälkeen. Toisessa tutkimuksessa 84 osoitettiin, että 72% potilaista parani keskimäärin 21 viikossa, kun tiiminäkökulma oli otettu käyttöön. Haavanhoito tiimityönä Toissijaiset päätetapahtumat Lisäpäätetapahtumia haavanhoidon tiimityössä on tutkittu, jotta voidaan määrittää diabeettisen jalkahaavan hoitoa erikoistuneilla jalkahaavaklinikoilla. 33-36 Monissa tutkimuksissa esitettiin jalkahaavojen paranemisnopeuksia 50% 90, 55%, 65,7% 36, 70% 90, 76,19% 35 ja 90% 34, kun haavoja seurattiin 10 viikkoa 90 ja 6, 12 36 ja 29 35 kuukautta lukuisissa tutkimuksissa. Diabeettisen jalkahaavan referenssi paranemisajat ovat olleet 48-58% 20 viikossa 91, tämä tulos saatiin 74 haavakeskuksen tutkimuksesta. Vertailuna suuremmasta kahdesta tutkimuksesta, joissa seurattiin potilaiden haavojen paranemisaikaa paranemiseen tai kuolemaan saakka 33,34, antoivat paranemisajoiksi 74% ja 90% keskimäärin, vastaavasti 27 ja 18 viikoissa. Diabeettisen jalkahaavan kyseessä ollessa, kahdessa tutkimuksessa selvitettiin potilaan omahoidon toteutumista sen jälkeen, kun oli käytetty polikliinistä tiiminäkökulmaa potilaan opettamiseksi. Anselmo et. Al 92 havaitsivat, että 90% potilaista osasi hoitaa ja ennaltaehkäistä haavan, mutta vähemmän kuin 10% käytti annettua erityisjalkinetta. Lisätutkimuksessa 93 osoitettiin, että jalan hoidon käyttäytyminen (p<0,01), kun potilasta oli opetettu ja taitoja oli harjoiteltu päivittäin ohjeiden mukaan, verrattuna perinteiseen diabeetikon jalkahoitoon ja kahden tunnin opetukseen. Toissijaisesti tutkittiin myös potilaan tyytyväisyyttä hoitoon 63,94. Hjelm et. Al 94 havaitsivat, että potilaat pitivät parempana tiimimallia ja jalkatiimin helppoa saatavuutta ja yhteistyötä. Lisäksi toisessa tutkimuksessa osoitettiin, että terveyteen liittyvä elämänlaatu (HRQOL) lisääntyi sekä fyysisessä että henkisessä toimintakyvyssä, kun oli käytetty tiimi-interventiota 63 Potilastyytyväisyys oli toissijaisena päätetapahtumana, kun selvitettiin laskimohaavapotilaiden käsitystä palveluista tanskalaisessa haavakeskuksen analyysissa. 62 Tässä yksittäisessä tutkimuksessa tosiaankin 91% potilaista oli tyytyväisiä hoidon laatuun. Potilaat arvostivat eniten empatiaa. Haavanhoito tiimityönä Tutkimusten menetelmällisiä ongelmia Tiimi-interventioiden yksinomaan positiiviseksi nimeäminen säilyy hankalana. Kuten useimpien lääketieteellisten suhteen, tuloksiin vaikuttaa todennäköisesti laaja sekoittavien tekijöiden ryhmä, ja tähän kuuluvat potilaiden tiedot, hoitopaikka, tiimin kokoonpano ja tarkkojen mittaamisten vaihtelut. Lisäksi diabeteksen hoidossa amputaatioiden vertailu voi olla haastavaa, koska palveluiden tarjonnassa, alueellisessa terveydenhuollossa, hoitoon pääsyssä ja spesialistien saatavuudessa on vaihtelua. 95 Maailmanlaajuinen vaihtelu, etninen ja väestön heterogeenisyys vaikuttaa amputaatioinsidenssin vaihteluun. 96,97 Tutkimuksen kesto vaikuttaa myös ajan kuluessa amputaatioiden insidenssiin, tällöin pitkäkestoiset tutkimukset sekoittuvat yhteensattumien myötä, kuten diagnostiikan ja lääkkeiden parantumisen myötä. 11

Painehaavatiimien tehokkuudesta oleva näyttö perustuu enimmäkseen painehaavaprevalenssitutkimusten tuloksiin. Vaikka nämä raportit ovat täynnä yksityiskohtia, tiimi-interventioiden käyttämistä menetelmistä ja interaktioista ei ole mahdollista määrittää kliinisten tulosten paranemista pelkästään painehaavatiimien osallistumisella. Lisäksi monet tutkimuksista keskittyivät painehaavan ennaltaehkäisyohjelmiin, eivätkä niinkään paljon tiimin tekemiin hoitotapoihin. Huolimatta saatavan tiedon rajoitteista tässä läpikäyty näyttö tarjoaa jatkuvasti positiivista tulosta, kun hoidetaan eri haavoista kärsiviä potilaita käyttämällä tiimityön lähestymistapaa. Siten näyttää todelta, että tiimilähestymistapa on paras malli sellaisen yksilön hoitamisessa, jolla on monimutkainen haavaongelma. Lisäksi kun on olemassa hyvin määriteltyjä käytännön ohjeistoja ja suuria kliinisiä tutkimuksia, tiiminäkökulma haavanhoidossa pitäisi ottaa mukaan standardoitaessa haavanhoitoa. Yhteenveto Kun käytiin läpi ja analysoitiin 18 vuoden ajalta tehdyt haavantiimityöhön liittyvät tutkimukset, löytyi näyttöä tiimilähestymistavan puolesta. Kun analysoitiin samaa aineistoa haavatyypeittäin, löytyi kirjallisuudesta paras tieto diabeettisen jalkahaavan tiimihoitamisesta. Monissa retrospektiivisissä ja prospektiivisissa pitkän ajan tutkimuksissa löytyi sama positiivinen tiimityövaikutus. Säärihaavojen hoidossa tiimityöstä löytyi korkealaatuisinta näyttöä. Painehaavojen hyödyt olivat lähinnä kuvailevia raportteja ja hoito-ohjelmien tuloksia. Kroonisissa haavoissa tiimityön vaikutukseen liittyy näyttöä sekä systemaattisista katsauksista, että