Kulttuurien kohtaaminen Helena Ruuskanen Ihmisiä kidutetaan yli puolessa maailman maista, ja Suomessa elävien pakolaisten joukossakin on tuhansia kidutettuja. Fyysisellä ja psyykkisellä kidutuksella pyritään tuottamaan uhrille mahdollisimman paljon kipua tai tuhoamaan hänen persoonallisuutensa. Kidutetulle potilaalle on helpottavaa päästä puhumaan kidutustaustastaan, mutta tämä edellyttää aikaa ja luottamuksellista ilmapiiriä. Tärkeätä hoitotilanteissa ovat mm. turhan odotuttamisen välttäminen ja potilaan omaa kieltä puhuva ja tämän hyväksymä tulkki. Hoitosuhteen tilanteet voivat olla rankkoja sekä kidutetulle potilaalle että hänen hoitajilleen. Tiimityöskentely antaa mahdollisuuden jakaa ammattitaitoa ja raskaitakin asioita. Y li puolessa maailman maista ihmisiä kidutetaan edelleen, ja kidutusta harjoitetaan systemaattisesti myös useissa maissa, jotka ovat allekirjoittaneet YK:n kidutuksenvastaisen sopimuksen. Kidutusta käytetään vallan välineenä ja pelon ilmapiirin luomiseksi. Eri maissa kidutettuja hoitavien keskusten arvion mukaan pakolaisista 5 35 % on kidutuksen uhreja (de C. Williams ym. 2003), ja tämän mukaan Suomessa olisi pakolaisten joukossa vähintään 2 000 5 000 systemaattisesti kidutettua. Kidutustapausten tunnistaminen on vaikeaa, mutta tämä mahdollisuus monimuotoisten psyykkisten ja outojen kipuoireiden taustalla tulisi aina pitää mielessä. Lähes kaikissa kidutuksen sallivissa maissa käytetään samankaltaisia kidutusmenetelmiä, joiden ainakin jonkinasteinen tunteminen on tärkeää arvioitaessa potilaan oireita ja vammoja. Kiduttajat pyrkivät välttämään näkyviä jälkiä, ja tarkoituksena on tuhota uhrin persoona: uhri pyritään asettamaan mahdottoman valinnan eteen ja täyden avuttomuuden tilaan (Genefke 2002). Apua kidutustilanteessa ei tule, hetkellisesti herätetty toivo murenee, ja luottamus ihmisiin romahtaa. Tämä poikkeaa useimmista muista vammautumistilanteista. Monet kuolevat kidutukseen, joten vastaanotolla me näemme vain kidutuksesta jollakin lailla selviytyneitä (de C. Williams ym. 2003). Kidutetun kohtaaminen Kidutettu potilas on tyypillisesti traumaperäisen stressihäiriön oireista kärsivä, ahdistunut, masentunut, päänsärkyinen, kivulias, muistihäiriöinen ja uneton. Useimmiten uhri kuitenkin pelkää ja häpeää kertoa kidutustaustastaan, ellei siitä osata suoraan kysyä. Potilas tarvitsee luottamusta herättävän ilmapiirin ja ennen kaikkea riittävästi aikaa vastaanottokäynnille. Hän on poikkeuksetta hyvin helpottunut, jos kidutuskokemus voidaan ottaa puheeksi. Hänen ei tarvitse tuntea itseään enää leimatuksi, jos kidutuksesta osataan kysyä avoimesti mutta hienovaraisesti, ja kidutetut potilaat ovat yleensä hyvin kiitollisia myötäelämisestä. Duodecim 2007;123:486 92 H. Ruuskanen
