RYHMÄOHJAUS TYYPIN 2 DIABETEKSEN HOIDONOHJAN- NASSA Mia Häkkänen - Tuija Niemi Opinnäytetyö, syksy 2005 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Lahden yksikkö Hoitotyön koulutusohjelma Terveydenhoitaja (AMK)
Sitä saa mitä tilaa, ehkä opit sen sä nyt Jos kaiken itse pilaa on turha olla pettynyt Sitä saa mitä tilaa täysin mitoin kukkupäin Hei usko pois kultasein niin on juttu näin Simo Silmu, Yölintu
TIIVISTELMÄ Mia Häkkänen & Tuija Niemi. Ryhmäohjaus tyypin 2 diabeteksen hoidonohjannassa, Lahti, syksy 2005, 51s., 10 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Lahden yksikkö, Hoitotyön koulutusohjelma, terveydenhoitaja (AMK). Tyypin 2 diabetes on nopeasti yleistyvä kansanterveydellinen ongelma, jolla on suuri merkitys sekä yksilön että yhteiskunnan kannalta. Diabeetikkojen määrä on huomattavassa kasvussa ympäri maailmaa. Suomessa on tällä hetkellä noin 180 000 diabeetikkoa, joista valtaosa eli noin 150 000 sairastaa tyypin 2 diabetesta. Diabeteksen ehkäisyyn on panostettu terveydenhuollossa jo 1990-luvulta lähtien. Tässä hankemuotoisessa opinnäytetyössä keskityttiin tyypin 2 diabetesta jo sairastavien asiakkaiden hoidonohjaukseen. Opinnäytetyö voidaan nähdä myös ennaltaehkäisevänä hankkeena. Se auttaa ehkäisemään monia diabeteksen liitännäissairauksia, jotka lisäävät kuolleisuutta ja ovat kalliita hoitaa. Hankkeessa luotiin ryhmäohjausmalli tyypin 2 diabeetikoiden hoidonohjaukseen. Ryhmäohjaus nähdään yhtenä mahdollisuutena vastata haasteeseen, jonka kasvava diabeetikkojen määrä perusterveydenhuollolle asettaa. Hankkeen tuotoksena syntyi ohjaajankansio terveydenhoitajan käyttöön. Hankkeessa pyrittiin vertaistuen avulla ryhmän jäsenten voimaantumiseen diabeteksen hoidossa. Diabetesryhmä toteutettiin eräällä lahtelaisella terveysasemalla helmi-kesäkuun 2005 aikana. Ryhmään osallistui viisi 50-69 vuotiasta tyypin 2 diabeetikkoa. Ryhmäkokoontumisia oli neljä kahden viikon välein sekä yksi seurantatapaaminen kolmen kuukauden kuluttua viimeisestä kokoontumisesta. Ryhmäkokoontumisen kesto oli 90 min. Ryhmäkokoontumisissa oli asiantuntijavierailijoina liikunnanohjaaja, lääkäri sekä ravitsemusterapeutti. Jokainen kokoontuminen suunniteltiin WBS-mallin (Work Breakdown Structure) mukaan, joka on hankkeen hallintaan käytettävä työväline. Hankkeen arviointi tapahtui ohjaajien päiväkirjojen sekä ryhmän jäseniltä saadun loppupalautteen avulla. Palautetta saatiin myös asiantuntijoilta, jotka toimivat työelämän yhteistyökumppaneina. Hankkeen suunnittelu ja toteutus onnistuivat hyvin. Ryhmän jäsenet sitoutuivat hoitoonsa paremmin ja motivoituivat elämäntapamuutoksiin. Hankkeelle oli selvä tilaus perusterveydenhuollossa, ja se oli toteutuskelpoinen. Jatkossa diabetesryhmät toimivat terveysasemalla jatkotutkimuksena tehdyn kehittämishankkeen tuloksena neljä kertaa vuodessa tässä hankkeessa kehitetyn mallin mukaan. Asiasanat: aikuistyypin diabetes, ryhmät, vertaistuki, empowerment, motivaatio, projektit.