haavakeskusten erikoistuneiden tiimien antamasta hoidosta. Kaikkien haavatyyppien päätetapahtumat liittyvät yleisesti ottaen haavojen paranemiseen ja amputaatiotaajuuksiin ja lisänä on käytetty laadullisia, määrällisiä ja potilaaseen keskittyviä päätetapahtumia. Kaikki päätetapahtumat ovat olleet positiivisia eikä raportteja tiimityön negatiivisesta vaikuttamisesta ole raportoitu. Lisäksi tiiminäkökulma on osoitettu kautta koko terveydenhuollon jatkumon. Yleisesti ottaen tutkimusväestönä on ollut koko haavapopulaatio. Lisäksi tässä kirjallisuuskatsauksessa havaitut metodologiset seikat heijastavat haavan tutkimuksen rajoitteita ja haasteita kokonaisuudessaan. Tarvitaan lisätutkimusta, jotta voidaan selkeästi osoittaa tiimityön lähestymisen vaikutus haavan paranemisessa, erityisesti mitä tulee taloudellisiin ja kliinisiin hoitotuloksiin. Tämä liittyy pienentyneiden terveydenhuoltobudjettien nykyisiin haasteisiin. Tulisi tutkia myös potilaaseen liittyviä asioita erityisesti potilasturvallisuuden näkökulmasta. Lopulta tulisi tutkia toimialakohtaisten opetusmahdollisuuksien merkitystä haavanhoidossa ja sitä, mitä taitoja tiimissä tulee olla, jotta se toimii maksimaalisella teholla. Esteet & mahdollisuudet Monialaisen tiimin käyttö syöpäpalveluissa on valtuutettua Iso-Britanniassa, Australiassa, USAssa, Kanadassa ja Hong Kongissa. 98,99 Tämän seurauksena kirjallisuus koskien sellaisten tiimien kehitystä ja tulosta on kasvussa. Vaikuttaa siltä, että monialaisten tiimien käyttö hoidossa on ottanut vahvasti vaikutteita osallistuvan lääkärin tahdosta, hoidon tarjoamisen pragmatiikasta sekä tunnistettavista muutoksista kustannetehokkaaseen hoitoon. On myös ilmeistä, että kaikkien kolmen osa-alueen tunnistamattomuus vaikuttaa parhaimmillaan kliinikon tyytymättömyyteen ja pahimmillaan pitkäaikaisiin potilaskomplikaatioihin. Liikkuessamme kohti monialaisia hoitopalveluita haavapotilaille, on järkevää tutkia jokaista yllämainittua näkökantaa ja tutkia strategioita positiivisten tulosten huomaamiseksi. 12

Osallistuvien kliinikoiden tahto Kliinikoiden tahto osallistua monialaiseen hoitoon vaikuttuu heidän koulutuksellisesta valmistautumisestaan ja ammattimaisesta sosialisaatiosta. 3 Ensimmäinen määrittää heidän taitonsa, kun he ryhtyvät monialaisen tiimin jäseneksi ja jälkimmäinen puolestaan määrittää tiimin muiden jäsenten ja oman roolinsa monitieteellisessä tiimissä. Opiskelijoiden ohjelmat yleensä omistautuvat huomattavalla resurssimäärällä teknisten taitojensa kehittämiseksi. 100 Joissain ammateissa (esim. Lääketiede, farmasia) kyky tutkia, diagnosoida ja hoitaa erilaisia tiloja muodostaa usein painopisteen perustutkinnon saavuttamiseksi. Ei-teknisiin komponentteihin käytetään yhä vähemmän aikaa mukaan lukien viestintäkeinot, tiimityöharjoitukset ja potilaskeskeiset hoitomallit. Kun nämä ei-tekniset kyvyt muodostuvat osaamisen perusteiksi moniammatillisessa hoidossa, voidaan olettaa, että jotkut nykyaikaiset terveydenhuollon harjoittajat saavat riittämätöntä valmistelua tässä hoitomuodossa. Yhtä lailla ammatit, joissa keskitytään enemmän ei-teknisiin taitoihin (esim. Hoitaminen) voivat puolestaan estää valmistuneita olemasta aktiivisia päätöksentekijöitä moniammatillisissa hoitotiimeissä. 101,102 On ilmeistä, että jos tulevaisuuden valmistuvien oletetaan osaavan moniammatillisen hoidon tarjoamista, tarvitaan opiskeluvaiheessa koulutusohjelmia, jotta tarvittavia kykyjä voidaan harjoittaa. Monet koulutustarjonnat pyrkivät kouluttamaan oppilailleen edellä mainittuja oppeja, usein pragmatiikka ja rahoitusrajoitteet rajoittavat potentiaalisia opetuspyrkimyksiä. Kun Gardner et. Al 103 tarkastutti Yhdysvalloissa ammatillisesta valmentautumisesta vastuussa olevien hallinnoijien asenteita, he huomasivat useita esteitä moniammatillisten oppimismahdollisuuksien luomiseen. Pragmatiikka, kuten aikataulutettujen tuntien kohdistaminen, oppilaiden suostuvuus toimia muiden ammattiin opiskelevien kanssa ajateltiin olevan liian kallista omia opintoja ajatellen. Mielenkiintoista kyllä, edellä mainittujen mahdollisuuksien hinta nähtiin usein haasteena, joka oli vaikea hoitaa nykyaikaisten budjettien puitteissa. Moniammatillisia haavanhoitotiimejä muodostettaessa, terveydenalanammattilaisten kouluttamiseksi tarvitaan runsaasti aikaa ja rahaa. Roolipelit, simulaatiot ja moduloidut tilanteet ovat strategioita, jotka ennakoivat osallistujien keskittymistä ei-teknisiin taitoihin samalla kartuttaen teknisen datan kautta kommunikointia asiakkaasta. 104-106 Toimialakohtaisen oppimisen tavoitteena on valmistaa ja rohkaista tiimijäseniä työskentelemään yleistä päämäärää kohti, jolloin saavutettaisiin turvallisempia ja potilaskeskeisempiä hoitotuloksia. 