Kidutusta edeltäneet sairaudet pitää selvittää, koska aiempi traumatisoituminen, menetykset ja krooniset sairaudet vaikeuttavat potilaan oireita ja hankaloittavat toipumista. Haastattelu ja tutkimustilanne voi tuoda potilaalle mieleen kuulustelun, joten tutkimus tulee tehdä rauhallisesti, kiirehtimättä ja herkästi potilasta kuunnellen. Uhreilla on pelon ja häpeän tunteiden lisäksi usein myös selkeitä muistiaukkoja tapahtumista. Nämä tekijät voivat lisätä tutkivan henkilön ahdistusta ja epäluuloa potilasta kohtaan. Auttaja saattaa olla myös vaarassa ajautua alitajuisesti vihamieliseen rooliin, ja tunnelma voi muuttua ristiriitaiseksi: potilas ehkä toivoo, että kipu ja kärsimykset otetaan kokonaan pois, ja vaatimus tuntuu auttajasta mahdottomalta toteuttaa. Usein hoitava henkilö voi vain lievittää potilaan oloa, kun piinaavat muistot, kipu sekä turvapaikkapäätöksen ja perheen yhdistämisen vuosienkin mittainen odotus jatkuvat kidutuksenomaisina potilaan elämässä. Potilaan omaa syyllisyydentunnetta voi lievittää toteamalla ääneen sen, että kidutettu on väkivallan uhri eivätkä kidutustilanteessa tehdyt omat valinnat tee uhrista syyllistä. Auttajalta vaaditaan kiinnostusta eri kulttuureja kohtaan, mikä tarkoittaa nöyryyttä hyväksyä erilaisuutta ja halua oppia toisilta. Kidutettu potilas haluaa ensin tietää, kuinka paljon toinen välittää, ja vasta sitten, mitä hän tietää kidutuksesta. Kidutusmenetelmät ja tyypilliset vauriot Eri puolilla maailmaa käytetään yleisesti hyvin samankaltaisia kidutusmenetelmiä. Kidutus voidaan jaotella fyysiseen kidutukseen, joka samalla aiheuttaa henkistä kärsimystä, psyykkiseen kidutukseen ja seksuaalikidutukseen, jossa molemmat edellä mainitut elementit yhdistyvät. Fyysinen kidutus voidaan jaotella äärimmäistä kipua aiheuttavaan, äärimmäistä kuolemanpelkoa ja välitöntä kuolemanuhkaa aiheuttavaan, äärimmäistä uupumusta aiheuttavaan sekä elinvaurioita ja pysyviä elimellisiä vammoja aiheuttavaan. Äärimmäistä kipua aiheuttavista kidutuskeinoista tyypillisiä ovat hakkaaminen, pään iskeminen seinään, aseen perällä, kepeillä tai metallikettingeillä piekseminen ja potkiminen.»falangassa» jalkapohjia hakataan kepillä tai muulla kovalla esineellä aiheuttaen pysyvää kudosvauriota, kroonista kipua ja kävelyvaikeuksia. Tyypillistä kovaa kipua aiheuttaa myös sähkökidutus, jossa sijoitetaan elektrodeja elimistön herkkiin kohtiin ja samalla kädet ja jalat on usein sidottu ja uhri on pakotettu hankalaan asentoon. Hampaita ja kynsiä saatetaan repiä irti, ja korviin lyödään avokämmenellä aiheuttaen tärykalvon repeämiä. Asentokidutuksessa uhreja saatetaan seisottaa pitkiä aikoja samassa asennossa kuumassa lämpötilassa tai kylmällä ja kostealla lattialla tai teljetä pitkiksi ajoiksi pieniin häkkeihin, mikä aiheuttaa tyypillisesti Kidutettu potilas on poikkeuksetta hyvin helpottunut jos kidutuskokemus voidaan ottaa puheeksi kroonisia selkäkipuja. Ihoon saatetaan viiltää haavoja tai polttaa ihoa palavalla savukkeella. Vaurioitunutta ihoa ärsytetään levittämällä suolaa haavoihin. Uhria saatetaan riiputtaa kädet selän taakse sidottuina aiheuttaen olkanivelluksaatioita sekä kapseli ja pleksusvaurioita. Uhria saatetaan myös riiputtaa ylösalaisin ja pudottaa korkealta pää edellä betonilattiaan.»submarine» on menetelmä, jossa uhrin päätä pidetään likaveden alla usein tajuttomuuteen asti. Se aiheuttaa äärimmäistä kuolemanpelkoa ja usein keuhko ongelmia, kroonista bronkiittia ja hapenpuutteesta johtuvia aivovaurioita. Valeteloituksessa uhri viedään silmät sidottuina telotuspaikalle, mutta kuolemanuhassa olevalle uhrille