ABSTRACT Mia Häkkänen & Tuija Niemi. Group guidance for maturity-onset diabetes. Lahti, autumn 2005, 51 pages, 10 appendices. Diakonia Polytechnic, Lahti Unit, Degree Programme in Social- and Healthcare and peadagogics, Bachelor of Health Care, District Nurse Maturity-onset diabetes is a fast growing problem in health care services. Its significance is shown as a growing number of patients all over the world: in Finland of all the 180 000 diabetics 150 000 have the maturity-onset diabetes. Health care services have made an effort on prevention of the maturity-onset diabetes since 1990. This Bachelor s thesis is about guidance of maturity-onset diabetics. As a project a model of group guidance for maturity-onset diabetics was created. Group guidance is a way to accept the challenge that the public health care is facing because of the growing number of maturity-onset diabetics. The project was aimed at empowering of the maturity-onset diabetics with the support of the peer group. As a result of the project a guideline for group guidance was written. The group guidance was carried out in a health center in Lahti from February 2005 to June 2005. The group consisted of five patients with maturity-onset diabetes aged from 50 to 69 years. The group had four meetings, each lasting 90 minutes, in two weeksintervals. Three months after the last meeting the group had a follow-up meeting. As consultants the group had a physical exercise instructor, a physician and a dietitian. Each meeting was organized within the pattern of the Work Breakdown Structure. The evaluation of the project was carried out the with help of the district nurse s diary and the feedback the group members gave at the end of the project. The consultants also gave feedback of the project. The project was accomplished as the group members were comitted to the treatment of the maturity-onset diabetes and they were motivated to change their way of life. A project like this seemed to be needed in the public health care. The model of group guidance created in this project will be further used as a group of maturity-onset diabetics will be meeting four times yearly, in a further study. Keywords: maturity-onset diabetes, group guidance, support of peer group, empowerment, motivation, project
SISÄLTÖ 1 JOHDANTO 7 2 TYYPIN 2 DIABETES HAASTE PERUSTERVEYDENHUOLLOLLE 9 2.1 Tyypin 2 diabetes, hoidon ohjaus ja hoitoon sitoutuminen 9 2.2 Voimavaraistuminen hoidonohjauksessa 11 2.3 Liikunta, ravitsemus ja lääkitys hoidon kulmakivinä 13 3 RYHMÄN TOIMINTA JA VERTAISTUKI 16 3.1 Ryhmäkehityksen vaiheet 16 3.2 Ryhmäohjaus 17 3.3 Vertaistuki vertaisryhmässä 19 4 HANKKEEN TAVOITE JA SUUNNITTELU 22 5 HANKKEEN TOTEUTUSSTRATEGIA JA KOHDERYHMÄ 25 6 HANKKEEN YHTEISTYÖTAHOT JA RESURSSIT 27 7 HANKKEEN TOTEUTUS JA TUOTOS 28 7.1 Ryhmätapaamiset 28 7.2 Ryhmäohjausmalli 33 8 HANKKEEN ARVIOINTI 36 8.1 Arvioinnin toteutus 36 8.2 Ryhmäohjaajien päiväkirjamerkintöjä 37 8.3 Diabetesryhmän jäseniltä saatu palaute 40 9 POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET 42 9.1 Hankkeen eettiset lähtökohdat 42 9.2 Hankkeen tulosten pohdintaa 43 9.3 Jatkotutkimusaiheita 46
LÄHTEET 47 LIITTEET 52 LIITE 1: Tutkimuslupahakemus 52 LIITE 2: Tutkimuslupa 54 LIITE 3. Kutsu diabetesryhmään 55 LIITE 4: Hankkeen toteutusaikataulu 56 LIITE 5: 1. ryhmätapaaminen työnosituskaavio 59 LIITE 6: 2. ryhmätapaaminen työnosituskaavio 60 LIITE 7: 3. ryhmätapaaminen työnosituskaavio 61 LIITE 8: 4. ryhmätapaaminen työnosituskaavio 62 LIITE 9: 5. ryhmätapaaminen työnosituskaavio 63 LIITE 10: Loppukysely 64