17 Vaikka sisällön tulisi olla nykyaikaista kaikissa terveydenalanammattilaiseksi opiskelevien koulutusohjelmissa, mahdollisuudet kouluttaa ammattitaitoisia haavanhoitokliinikoita ovat tärkeitä. Kuten Barr 102 mainitsi, kliinikoiden tulisi olla toimivaltaisia yhteistyöhön. Monet toimivaltaisuudet ovat yleisesti useamman kuin yhden terveydenalan ammattilaisen kanssa päällekkäisiä, joten siksi näiden yhteistyöosaamisen parantamiseksi koko tiimin tehokkuutta tulisi parantaa. 107 Vaikkakin moniammatilliseen tiimityöhön osallistuvien kliinikoiden valmistautuminen on tärkeää, niin yhtä tärkeää on suhtautuminen ja muiden tiiminjäsenten kunnioittaminen. On yleisesti hyväksytty, että tärkein asia moniammatillisessa hoidossa on osallistujien turvallisuus. 108 Tämä saavutetaan, kun ammattikuntien välillä vallitsee kunnioitus ja kehittyy molemminpuolinen luottamus jäsenten välillä. Sellaiset hierarkkiset järjestelmät, joissa yksi ammattikunta dominoi toista (lääketiede ylittää terveydenhuollon) usein estää tiiminjäsenten vaihtoehtoisen näkökulman esittämisen naurunalaiseksi tulemisen pelon vuoksi. 102,108 Päinvastoin moniammatilliseen aktiviteettiin osallistuva ammattilainen voi saada rangaistuksen esimiehiltään, mikäli he ovat uskaltautuneet ylittämään rajoja ja mahdollisesti vähättelemään olemassa olevia voimavaroja. 109 13

Ylläolevan kaltaisiin poliittisiin viitekehyksiin luodut terveydenhuollon organisaatiot voivat luoda kilpailua osallistujien välille, johtaen voittajiin ja häviäjiin. 110 Tästä epäsuhdasta esimerkkinä on terveydenhuollon järjestämisessä käytettävät rahoitustyömallit. Uskotaan, että väestöpohjainen rahoitusmalli, joissa on palkatut terveydenhuollon työntekijät, on paras malli moniammatilliselle tiimityölle. 108 Organisaation tulonkehityksen mallin vähentymisen keskiössä on väestöpohjainen rahoitusmalli ja klinikoiden on pakko käyttää aikaa asiakasinteraktioihin ja tiimipalavereihin, joita tarvitaan moniammatillisessa toiminnassa. Jos käytetään maksu palvelusta mallia, vaihtuu fokus tulon keräämiseen. Tällä mallilla usein asiakkaaseen käytettävä aika vähentyy, jotta voidaan maksimoida panos ja samoin kustannesyistä myös tiimipalavereihin käytettävät ajat vähenevät. Tällainen maksu per palvelu malli voi myös johtaa järjestelmän kilpailuun. Sellaiset toimet, joita yksi terveydenhuollon ammattilainen voisi tosiasiassa tehdä, kuten hoitaja, siirtyykin toiselle terveydenhuollon ammattilaiselle (lääkärille), koska jälkimmäisen palkkio on korkeampi. 108 Tällainen toiminta on selkeästi moniammatillisen tavan vastaista, jossa tiimin jäsenet kykenevät hoitamaan asiakasta omaan kokemukseensa perustuen. Kaavio 2. Narsisti-minä malli (Sovellettu lähteestä Dorahy & Hamilton 2009) 116 Jos moniammatillinen ryhmä on muodostettu poliittisen viitekehyksen mukaisesti, siihen todennäköisemmin vaikuttavat myös kilpailustrategiat. Hierarkkisten rakenteiden ja asenteiden muuttaminen tiimityön suuntaan usein tarkoittaa palaverien rakenteiden muuttamista esimiehen tiedon sanelemisesta alaisille kohti aitoa jakamista ja keskustelua ideoista. 109,111,113 Tämän seurauksena osallistujat kertovat, että he oppivat pelaamaan peliä, jotta saavat oman mielipiteensä esitettyä. Tiimin jäsen tekee hienovaraisia ehdotuksia ottaen huomioon esimiehen kommentit ja esimies sitten ottaa kommentit huomioon ja esittää ne omana ideanaan. 111-115 Molemminpuolisen moniammatillisen kunnioituksen tärkeyden korostamisen jälkeen on yhtä lailla tärkeää, että tiimin jäsenet voivat säilyttää erilliset identiteettinsä. Jäsenet kutsutaan ryhmään jakamaan ammatillisia mielipiteitään. Tämän tuloksena yhteisymmärrys voidaan saavuttaa hoitostrategioista, tai päinvastoin jäsenet voivat sopia olevansa eri mieltä. Kun voi olla luottavaisin mielin myös eri mieltä, varmistetaan se, että ryhmä säilyy avoimena vaihtoehtoisille hoidon näkökulmille. Mikäli ryhmästä tulee liian harmoninen, on riskinä, että kehittyy ryhmäajattelua. Näin käy, kun jäsenillä on voimakas solidaarisuuden tunne ja he ovat valmistautuneet puolustamaan ryhmää sisäiseltä tai ulkopuoliselta hyökkäykseltä. 