nauretaan pilkallisesti, kun laukaukset ammutaankin ilmaan. Raskaalla pakkotyöllä on tarkoitus näännyttää uhri hänen kunnostaan, ravitsemustilastaan tai ulkoisista olosuhteista välittämättä. Myös niin sanottuna ihmiskilpenä käyttäminen on näännyttävä kidutusmenetelmä. Pysyviä ja näkyviä vammoja pyritään kidutuksessa usein välttämään, ja psyykkisiä kidutuskeinoja käytetään tehokkuutensakin vuoksi yhä enemmän. Toisinaan kuitenkin käytetään pysyvän vamman aiheuttamista, jotta kidutus 487
YK:n kidutuksen vastainen sopimus Kidutuksella tarkoitetaan kaikenlaisia toimia, joilla julkinen viranomainen tahallisesti aiheuttaa, tai joilla hänen aloitteestaan aiheutetaan henkilölle kovaa, joko henkistä tai ruumiillista kipua tai kärsimystä tarkoituksena tietojen tai tunnustusten saaminen häneltä tai kolmannelta henkilöltä, hänen rankaisemisensa teosta, jonka hän on tehnyt tai hänen epäillään tehneen, tai hänen tai muiden henkilöiden pelottelu. Se ei sisällä kipua tai kärsimystä, joka aiheutuu sellaisista lainmukaisista seuraamuksista, jotka ovat sopusoinnussa vankeinhoidon vähimmäisvaatimusten kanssa tai liittyvät olennaisesti tällaisiin seuraamuksiin. Kidutus on vakava ja tahallinen julman, epäinhimillisen tai alentavan kohtelun tai rangaistuksen muoto. Hyväksytty YK:n yleiskokouksessa 10.12.1984 muistoa ei voisi hävittää ja ihmisen ruumiinkuva olisi konkreettisesti ja pysyvästi tuhottu. Tähän käytetään esimerkiksi korvien irti leikkaamista, sukupuolielinten silpomista ja kasvojen luiden murskaamista. Psyykkisellä kidutuksella pyritään tuhoamaan uhrin persoonallisuus pysyvästi käyttäen deprivaatiotekniikoita, pakottamista, farmakologisia keinoja, seksuaalikidutusta tai asettamalla uhri mahdottoman valinnan eteen. Psyykkinen kidutus tuhoaa uhrin persoonan tehokkaammin kuin fyysiset keinot. Uhria häpäistään ja halvennetaan, pelotellaan esimerkiksi omaisiin kohdistuvalla väkivallalla sekä pakotetaan seuraamaan muiden uhrien tai perheenjäsenten kiduttamista. Hän joutuu ehkä pesemään sellin seinät aiempien vangittujen verestä ennen kuin itse voi majoittautua. Tyypillistä sensorista deprivaatiota on sitoa uhrin silmät, pitää pimeässä huoneessa, estää liikkuminen ja estää yhteydenpito ulkomaailmaan. Usein vangittujen ravitsemus on huonoa, ja jo ruoan hankkimiseen vankilaolosuhteissa saattaa liittyä pahoinpitelyä, joten syömiseen saadaan yhdistymään kivuliaita ja rankaisevia muistoja. Psyykkisessä kidutuksessa käytetään kommunikaatiossa kaksoissidosta: luvataan ensin ehkä apua, ja uhrin toivon herätessä rikotaan lupaukset. Psyykkisessä kidutuksessa on tavoitteena aiheuttaa uhrissa äärimmäinen avuttomuudentunne, uupumus ja voimakas pelko. Uhreilla esiintyy itsetunto ongelmia, vaikeutta luottaa ihmisiin ja tulla toimeen yhteisön kanssa. Psyykkisenkin kidutuksen uhreilla on runsaasti kroonisia kipuja. Seksuaalikidutuksen uhreilla ilmenee kipujen ja psyykkisten oireiden lisäksi kuukautishäiriöitä, impotenssia ja muita seksuaalielämän vaikeuksia (Basoglu 1992, Popovic 1999). Uhreilla on havaittu traumaperäisen stressihäiriön oireiden lisäksi tyypillisiä kiputiloja ja vaurioita, jotka liittyvät tiettyihin kidutusmenetelmiin. Tanskalaisen