1 JOHDANTO Suomessa on noin 180 000 diabeetikkoa ja määrän arvioidaan nousevan noin 300 000:een vuoteen 2010 mennessä. Vuodessa tautiin sairastuu 12 000 suomalaista. Valtaosa diabeetikoista sairastaa aikuistyypin diabetesta. (DEHKO 2000 2010, 4.) Tämä räjähdysmäisesti kasvava diabeetikoiden määrä vaatii terveydenhoitajalta uusia valmiuksia sekä työvälineitä tehokkaaseen hoidon toteuttamiseen. Tyypin 2 diabeetikkojen terveydenhoitokustannukset räjähtävät ja sairaudesta on muodostumassa Suomessa ja maailmanlaajuisesti terveydenhuollollinen ongelma. Vuoden 2003 arvioidut diabeteksen kokonaishoitokustannukset olivat 1019 miljoonaa euroa vuodessa ja näistä tyypin 2 diabeetikkojen hoidon osuus oli 88 prosenttia (897 miljoonaa euroa). (Kangas 2004, 14.) Väestön nopea ikääntyminen sekä yhteiskunnan modernisoitumisen myötä syntynyt elämäntapa ovat johtaneet kroonisten sairauksien lisääntymiseen. Ihmiset elävät pidempään kuin ennen, mutta eivät välttämättä terveempinä. Vaikutukset heijastuvat elintapasairauksina terveydenhuollon arkeen. (Absetz & Valve 2004, 12.) Diabetes, joka on yksi näistä elintapasairauksista, on nopeasti ja maailmanlaajuisesti yleistyvä kansanterveydellinen ongelma. Väestön ikärakenne, liikapainoisten kasvava määrä ja liikunnan väheneminen edistävät tyypin 2 diabeteksen yleistymistä. Tyypin 2 diabeetikkojen määrän lisääntyessä perusterveydenhuollossa on noussut esiin tarve uuden tehokkaan työvälineen kehittämiseen. (Marttila, Himanen, Ilanne-Parikka & Hiltunen 2004b, 23.) Elintapojen merkityksestä sairauden ennaltaehkäisyssä on näyttöä. Suomessa tehty aikuistyypin diabeteksen ehkäisytutkimus osoitti, että sairaus pystytään tehokkaasti ehkäisemään. (Absetz & Valve 2004, 12.) Perusterveydenhuollolta odotetaan uusia työmenetelmiä, koska ohjausta ja hoitoa tulee tarjota yhä enemmän vakavasti ja pitkäaikaisesti sairaille (Marttila, Himanen, Ilanne- Parikka & Hiltunen 2004b, 23). Diabetesliiton luoman mallin pohjalta kehitettiin tässä hankkeessa eräälle Lahden terveysasemalle ryhmäohjausmalli ja ohjaajankansio osaksi
8 terveydenhoitajan työtä. Hankkeella pyrittiin asiakkaiden voimaantumiseen tyypin 2 diabeteksen hoidossa vertaisryhmän tuella. Tyypin 2 diabeteksen hoito ja ehkäisy on suuri haaste terveydenhuollolle ja väestölle. Terveydenhoitajan työnkuva on muutoksessa, jossa roolinmuutos suuntautuu neuvojasta tukijaksi ja mahdollistajaksi. (Absetz & Valve 2004, 12.) Tämän hankkeen avulla haluttiin vastata haasteeseen, jonka räjähdysmäisesti kasvava tyypin 2 diabeetikoiden määrä asettaa. Hankkeen teemaksi valittiin käytännönläheinen, ajankohtainen ja organisaation tarpeesta lähtenyt aihe. Terveysaseman diabeteslääkäri tarkensi hankkeen toteutustavaksi ryhmänohjauksen suunnittelun ja toteuttamisen terveysasemalla. Hankkeessa keskityttiin tyypin 2 diabeteksen hoidonohjaukseen ryhmässä. Tarkoituksena oli käyttää ryhmässä oppimista jo todetun tyypin 2 diabeteksen hoidonohjannassa. Asiantuntijoiden avulla tutustuttiin diabeteksen hoidon kulmakiviin. Hanke auttoi meitä tulevina terveydenhoitajina ymmärtämään projektityöskentelyä, ryhmässä oppimista ja ryhmäohjaajana toimimista. Saimme myös uusinta tietoa diabeteksesta monimuotoisena elintapasairautena. Työ hyödynsi välittömästi myös hankkeeseen osallistuneita asiakkaita. Ensisijaisena tavoitteena oli suunnitella ja toteuttaa ryhmäohjauskerrat ja niiden pohjalta muodostaa ryhmäohjausmalli ja ohjaajankansio tulevia ryhmäohjauskertoja varten. Hankkeessa toiminut pilottiryhmä toteutui suunnitelmien mukaisesti. Ryhmäohjaustoiminnan jatkuminen terveysasemalla hankkeen päätyttyä varmistui jatkotutkimuksena tehdyssä kehittämishankkeessa.
