TT-kuvantaminen sepelvaltimotaudin diagnostiikassa

TT-kuvantaminen sepelvaltimotaudin diagnostiikassa yhden ja kahden putken laitteiden vertailu Sakari Martikainen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos/radiologia Kevät 2019

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Lääketieteen koulutusohjelma MARTIKAINEN SAKARI: TT-kuvantaminen sepelvaltimotaudin diagnostiikassa yhden ja kahden putken laitteiden vertailu Opinnäytetutkielma, 34 sivua Tutkielman ohjaajat: LT, dosentti, kardiologian erikoislääkäri Marja Hedman ja LT, radiologian erikoislääkäri Petri Saari Kevät 2019 Avainsanat: sepelvalimoiden tietokonetomografia angiografia, sepelvaltimotauti, Hounsfield Unit, riskitekijä Tiivistelmä Tässä tutkimuksessa käytiin läpi 13 kuukauden aikana (1.1.2014 31.1.2015) Kuopion yliopistollisessa sairaalassa Siemens Medical Solutionsin Biograph mct ja Somatom Denfinition Edge -tietokonekerroskuvauslaitteilla (TT) tehdyt koronaaritutkimukset ja tuloksia verrattiin aiemmin Siemens Definition Flash -TT-laitteella tehtyyn vastaavaan tutkimukseen. Aineistoon kuului 187 kuvattua potilasta keski-ikä 52 vuotta, miehiä 31,6 % ja naisia 68,4 %. Kuvauksista 97,9 %:ssa saatiin diagnostinen tulos selvittäen potilaiden sepelvaltimotaudin tilan, kun puolestaan 2,1 % tuloksista jäi epädiagnostisiksi kuvausartefaktojen vuoksi. Tutkimuksen aineistosta todettiin terveet suonet 61,2 %:lla, ei-ahtauttava ateroskleroosi 29,5 %:lla ja merkittävä ahtauma 9,3 %:lla potilaista. Jatkotutkimuksia tehtiin 16,0 %:lle kuvatuista, joista yleisin oli katetriangiografia pallolaajennusvalmiudessa (66,7 % jatkotutkimuksista). Sivulöydöksiä oli 47,1 %:lla potilaista, joista suurin osa oli sydämen ulkopuolisia. Sepelvaltimoiden TT-kuvauksen keskimääräinen sädeannos oli 3,99 msv. Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden suhteen tilastollinen merkitsevyys saatiin iän, sukurasituksen, hyperkolesterolemian ja tupakoinnin välille (p-arvot järjestyksessään 0,001, 0,016, 0,023, 0,005). Tilastollista merkitsevyyttä ei saatu osoitettua hypertension, diabeteksen, ylipainon ja miessukupuolen ja sepelvaltimotaudin välille, johtuen pääsääntöisesti sepelvaltimotaudin suhteen pienen ennakkotodennäköisyyden henkilöistä. HUsuhteen ja sepelvaltimotaudin välistä suhdetta ei saatu osoitettua tässä tutkimuksessa. Verrattaessa tuloksia Kuopion yliopistollisessa sairaalassa aiemmin suoritettuun vastaavanlaiseen tutkimukseen uudemman tekniikan TT-laitteella (Flash-kuvaus), voitiin todeta, että uudemmalla tekniikalla kuvattujen tutkimusten tekninen kuvanlaatu oli parempi, epädiagnostisia kuvia oli vähemmän (1,0 vs. 2,1 %), efektiivinen sädeannos potilaalle oli keskimäärin 0,4 msv (16,5 %) pienempi ja jatkotutkimuksia tarvittiin harvemmin (10,0 vs. 16,0 %).

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine Medicine MARTIKAINEN SAKARI: Coronary Computed Tomography Angiography in coronary Artery Disease Comparison of Single Source and Dual Source CT Scanners. Thesis, 34 pages Tutors: Marja Hedman, PhD, adjunct professor, Petri Saari PhD Spring 2019 Key Words: coronary computed tomography angiography, coronary artery disease, Hounsfield Unit, risk factors Abstract This study included patients that had undergone coronary computed tomography angiography (ccta) within time period of 13 months (1.1.2014 31.1.2015) in Kuopio University Hospital (KUH). Within the given time period ccta was done with Siemens Medical Solutionsin Biograph mct and Somatom Denfinition Edge, both being single source CT scanners. The results were compared to previously performed study where ccta had been done by using modern Siemens Definition Flash dual source scanner. The study population consisted of 187 patients with low pretest probability for coronary artery disease (CAD) mean age 52 years, 31,6 % were male and 68,4 % were female. Diagnostic accuracy was 97,9 %, 2,1 % of the images were undiagnostic due to artefacts. Healthy coronary arteries were found in 61,2 %, non-obstructive coronary artery atherosclerosis in 29,5 % and significant obstructive stenosis in 9,3 % of the cases. Additional diagnostic imaging was needed in 16,0 % of the patients, most commonly catheter angiography with or without balloon angioplasty (66,7 %). Extracardiac findings were found in 47,1 % of the patients. The mean effective radiation dose was 3,99 msv. From the known risk factors of coronary artery disease this study was able to show significant statistical correlation between CAD and age, family history, hypercholesterolemia and smoking (p-values 0,001, 0,016, 0,023, 0,005, respectively). However, this study failed to demonstrate the correlation between CAD and hypertension, diabetes, obesity and male gender. This can be explained by patients having low to intermediate pre-test probability of CAD. Hounsfield unit (HU) -values were collected from each patient s left atrial appendage and ascending aorta and HU-ratio between these two values was calculated. There was no statistical correlation between HU-ratio and CAD in this study. When comparing these results to cctas performed with the newer generation dual source CT scanner (Siemens Medical Solution s Somatom Definition Flash), the data suggests that with the newer imaging technique image quality was better with less artefacts, undiagnostic images was achieved less frequently, effective radiation dose was 0,4 msv (16,5 %) lower and additional diagnostic procedures were needed less often (10,0 vs. 16,0 %).

Sisällys 1. Johdanto... 3 1.1. Sepelvaltimotauti Suomessa... 3 1.2. Sepelvaltimotaudin patofysiologia... 3 1.3. Sepelvaltimotaudin diagnostiikka... 4 1.4. TT-kuvaus sepelvaltimotaudissa... 6 1.5. Sepelvaltimotaudin hoito... 8 2. Tutkimuksen keskeiset tavoitteet... 11 3. Tutkimusaineisto ja -menetelmät... 13 3.1. Potilasaineisto... 13 3.2. Potilaskohtaiset tiedot... 13 3.3. Kuvausta koskevat tiedot... 13 3.4. HU-suhde... 14 3.5. Sädeannos... 14 3.6. Tilastolliset menetelmät... 14 4. Tulokset... 16 4.1. Potilaskohtaiset tiedot ja riskitekijät... 16 4.2. Kuvauksia koskevat tiedot... 18 4.3. Kuvauslöydökset... 21 4.4. HU-suhde... 23 4.5. Uudemman ja vanhemman tekniikan TT-laitteiden vertailu... 24 5. Pohdinta... 26 6. Yhteenveto... 30 7. Viitteet... 31