kidutettujen kuntoutus ja tutkimusyksikön (RCT) tekemässä 40:n Lähi idästä tulleen kidutetun tutkimuksessa havaittiin potilailla nosiseptiivista, neuropaattista ja viskeraalista kiputyyppiä ja kaikilla tutkituista havaittiin neuropaattisen ja nosiseptiivisen kivun yhdistelmä ainakin kolmessa osassa vartaloa. Viskeraalista kipua, kuten dyspepsiaa ja angina pectorista, havaittiin myös monella (Amris 2004). Kidutettujen kuntoutuskeskuksen potilailla Suomessa on havaittu runsaasti metabolista oireyhtymää, diabetesta sekä sydän ja verisuonitauteja melko nuorellakin iällä. Niinpä potilaiden tarkka somaattinen tutkimus on tärkeää. Tuoreen tutkimuksen mukaan traumaperäisen stressihäiriön oireista kärsivillä kidutetuilla miehillä sydän ja verisuonitautien riski oli suurentunut 26 % (Kubzansky ym. 2007). Monilla potilailla yleinen helikobakteeri infektio yhdessä tulehduskipulääkkeiden ja tupakoinnin kanssa lisää mahahaavariskiä. Selkein yhteys on todettu»falangan» ja perifeerisen neuropatian välillä (Thomsen ym. 2000). Näillä potilailla esiintyy jalkapohjien ja säärten kutinaa, poltetta ja tuntohäiriöitä. Riiputuksen uhreilla on tavattu osittaisia plexus brachialiksen vaurioita jo 15 20 minuutin kidutuksen jälkeen, ja osalle aiheutuu myös olkanivelen dislokaatioita (Thomsen ym. 2000). Pään hakkaamisen seurauksena esiintyy kroonista päänsärkyä, usein ainakin diffuuseja ai 488 H. Ruuskanen
vovammoja,»whiplash» vammoja ja osalla selkeää trigeminusneuralgiaa. Toisinaan potilailta löytyy vanhoja kontuusioarpia, mutta usein aivovammaoireisenkaan potilaan magneettikuvassa ei näy vanhoja traumamuutoksia. Usein uhrien neuropaattista kipua ei tunnisteta. Toisinaan kipu on tapa löytää ilmaus henkiselle tuskalle. Kivun kuuntelu on tärkeää: mitä tarinaa se kertoo potilaan elämästä? Puheessa kehoon liittyvät sanat, kuten sydän tai veri, voivat toimia kielikuvina ja kertoa vaikkapa menetyksistä ja surusta. Ruumiinkuva muuntuu kidutuksen seurauksena, ja potilas saattaa nähdä peilikuvansa täysin vääristyneenä, vaikkei näkyviä vammoja olisikaan. Kidutuksen jälkiseuraamukset ovat vakavampia lapsille, nuorille ja vanhuksille. Myös naiset ovat selkeästi herkempiä kidutuksen aiheuttamille jälkioireille kuin miehet (Popovic 1999). Hoito Potilasta ei saa odotuttaa hoitotoimissa ja odotushuoneessa turhaan, koska odottaminen voi muistuttaa kidutuksen ennakoimista laukaisten ahdistuksen ja kivut. Potilaat ovat hyvin herkkiä reagoimaan tyypillisellä tavallaan odottaessaan vastaanotolle pääsyä. Itse tutkimustilanne saattaa laukaista traumatisoituneella potilaalla muistot, elimistön reaktiot pahoinpitelyihin ja jopa dissosiaatiotilan. Tämä sopii yhteen uusimpien aivotutkimusten antamien tulosten kanssa: suggestio tai jo kivun ennakointi aktivoivat osan amygdalaa ja silmäkuoppapoimuja (gyri orbitales). Tämä verkosto aktivoituu myös todellisessa aiheutetussa kivussa (Raij 2005). Potilaat ovat kidutuksen aikana olleet täysin avuttomia, jolloin sekä ruumis että psyyke ovat olleet toisen ihmisen hallinnassa eikä omaan 489