9 2 TYYPIN 2 DIABETES HAASTE PERUSTERVEYDENHUOLLOLLE 2.1 Tyypin 2 diabetes, hoidon ohjaus ja hoitoon sitoutuminen Diabetes on joukko erilaisia sairauksia, joille yhteistä on kohonnut veren sokeripitoisuus. Sen päämuodot ovat tyypin 1 ja tyypin 2 diabetes eli nuoruus- ja aikuistyypin diabetes. Tyypin 2 diabetes kuuluu usein osaksi metabolista oireyhtymää, jossa verensokerin lisäksi hoidetaan kohonnutta verenpainetta, rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä ja verisuonitukoksia (Ilanne-Parikka, Kangas, Kaprio & Rönnemaa 2003, 7.) Tyypin 2 diabetes on valtimotaudin vaaratekijöiden summa, jossa kohollaan oleva verensokeri on yksi oire muiden joukossa. Tyypin 2 diabeteksessa verensokerin nousu liittyy sekä insuliinin heikentyneeseen vaikutukseen (insuliiniresistenssiin) että insuliinin häiriintyneeseen eritykseen haimasta. Tyypin 2 diabetes puhkeaa yleensä keski-iässä tai vanhuudessa, mutta nykyisin sitä esiintyy myös nuoremmissa ikäluokissa. (Tyypin 2 diabetes. Perustietoa. 2004.) Valtaosa suomalaisista diabeetikoista sairastaa tyypin 2 diabetesta. He ovat sairastuessaan yleensä 35-vuotta täyttäneitä, ja kaikista 2 tyypin diabeetikoista yli puolet on täyttänyt jo 65 vuotta. (Saraheimo & Kangas 2003, 15.) Tyypin 2 diabetes on pitkään oireeton tai vähäoireinen, ja siksi se todetaan usein vasta lisäsairauksien yhteydessä. Se on perinnöllinen sairaus. Taudin lisääntyminen liittyy myös ylipainoisuuteen, erityisesti keskivartalolihavuuteen sekä liikunnan vähentymiseen. Vähäinen liikunta altistaa verensokerin nousulle. Runsas liikunta puolestaan lisää insuliiniherkkyyttä ja ehkäisee verensokerin liiallista nousua. Insuliiniherkkyyttä vähentävät myös runsas rasvojen käyttö, vähentynyt kuitujen osuus ruuassa, stressi, tupakointi sekä runsas alkoholin käyttö. (Saraheimo & Kangas 2003, 15-17.) Tyypin 2 diabetes on siis elintapasairaus, jonka ennaltaehkäisyyn ja hoitoon diabeetikko voi omilla valinnoillaan vaikuttaa. Viimeaikaiset kliiniset tutkimukset osoittavat, että diabetes on mahdollista ehkäistä tehokkaasti elintapamuutoksilla. Tutkimustuloksissa jo vähäisetkin elintapamuutokset johtavat merkittäviin diabeteksen riskitekijöiden muutoksiin sekä sairastuvuuden vähe-
10 nemiseen. (Tuomilehto ym. 2001.) Nämä tutkimustulokset nostavat terveydenhoitajan työn merkitystä elintapaneuvonnassa (Absetz & Valve 2004, 13). Tyypin 2 diabeteksen hoito on ensisijaisesti perusterveydenhuollon ohjaamaa ja tukemaa omahoitoa. Diabeetikko toteuttaa omahoitoa asiantuntijoiden tukemana saamiensa ohjeiden mukaisesti. Tavoitteena hoidossa on saavuttaa ja ylläpitää hoitotasapaino, joka estää ja vähentää valtimosairastavuutta ja muita diabeteksen oheissairauksia. Hoito on elintapamuutosten toteuttamista. Siihen kuuluu painonhallinta, ruokavalion toteuttaminen, liikunnan lisääminen, tupakoinnin lopettaminen sekä lääkehoitoon sitoutuminen. (Marttila, Himanen, Ilanne-Parikka & Hiltunen. 