116,117 Mikäli halutaan säilyttää ryhmä hinnalla millä hyvänsä, vähenee ryhmän vaste ulkoisille mielipiteille ja sisäisille mielipide-eroille. Lisäksi ryhmäajattelu voi estää uusien näkökulmien keksimisen asiakkaan ongelmiin ja myös haitata tehokkaita lähetekäytänteitä. Dorahy & Hamilton 116 keksivät menetelmän, jolla säilytetään ammatillinen identiteetti, vaikka omaksutaankin ryhmän identiteetti. Tässä mallissa nimeltään narsistinen me kerrotaan, että moniammatillinen tiimi toimii kahdella jatkumolla. Ensimmäinen on minä tiimille jatkumo ja toinen on minä asiakkaalle jatkumo. Nämä kaksi jatkumoa ovat päätöksenteon neljän ruudun oikeissa nurkissa, katso kaavio 2. Kirjoittajat ehdottavat, että suurimman osan päätöksistä tulisi olla peräisin asiakas-tiimineljänneksestä mutta toisinaan jotkut päätökset täytyy ottaa minä-asiakas ja minä-tiimi -neljänneksistä. Lyhyesti sanottuna useimmat päätökset tulisi tehdä tiimin ja asiakkaan yhteistyönä, mutta kaikkina aikoina terveydenhuollon ammattilaisen tulee tehdä itsenäisiä päätöksiä potilaasta riippuen, tai keskenään tiimin kesken. Tämän perusteella tehokas moniammatillinen tiimi sisältää dynamiikkaa, joka saa tiimin toimimaan kohti potilaan ongelmaa, mutta silti säilyttää tiimin jäsenen yksilölliset oikeudet ja voi toimia riippumattomana ryhmäajattelusta, mikäli sille on tarvetta. 14

Ammattimaisen identiteetin säilyttäminen on selvästi erilaista kuin yhdessä näkökulmassa pysyttely kliinisestä näkökulmasta. Siilo lähestymistapa ilmentää kapeaa ja itsekeskeistä hoitosysteemiä, kykyä seistä yksin ilman häiriöitä toisista tiedonaloista. Nykyaikainen terveydenhuoltosysteemin monimutkaisuus, potilaskeskeinen hoito ja nopea tiedon kehitys ennakoivat tämän tämän lähestymistavan estymistä. Institute of Medicinen vuoden 2012 raportin mukaan useat erilaiset ydinpersonaalisuuden arvot ovat tarpeellisia, kun yksilö toimii hyvin toimivan tiimin tehokkaana jäsenenä. Amerikkalaisissa aloitteissa on kuvailtu tiimin jäsenten tosiasia tarkistukseen perustuvia haastatteluja ja näihin arvoihin kuuluivat rehellisyys, kurinalaisuus, luovuus, nöyryys ja uteliaisuus. 16 Yksilöllisen eheyden ja yhteyden ylläpitäminen liittyy harmonisoivalla tavalla tehokkaan tiimitoiminnan palkitsevaan toimintaan. Selkeästikin, kun moniammatillisia haavatiimejä on perustettu, huomiota tulisi kiinnittää siihen, kuinka jäseniä ohjataan toimimaan tiiminä. Yhtä lailla tiimin dynamiikan säännöllistä arviointia tarvitaan siihen, että ammatilliset rajat eivät estä osallistumista ja että pidetään yllä mahdollisuuksia säilyttää ammatillinen identiteetti, kun toisaalta omaksutaan myös tiimin identiteetti. Jos tämä voidaan saavuttaa, tutkijat ehdottavat, että asiakkaan tyytyväisyys on korkeampaa, kuten myös terveydenhuollon ammattilaisen työtyytyväisyyskin. 118 Moniammatillisen tiimin muodostaminen on vain yksi osio moniammatillisen haavanhoidon järjestämisessä. On olennaista myös kehittää järjestelmiä ja resursseja, joiden avulla tiimi toimii tehokkaasti. Hoidon tarjoamisen pragmatiikka Monialainen haavanhoitopalvelu vaatii monialaisia terveydenalan ammattilaisia ja viestintärakenteita tarjotakseen toimialakohtaisia konsultaatiomahdollisuuksia. Siinä missä konsepti on helposti ymmärrettävissä, pragmatiikka tämänkaltaisen palvelun toteuttamiseksi on monimutkaista. Tarvittavien palveluiden perustaminen tietyn asiakkaan tarpeita kohtaaviksi vaatii terveydenalan ammattilaisia, jotka tuntevat tarjottavat palvelut hyvin monen tiimin jäsenen kanssa ja joilla on mahdollisuus rakentaa yksilöllisiä hoitosuunnitelmia. Terveydenalan ammattilaiset ovat autonomisia, määritelmän mukaan. Siinä missä tarve tehdä yhteistyötä muun henkilökunnan kanssa on selvää, jokaisen ammattilaisen työ rakentuu itsenäisen hoitokäytänteen ympärille. Monialainen haavanhoitopalvelu vaatii siis tiimipohjaisia järjestelmiä, jotka ajoittain saattavat olla ristiriidassa yllämainittujen järjestelmien kanssa. Tiimin jäsenten maantieteellinen sijainti, viestintätavat, viestintään käytettävä aika ja korvausjärjestelmä vaativat innovatiivisia käsittelytapoja, jotta sekä asiakkaan että monialaisen tiimin tarpeisiin vastataan. Potilaan tarpeiden määrittely Kyky arvioida asiakkaan monialaisia tarpeita vaatii henkilökuntaa, joka omaa laajan käsityksen tarjottavista palveluista sekä työkalut, jotka helpottavat asiakkaan tarpeiden tarkan arvioinnin. Siinä missä jokainen ammattikunta on kykenevä arvioimaan itse parhaiten oman kykynsä asiakkaan tarpeisiin vastaamiseen, heidän kykynsä ovat rajalliset asiakkaan monialaisten tarpeiden määrittelyyn. Lisätutkimusta tarvitaan, jotta voidaan arvioida täsmällisesti yksityisasiakkaiden tarpeet ja tarvittavat hoitotoimenpiteet kaiken kattavasti. Voitaisiin määrittää työkaluja, jotka muistuttavat Kolb:n 119 oppimistapaa, ja ne voitaisiin kehittää palvelun tyylin ja määrän mukaan (Kaavio 3.) Kun tällaiset järjestelmät saataisiin automatisoitua, ne voisivat myös tuottaa lähetteet ja varauspyynnöt asiakkaalle. Tulevaisuudessa tämän kaltaiset järjestelmät voisivat olla saatavilla internetissä tai muussa älyteknologiassa (e-terveys, mobiili-terveys), ja tämä helpottaisi asiakkaan itsearviointia tapauksissa, joissa asiakkaalla on monimutkaisia haavanhoitotarpeita. 15