3 1. Johdanto 1.1. Sepelvaltimotauti Suomessa Sepelvaltimotauti on Suomessa merkittävä kansaterveydellinen sairaus. Vuoden 2017 lopussa krooniseen sepelvaltimotautiin ja siihen liittyviin rasva-aineenvaihdunnan häiriöihin oli oikeutettu saamaan erityiskorvattavia lääkkeitä Kelasta 174 592 henkilöä, joista miehiä oli 62,6 % (109 258 kpl) ja naisia 37,4 % (65 334 kpl) (1). Sepelvaltimotaudin ilmaantuvuus kasvaa iän myötä ja lääkekorvauksia vuonna 2017 saaneista potilaista 81,9 % (142 953 kpl) oli 65-vuotiaita tai vanhempia (1). Vuosittain Suomen sairaaloissa hoidetaan noin 17 000 sepelvaltimotautikohtausta, jonka lisäksi noin 6000 henkilöä kuolee sepelvaltimotautikohtaukseen ennen hoitoon pääsyä (2). 1.2. Sepelvaltimotaudin patofysiologia Ateroskleroosi kehittyy vuosien saatossa valtimoiden sisäkerrokseen intimaan. Verenkierron LDL-kolesterolipartikkelit läpäisevät verisuonten endoteelin ja siirtyvät valtimon intimaan. Sepelvaltimoiden intima on paksu ja LDL-partikkelit jäävät sinne pitkäksi aikaa kereten hapettua tai altistuen proteaasi- ja lipaasientsyymien vaikutukselle. Hapettumisen ja entsyymien vaikutuksesta johtuen LDL-partikkelit joutuvat makrofagien käsittelemiksi, ja syntyy vaahtosoluja, jotka muodostavat rasvajuosteita. Makrofagit yrittävät poistaa LDL-kolesterolia intimasta siirtämällä niitä HDL-partikkeleihin. LDL:n ja HDL:n epätasapaino kuitenkin johtaa vaahtosolujen kertymiseen intimaan. Edelleen vaahtosolujen kertyessä intimaan muodostuu rasvajuosteita, ateroomia. Ateroomassa on rasvaydin, joka syntyy LDL-kolesterolia sisältävien makrofagien kuollessa ja niiden fagosytoiman LDL:n vapautuessa soluvälitilaan. Tästä syntyy noidankehä, jossa edelleen makrofagit pyrkivät käsittelemään vapautunutta LDL-kolesterolia synnyttäen lisää vaahtosoluja, jotka edelleen kuolevat ja aterooma intiman syvässä kerroksessa kasvaa. Aterooma kehittyy edelleen fibroateroomaksi, kun jatkuvan LDL-kolesterolin aiheuttama tulehdusreaktio aktivoi makrofagien lisäksi T-lymfosyyttejä ja syöttösoluja. Tästä johtuneen lisääntyneen sytokiinierityksen vuoksi aktivoituvat myös endoteelisolut ja valtimoiden sileät lihassolut, joiden seurauksena erittyy kollageenia ateroomaan. Kollageenisynteesi

4 kuitenkin heikkenee ja alkaa hajoamaan jonkin ajan kuluessa sytokiinien vaikutuksesta. Tällöin fibroaterooma on heikoimmillaan ja saattaa revetä. Oireinen sepelvaltiotauti syntyy joko sepelvaltimon onteloa merkittävästi (yli 50% luumenin pinta-alasta) ahtauttavista plakeista tai revenneestä fibroateroomasta syntyneestä hyytymän aiheuttamasta verisuonitukoksesta (3, 4). Tunnettuja riskitekijöitä sepelvaltimotaudille ovat perimä, sukupuoli, ikä, suuri LDL-kolesterolipitoisuus, pieni HDL-kolesterolipitoisuus, diabetes, tupakointi ja kohonnut verenpaine (5). Näistä kolmeen ensimmäiseen ei voida vaikuttaa, muita voidaan hoitaa elintavoilla ja lääkityksellä. 1.3. Sepelvaltimotaudin diagnostiikka Sepelvaltimotautia diagnosoidaan ennakkotodennäköisyyden avulla. Ennakkotodennäköisyyttä arvioidaan sukupuolen, iän ja oireiden perusteella. Rintakivulle on kolme oirekuvaa: tyypillinen, epätyypillinen ja ei-anginaalinen rintakipu. Tyypillinen rintakipu on rintalastan alueella esiintyvä puristava tunne, joka liittyy fyysiseen rasitukseen ja helpottaa levossa tai nitraattilääkityksellä. Epätyypillisessä rintakivussa on kaksi kolmesta tyypillisen rintakivun kriteeristä ja ei-angiaalisessa rintakivussa vain yksi kolmesta kriteeristä täyttyy (6). Ennakkotodennäköisyys kasvaa sen mukaan, mitä iäkkäämpi henkilö on ja mitä tyypillisempi on hänen oirekuvansa. Ennakkotodennäköisyys määrittelee pitkälti jatkotutkimuksien tarpeen ja luonteen diagnostiikassa. Usein anamneesi ja tyypillinen oirekuva riittävät sepelvaltimotautidiagnoosin, varsinkin iäkkäillä korkean ennakkotodennäköisyyden (yli 85 %) omaavilla henkilöillä. Kajoamattomat tutkimukset diagnoosia varten ovat tarpeellisia keskisuuren ja suuren ennakkotodennäköisyyden (15 85 %) potilaille. Pienen ennakkotodennäköisyyden (alle 15 %) potilailla on erittäin suuri väärän positiivisen tuloksen riski kajoamattomissa tutkimuksissa, joten heidän kohdallaan tulisi ensisijaisesti pohtia muita diagnooseja (7). Vakituisesti kliinisessä käytössä olevia kajoamattomia diagnostisia tutkimuksia ovat rasitus-ekg, sepelvaltimoiden tietokonetomografia (TT)-kuvaus, sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus ja rasitusultraäänitutkimus.

5 Kuva 1. Stabiilin sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys prosentteina ikäryhmittäin ja rintakivun tyypin mukaan (5). Mikäli kajoamattomilla diagnostisilla keinoilla ei saada luotettavasti varmistettua tai poissuljettua sepelvaltimotautia, täytyy diagnoosi tehdä kajoavin keinoin. Kajoavana tutkimuksena suoritetaan sepelvaltimoiden katetriangiografia. Invasiivisenä tutkimuksena katetriangiografiaan liittyy kuitenkin komplikaatioita, kuten allergiset reaktiot, hematoomat, akuutti munuaisten vajaatoiminta, rytmihäiriöt, sepelvaltimoiden trombit tai dissekaatio, sydänlihaksen perforaatio, sekä vakavimpina aivo- ja sydäninfarktit ja kuolema (8).

6 1.4. TT-kuvaus sepelvaltimotaudissa Sepelvaltimoiden kuvaus voidaan suorittaa laitteilla, joissa on vähintään 64 ilmaisinriviä (monileiketietokonetomografia, MDCT) (9). Useammilla ilmaisinriveillä saadaan suurempi alue kuvattua yhdellä pyörähdyksellä. Uusimmissa laitteissa ilmaisinrivejä on 256-320, tai niissä on kaksi röntgenputkea, ja niillä voidaan kuvata sepelvaltimot yhden diastolen aikana, kun potilaan syke on alle 60/min. Tarvittaessa sykettä lasketaan beetasalpalääkityksellä. Kuvausta tahdistetaan EKG:n avulla, jotta sydämen pumppauksesta johtuvat liikeartefaktat voidaan poistaa. Tahdistus on joko etukäteen tapahtuva eli prospektiivinen, jolloin sydäntä kuvataan vain tietyssä ennalta määrätyssä syklin vaiheessa, tai jälkikäteen tapahtuva eli retrospektiivinen, jolloin sydäntä kuvataan jatkuvasti ja kuvat rekonstruoidaan jälkikäteen. Prospektiivisessa tahdistuksessa potilaan saama sädeannos on pienempi, mutta menetelmä on herkkä rytmin vaihteluille. Retrospektiivisessä tahdistuksessa on mahdollista myös arvioida sydämen toimintaa. TT:n paikanerotuskyky on erinomainen ja tiheydenerotuskyky on hyvä (parempi kuin natiiviröntgen, huonompi kuin magneettikuvaus (MRI, MK)). Ajanerotuskyky on välillä 42 200 ms, riippuen laitteesta ja sen käyttämästä teknologiasta (9). Mitä pienempi ajanerotuskyky on, sen paremmin sydämen liikkeestä johtuvat häiriöt saadaan minimoitua. Kuvauksessa käytetään jodivarjoainetta, joka eliminoituu munuaisten kautta. Vasta-aiheita sepelvaltimoiden TT-kuvantamiselle ovat munuaisten vajaatoiminta (egfr alle 30 ml/min), jodiallergia, raskaus ja nopea tai epäsäännöllinen syke (10). TT-kuvantaminen on ollut vakiintunut osa sepelvaltimotaudin diagnostiikkaa jo useamman vuoden ajan. Tuoreimmat tutkimustulokset ovat selkeyttäneet TT-kuvantamisen asemaa sepelvaltimotaudin diagnostiikassa ja potilasvalintaa diagnostisten jatkotutkimusten kannalta. TT-kuvaus on erinomainen sepelvaltimotaudin luotettavaan poissulkuun (5). Nykytutkimusten valossa sepelvaltimoiden TT-kuvantamista voidaan harkita ensilinjan tutkimuksena, jos potilaalla on pieni tai keskisuuri ennakkotodennäköisyys sepelvaltimotaudille ja/tai lepo-ekg:ssa on sellaisia muutoksia, jotka eivät ole rasituskokeessa tulkittavissa, kuten vasen haarakatkos tai tahdistinrytmi (11). Sepelvaltimoiden TT-kuvantamisella 64-rivisillä TT-laitteilla on 2000-luvun tutkimuksissa todettu erittäin hyvä negatiivinen ennustearvo (77 100 %) ja sensitiivisyys (81 99 %), joskin huonompi spesifisyys (45 99 %). Positiivinen ennustearvo on ollut heikointa (48 93 %) (12, 13, 14, 15).