2004a, 3-4.) Lähtökohtana diabeteksen hoidossa on päivittäinen itsensä hoitaminen, joka vaatii tietoa, taitoa, jaksamista, päätöksentekokykyä ja ennen kaikkea motivaatiota. Omahoitoon motivoituminen on edellytys hyvän hoitotasapainon sekä täysipainoisen elämän saavuttamiseksi. Hoidonohjaus kuuluu kokonaisvaltaiseen hoitoon olennaisena osana. Vuorovaikutussuhde ohjattavan ja ohjaajan välillä on tasavertainen ja siinä annetaan ohjattavalle mahdollisuus opetella omahoitoa ammattilaisen kanssa. (Partanen ym. 2003, 1-2). Diabetesliiton laatukriteerityöryhmä on laatinut hyvän hoidon laatukriteerit. Hoidonohjauksen arvioinnissa voidaan käyttää samoja perusteita. Kriteereitä ovat diabeetikon terveydentilan muutos ja voimaantuminen sekä tyytyväisyys omassa hoidossa. Arvioinnin tulee tapahtua yhdessä diabeetikon ja hoidonohjaukseen osallistuvien kanssa. Siinä tulee selvittää sekä lyhyen että pitkän aikavälin hoitotavoitteiden toteutuminen, diabetestietous ja hoitotaidot, hoitokäytännöt, elintavat, hoitotyytyväisyys ja diabetekseen liittyvä elämänlaatu. (Partanen ym. 2003, 3-4.) Kyngäksen (1995) nuoria diabeetikkoja koskevan tutkimuksen mukaan hoitoon sitoutuminen on monimutkainen ihmisen sisäinen prosessi, johon kuuluu useita eri osatekijöitä: 1. aktiivinen, tavoitteellinen ja vastuullinen itsensä hoitaminen yhteistyössä hoitohenkilökunnan kanssa 2. hoitomotivaatio, koettu hoitotulos ja jaksaminen hoidossa sekä normaaliuden tunne, sairauteen ja hoitoon liittyvät pelot 3. hoitotasapaino (HbA1c = sokerihemoglobiini)
11 4. jaksaminen hoidossa, jota edistävät hoitomotivaatio, koettu hoitotulos, hoitotasapaino sekä saatu tuki ja kannustus Kyngäksen tutkimuksessa muodostettiin malli diabeetikkonuorten hoitoon sitoutumisesta. Puutteellinen hoitoon sitoutuminen on sekä yksilön että hoitavan organisaation ongelma ja lisää yhteiskunnan terveydenhoitokuluja. Myös Toljamon (1998) tutkimuksessa saatiin tietoa insuliinihoitoisten diabeetikoiden omahoitoon sitoutumisesta sekä hoitotasapainon, sosiaalisen tuen ja terveysuskomusten yhteydestä omahoitoon sitoutumiseen. Hyvällä omahoidolla voidaan edesauttaa hyvän hoitotasapainon saavuttamista. Omahoitoon sitoutuneet olivat vastuullisia itsensä hoitajia ja he uskoivat oman toiminnan ohella terveydenhuoltohenkilöstön toimintaan. 2.2 Voimavaraistuminen hoidonohjauksessa Rappaport (1984) määrittelee voimavaraistumisen (empowerment) prosessiksi, jonka avulla ihminen saavuttaa oman elämänsä hallintaa. Voimavaraistuminen on vaikeasti operationalisoitavissa oleva käsite sen abstraktisuuden ja monimerkityksellisyyden vuoksi, ja siksi se asettaa tutkimukselle monia haasteita. (Toljamo 1998, 25). Voimavaraistuminen on myös lopputulos, jolloin ihmisillä on tietoa, taitoa ja vastuuta omasta elämästään tehdä tietoisia päätöksiä. Diabeteksen hoidon tavoitteena on, että asiakas ottaa itse vastuun sairautensa hoidosta. Voimavaraistumisen perusperiaatteita ovat tietoisuus, valinnanvapaus, henkilökohtainen vastuu, itsenäinen toiminnan säätely ja asioiden sisäistäminen. (Absetz 2002, 10.) Voimavarasuuntautunut toimintatapa diabeteksen hoidossa sekä hoidonohjauksessa lähtee siitä, että diabeetikot tekevät päivittäin omaa hoitoaan koskevia valintoja (Partanen ym. 2003, 3). Andersonin (1995) ja Rodwellin (1996) mukaan terveydenhuoltohenkilöstön tehtävä on tukea kunkin asiakkaan voimaantumisprosessia siten, että hoidossa pyritään kohtaamaan jokaisen odotukset ja tarpeet (Toljamo 1998, 25.) Ohjauksessa korostuu yksilön kunnioittaminen, vuorovaikutus, vastavuoroisuus, asiakaslähtöisyys, tiedon ja erilaisten ratkaisuvaihtoehtojen tarjoaminen, kokemuksesta oppiminen ja taitojen kehittyminen.
