HSV- ja VZV-keratiitit SSLY Levi 23.3.2017 Dos. Minna Vesaluoma, HY Moorfields Eye Hospital, London
Sarveiskalvon HSV/VZV Epiteelin tauti Neurotrofinen keratopatia Strooman tauti Endoteelin tauti
HSV
Hoidon tavoitteet Sarveiskalvon infektion ja inflammaation paraneminen Kivun aleneminen Arven ja uudissuonien minimointi Toistuvan taudin esto Sarveiskalvon perforaation esto Näöntarkkuuden säilyttäminen
HSV epiteelikeratiitin hoito Epiteelileesion kuorinta (PCR) Asikloviiri (ACV)/ Gansikloviiri (GCV) paikallisesti x 5 1 viikon ajan, sitten x 3 1 viikon ajan p.o. ACV 400 mg x 3-5, 7-10 pv jos paikallishoito ei sovi HSV
HSV geograafinen epiteelikeratiitti Hoito kuten epiteelikeratiitissa p.o. ACV 800 mg x 5, 14-21 pv
Dendriitit paranevat 1-3 vk:ssa Hidastunut paraneminen Strooman affisio tarvitsee steroidia Neurotrofinen tai toksinen komponentti Muu yhtaikainen inflammaatio (OSD, allergia) Asikloviiriresistenssi Väärä diagnoosi HSV
Hento strooman affisio epiteeliherpeksen jälkeen Stroomakeratiitille tai endoteliitille ei ole hyviä diagnostisia testejä HSV
HSV stroomakeratiitti (nonnekrotisoiva) Immunologinen reaktio HSV-antigeenille vai myös suora keratosyyttien HSV-infektio?
Nonnekrotisoivan stroomakeratiitin hoito Ongelma 1: Onko HSV? Onko aktiivinen?
Serologia: HSV epäily IgG on yleensä positiivinen primaariinfektion sairastaneilla immunokompetenteilla n. 50% 50-vuotiaista positiivisia Positiivinen IgG ei auta Negatiivinen IgG tarkoittaa että HSV voidaan sulkea pois
Kuinka tunnistaa aktiivinen stroman HSV? Steroidikokeilu Aktiivinen? 1 kk 3 kk
Nonnekrotisoivan stroomakeratiitin hoito Ongelma 2: Miten kombinoida paikallissteroidit + antiviraalit? Käytäntö vaihtelee ACVn penetraation sarveiskalvoon ja etukammionesteeseen parempi kuin GCV:n; p.o. hyvä konsentraatio
1) Paikallinen ACV/GCV x 5 + steroidi x 5 (steroidi laskevin annoksin, hoitoaika useita vk-v) 2) ACV 400 mg x 2 (vai x 3-5?) + steroidi 3) ACV 400 mg x 3-5 ja paikallinen ACV/GCV x 5 2-3 vk, steroidi ACV 400 mg x 2 profylaksi
Nekrotisoiva HSV stromakeratiitti Epiteelin ulseraatio virusta strooman keratosyyteissä
Nekrotisoivan stroomakeratiitin hoito ACV 400-800 mg x 3-5 7-10 pv ja reippaat steroidit alenevin annoksin, pitkä steroidihoito (paikallinen ACV/GCV?) ACV 400 mg x 2 profylaksiksi jatkossa Hoidon aikana terapeuttinen antiviraalin annos
Diskiforminen keratiitti (endoteliitti) HSV
HSV endoteliitin hoito ACV 400 mg x 3-5 7-10 pv, sitten x 2 profylaksi ja steroidit alenevin annoksin Hoidon aikana terapeuttinen antiviraalin annos Hoitovaste nopeampi kuin stroomakeratiiteissa