Traumaperäisen stressihäiriön oireista kärsivillä kidutetuilla miehillä sydän- ja verisuonitautien riski oli suurentunut 26 % kohtaloon ole ollut mitään mahdollisuuksia vaikuttaa. Valkoinen takkikin voi herättää pelkoa potilaassa, koska monissa maissa lääkintähenkilöstö valvoo kidutusta, ja laitosmainen ympäristö saattaa olla muistutus vankilasta. Potilaat voivat pelätä tietojensa antamista etenkin viranomaisille, koska koettu vaino tekee epäluuloiseksi. Luottamuksellisuutta tulee korostaa. Potilaan hyväksymä ja luottama oman äidinkielen tulkki on ensiarvoinen. Potilaan lasta ei saa käyttää tulkkina. Tutkimuksissa ja jatkohoitoihin ohjaamisessa noudatetaan samoja periaatteita kuin muidenkin potilaiden osalta, mutta kidutuksen uhria on valmisteltava tutkimuksiin erityisen huolellisesti. Yksinkertainen verikoe voi olla kauhukokemus potilaalle, jota on pakotettu nuolemaan omaa vertaan lattialta, ja EKG:n rekisteröinti voi olla traumatisoiva sähkökidutuksen uhrille. Jos toimenpide tai tutkimus käy liian epämukavaksi, se pitää keskeyttää ja jatkaa myöhemmin tarvittaessa uudelleen. Monissa tapauksissa tarkoilla tutkimuslöydöksillä, esimerkiksi magneettikuvauslöydöksillä, on suuri merkitys potilaalle esimerkiksi laadittaessa turvapaikkahakemuslausuntoja ja valtionkorvausanomuksia. Kivuliaiden tutkimusten kuten ENMG:n määräämisessä pitää harkita tarkkaan hyödyt ja haitat. Potilaalle on tärkeää, että häntä uskotaan. Hänen oman tarinansa ja kidutushistorian kertominen vie yleensä pitkiä aikoja. Kidutetun hoito voi hyvin alkaa ja jatkua perusterveydenhuollossa. Tarvittaessa konsultoidaan Kidutettujen kuntoutuskeskuksia Helsingissä ja Oulussa sekä psykiatrian ja muiden erikoisalojen poliklinikoita. Monissa maissa on kidutettujen hoitoon erikoistuneita yksiköitä, joissa moniammatillisen työryhmän jäsenet toimivat tiiviissä yhteistyössä. Eri psykoterapiamuotoja ja myös taideterapiaa käytetään hoitavien henkilöiden saaman koulutuksen mukaisesti. Psykoterapiaan yhdistetään usein fysioterapia samana päivänä. Potilaat ovat usein jännittäneet vuosia ja ovat varuillaan, jolloin myös vartalon lihakset ovat kauttaaltaan kipeytyneet. Hoidossa potilasta opetetaan havainnoimaan omaa tilaansa, kuten jännittyneisyyttä ja hengitystä. Keskuksemme kokemuksen mukaan voimakkaistakin kivuista kärsivät potilaat aktivoituvat liikkumaan vapautuneesti liikuntaryhmissä, esimerkiksi uimaryhmissä. Tällöin nivelten ja lihasten krooninen kipu helpottuu, potilaat kokevat saavansa elinvoimaa, tulevat tietoisemmiksi elimistönsä reaktioista ja oppivat ehkä hyväksymään jälleen ruumiinsa. Ryhmissä potilas saa myös vertaistukea ja kokemusta, ettei ole yksin oireineen. Ryhmän kokoonpano on suunniteltava huolellisesti siten, että etninen tausta, kieli ja sukupuoli otetaan huomioon. Kipulääkitystä voidaan käyttää normaalien suositusten mukaisesti, kun kivun patofysiologinen tyypitys on tehty ja oheissairaudet sekä etenkin psyykkisten oireiden aiheuttama lääkityksen tarve on arvioitu. Gabapentiinista ja pregabaliinista on Kidutettujen kuntoutuskeskuksessa saatu hyviä tuloksia neuropaattisen kivun hoidossa. Masennuslääkkeistä kidutetulle kipupotilaille sopivat sekä serotoniini että noradrenergiseen järjestelmään vaikuttavat lääkkeet. Jotkut voivat tarvita lisäksi