12 Ammattihenkilöiden ohjauksen ohella diabeetikkojen keskinäisellä vertaistuella, ryhmän toiminnalla ja kokemusten ja tunteiden jakamisella on suuri merkitys oppimis- ja sopeutumisprosessissa. (Marttila 2004c, 11-12.) Juha Siitosen tutkimuksen (1999) mukaan voimaantumisteorian keskeisenä ajatuksena on se, että voimaantuminen lähtee ihmisestä itsestään. Se on henkilökohtainen ja sosiaalinen prosessi, eikä voimaa voi antaa toiselle. Sisäisen voimantunteen saavuttaneista heijastuu myönteisyys ja positiivinen lataus. Samaan tulokseen pääsi Jussi Onnismaa (2003) tutkimuksessaan, jossa hänen mukaansa ohjaajan tehtävä on mahdollistaa ohjauksessa olevan voimavaraistuminen. Voimaantumisteorian mukaan heikko voimaantuminen johtaa heikkoon sitoutumiseen ja vahva voimaantuminen johtaa vahvaan sitoutumiseen. Voimaantuminen ei ole pysyvä tila, vaan sitä voidaan yrittää tukea mahdollistavilla toimenpiteillä, esimerkiksi rohkaisevalla, luottamuksellisella ja tasa-arvoisella yhteistyöllä. Voimaantuminen on yhteydessä ihmisen hyvinvointiin. (Siitonen 1999, 99.) Terveydenhoitajan keskeisenä tehtävänä on tukea ja vahvistaa asiakkaiden omien voimavarojen käyttöä ja jokapäiväistä elämässä selviytymistä. Työ edellyttää näyttöön perustuvaa osaamista sekä kykyä ja rohkeutta eläytyä asiakkaan tilanteeseen. (Urjanheimo & Larjomaa 2002, 41.) Voimaantuminen eli sisäinen hallinta kuvaa sitä kokonaisuutta, jolla pitkäaikaisesti sairas ihminen saavuttaa hallinnan ja kontrollin kokemuksen omasta ongelmastaan. Sisäistä hallintaa voidaan tarkastella neljän perusulottuvuuden avulla, jotka ovat yksilön autonomia, terveysongelman merkitys, yksilön käytössä olevat hallintakeinot sekä oman toiminnan tuloksellisuus. Laadukas hoito tukee potilaita saavuttamaan heille ominaisen yksilöllisen sisäisen hallinnan omasta terveysongelmastaan. Johtopäätöksenä on, että terveysongelman sisäinen hallinta muodostaa keskeisen laadunarviointiperustan. Se tarkoittaa syvää asiakaslähtöistä otetta laatutyöskentelyyn sekä asiakkaiden vastuuta oman terveytensä hoidossa. (Leino-Kilpi, Mäenpää & Katajisto 1999.)