Profylaksian indikaatioita Tiheät rekurrenssit, erityisesti stroomakeratiitti Toistuva inflammaatio ja arpi/vaskularisaatio lähenemässä optista akselia HSV nekrotisoiva keratiitti (riski lipidikeratopatia) HSV:n vuoksi tehty sarveiskalvonsiirre HSV potilaiden postop kirurgian/lasertoimenpiteen jälkeen Aikaisempi silmä-hsv ja immunosupressiivisen hoidon aloitus
Asikloviiri 400-800 mg x 3-5 hoitoannos 400 mg x 2 profylaksi Valasikloviiri 250 x 2-3 hoitoannos 500 mg x 1 profylaksi Famsikloviiri 500 mg x 2 hoitoannos 250 mg x 2 profylaksi
Mitä jos HSV uusiutuu vaikka Asikloviiri 400 mg x 2 p.o. profylaksi on? Komplianssi? Onko diagnoosi oikein? Onko kuitenkin VZV? Voisiko olla resistentti kanta? (tymidiinikinaasin mutaatio)
Resistenssiepäily Hidas epiteelin paraneminen > 3 vk Toistuvat stroomataudin rekurrenssit vaikka antiviraaliprofylaksi ACV 400 mg x 2 >2x per vuosi
Hoitosuositus asikloviiriresistenssissä (6.4%, L.Remeijer, Rotterdam) Tuplaterapia Gansikloviiri geeli 5-6x JA Triflurotymidiini TFT 6-9x päivässä Voidaan kombinoida P.o. Famsikloviiri 500 mg 2-3x TAI ACV 400-800 mg x 5 TAI Foscarnet Steroiditipat niin kuin tarvitaan
Herpes zoster ophthalmicus (VZV) Hutchinson sign edeltää silmäsairauden syntyä Asikloviiri 800 mg x 5 7-10 pv 72 t kuluessa HZO lievempi, PHN ja silmäkomplikaatiot vähäisempiä
Pistelöitynyt epiteelikeratiitti: turvonneet epiteelisolut 1-2 pv Dendritica (50% HZO-potilaista): meduusamaiset epiteelivauriot 4-6 pv viruksen aiheuttamia vaurioita Hoito Kuorinta, kostutustipat Oc. Asikloviiri/Gansik loviiri? (p.o. Asikloviiri VZV
Etustrooman (nummulaarinen) keratiitti: Useita hentoja infiltraatteja heti epiteelin alla 1-2 vk immunologinen reaktio, Ag-Ab) Hoito steroidit, alenevin annoksin, joskus pitkään VZV
Stromakeratiitti (5% HZO-potilaista) Immunologinen, viivästynyt soluvälitteinen hypersensitiviteettireaktio Hoito steroidit, alenevin annoksin pitkäaikainen hoito, toisinaan jopa vuosia VZV
VZV endoteliitti kliinisesti mahdoton erottaa HSV endoteliitista diffuusi, diskiforminen epiteelin ja strooman ödeema endoteelipresipitaatit VZV
VZV Strooman inflammaatio, perforaatio, lipidi-infiltraatit, suonitus 1 kk-vuosia
Relapsit! SEURANTA Keratiitti usein oireeton kunnes näkö heikkenee Lipidikeratopatia Steroidit VZV
Neurotrofinen keratopatia kk-vuosia Persistentit epiteelidefektit, sarveiskalvon ulkukset sekundaari-infektiot Hoito Kostutus, antibiootit profylaktisesti, Botox, terapeuttinen piilolasi, tarsorafia, steroidit VZV
VZV keratiitti Ei antiviraaleja rekurrensseissa? Ei profylaktista antiviraalihoitoa? ZEDS (Zoster Eye Disease Study) Pitäisikö muuttaa hoitokäytäntöjä?
HSV ja VZV keratiitin diagnoosi Usein diagnoosi ulkonäön ja anamneesin perusteella Potilaskertomuksissa paljon epäselvyyksiä diagnoosista Historiallinen PCR+ auttaisi
Kiitokset Prof. John Dart Mr. Steve Tuft Mr. Frank Larkin