Tiimin sijainti Kun harkitaan tiimijäsenten sijaintia, on kaikkein ilmeisin ratkaisu sijoittaa heidät rajatun maantieteellisen alueen sisäpuolelle. Tällöin ajan ja resurssien käyttö on kaikkein tehokkainta. 120-122 Monialaisen haavanhoitotiimin jäsenten lähekkäinen sijainti on yleensä jäsennelty hoitomalliin keskitetysti. Monialaiset haavanhoitotiimit sijoitetaan isoihin terveydenhuoltoinstituutioihin, joissa eri tieteenalojen ammatinharjoittajat löytyvät kaikki samasta instituutiosta. Usein tällaiset instituutiot sijaitsevat kaupunkialueilla tai suurilla taajama-alueilla. Asiakkaan on tultava haavanhoitokeskuksen hoitoihin joko omalla tai sairaalan tarjoamalla kyydillä. Tiimin sijoittaminen lähelle heidän toimintaympäristöjään, lyhentämällä heidän työmatkojaan ja resurssien, kuten haavanhoitotuotteiden ja hoitotarvikkeiden sijoittaminen yhteen paikkaan lisää työnteon tehokkuutta. Kuitenkin kustannehyötyjä laskiessa ei ole otettu huomioon asiakkaan maksamaa henkilökohtaista hintaa. Aiheutuneet lisämatkakustannukset ja lisästressi johtavat usein asiakkaan henkilökohtaisten kustannusten kasvun ylittäen asiakkaan henkilökohtaisen budjetin. Viimeaikaiset innovaatiot tietoliikenneteknologiassa haastavat nyt keskitettyjä palveluita. Tietoliikenneteknologia on ollut saatavilla muutaman vuosikymmenen ajan. Ääni- ja videopuhelut mahdollistavat tiimijäsenten viestinnän eri sijainneistakin. Kuitenkin monialaisia hoitotiimejä uhkaavat vain teleterveyspalvelut ja itsehoitoteknologiat, jotka tarjoavat uusia vaihtoehtoisia malleja terveydenhuoltoon. 123-125 Teleterveyspalvelut on perinteisesti nähty teknologisena kanssakäymisenä kliinikon ja asiakkaan välillä, kun kumpikin on eri paikoissa. Kuitenkin yhä useammin kanssakäymiset laajentuvat siihen, että kliinikko hoitaa potilaan paikallisella sijainnilla. Kolmiosainen viestintä konsultoivan kliinikon, potilaan ja paikallisen kliinikon välillä tarjoaa kuitenkin monialaista terveydenhuoltoa. 126-130 Teknologian helpottamat itsehoitovaihtoehdot ovat laajentuneet valtavasti viime vuosina. Internetin hakukoneet tai sovellukset älypuhelimissa tarjoavat runsaasti ennaltaehkäiseviä ja itsehoidettavia toimintoja yleisölle. Itsehoitoinformaation kehitys vaatii yhteistyötä monien harjoitteiden kanssa, kuten esimerkiksi monialaisia terveydenhuoltomahdollisuuksia. 117,123,131-133 Kaavio 3. Tieteidenvälinen vertailu Tiimin sisäinen viestintä Tärkeintä on moniammatillisen tiimin mahdollisuus kommunikoida toistensa kanssa. Tämä voidaan tehdä sähköisesti (esim. Sähköpostitse, teksti- tai ääniviestein), mutta monien kirjoittajien mukaan tulee olla mahdollisuus siihen, että tiimin jäsenet tapaavat kasvokkain säännöllisesti. 98,99,102,134 Säännölliset moniammatilliset tiimipalaverit mahdollistavat eriävistä mielipiteistä keskustelun, antavat mahdollisuuden arvioida hoitotuloksia eri näkökulmista ja samalla voidaan tehdä tulevaisuuden hoitosuunnitelmia. Näiden palaverien mahdollistamisen liittyviin kohtiin on useasti viitattu kirjallisuudessa. Moniammatillisiin kokouksiin korvamerkitty aika on useimmiten viitattu pakko. On suositeltavaa, että näiden palaverien aikaan ei tapahdu hakulaitteiden, kännyköiden tai muita henkilökunnan aiheuttamia keskeytyksiä. On lisäksi suositeltavaa, että moniammatillisille palavereille suunnitellaan aikatauluun säännölliset ajat. Näitä palavereja tulisi pitää sisäisenä palvelunosana samoin kuin leikkaussalia tai poliklinikkakäyntiä. On väitetty, että jos tällaisia palavereja järjestetään tarpeen perusteella, on liian suuri riski siihen, että kilpailevat tarpeet täyttävät ajan tai henkilökunta, joka ei kannata mallia löytää tekosyyn olla tulematta palaveriin. 102,108,134,135 16

Mielipiteet jakautuvat sen suhteen, tulisiko asiakkaan olla mukana moniammatillisessa kokouksessa. Mikäli, kuten on esitetty, että moniammatillinen hoitotyö on potilaskeskeistä, olisi ilmeistä, että potilaan tulisi olla mukana. Vastustajat ovat sitä mieltä, että mikäli asiakas perheineen ja ystävineen osallistuisi kokouksiin ja toisivat keskusteluun omat lisätietonsa ja keskusteltaisiin myös ehdotetun hoidon hyväksynnästä tai hylkäämisestä ja korjattaisiin vääriä mielipiteitä, sen lisäksi että päästettäisiin asiakas sisään tiimin toimintatapoihin. 99,101,136 Toiset kuitenkin ovat sitä mieltä, että potilaan ottaminen kokoukseen vaikeuttaa terveydenhuollon ammattilaisten kykyä selkeästi esittää mielipiteitään. Kun joudutaan pitämään keskustelu sellaisella tasolla, ettei loukata potilasta tai hänen perhettään, voi ryhmän tuottavuus keskustelun jäykistämänä vähentyä. 99,116 Useat kirjoittajat suosittavat ryhmän kokoonpanolle sekalaista lähestymistapaa. 