13 2.3 Liikunta, ravitsemus ja lääkitys hoidon kulmakivinä Liikunta on keskeinen osa diabeteksen hoitoa, ja se vaikuttaa monin tavoin hyödyllisesti hoitotasapainoon. Säännöllinen liikunta vaikuttaa suotuisasti sokeriaineenvaihduntaan, insuliiniherkkyyteen ja parantaa hoitotasapainoa. (Tuomilehto ym. 2001, 1349.) Asiakkaan motivoiminen säännölliseen ja mielihyvää tuottavaan liikkumiseen sekä kannustaminen liikunnallisen elämäntavan ylläpitämiseen kuuluvat terveydenhoitajan antamaan elintapaneuvontaan (Absetz 2002). Yksittäisen liikuntajakson jälkeen sokerin kulkeutuminen verestä lihaksiin moninkertaistuu useiden tuntien ajaksi. Liikunta vaikuttaa suotuisasti myös sydän- ja verisuonitautien riskitekijöihin, kuten verenpaineeseen, veren rasva-arvoihin ja painoon. Liikunnan vaikutus on kuitenkin lyhytkestoinen ja häviää muutamassa päivässä, kun säännöllinen liikunta lopetetaan. (Tuomilehto ym. 2001, 1349.) Uusissa liikuntasuosituksissa kohtuullisesti kuormittavan liikunnan merkitystä korostetaan ja suositellaan, että vähintään 30 minuuttia kestävää kohtalaisen rasittavaa liikuntaa tulisi harrastaa päivittäin (Laaksonen 2004, 17). Vuosina 2000-2002 tehdyssä tutkimuksessa tyypin 2 diabeetikkojen liikuntaneuvonnasta lääkäreiden ja hoitajien vastaanotoilla todettiin, että aikaa liikuntaneuvontaan käytetään liian vähän. Lisäksi tiedetään vähän, miten liikuntaneuvontaa annetaan. Henkilökunnalle tulisi luoda toiminnalliset edellytykset antaa liikuntaneuvontaa. Kirjausmenetelmä olisi kehitettävä kattavaksi, ja täydennyskoulutusta tulisi tarjota uusista menetelmistä, jotka tukevat muutosprosessien tukemista. (Poskiparta, Kasila, Kettunen & Kiuru 2004, 1491-1495). Liikuntaneuvonnan tueksi on kehitetty liikkumisresepti. Se sopii myös diabeetikon liikunnan tueksi. Liikkumisreseptihanke käynnistyi vuonna 2001 yhteistyöhankkeena Lääkäriliiton, Sydänliiton, Reumaliiton, KKI-ohjelman, Jyväskylän yliopiston ja UKKinstituutin kesken. Päämääränä on, yhteistyössä terveydenhuollon ja liikuntatoimen kesken, lisätä vähän liikkuvien perusterveydenhuollon asiakkaiden fyysistä aktiivisuutta. (Liikkumisresepti 2005, 1-4.) Terveydenhoitajan tai lääkärin kanssa yhteistyössä täytetään kullekin sopivat liikunnan yksityiskohdat, kuten liikuntamuodot, teho, kesto ja tiheys. Liikunta toimii yhtenä lääkkeenä siinä kuin tabletitkin. (Niskanen 2003, 156.)
14 Liikunnalla ja ravitsemuksella on toisiaan täydentävä vaikutus. Säännöllinen ateriarytmi auttaa ruokamäärän hallitsemisessa. Olennaista on, että ruuan päivittäinen kokonaismäärä on riittävän pieni. Pienillä muutoksilla saadaan aikaan helpommin noudatettavat sekä pitävät muutokset ravintotottumuksissa. Nykyisin diabeetikolle suositeltava ruokavalio ei enää poikkea yleisestä ruokavaliosuosituksesta. Turhia rajoituksia on vältettävä. Tarkoitus on, että syöminen tuntuu mukavalta myös diabeteksen toteamisen jälkeen. (Heinonen 2003, 96-99.) Ruokakolmio kuvaa, missä suhteessa eri ruoka-aineita tulee syödä. Kolmion kanta muodostaa perustan, jonka sisältämiä ruoka-aineita syödään eniten, noin 50-60% energian tarpeesta. Keskiosan ja kärjen ruoka-aineet ovat täydennysruokaa, ja niitä syödään vähemmän. Lautasen täyttäminen aloitetaan kasviksilla, joita otetaan ainakin puoli lautasellista. Reilu neljännes täytetään perunalla, riisillä tai pastalla. Loppuosa täytetään kala-, liha- tai kanaruualla. (Heinonen 2003, 96-97.) Suomalaiset eivät saa riittävästi kuitua ravinnosta. Ravintokuituja olisi hyvä saada ruuasta 25-35 grammaa vuorokaudessa. Runsaasti kuitua sisältävät puurot, täysjyväiset viljatuotteet, kasvikset, hedelmät