7 Suurehko arvojen vaihtelu liittyy tutkimusaineistojen sepelvaltimotaudin vaihtelevaan esiintyvyyteen. Suurempi sepelvaltimotaudin esiintyvyys johtaa pienempään negatiiviseen ennustearvoon. Lisäksi suurempi sepelvaltimotaudin esiintyminen aineistossa johtaa suurempaan kalkkeutuneiden plakkien määrään kuvauksissa, joka puolestaan vaikeuttaa ahtaumien tulkintaa ja johtaa pienempään spesifisyyteen ja positiiviseen ennustearvoon ( bloomig artefact ) (12). Säderasituksen suuruus sepelvaltimoiden TT-tutkimuksessa riippuu kuvaustekniikasta ja potilaan koosta. 64 rivisellä TT-laitteella prospektiivisesti tahdistetulla kuvauksella potilaan saama efektiivinen sädeannos on keskimäärin ollut 3,5 msv ja retrospektiivisellä kuvauksella keksimäärin 12,3 msv (16). Uusien kuvaustekniikoiden ja -protokollien avulla säderasitusta on edelleen saatu huomattavasti laskettua. Esimerkiksi 2018 tehdyssä tutkimuksessa raportoitiin Siemens Definiton Flash -TT-laitteella prospektiivisella tahdistuksella ja Flash-protokollalla tehtyjen kuvausten keskimääräiseksi efektiiviseksi sädeannokseksi 0.9 ± 0,3 msv (vaihteluväli 0.4 2.8 msv) potilailla, joiden syke oli alle 65/min. Sykkeen oltua yli 65/min käytettiin ns. double flash -protokollaa ja näiden potilaiden sädeannos oli 1,6 ± 0,4 msv (vaihteluväli 0,4 5,4 msv) pidemmästä kuvausajasta johtuen (17). Tutkimuksessa ei käytetty syketaajuutta alentavaa lääkitystä. Myös toisessa samana vuonna tehdyssä tutkimuksessa 320-rivisellä TT-laitteella, yhdessä sädeannosta pienentävien tutkimusprotokollien kanssa, saatiin efektiivisen sädeannoksen mediaaniksi 0,88 msv:ä (IQR, kvartiiliväli, 0,6 1,4 msv) (18). Samassa tutkimuksessa alin laskettu efektiivinen sädeannos oli 0,18 msv. Molemmissa edellä mainituissa tutkimuksissa kuvanlaadun arvioitiin subjektiivisesti olevan hyvä (keskiarvot 3.65 ja 3.70) neliportaisella (1 4) asteikolla. Epädiagnostisia kuvauksia oli noin 1 % molemmissa tutkimuksissa. Yhden ja kahden röntgen-detektoriputken (single ja dual source) TT-laitteiden välisiä vertailuja on tehty kansainvälisesti useampiakin. Vuonna 2014 tehdyssä laajassa meta-analyysissä tarkasteltiin yhteensä 51 tutkimusta vuosien 2003 ja 2013 välillä, joissa kuvattiin sepelvaltimotautipotilaita toisen ja kolmannen sukupolven TT-laitteilla (19). Näissä tutkimuksissa 3966 potilasta kuvattiin 64-rivisillä single-source -tekniikan laitteilla ja 2047 potilasta dual source -tekniikan laitteilla (64 128 rivisiä). Meta-analyysissä todettiin, että kahta röntgenputki-detektoriparia käyttävien laitteiden spesifisyys oli tilastollisesti

8 merkitsevästi parempi (86 % vs. 76 %, p < 0,001). Myös potilaan saama efektiivinen sädeannos oli kokonaisuudessaan pienempi (6.7 ± 4.6 msv vs. 11.7 ± 6.3 msv), kuten myös prospektiivisesti (2.8 ± 1.7 msv vs. 6.8 ± 5.1 msv) ja retrospektiivisesti (9.5 ± 3.9 msv vs. 13.4 ± 5.7 msv) tahdistetuissa kuvauksissa. Sensitiivisyys tutkimuksissa oli molemmilla laitekannolla samaa luokkaa (97 %). Meta-analyysissä todettiin myös, että dual source -laitteiden tutkimuksissa sykettä hidastavan beetasalpauksen tarve oli pienempi kuin single source -laitteita käytettäessä (12 % vs. 58 %). 1.5. Sepelvaltimotaudin hoito Sepelvaltimotaudin hoidossa oleellista on kartoittaa, ovatko potilaan oireet merkittävästi toimintakykyä haittaavia tai onko diagnostiikassa todettu ennustetta heikentäviä löydöksiä, kuten monisuonitauti, vasemman päärungon ahtauma tai proksimaalinen vasemman etulaskevan haaran ahtauma (20). Mikäli potilaan sepelvaltimotautioireet ovat vakaat, eikä ennustetta huonontavia löydöksiä ole, voidaan potilas hoitaa konservatiivisin keinoin, eli elintapa- ja lääkehoidoilla. Molempien keinojen tavoitteena on pienentää riskitekijöiden vaikutusta taudin etenemiseen. Sepelvaltimotautipotilaan elämäntapahoitoina ovat tupakoinnin lopetus, liikuntasuositusten mukainen liikunta ja ruokavaliohoito, jonka perustana on runsaasti kuitua ja vähäisen määrän tyydyttyneitä rasvoja sisältävät ateriakokonaisuudet (5, 21). Lääkehoito jaetaan ennustetta parantavaan ja oireita lievittävään hoitoon. Ennustetta parantava lääkitys pitää sisällään asetyylisalisyylihapon, statiinin ja angiotensiinikonvertaasin estäjän. Oireita lievittäviä lääkkeitä ovat nitraatit (pitkä- ja lyhytvaikutteiset), beetasalpaajat ja kalsiumkanavan salpaajat, joita yhdistetään hoitoon potilaan oireiden ja muiden sairauksien mukaan. Jos potilaan oireet eivät lievity tehokkaallakaan lääkityksellä tarpeeksi, voidaan harkita kajoavia hoitotoimenpiteitä (5). Tällöin sydänlihaksen hapenpuutteesta on oltava objektiivinen näyttö. Kajoava hoito eli revaskularisaatio voidaan suorittaa pallolaajennuksella ja stentin asennuksella katetriangiografian yhteydessä tai ohitusleikkauksella. Jälkimmäinen tulee kyseeseen, jos potilaalla on monen suonen tauti, tai sepelvaltimoiden anatomia on haasteellinen pallolaajennusta ajatellen. Kuitenkin leikkauskelpoisuus ja riskit on arvioitava potilaskohtaisesti. Kajoavan hoidon jälkeen sekundääripreventio toteutetaan tehokkaasti konservatiivisen hoitolinjan periaatteiden mukaan.