99,116 Asiakkaan ja perheen tulisi olla mukana, kun se on asianmukaista ja olla poissa silloin, kun se on perusteltua. Täytyy huolehtia siitä, että potilas ei ole mukana vain silloin kun jaetaan informaatiota hoitoa koskien. Tämä on näennäisyyttä. On siis suositeltavaa, että asiakas osallistuu päätöksenteon prosessiin ja voi olla luottavaisin mielin siitä, että hänen mielipiteensä kuullaan. Aiemmin keskusteltu etäteknologia voi olla joustava tapa saavuttaa tällainen yhteys. Terveystietojen selvittäminen Säännöllisten kokousten lisäksi on suotavaa, että potilaan samaan sairauskertomusjärjestelmään pääsee jokainen tiimin jäsen. Paperiset sairauskertomukset ovat vähemmän kuin suositeltavia, sillä niiden siirtelyyn ja kopiointiin kuluu resursseja. Sähköiset sairaskertomukset ovat suotavia, sillä niiden periaatteisiin kuuluu talleta kerran, näkyy monille näkökulma. 133,137-144 Kun moniammatillinen hoitotiimi sijaitsee yhdessä paikassa yhdessä laitoksessa, pääsy sähköiseen sairaskertomukseen on usein mahdollista, mutta mikäli tiimin jäsenet sijaitsevat eri paikoissa, voi tietosuojaan ja turvallisuuteen liittyvät seikat monimutkaistavat pääsyä tietokantoihin. Mikäli käytetään moniammatillista hoitoa, tulee tehdä kaikki tarvittavat, jotta pääsy yhtenäiseen sairaskertomukseen on turvattua. Tietoturvallisten pilvipalveluiden tai verkkopohjaisten tietokantojen käyttö voi olla ratkaisevaa. Yhtä lailla jonkin sosiaalisen verkoston käyttäminen (esim. Facebook) voi edesauttaa tapauksesta keskustelua ja sen lisäksi siihen voidaan ottaa mukaan myös asiakas ja hänen perheensä ja ystävänsä. 138 Selkeästi lisätutkimusta tarvitaan tällä nopeasti kasvavalla alalla. Kliinikoiden palkkiot Aiemmin on jo käsitelty rahoitusta ja moniammatillisen tiimin toimintaa, mutta rahoituksen kanavointiin liittyviä asioita tulisi tarkastella myös hoitotyön tarjoamisen kannalta. Mikäli palvelut rahoitetaan väestöpohjaisen rahoitusmallin mukaan, tarvitaan rahoitukselle jakelukanava. Ne ammattilaiset, jotka suorittavat suuremman määrän potilaan hoidosta saavat suuremman prosenttiosuuden palkkiosta. Vaihtoehtoisesti asiakkaalle annetaan rahoitusta, joista he ostavat palveluita hoitotiimin suunnitelman ja konsultaation perusteella. Molemmat tavat toimivat parhaiten hallituksen rahoittamissa järjestelmissä, kuten Australian vammaisten tai palliatiivisten hoitojen järjestelmissä. Käyttäjän tai yksityisessä maksujärjestelmässä samanlaista jakelukäytännettä voidaan käyttää, mutta tarvittaisiin järjestelmä, jonka avulla voidaan jakaa jännitteitä, joita esiintyy tulon hankkimisen ja moniammatillisen potilastarpeen välillä Raportoidut muutokset kustannetehokkaissa suhteissa Monissa tutkimuksissa on osoitettu moniammatillisen hoitonäkökulman positiiviset kustannus- ja potilashyödyt. Potilaan hyödyt, joihin kuuluvat amputaatioiden 134 määrät, vähentyneet painehaavat 17

145-147, nopeammat paranemisajat 126 ja lyhentyneet trauman jälkeiset sairastamisajat 148 ovat esimerkkejä, joita on saavutettu haavapotilaiden hoidossa. Organisaation kautta taloudellisia hyötyjä on osoitettu eri aloilla, kuten infektiotaudeissa 149, lääkinnässä 150, diabeettisessa jalassa 63,151 ja sydänkirurgiassa 152. Kuitenkin kustannustehokkuutta tulee arvioida tasa-arvoisesti potilaan hoitotulosten ja hoidon tehokkuuden kanssa 152. Prosessiin keskittyvä moniammatillinen näkökulma voi merkittävästi vaikuttaa resurssien tehokkaaseen käyttöön, hyödyttäen henkilökuntaa, organisaatiota ja potilaita 63. Todellakin hyvin organisoidulla tiiminäkökulmalla on osoitettu olevan positiivisia vaikutuksia potilaan hoitotuloksiin, turvallisuuteen, tehokkuuteen ja kustannustehokkuuteen sekä koko palveluorganisaation kliiniseen aktiivisuuteen 152. Tulee arvioida kokonaisvaltainen hyöty terveydenhuoltojärjestelmälle, henkilökunnalle ja potilaalle, sillä kustannustehokkuus ei aina näy itse palvelussa tai klinikassa, mutta yleisemmin tai pitkäaikaisesti. Moniammatilliset tiimit voidaan luoda organisaatiossa jo olevista palveluista. Kun työskennellään tiiminä sen sijaan, että ollaan ryhmä palkattuja yksilöitä, kustannukset eivät nouse mutta tehokkuuden lisääntyminen voi tuoda merkittäviä säästöjä 149. Yhtenäistetty hoito ja selkeät hoitoprotokollat voivat lisätä muun henkilökunnan opetuksesta saatavaa hyötyä, kun olemassa olevaa asiantuntemusta käytetään koordinoidulla tavalla 148. Päätelmä Potilaan hyöty, terveydenhuoltoinstituutio ja yksilöllisten kliinikoiden hyödyt monialaisesta haavanhoidosta on esitelty ja demonstroitu. Kuitenkin näiden hyötyjen saavuttamiseksi seuraavien useiden tekijöiden on toteuduttava: Koulutus kaikille osallisille koskien toimimista monialaisessa tiimissä. Tiimidynamiikkaa täytyy kehittää siten, että se ylittää perinteiset ammatilliset rajat ja