neurolepteja pieninä annoksina. Amitriptyliini auttaa hyvin monia»falangan» jälkeisistä kivuista kärsiviä. Toiset tarvitsevat tramadolia kipuihinsa, mutta sitä käytettäessä kannattaa muistaa kidutettujen herkkä addiktiotaipumus ja mahdolliset yhteisvaikutukset serotonergisten lääkkeiden kanssa. Tulehduskipulääkkeet ovat melko hankalia maha suolikanavaan kohdistuvien haittojensa vuoksi. Parasetamoliin voidaan yhdistää kofeiini tai kodeiini. Päänsärystä kärsiville saattaa kehittyä myös särkylääkepäänsärky, jolloin potilas tulee vieroittaa särkylääkkeistä neurologin ohjeiden mukaan. Migreeninestolääkityksiä voi käyttää tavalliseen tapaan. Monet traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsivät potilaat reagoivat hyvin herkästi lääkkeisiin. Hoitomyöntyvyydenkin kannalta aloitusannokset kannattaa pitää pieninä. Haittavaikutuksista on kerrottava tarkkaan, ja annoksia suurennetaan varovasti. Kipujana on hyödyllinen kipulääkkeen tehon 490 H. Ruuskanen
arvioimisessa ja seurannassa. Koulutus ja kulttuuritausta vaikuttavat lääkityksen ja oireiden seurantaan: esimerkiksi arabikulttuurissa ja idän kulttuureissa asioita ei sanota suoraan. Tiimityöskentely antaa mahdollisuuden jakaa ammattitaitoa ja raskaita asioita. Kidutetun hoito saattaa traumatisoida hoitavaa henkilöä salakavalasti, joten työnohjaus ja riittävät tauot ovat välttämättömiä. Hoitavan henkilön tulisi olla mahdollisimman tietoinen omista tunteistaan ja transferenssireaktiosta. Empaattinen henkilö tunnistaa potilaan kärsimyksen herkemmin ja saattaa olla itse vaarassa traumatisoitua. Kivutkin voivat tuntua aidosti tutkijan ruumiissa, ja uusimpien aivotutkimusten mukaan kipua tutkivan henkilön aivoissa aktivoituvat samat aivoalueet kuin potilaalla (Raij 2005). On tärkeää havaita myös työyhteisöön helposti siirtyvät tuhoavat tunteet: kiduttaja on tavallaan aina läsnä hoitoyksikössä. Pelkästään traumatyötä ja kidutettujen kanssa työskentelyä kokopäiväisesti ja pitkäaikaisesti ei suositella. Kun luottamus hoitosuhteessa on saavutettu, potilaat voivat olla hyvin riippuvaisia ja hoitosuhteet muodostua pitkiksi. Tavoitteena on aktivoida lamaantunutta potilasta sekä lisätä toimintakykyä ja autonomiaa. Eri väestöissä suoritetussa tutkimuksissa on havaittu, että kidutuksen seuraamuksista selviävät paremmin ne, jotka ovat esimerkiksi poliittisen tai uskonnollisen vakaumuksensa takia osanneet ennakoida jollakin lailla vainoa tai kidutusta (Basoglu ym. 1994). Kidutetun perheenjäsenet joutuvat usein ennakoimatta ja sijaiskärsijöinä kidutusta vastaavaan tilanteeseen. Tekijöitä, joiden on havaittu vaikeuttavan toipumista, ovat huono emotionaalinen tuki, ero perheestä ja omasta etnisestä tai uskonnollisesta ryhmästä, rotuennakkoluulojen kohteeksi joutuminen, taloudelliset vaikeudet ja huono yleisterveys. Psyykkistä selviytymistä tukee erityisesti hyvä sosiaalinen ja emotionaalinen tuki. Eristäytyminen ja työttömyys pitkittyneen turvapaikkaprosessin aikana vaikeuttavat toipumista (Carlsson ym. 2006). Suomessa on viime aikoina myönnetty monille turvapaikanhakijoille teknisistä syistä väliaikaisia B oleskelulupia, jotka eivät oikeuta perheen yhdistämiseen tai