9 Sepelvaltimotaudin riskitekijöitä on tunnistettu jo vuosikymmeniä ja niitä koskeva näyttö on kiistatonta. Tärkeimpiä riskitekijöitä ovat sukurasite ja valtimotautien riskitekijät, kuten hyperkolesterolemia, diabetes, kohonnut verenpaine, lihavuus, vähäinen liikunta ja tupakointi. Muita riskitekijitä ovat mm. munuaisten vajaatoiminta, reumasairaudet, rasvamaksa, hyperurikemia ja psykososiaalinen stressi (4, 5). Väestötasolla terveiden aikuisten tavoitearvot ovat kokonaiskolesterolille alle 5 mmol/l ja LDL alle 3 mmol/l. Näihin pyritään ensisijaisesti elintapamuutoksilla. Jos potilaalla on suurentunut riski sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin, on tavoitearvo LDL-kolesterolille alle 2,5 mmol/l tai 50 %:n lasku lähtöarvosta. Riskiä lisäävät keskivaikea krooninen munuaisten vajaatoiminta, diabetes ja familiaalinen hyperkolesterolemia. Jos potilaalla on jo todettu valtimosairaus, vaikea krooninen munuaisten vajaatoiminta tai diabeteksen jokin komplikaatio (mm. mikroalbuminuria), kuuluu hän hyvin suuren riskin luokkaan ja tavoitearvo LDL-kolesterolille on alle 1,8 mmol/l tai 50 %:n lasku lähtöarvosta. Arvioitaessa yksittäisen potilaan riskiä sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin tai aivohaveriin, voidaan käyttää apuna riskilaskureita. Tällainen on mm. suomalaisväestöön perustuva FINRISKI-laskuri, joka laskee yksilön riskin sairastua sydäninfarktiin tai aivoinfarktiin 10 vuoden kuluessa (22, 23).

10 Kuva 2. Esimerkki FINRISKI-laskurin tuloksesta. Kuvitteellinen potilastapaus, jossa 55- vuotiaalla tupakoivalla miehellä on korkea kokonaiskolesteroli, matala HDL-kolesteroli, hypertensio ja diabetes sekä sukurasite sepelvaltimotautiin. Hänen riskinsä sairastua seuraavan 10 vuoden kuluessa sydäninfarktiin on 33 %, aivoinfarktiin 19 % ja jompaankumpaan 52 %. Potilas kuuluu hyvin suuren riskin luokkaan ja elintapa- sekä lääkehoito on aloitettava viipymättä. Tehokkaalla riskitekijöiden hoidolla voidaan riskiä alentaa merkittävästi. Laskuri saatavilla internetosoitteessa: https://thl.fi/fi/web/kansantaudit/sydan-ja-verisuonitaudit/finriski-laskuri

11 2. Tutkimuksen keskeiset tavoitteet Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tarkastella sepelvaltimoiden TT-angiografiaa sepelvaltimotaudin diagnostiikassa Siemens Medical Solutionsin Biograph mct ja Somatom Denfinition Edge -TT-laitteilla, jotka olivat Kuopion yliopistollisessa sairaalassa sepelvaltimoiden TT-kuvauskäytössä 31.1.2015 saakka. Kyseiset laitteet käyttävät yhtä 128- rivistä röntgenputki-detektoriparia ja niiden ajanerotuskyky on 142 150 millisekuntia (24, 25). Laitteet edustavat TT-laitteiden edellistä sukupolvea. Kesän ja syksyn 2016 aikana lääketieteen opiskelija Juska Vienonen tarkasteli TT:n käyttöä sepelvaltimotaudin diagnostiikassa uudemmalla Siemens Medical Solutionsin Somatom Definition Flash TT kuvauslaiteella, joka käyttää kahta 128-rivistä röntgenputki-detektoriparia, joilla yhdistettynä saadaan 256 leikettä (Flash-kuvaus), ja sen ajanerotuskyky on 75 millisekuntia (26). Vienosen tutkielma tarkasteli TT-kuvausta sepelvaltimotaudin diagnostiikan osuvuuden, potilaan saaman sädeannoksen ja mahdollisten kuvauksien jälkeisten jatkotutkimuksien tarpeen suhteen (27). Tutkimalla samoja parametrejä vanhemman tekniikan laitteella, voidaan vertailla laitteiden välisiä eroja diagnostiikan osuvuudessa ja potilaan saamassa sädeannoksessa, sekä seuraamaan Kuopion yliopistollisen sairaalan diagnostiikan kehittymästä sepelvaltimotaudin osalta ja suorittamaan sisäistä laadunvalvontaa. Olettamuksena on, että vanhemmat TT-laitteet ovat diagnostiselta osuvuudeltaan heikompia ja potilaan saama sädeannos tutkimuksessa on suurempi kuin uudemmalla laitteella kuvattaessa. Näin ollen oletetaan myös, että huonompi diagnostinen osuvuus on johtanut suurempaan määrään diagnostisia jatkotutkimuksia potilasaineistossa. Tutkielmassa tarkastellaan myös riskitekijöiden yhteyttä TT-kuvauksella todettuun sepelvaltimotautiin. Aiemmin on todettu, että sukurasite, korkea verenpaine, hyperkolesterolemia, tupakointi, diabetes, ylipaino ja miessukupuoli lisäävät sepelvaltiotautiin sairastumisen riskiä (4, 5). Olettamuksena on, että myös korrelaatio riskitekijöiden ja sepelvaltimotaudin välillä saadaan osoitettua myös tässä tutkimuksessa.

12 Lisäksi potilaiden TT- kuvista mitattiin sydämen vasemman eteiskorvakkeen ja aortan HU (Houndsfield unit) -arvot ja muodostetaan näiden perusteella HU-suhde. HU-arvot kuvaavat aineen röntgensäteilyn absorptiokykyä. Koaguloituneella ja ei-koaguloituneella verellä on eri arvot. Täten eteiskorvakkeen hyytymä aiheuttaa HU-suhteen muuttumisen aortan ja vasemman eteisen välillä (28). Yleisesti pyritään selvittämään HU-suhteen ja tiettyjen sydän- ja verisuonitauteihin, kuten sepelvaltimotaudin, korrelaatiota.

13 3. Tutkimusaineisto ja -menetelmät 3.1. Potilasaineisto Tutkimusaineisto koostui Kuopion yliopistollisessa sairaalassa sepelvaltimotaudin poissulkuun 13 kuukauden (1.1.2014 31.1.2015) aikavälillä lähetetyistä potilaista. Kuvaukset oli tehty Siemens Medical Solutionsin Biograph mct ja Somatom Denfinition Edge TT-laitteilla. Kyseisellä aikajaksolla potilaita kuvattiin vielä edellisen sukupolven TTlaitteilla. Uusi kahden putken laite otettiin käyttöön 1.2.2015. Mainitulla ajanjaksolla kuvattiin 187 potilasta sepelvaltimoiden TT:lla. Sairauskertomuksista kerättiin potilaskohtaiset tiedot ja PACS-kuvatietokannasta saatiin kuvauksia koskevat tiedot. 3.2. Potilaskohtaiset tiedot Potilaiden sairaskertomuksista kerättävät suureet olivat ikä, sukupuoli, pituus, paino ja sepelvaltimotaudin riskitekijät: sukurasite, korkea veren kolesterolipitoisuus, hypertensio, diabetes, tupakointi ja lihavuus, joka määriteltiin kehon painoindeksin (BMI) avulla. Lisäksi sairaskertomuksista kerättiin tieto jatkotutkimuksen tarpeesta TT-kuvauksen jälkeen. 3.3. Kuvausta koskevat tiedot PACS-kuvatietokannasta kerättiin tiedot kuvauksien teknisestä onnistumisesta ja diagnostisesta osuvuudesta, eli voitiinko sepelvaltimotauti varmuudella todeta tai sulkea pois. Tekninen onnistuminen luokiteltiin kuvauslausuntojen mukaan neljään luokkaan: Teknisesti hyvin onnistunut, Liikeartefaktaa, mutta silti diagnostinen, Liikeartefaktaa, epädiagnostinen ja Varjoaineen leviämisessä ongelmia, mutta silti diagnostinen. Sepelvaltimolöydökset luokiteltiin kolmeen luokkaan: Terveet suonet, Ateroskleroosia, mutta ei merkittävää ahtaumaa ja Merkittävä (> 50 %) ahtauma.