hierarkiat. Ryhmän yksimielisyyteen pääseminen siten, että eriävät mielipiteetkin koetaan tarpeellisina. Työtapoja tulee muuttaa siten, että aikaa riittää myös keskitetyille tiimikokouksille. Protokollia on kehitettävä koskien asiakkaan ja perheen sitoutusta hoitoon. Viestintäjärjestelmät, mukaan lukien tietoliikenneteknologia, täytyy tutkia ja yhtenäistää. On suunniteltava korvausjärjestelmä, joka täyttää asiakkaan tarpeet samalla tunnistaen terveydenalan ammattilaisen tarvittavan tulojen määrän. Kaikki muutokset ovat mahdollisia, mikäli poliittiset terveydenhuollon tarjoajat, kliinikot sekä asiakkaat tukevat tarkoitusta ja he itse ovat valmiita uskaltamaan perinteisistä lähestymistavoista poikkeavia hoitomenetelmiä. Maailmanlaajuinen malli haavojenhoitoon tiimityönä On itsestään selvää, ettei mikään malli sovi kaikille näkökulma haavanhoitotiimin rakentamisessa on epärealistinen. Saatavat resurssit, pääsy asianmukaiselle erikoisalalle, palkkioiden maksaminen ja potilaspopulaatiot ovat aina kontekstispesifisiä. On kuitenkin selvää, että avaintekijöiden mukaan ottaminen haavanhoitopalveluihin lisää yhteistyötä eri terveydenhuollon ammattilaisten välillä ja samalla potilaan edut ovat ensisijalla. Näitä osa-alueita on kuvattu kaaviossa 4 ja niitä käsitellään alla. 18

Onnistuneen haavanhoitomallin onnistuneen tarjoamisen edellytyksenä ovat potilaan tarpeet. Jos hoitovaihtoehtoja tarkistelee vain yksittäisen ammattilaisen linssin läpi, löytyy usein nopeasti asianmukaisia interventioita, mutta toisaalta usein potilaan päämäärät tai tarpeet jäävät huomiotta. Tavallinen tällainen seikka on turvotuksenestohoidon käyttäminen. Ammattilaisen näkökulmasta on olemassa selkeä yhteys solunsisäisen nesteen kertymisellä (ödeema) ja kompressiosidonnan tai tekstiilien aiheuttamalla fysikaalisella hydrostaattisen paineen nostamisella, jolla neste siirtyy takaisin verisuoniin. Potilaan näkökulmasta turvotuksenestohoito voidaan kokea epämiellyttävänä toimenpiteenä, joka vaikeuttaa heidän normaalia hygieniaansa ja päivittäisiä aktiviteetteja ja tästä seuraa huono hoitoon sitoutuminen. 153 Potilasnäkökulma edellä tehtyjen hoitosuunnitelmien keskiössä on patofysiologisen tai psykologisen haitan korjaaminen, mutta siihen tarvitaan pientä ajattelutavan muutosta. Se voi tarkoittaa sitä, että näyttöön perustuvat hoitotavat jäävät taka-alalle, kun otetaan käyttöön elämän sanelemat realiteetit haavojen hoidossa. Kaavio 4. Olennaiset elementit tieteidenvälisissä haavanhoitopalveluissa. Potilaan voimaannuttaminen tällä tavoin lisää tietyssä määrin potilaan tietoa. Hoitotavoitteiden ymmärtäminen, näkökulma terveydenhuoltojärjestelmään ja lähetekäytännön sujuminen olisivat olennaisia. Tosiasiassa pääosaa potilaista eivät sellaiset asiat kiinnosta ja jotkut ovat mieluiten tietämättä. Chewing et. al. 154 osoittivat sen sijaan viimeaikaisessa systemaattisessa katsausartikkelissa, että ajan kuluessa jotkut potilaat yhä enemmän haluavat osallistua hoitajien kanssa päätöksentekoon vaikkakin pieni osa silti haluaa luottaa hoitajien päätöksentekoon koskien tiettyjä hoitotapoja. On selvää, että potilaskeskeinen lähestymistapa vaatii potilaan puolestapuhujia. Vuosisatojen ajan kätilöitä pidettiin synnytyskumppaneina ja tässä mallissa he toimivat potilaan äänenä synnytyksen edetessä. 155 Vaikkakin tätä järjestelmää on kritisoitu, synnytyskumppanin kyvyistä, jolloin usein on ollut kyse huonoista potilasvalinnoista ja negatiivisista hoitotuloksista. Jos järjestelmiä luodaan potilaslähtöisesti, nämä rajoitteet tulee tunnistaa ja lieventää. Tässä ehdotettu malli tunnistaa potilaan puolestapuhujan tarpeelliseksi ja hänen tulisi olla kykenevä tuomaan esiin potilaan tarpeet, hoidon tavoitteet ja kyseessä olevan terveydenhuoltojärjestelmän asianmukaisen hoidon ja hoitosuunnitelman. Tällainen rooli on missä tahansa haavatiimissä olennainen. Haavanhoidon suunnannäyttäjiä tulisi käyttää monissa kokoonpanoissa. Mikäli malli olisi kokonaan potilaslähtöinen, potilas voisi valita haavanhoidon suunnannäyttäjän. Tämä voi kuitenkin johtaa mahdollisiin negatiivisiin hoitotuloksiin, joita jo käsiteltiin kätilö- ja synnytyspartneri-mallin yhteydessä. Turvallisempi vaihtoehto olisi luoda haavaopastaja-malli, joka on keskittynyt potilaan tarpeisiin mutta saa ohjeet terveydenhuollon ammattilaisten asiantuntemuksesta. Haavaopastajat voisivat toimia muodollisissa rooleissa samoin kuin on jo käytössä palliatiivisessa hoidossa ja psykiatrisissa terveydenhuoltopalveluissa 156-158. Tämä voisi auttaa haavaopastajan asianmukaisessa valmistelussa ja mahdollistaisi sen, että potilastiedot ajan myötä korostavat tällaisten roolien merkitystä terveydenhuoltopolitiikassa ja korvausjärjestelmissä. Yhtä lailla hän voisi olla ensimmäinen terveydenhuoltohenkilöstön jäsen, jonka potilas tapaa. Vaikka tämä aiheuttaakin terveydenhuollon kliinikoille lisäkoulutuksen tarvetta (esim. Muiden terveydenhuollon ammattilaisten rooleista, lähetekäytännöistä ja korvausjärjestelmistä) se auttaa epäselvyyksien välttämisessä tai toimii epäpätevien ohjeiden antamista vastaan, kuten huomattiin kätilömallissa. Kaavio 5. On suunniteltu, etteivät haavaohjaajat ainoastaan neuvo potilasyksilöitä, mutta toimisivat tärkeässä roolissa muutostilanteissa. Kuten aiemmin ehdotettua, potilaan hoitotulostietojen perusteella voi- 19