työntekoon, mikä siis on tutkimustenkin mukaan erityisen haitallista kidutetulle potilaalle. Kokemuksemme on osoittanut monien potilaiden traumatisoituvan uudelleen turvapaikkaprosessien pitkittymisen johdosta. Dokumentointi ja lausunnot Ihmisoikeuksien ja potilaan itsekunnioituksen kannalta on hyvin tärkeää dokumentoida tarkasti potilaan kertomus, oireet ja löydökset. Usein joudutaan laatimaan lääkärinlausunto turvapaikka anomuksen liitteeksi. Tämä suositellaan tehtäväksi niin sanotun Istanbulin protokollan mukaisesti (United Nations, Office of the High Commissioner for Human Rights 2001). Kidutettujen kuntoutuskeskuksissa lausunnot laaditaan tämän mallin mukaan, ja koulutusta lausuntojen tekoon suunnitellaan aloitettavaksi myös perusterveydenhuollossa. Euroopan eri keskusten välillä tehdään myös yhteistyötä ja tutkimusta tarkemmin näyttöön perustuvien hoitosuositusten minimistandardien luomiseksi. y d i n a s i a t Pakolais ja turvapaikanhakijapotilaalta kannattaa kysyä suoraan, onko häntä kidutettu. Kidutettua hoitavalla on suuri sijaistraumatisoitumisen vaara. Kidutetut ovat hyvin kiitollisia avusta ja myötäelämisestä, ja heiltä voi oppia paljon. 491
Kirjallisuutta Amris S. Chronic pain in survivors of torture: psyche or soma? Psyche og Logos 2004;25:95 124. Basoglu M, toim. Torture and its consequences: current treatment approaches. Cambridge: Cambridge University Press, 1992. Basoglu M, Paker M, Paker O, ym. Factors related to long-term traumatic stress responses in survivors of torture in Turkey. Am J Psychiatry 1994;272:357 63. Carlsson JM, Mortensen EL, Kastrup M. Predictors of mental health and quality of life in male tortured refugees. Nord J Psychiatry 2006; 60:51 7. Genefke I. Chronic persistent pain in victims of torture. J Musculoskelet Pain 2002;10:229 59. Kuzbansky LD, Koenen KC, Spiro A 3 rd, Vokonas PS, Sparrow D. Prospective study of posttraumatic stress disorder symptoms and coronary heart disesase in the Normative Ageing Study. Arch Gen Psychiatry 2007;64:109 16. Popovic S. Manual Torture, consequences and rehabilitation. Sarajevo: CTV, B&H.Sarajevo, 1999, s. 28 47. Raij T. Pain processing in the human brain views from magnetoencephalography and functional magnetic resonance imaging. Helsinki, 2005. Thomsen AB, Eriksen J, Smidt-Nielsen K. Chronic pain in torture survivors. Forensic Science Int 2000;108:155 63. United Nations, Office of the high commissioner for human rights. Manual on the effective investigation and documentation of torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment (The Istanbul Protocol). Professional Training Series no.8. New York and Geneva: United Nations, 2001. de C. Williams AC, Amris K, Van Der Merwe J. Pain in survivors of torture and organized violence. Kirjassa: Dostrovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, toim. Proceedings of the 10 th World Congress on Pain; Progress in pain research and management, Vol. 24. Seattle: IASP Press, 2003, s. 791 802. Helena Ruuskanen, neurologian erikoislääkäri, psykoterapeutti (TEO) helena.ruuskanen@hdl.fi Helsingin Diakonissalaitos, kidutettujen kuntoutuskeskus Mäkelänkatu 58 60, 00510 Helsinki 492