14 PACS-kuvatietokannasta kerättiin myös tiedot kuvausmuodosta, koronaarikuvauksen yhteydessä tehdystä muusta kuvauksesta, beetasalpauksen käytöstä, syketaajuudesta kuvauksen aikana, kuvauksesta aiheutuneesta sädeannoksesta, muun kuvauksen aiheuttamasta sädeannoksesta ja kokonaissädeannoksesta. 3.4. HU-suhde Uutena muuttujana kuvista mitattiin HU-arvot PACS-ohjelman mittaustyökalulla. HUarvot mitattiin vasemmasta eteiskorvakkeesta ja nousevasta aortasta, ja näiden perusteella laskettiin HU-suhde. HU-suhde on vasemman eteiskorvakkeen HU-arvo jaettuna nousevan aortan HU-arvolla. Tätä suhdelukua testattiin sepelvaltimoiden ateroskleroosin riskin suhteen. 3.5. Sädeannos Sädeannokset on ilmoitettu arvoituina efektiivisinä annoksina potilasta kohden kuvausohjelman antaman DLP-arvon mukaan. DLP-arvo (Dose-Length Product, [mgycm]) kuvaa TT-kuvauksen aiheuttamaa kokonaissädeannosta (29). DLP on tässä tutkielmassa muutettu efektiiviseksi sädeannokseksi kertoimella 0,014 msv/mgycm (30). 3.6. Tilastolliset menetelmät Tutkimuksesta kerättävän datan tilastonitiin ja tilastollisien merkitsevyyksien arviointiin käytettiin SPSS-taulukkolaskentaohjelmaa. Khii toiseen testillä testattiin kahden kategorisen muuttujan välistä tilastollista riippuvuutta. Tilastollisesti merkitseväksi katsottiin khii toiseen testin p-arvo alle 0,05 (31). Khii toiseen testiä käytettiin tässä tutkimuksessa testaamaan riskitekijöiden (sukupuoli, sukurasite, hypertensio, diabetes, tupakointi, hyperkolesterolemia) ja sepelvaltimotaudin välistä korrelaatiota.

15 Varianssianalyysia käytettiin luokittelu ja välimatka-asteikollisten muuttujien välisen tilastollisen merkitsevyyden testaamiseen (31). Tässä tutkimuksessa varianssianalyysillä testattiin sepelvaltimotaudin ja iän sekä painoindeksin välistä tilastollista merkitsevyyttä. Welch- ja Brown-Forsythe -testillä mitattiin tilastollista merkitsevyyttä, kun toinen muuttujista oli luokittelu- ja toinen välimatka-asteikollinen. Varianssien yhtäsuuruusoletuksen ei tarvitse olla voimassa näillä testeillä. Nämä testit löytyvät SPSS-taulukkolaskentaohjelmasta ja niitä käytettiin tässä tutkimuksessa mittaamaan korrelaatioiden tilastollista merkitsevyyttä syketaajuuden ja teknisen onnistumisen välillä, kuvausmuodon ja sädeannoksen välillä ja HU-suhteen ja sepelvaltimotaudin välillä. Potilaat, joiden sairauskertomuksista ei löytynyt tietoa jostakin tarkasteltavasta muuttujasta, jätettiin pois tilastollisen merkitsevyyden laskemisesta. Esimerkiksi usealta aineiston potilaalta puuttui joko pituus tai paino tai molemmat, jolloin näitä potilaita ei laskettu mukaan BMI:n ja sepelvaltimotaudin väliseen korrelaation tarkasteluun.

16 4. Tulokset 4.1. Potilaskohtaiset tiedot ja riskitekijät Taulukossa yksi on esitelty potilasaineisto sukupuolen, iän, ylipainon ja riskitekijöiden suhteen, sekä näiden tekijöiden korrelaatiot sepelvaltimotautiin. Noin kolmasosa aineiston potilaista oli miehiä (31,6 %) ja noin kaksi kolmasosaa naisia (68,4 %). Sukupuolen ja sepelvaltimotaudin välillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää korrelaatiota tässä tutkimuksessa (p = 0,273). Tutkimuksessa todettiin iällä olevan selkeä korrelaatio sepelvaltimotautiin, p = 0,001. Kehon painoindeksillä sen sijaan ei nähty korrelaatiota sepelvaltimotautiin tämän tutkimuksen perusteella. Ylipaino on laskettu kategorisesti painoindeksin mukaan: Ei ylipainoa alle 25 kg/m 2 (n = 35, 18,7%), Lievä ylipaino 25 30 kg/m 2 (n = 45, 24,1 %) ja Merkittävä ylipaino yli 30 kg/m 2 (n = 38, 20,3 %). Potilastiedoista kerättäviä pituutta ja/tai painoa ei ollut saatavilla 69 (36,9 %) potilaasta, joten painoindeksi voitiin laskea vain 118 potilaasta. Riskitekijöistä tilastollisesti merkitseviksi sepelvaltiotaudin assosiaation suhteen saatiin osoitetuksi sukurasitus, hyperkolesterolemia ja tupakointi. Diabeetikkoja tutkimusaineistosta oli vain 6 potilasta.

17 Mies Nainen Yhteensä Korrelaatio sepelvaltimotautiin Sukupuoli, lkm. 59 (31,6 %) 128 (68,4 %) 187 (100,0 %) p = 0,273 Ikä, v. 47 (± 6) 54 (± 8) 52 (± 10) p = 0,001 Pituus, m 1,79 (± 0,07) 1,64 (± 0,06) 1,68 (± 0,09) Paino, kg 94,2 (± 26,7) 75,2 (± 16,4) 81 (± 22) BMI, kg/m 2 29,1 (± 6,58) 28,0 (± 5,94) 28,31 (± 6,14) p = 0,158 Sukurasite Kyllä 31 (52,5 %) 87 (68,0 %) 118 (63,1 %) Ei 22 (37,3 %) 37 (28,9 %) 59 (31,6 %) Ei tietoa 6 (10,2 %) 4 (3,1 %) 10 (5,3 %) p = 0,016 Kohonneet Kyllä 28 (47,5 %) 74 (57,8 %) 102 (54,5 %) kolesterolit Ei 27 (45,8 %) 53 (41,4%) 80 (42,8 %) Ei tietoa 4 (6,8 %) 1 (0,8 %) 5 (2,7 %) p = 0,023 Kohonnut Kyllä 21 (35,9 %) 59 (46,1 %) 80 (42,8 %) verenpaine Ei 35 (59,3 %) 69 (53,9 %) 104 (55,6 %) Ei tietoa 3 (5,1 %) 0 (0 %) 3 (1,6 %) p = 0,209 Tupakointi Kyllä 22 (37,3 %) 28 (21,9 %) 50 (26,7 %) Ei 32 (54,2 %) 99 (77,3 %) 131 (70,1 %) Ei tietoa 5 (8,5 %) 1 (0,8 %) 6 (3,2 %) p = 0,005 Diabetes Kyllä 2 (3,4 %) 4 (3,1 %) 6 (3,2 %) Ei 54 (91,5 %) 124 (96,9 %) 178 (95,2 %) Ei tietoa 3 (5,1 %) 0 (0 %) 3 (1,6 %) p = 0,131 Taulukko 1. Sukupuoli, ikä, painoindeksi ja riskitekijät sukupuolittain jaoteltuna, sekä niiden korrelaatio sepelvaltimotautiin. Suluissa prosenttiosuudet ja keskipoikkeamat.

18 4.2. Kuvauksia koskevat tiedot Kuvauskohtaiset tiedot on esitetty taulukossa kaksi. Valtaosa kuvauksista oli prospektiivisesti EKG-tahdistettuja sekvenssikuvauksia (84,5 %). Suuri osa kuvista oli diagnostisesti tulkittavissa (97,9 %). Myös suurimmassa osassa tapauksista (79,7 %) potilaan syketason optimointi kuvausta varten edellytti beetasalpauksen käyttöä. Efektiivinen sädeannos on saatu kuvausohjelman tallentamasta DLP-arvosta kertomalla se kertoimella 0,014 msv/mgycm. Kaikki kuvaukset on tehty sepelvaltimo-tt-protokollalla. Erillisiä lisäkuvauksia tehtiin muilla kuin sepelvaltimo-tt-protokollalla vain neljä kappaletta. Kaikki muut lisäkuvaukset oli kuvattu sepelvaltimo-tt-protokollalla kuvausaluetta laajentaen, jolloin pelkän lisäkuvausannoksen erikseen laskeminen on mahdotonta. Esimerkiksi monessa tapauksessa haluttiin kuvata myös aortan kaari, joka tehtiin samalla protokollalla ilman erillistä lisäkuvausta. Retrospektiivisesti EKG-tahdistettuja eli spiraalikuvauksia oli vähän verrattuna sekvenssikuvauksiin, mutta korrelaatio sädeannoksen ja kuvausmuodon välillä on hyvinkin voimakas, p-arvo < 0,001.