daan saada näyttöä, jota voidaan käyttää terveyspolitiikan vaikuttamiseen, maantieteelliseen hoitosuunnitteluun ja järjestelmien rahoitukseen. Tämä puolestaan parantaisi potilasyksilön saamaa haavanhoitoa. Siten haavaohjaaja neuvoisi potilasyksilöä paikallisella tasolla ja toimii myös haavanhoitosysteemien muutosten ohjaajana. Molemmat neuvonnan tasot tarvitsevat muiden haavanhoidon terveydenhuoltoammattilaisten tukea. Toinen haavatiimin olennainen osa on selkeästi määritelty lähetekäytäntö. Haavaohjaajan täytyy ymmärtää yksittäisen terveydenhuoltoammattilaisen antama panos potilaan kokonaishoidolle. Tämän täytyy puolestaan olla yhteydessä lähetekäytäntöön, joka tunnistaa haavaohjaajan panoksen. Tällainen mekanismi täytyy kiireesti arvioida ja potilaan tietojen tulee siirtyä saumattomasti. Mikäli tällainen järjestelmä ei ole olemassa, haavaohjaaja, muiden terveydenhuollon ammattilaisten tukemana voisi neuvoa tarvittavien järjestelmien kehittämisessä tai perustaa perinteisempiä järjestelmiä, kunnes aiempi voidaan saavuttaa. Mikäli asianmukaisia lähetekäytänteitä ei ole, ehdotettua haavanhoitotiimimallia ei voida luoda. Nykyaikaisissa terveydenhuoltojärjestelmissä haavanhoitotiimiin osallistuvien ammattilaisten valintaan liittyy kaksi rajoitetta. Ensinnäkin valinta perustuu usein suurimpaan tarpeeseen. Toiseksi valinta perustuu kliinikon käsitykseen siitä terveydenhuollon ammattilaisesta, jolle potilas on lähetetty. Potilaat usein kuvaavat ympäriinsä juoksenteluksi sen, että heitä lähetetään yhdeltä terveydenhuollon ammattilaiselta toiselle, usein päätyen takaisin sinne mistä heidän hoitonsa alkoi, ilman selkeää hyötyä. Fuusioituminen on tarpeellista kattavan arvioinnin dataa varten, joka identifioi terveydenhuollon ammattihenkilöstön ja palveluiden vaatimukset haavanhoidon tiimityötä varten. Arviointi edellyttää sekä potilaslähtöisten tietojen että tiedettyjen terveystietojen parametreja. Aiemmin on ehdotettu, että arviointitiedostoja pitäisi esittää graafisina esityksiä tietyin aikavälein jokaisesta potilaan tarvitsemasta hoitomuodosta. Kaavio 6 on esimerkki tästä ehdotetusta graafisesta esityksestä. Se käyttää arviointitietoja yhdistääkseen potilaan tarvitsemien hoitopalveluiden määrän kahdella tasolla. Ensimmäinen taso on se, että palvelut perinteisesti jaotellaan akuutteihin tai kroonisiin. Toisessa tasossa tehdään ero fyysisen ja psykososiaalisen tarpeen välillä. Se tunnistaa, että potilas tarvitsee usein palveluja kaikilta neljältä alueelta, mutta jokaisen määrä vaihtelee koko haavan paranemismatkan ajan. Jokainen neljännes sisältäisi paikallisella tai kansallisella tasolla määriteltyjä palveluita. Tällä tavoin graafinen esitys ei vain määritä riittävien palveluiden määrää vaan myös identifioi tarvittavat palvelut. Tällaisten järjestelmien kehittäminen mahdollistaisi hoitopakettien tarjoamisen, kuten muissa kroonisissa taudeissa tai kuntoutuspalveluissa. 159,160 Nykyisen tietojenkeruun työvälineen ja graafisen esityksen välinen silta on yhä kehitysvaiheessa, eikä vielä saatavilla. Kuitenkin on olemassa selkeä tarve haavatiimimallille, johon kuuluu asianmukainen arviointi, jossa korostetaan tarpeellisia koko elämän katsomukseen perustuvia resursseja, mikäli tällainen olisi jo olemassa ja täydessä toiminnassa. Ajan myötä tarvittavien resurssien määrä jatkaa kehitystään ja tulisi yhtenäistää samankaltaisiin palveluihin. Potilaskeskeisen hoitosysteemin kehitys käsittää seuraavan olennaisen osan haavanhoidon tiimityöskentelyn mallista. Terveydenhoitojärjestelmän korvausjärjestelmä tulee vaikuttumaan tästä valtavasti. Osaan malleista kuuluu palvelumaksu, osa perustuu väestöpohjaiseen valtion rahoittamaan malliin, kun taas osa malleista on kahden edellä mainitun yhdistelmiä. Korvausjärjestelmästä riippumatta, suurin osa malleista perustuu TOT (time-on-task) malliin. Terveydenhuollon ammattilainen saa palkkaa aikaperusteisesti perustuen potilaan kanssa vietettyyn aikaan. Kuten edellä on esitetty, haavanhoito tiiminä keskittyy potilaan asioihin, mutta tämä aika ei suoraan perustu potilaan 20