19 N (%) Kuvausmuoto Sekvenssikuvaus 158 (84,5 %) Spiraalikuvaus 29 (15,5 %) Kuvattiinko samassa tutkimuksessa Ei 171 (91,4 %) muutakin Kyllä, aortan kaaren TT 10 (5,3 %) Kyllä, kaulavaltimot 2 (1,1 %) Kyllä, vartalon TT 1 (0,5 %) Kyllä, pään TT 1 (0,5 %) Kyllä, rintakehän TT 2 (1,1 %) Kuvauksen tekninen onnistuminen Teknisesti hyvin onnistunut 104 (55,6 % %) Liikeartefaktia, mutta silti diagnostinen 76 (40,6 %) Liikeartefaktia, epädiagnostinen 4 (2,1 %) Varjoaineen leviämisessä ongelmaa, silti diagnostinen 3 (1,6 %) Beetasalpauksen käyttö Ei 38 (20,3 %) Kyllä 149 (79,7 %) Keskiarvo (keskihajonta) Syketaajuus kuvauksessa (lyöntiä minuutissa) 58 (± 7,89) Koronaarisädeannos (msv) Sekvenssikuvaus 2,43 (± 1,47) Spiraalikuvaus 12,53 p < 0,001 (± 6,18) Kaikki 3,99 (± 4,58) Lisäkuvauksen sädeannos (msv) 5,35 (± 0,62) Taulukko 2. Kuvauskohtaiset tiedot.

20 Taulukosta kolme nähdään, että teknisesti hyvin onnistuneissa kuvissa syketaajuus oli vain hieman pienempi kuin huonommin onnistuneissa, tosin keskihajonnoissa on suurempi ero. Korrelaatio saatiin syketaajuuden ja kuvauksen teknisen onnistumisen välille, p-arvo = 0,021. Epäonnistuneita kuvauksia oli vain neljä. Näissä tapauksissa potilaalla oli huomattavan korkea syketaajuus beetasalpauksesta huolimatta. Varjoaineen leviämisen ongelmissa syketaajuus oli potilailla melko pieni, mutta näitäkin tapauksia oli vain kolme, eikä suurempia johtopäätöksiä voi tehdä. Kuvauksen Syketaajuus Syketaajuuden Beetasalpauksen käyttö tekninen onnistuminen kuvauksessa ja tekni- Ei Kyllä Yhteensä - keskiarvo (keskihajontasen onnistumisen korrelaatio N (%) N (%) N (%) Liikeartefaktia, epädiagnostinen 71 (± 10) 0 (0 %) 4 (100,0 %) 4 (100,0 %) Liikeartefaktia, silti diagnostinen 59 (± 9) p = 0,021 (Welch) 15 (19,7 %) 61 (80,3 %) 76 (100,0 %) Teknisesti hyvin onnistunut 56 (± 6) 22 (21,2 %) 82 (78,8 %) 104 (100,0 %) Varjoaineen leviämisessä p = 0,034 ongelmaa, silti diagnostinen 53 (± 3) (Welch) 1 (33,3 %) 2 (66,7 %) 3 (100,0 %) Taulukko 3. Kuvauksen tekninen onnistuminen ja syketaajuus.

21 4.3. Kuvauslöydökset Taulukoissa 4 ja 5 on eritelty kuvauksista saadut tulokset, mahdolliset jatkotutkimukset ja sivulöydösten määrä. Kuvatuista potilaista 112:lla (61,2 %) ei löytynyt sepelvaltimotautiin viittaavia muutoksia. Myöskään jatkotutkimuksia ei ohjelmoitu sepelvaltimotaudin osalta terveille potilaille. Sen sijaan ateroskleroottisia ei-ahtauttavia muutoksia oli nähtävissä 54:llä potilaalla (29,5 %), joista jatkotutkimuksia teetettiin 13 (24,1 %) potilaalle. Katetriangiografian lisäksi yleisin jatkotutkimus oli sydämen perfuusion gammakuvaus. Ahtauttaviksi tulkittavia seinämämuutoksia todettiin 17 (9,3 %) potilaan kohdalla, joista 15 potilaalle tehtiin jatkotutkimuksena katetriangiografia pallolaajennusvalmiudessa. Taulukosta myös nähdään, että sivulöydökset sepelvaltimoiden TT-kuvantamisessa ovat erittäin yleisiä. Yhteensä 41,7 %:lla kuvatuista potilaista oli jokin sivulöydös, tavallisimpia olivat yksittäiset benignit kystat maksan parenkyymissä. N (%) Todettiinko sepelvaltimotauti Terveet suonet 112 (61,2 %) Ateroskleroosia, ei ahtaut- tavaa seinämämuutosta 54 (29,5 %) Merkittävä ahtauma 17 (9,3 %) Seurasiko sepelvaltimotautiin Ei 157 (84,0 %) liittyen jatkotutkimus Katetriangiografia 20 (10,7 %) Muu lisätutkimus 10 (5,3 %) Sivulöydökset Ei 109 (58,3 %) Sivulöydös sydämessä 31 (16,6 %) Sydämen ulkopuolinen sivulöydös 47 (25,1 %) Taulukko 4. Sepelvaltimoiden tietokonetomografiakuvaksien tulokset.

22 Seurasiko sepelvaltimotautiin liittyen jatkotutkimus? N (%) Terveet suonet Ei 112 (100,0 %) Katetriangiografia 0 (0 %) Muu 0 (0 %) Yhteensä 112 (100,0 %) Ei 41 (75,9 %) Ateroskleroosia, ei ahtauttavaa seinämämuutosta Katetriangiografia 4 (7,4 %) Muu 9 (16,7 %) Yhteensä 54 (100,0 %) Merkittävä ahtauma Ei 2 (11,8 %) Katetriangiografia 15 (88,2 %) Muu 0 (0 %) Yhteensä 17 (100,0 %) Taulukko 5. Sepelvaltimotaudin jatkotutkimukset.

23 4.4. HU-suhde Taulukossa 6 nähdään HU-suhdetta koskevat tulokset. Korrelaatiota sepelvaltimotaudin ja vasemman eteiskorvakkeen ja nousevan aortan HU-suhteen välille ei voitu osoittaa tässä tutkimuksessa, p = 0,78. Todettiinko sepelvaltimotauti HU-suhteen keskiarvo (keskihajonta) Ei 0,852 (± 0,136) Ateroskleroosia, ei ahtauttavaa seinämämuutosta 0,837 (± 0,132) Merkittävä ahtauma 0,849 (± 0,108) Yhteensä 0,848 (± 0,132) HU-suhteen ja sepelvaltimotaudin välinen korrelaatio Brown-Forsythe -testin Welch-testin p-arvo p-arvo 0,784 0,748 Taulukko 6. HU- suhteen ja sepelvaltimotaudin välinen korrelaatio.

24 4.5. Uudemman ja vanhemman tekniikan TT-laitteiden vertailu Tätä tutkimusta vastaava selvitys on tehty aiemmin KYS:ssa uudemman tekniikan kaksoisoputki-tt-laitteesta. Lääketieteen kandidaatti Juska Vienonen tutki Siemens Somatom Definition Flash -TT-laitteella kuvattuja potilaita (27). Vienosen tutkielmassa Flashlaitteella suoritetuista kuvauksista teknisesti hyvin onnistuneita oli 81 %, liikeartefaktaa oli 18 %:ssa ja epäonnistuneita kuvauksia oli 1 %. Tässä nykyisessä tutkielmassa vanhemman tekniikan sekvenssikuvausten teknisesti hyvin onnistuneiden tutkimusten osuus oli 58,9 % (93 kpl), liikeartefaktaa oli 38,0 %:ssa (60 kpl) ja epädiagnostisia oli 1,9 % (3 kpl) kuvauksista. Spiraalikuvaus on vertailukelpoisuuden vuoksi jätetty pois luvuista. Näiden tulosten perusteella uudemman tekniikan Flash-laitteella saadaan siis teknisesti onnistuneita kuvia useammin, kuin vanhemmalla tekniikalla. Myös Vienosen tutkielmassa oli vertailtu Flash-kuvausta ja vanhemman tekniikan sekvenssikuvausta ja nämä tulokset ovat linjassa keskenään. Kuvaaja 1. Kuvausten tekninen onnistumisen kuvausmuodoittain (27).

25 Keskimääräinen potilaalle aiheutunut sädeannos Flash-laitteella oli 2,03 (± 0,756) msv:ia (27). Tässä tutkimuksessa sekvenssikuvauksesta aiheutunut sädeannos prospektiivisesti tahdistetuissa tutkimuksissa oli 2,43 (± 1,47). Ero on siis 0,4 msv, joka vastaa suunnilleen yhtä rintarangan natiiviröntgentutkimusta, 13 keuhkojen natiiviröntgentutkimusta, tai 1,5 kk taustasäteilyannosta (32). Keskihajonnassa on myös merkittävä ero. Näiden tutkielmien valossa siis uudemman tekniikan Flash-TT-laite aiheuttaa potilaalle keskimäärin noin 16,5 %:a pienemmän efektiivisen sädeannoksen. Vienosen tutkielmassa jatkotutkimuksia tarvittiin yhteensä 21:ssä (10,0 %) tapauksessa 210:stä tutkitusta potilaasta. Tutkielmassa ei erikseen oltu eritelty, kuinka monta näistä tapauksista oli kuvattu Flash-tekniikalla ja tähän määrään sisältyy myös vanhemman tekniikan sekvenssikuvauksia (46 kpl) sekä spiraalikuvauksia (4 kpl). Joka tapauksessa tämän tutkielman 187:stä potilaasta 30 (16,0 %) vaati jatkoselvittelyjä. Tulokset voivat edelleen viitata Flash-kuvauksen paremmuuteen, jolloin jatkotutkimuksia ei tarvittaisi niin useasti. Varmuudella tätä ei kuitenkaan voida sanoa tämän vertailun perusteella.

26 5. Pohdinta Riskitekijöistä tilastollinen merkittävyys sepelvaltimotaudin suhteen saatiin tässä tutkimuksessa osoitettua iän, sukurasituksen, hyperkolesterolemian ja tupakoinnin välille. Vaikka aiemmissa tutkimuksissa on kyetty osoittamaan sepelvaltimotaudin riskitekijöiksi kohonnut verenpaine, diabetes, ylipaino ja miessukupuoli, ei tässä tutkimuksessa näiden riskitekijöiden ja sepelvaltimotaudin välistä tilastollista merkittävyyttä saatu osoitettua. Tämä selittynee pääasiassa sillä, että potilasaineistosta suurin osa kuului pienen ennakkotodennäköisyyden ryhmään. Kyseessä oli lääketieteelliseltä kannalta nuoria ja terveitä potilaita, joilla oli pääasiassa yksi tai kaksi riskitekijää taustalla. Sepelvaltimoiden kuvantamistutkimuksiin potilaat olivat päätyneet erilaisten rintatuntemusten vuoksi lähinnä sepelvaltimotaudin poissulkemiseksi. Tulosten perusteella suuren osan potilaiden rintakivusta selittivät muut syyt kuin sepelvaltimotauti, esimerkiksi tuki- ja liikuntaelinperäiset syyt. Diabeetikkoja tutkimusaineistossa oli vain kuusi, joten diabeteksen ja sepelvaltimotaudin välisestä korrelaatiosta ei voida tehdä pitäviä johtopäätöksiä otoskoon pienuuden vuoksi. Myös kehon painoindeksi voitiin määrittää vain 118 potilaan kohdalla, sillä 69 potilastiedoissa ei oltu ilmoitettu pituutta tai painoa. Tämän vuoksi ylipainon suhteen tulosten luotettavuus kärsii. Riskitekijöiden osalta tutkimuksen alussa esiteltyihin hypoteeseihin päästiin vain osittain. Oletettavasti tilastolliseen merkitsevyyteen myös verenpainetaudin, diabeteksen, ylipainon ja miessukupuolen suhteen oltaisiin päästy suuremman aineiston tai suuremman ennakkotodennäköisyyden potilasaineiston myötä. Suurin osa tutkimuksessa tarkastelluista kuvauksista oli prospektiivisesti tahdistettuja sekvenssikuvauksia. Retrospektiivisesti spiraalikuvattuja potilaita oli 29 kpl. Spiraalikuvausta käytettiin yleensä, mikäli tavoiteltua syketasoa ei saavutettu tai potilaalla oli epätasainen syke. Sekvenssikuvausten efektiivinen sädeannos oli huomattavasti spiraalikuvauksensädeannosta pienempi. Ero johtuu puhtaasti kuvausten teknisistä eroista. Sekvenssikuvauksessa säteily on päällä ainoastaan keskidiastolen aikana, kun taas spiraalikuvauksessa koko kuvauksen ajan.

27 Pienessä osaa kuvantamisista jouduttiin samalla kuvaamaan muutakin kuin pelkät sepelvaltimot. Kymmenessä näistä tapauksista haluttiin kuvata aortan kaari, kahdelta potilaalta kuvattiin kaulan suuret valtimot, kahdelta rintakehän TT, yhdeltä pään TT ja yhdeltä vartalon TT. Suurimmassa osassa lisäkuvantamisista ei oltu tehty erillistä kuvantamista, vaan kuvaus oli suoritettu sepelvaltimotauti-tt -protokollalla kuvausaluetta laajentaen lähetteen perusteella. Tämän vuoksi lisäkuvausannosten laskeminen erikseen on mahdotonta, sillä PACS-kuvatietokantaan oli ilmoitettu vain koko kuvausta koskevat sädeannokset. Keskiarvoksi lisäkuvantamisesta johtuvasta efektiivisestä annoksesta saatiin 5,35 msv. Suuri efektiivinen sädeannos selittyy kuvattujen alueiden laajuudella. Mikäli erikseen olisi saatu laskettua myös aortan kaarien kuvauksista johtuvat sädeannokset, olisi keskimääräinen efektiivinen sädeannos ollut todennäköisesti hivenen pienempi. Kuitenkin on selvää, että yhdistelmäkuvauksessa kokonaissädeannos jää huomattavasti pienemmäksi kuin olisi kahdessa erikseen tehdyssä TT-kuvauksessa. Kuvatuista potilaista diagnostiseen varmuuteen päästiin lähes kaikilla potilailla (97,9 %). Tämä on tärkeä tieto ajatellen sepelvaltimoiden TT-kuvauksen osuvuutta. Vain neljässä (2,1 %) tapauksessa kuvantaminen epäonnistui niin, että diagnoosia ei voitu vahvistaa tai poissulkea. Nämä tapaukset selittyivät sillä, että potilaiden sykkeiden keskiarvo oli selvästi suurempi kuin diagnostisesti onnistuneissa kuvauksissa, aiheuttaen kuviin enemmän tulkitsemista vaikeuttavia liikeartefaktia. Kaikilla näillä potilailla oli yritetty hidastaa sykettä beetasalpauksella ja siitä huolimatta syketaso oli liian korkea, jotta kuvausten laatu olisi ollut diagnostisesti riittävä. Aineistossa syketaajuuden hidastaminen lääkkeellisesti kuvantamistilanteessa oli yleistä. TT-kuvaukset onnistuivat teknisesti hyvin reilussa puolessa tapauksista. Mitä rauhallisempi syketaso potilaalla oli, sitä parempilaatuisia kuvia saatiin. Merkittävimmät ongelmat teknisesti huonommin onnistuneissa kuvauksissa olivat liikeartefaktat tai varjoaineen leviämisen ongelma. Kuitenkin näidenkin kuvien laatu oli riittävä diagnostisesti. Kuvausten laatu on linjassa kansainvälisten tutkimusten kanssa, joissa sepelvaltimoiden segmenttitasolla epädiagnostisia kuvauksia on ollut keskimäärin 1,6 3,2 % ja potilastasolla 6,7 8,7 % (16, 33). Tässä tutkimuksessa arvioitiin kuvausten laatua vain potilastasolla, ei segmenteittäin. Huomattavaa on, että tässä tutkielmassa tarkastellut meta-analyysit ovat

28 verrattain vanhoja verrattuna TT-laitteiden tekniseen kehitykseen. Meta-analyyseissä on tarkasteltu tutkimuksia vuosina 2007 2012 ja oletettavasti kehittyneempien kuvaustekniikoiden myötä myös kuvien laatu lienee parantunut. Suurimmalla osalla potilaista todettiin terveet suonet eikä jatkotutkimuksia silloin tarvittu. Kuten jo edellä on mainittu, suurin osa aineistosta oli pienen ennakkotodennäköisyyden potilaita, jotka olivat päätyneet tutkimuksiin sepelvaltimotaudin poissulkemiseksi. Tämän vuoksi terveiden osuus tutkimuksessa on suuri. Ei-ahtauttavaa sepelvaltimotautia todettiin noin kolmasosalla ja ahtauttava sepelvaltimotauti vajaalla kymmenesosalla potilaista. Yleisin jatkotutkimus oli katetriangiografia, niin kuin kirjallisuudenkin mukaan. Katetriangiografian ohella yleisimmät jatkotutkimukset olivat sydämen perfuusion gammakuvaus tai rasitus-ekg, mikäli potilas sen pystyi suorittamaan. Kuten kaikessa kuvantamisessa, niin tässäkin aineistossa sivulöydökset olivat varsin tavallisia; 41,7 %:lla kuvatuista potilaista oli jokin sivulöydös. Tavallisimpia sivulöydöksiä olivat maksan parenkyymin benignit kystat ja keuhkonodulukset, joilla ei ole potilaan kliinisen kokonaisuuden kannalta merkitystä. Suuri sivulöydösten määrä johtuu TT-kuvauksen tarkkuudesta, jolla löytyy pienetkin muutokset ja poikkeavuudet anatomiassa. Yleisesti sivulöydökset ovat melko yleisiä sydämen ja sepelvaltimoiden TT-kuvantamisissa, niitä löytyy tutkimusten mukaan 41,5 67,2 %:lla (34, 35, 36, 37) kuvatuista potilaista. Eteiskorvakkeen ja nousevan aortan HU-suhteella kuvataan sydämen sisäistä veren virtausnopeutta. Ajatellaan, että sydänsairaudet voivat hidastaa sydämen sisäistä veren virtausta. Näin ollen voitiin olettaa, että HU-suhteella voisi olla yhteys myös sepelvaltimotautiin. Aiemmin Juska Vienosen tekemässä tutkielmassa päästiin tilastollisen merkittävyyden tuntumaan sepelvaltimotaudin ja HU-suhteen osalta. Tässä nykyisessä tutkimuksessa HU-suhteen ja sepelvaltimotaudin yhteyttä ei kuitenkaan saatu. HU-suhde näytti laskevan hieman terveiden (HU-suhde 0,852) ja ei-ahtauttavien sepelvaltimomuutosten (HU-suhde 0,837) välisillä ryhmillä, mutta tämä suhdeluku kuitenkin nousi ahtauttavien

29 sepelvaltimomuutosten ryhmässä lähelle terveiden ryhmää (HU-suhde 0,849). Tämä johtunee myös jo edellä mainitusta terveiden potilaiden suuresta osuudesta tutkimuksessa. Uudemman tekniikan Flash-kuvauksen ja vanhemman polven sekvenssikuvauksen erot vaikuttavat tämän tutkimuksen mukaan olevan merkittäviä. Kaikki tarkastelevat osa-alueet kallistuvat Flash-kuvauksen eduksi. Kuvauksien tekninen onnistuminen objektiivisesti tarkasteltuna oli Flash-laitteella selkeästi parempi, liikeartefaktoja oli kuvissa vähemmän ja diagnostiselta kannalta epäonnistuneita kuvia vähemmän. Potilaan kannalta tällä on suuri merkitys, kun Flash-tekniikan laitteella sädeannos on jo lähtökohtaisesti merkitsevästi pienempi ja myöskin joudutaan harvemmin toistamaan epäonnistuneita kuvauksia. Diagnostisen osuvuuden ollessa parempi Flash-laitteella, oli myös jatkotutkimusten määrä pienempi Flash-laitteella kuvattujen potilaiden aineistossa. Vienosen tutkielman koko aineistossa jatkotutkimuksia tarvittiin 10,0 %:ssa tapauksista, kun vastaava luku tämän tutkielman aineistossa oli 16,0 %. Kummassakaan tutkimuksessa ei erikseen oltu eritelty jatkotutkimusten tarvetta eri kuvaustekniikoiden mukaan, vaan edellä olevissa prosenttiluvuissa on kaikki kuvaustekniikat mukana (Flash-, sekvenssi- ja spiraalikuvaus). Tästä huolimatta tulokset viittaavat diagnostiikan paranemiseen Flash-tekniikan myötä, jolloin jatkotutkimuksia epäselvissä tapauksissa tarvittaisiin vähemmän. Tutkielman alussa asetetut hypoteesit vanhemman ja Flash-tekniikan laitteiden välillä saatiin vahvistettua; vanhemman tekniikan TT-laitteilla saadaan diagnostiselta osuvuudeltaan huonompia kuvia, potilaalle aiheutettu sädeannos on suurempi ja useammin joudutaan suorittamaan jatkotutkimuksia sepelvaltimotaudin suhteen.

30 6. Yhteenveto Sepelvaltimotauti on yleinen sairaus ja tarvittavat jatkotutkimuslinjat on valittava potilaan oireiden ja taudin ennakkotodennäköisyyden perusteella. Sepelvaltimoiden TT-angiografia on hyvä ja kajoamaton tutkimus erityisesti poissulkemaan sepelvaltimotautia pienen ja keskisuuren ennakkotodennäköisyyden potilailla. Tekniikan ja kuvantamisprotokollien jatkuvasti kehittyessä tutkimuksesta aiheutuva efektiivinen sädeannos potilaalle saadaan varsin pieneksi. Tämän tutkielman perusteella uudemman sukupolven Flash-tekniikkaa hyödyntävä laite tuottaa keskimäärin parempilaatuisia kuvia, alentaa sädeannosta ja johtaa harvemmin kajoaviin lisätutkimuksiin, joihin liittyy riskejä. Tutkimuksen perusteella voitiin osoittaa sepelvaltimotaudin yhteys osaan aiemmin tunnetuista sepelvaltimotaudin riskitekijöistä, mutta koska aineisto koostui pääosin sepelvaltimotaudin suhteen terveistä potilaista, tilastollinen merkitsevyys riskitekijöiden ja sepelvaltimotaudin välillä ei ollut kattava.

31 7. Viitteet 1) Kelasto. Kelan tilastotietokanta. Saatavilla: http://raportit.kela.fi/linkki/47813638 2) Sydäninfarktin diagnostiikka. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi 3) Kovanen P, Pentikäinen M. Sepelvaltimotaudin patofysiologia. 2016. Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim. 4) Malakar AK, Choudhury D, Halder B, Paul P, Uddin A, Chakraborty S. A review on coronary artery disease, its risk factors, and therapeutics. J Cell Physiol. 2019 Feb 20. doi: 10.1002/jcp.28350. [Epub ahead of print] Review. PubMed PMID: 30790284. 5) Stabiili sepelvaltimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi 6) Laukkanen J, Airaksinen J. Vakaan sepelvaltimotaudin kajoamaton diagnostiikka. 2016. Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim. 7) Laukkanen J, Airaksinen J. Sepelvaltimotaudin diagnostiikka: tavoitteet ja ennakkotodennäköisyyden merkitys kajoamattomassa diagnostiikassa. 2016. Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim. 8) Romppanen H, Karjalainen P, Laine M. Sydämen katetroinnin ja angiografioiden komplikaatiot. 2016. Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim. 9) Hedman M, Kajander S, Ukkonen H. Sepelvaltimoiden ja sydämen tietokonetomografiakuvauksen tekniikka. 2016. Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim. 10) Hedman M, Kajander S, Ukkonen H. Tietokonetomografiatutkimuksen rajoitukset ja vasta-aiheet. 2016. Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim. 11) Porela P. Stabiili sepelvaltimotauti. Duodecim 2018;134(4):333-40. 12) Vrints C.J.M, Senior R, Crea F, Secchtem U. Assessing suspected angina: requiem for coronary computed tomography angiography or exercise electrocardiogram? European Heart Journal, Volume 38, Issue 23, 14 June 2017, Pages 1792 1800.