ja marjat. Kuitu- ja hiilihydraattipitoinen ruoka parantaa veren rasva-arvoja ja sokeritasapainoa. Hiilihydraattipitoisen ruuan syöminen pitkin päivää sopivan kokoisina aterioina tasoittaa verensokerin vaihteluita ja ehkäisee liian matalia verensokereita. (Heinonen 2003, 101-102.) Painonhallinnassa tärkeänä osana on vähentää eläinkunnasta tulevien kovien rasvojen määrää sekä käyttää kasviöljypohjaisia pehmeitä rasvoja. Rasvoja suositellaan käytettävän vain vähän, koska ne sisältävät runsaasti energiaa. Päivittäin on kuitenkin saatava pieni määrä rasvahappoja, jotka ovat välttämättömiä elimistön toiminnalle. Niitä saa öljymäisistä ja pehmeistä rasvoista. (Heinonen 2003, 102.) Tyypin 2 diabeteksen toteamisesta seurataan noin puoli vuotta, kuinka liikunta, ruokavaliohoito ja laihduttaminen vaikuttavat sokerihemoglobiinin (HbA1C) tasoon. Jos tällä lääkkeettömällä hoidolla ei saavuteta haluttua tasoa (fb-gluc<7), aloitetaan myös lääkehoito. Verensokerin laskemiseen käytettävät valmisteet toimivat usealla eri mekanismilla ja valmiste valitaan yksilöllisesti. Lääkeaineet voivat vähentää maksan sokerituotantoa, hidastaa hiilihydraattien imeytymistä, lisätä insuliiniherkkyyttä (Bioglitatsoni
15 ja Rosiglitatsoni) tai haiman insuliinin eritystä (Glimepiridi, Glibenklamidi ja Glimepitsidi). Metformiini estää maksan sokerintuotantoa ja on ensisijainen lääkevalmiste. Tarvittaessa siihen yhdistetään insuliiniherkistäjä tai insuliinin eritystä lisääviä aineita. Tyypin 2 diabeetikko voi tarvita hoidoksi myös insuliinia. Insuliinihoidossa pitkävaikutteisen insuliinin pistoksen yhdistäminen tablettihoitoon on tavallisin hoitomuoto. Suurin osa tyypin 2 diabeetikoista tarvitsee lääkitystä ja sairauden edettyä noin puolet myös insuliinihoitoa. (Ilanne-Parikka 2003, 173-187.)
16 3 RYHMÄN TOIMINTA JA VERTAISTUKI 3.1. Ryhmäkehityksen vaiheet Ryhmät kehittyvät eri kehitysvaiheiden kautta. Ensin on ryhmän muodostumisen vaihe, jonka jälkeen tulee kuohuntavaihe. Tämän jälkeen on mahdollista yhteisyyden ja normien luomisen vaihe. Viimeisenä vaiheena on varsinainen suoritusvaihe. Ryhmän tavoitteiden selkiytyminen ja yhteinen mieltäminen on merkittävä ryhmää rakentava tekijä (Jalava & Virtanen 1997, 92). Ryhmän kehittymistä voi kuvata myös seuraavasti: suunnittelu, aloitus, siirtymä, työskentely, lopetus ja jälkiryhmä. Jokainen vaihe rakentuu aikaisemmalle vaiheelle. Kaikki ryhmät käyvät nämä vaiheet läpi. Vaiheesta toiseen siirryttäessä ryhmän kiinteys tavallisesti voimistuu, työskentely tehostuu ja tulee yhä luovemmaksi. (Ruponen, Nummenmaa & Koivuluhta 2000, 168.) Ryhmän koko vaikuttaa sen luonteeseen, joten joskus puhutaankin tarkoituksella pienryhmistä ja suurryhmistä. Yleensä pienryhmäksi mielletään 5-12 henkilön ryhmä. Suurryhmään kuuluu yli 20 henkilöä. Ryhmän ihannekoko riippuu sen perustehtävästä. Alaraja määräytyy siitä todetusta seikasta, että tarvitaan riittävän suuri määrä ihmisiä, jotta he muodostaisivat vuorovaikutteisen ryhmän. Ryhmäkoon pudotessa alle kolmen ryhmä lakkaa toimimasta ryhmänä. Tutkimuksin on kuitenkin todettu, että vuorovaikutus ryhmässä vähenee, kun ryhmäkoko saavuttaa yhdeksän henkilön rajan. Ryhmän jäsenet pitävät pienempiä ryhmiä positiivisempina kuin suuria ja, että ryhmäkoon kasvaessa harvemmat jäsenet osallistuvat aktiivisesti ryhmän toimintaan. (Niemistö 2000, 57-59.) Ryhmän dynamiikkaan kuuluu, että sisäiset rakenteet muuttuvat ja elävät. Näin ryhmän kehittyminen on mahdollista. Mitä turvallisempi ryhmä on, sitä helpompi on ilmaista itseään ryhmässä. Turvallisuuden osa-alueita ryhmässä ovat esimerkiksi luottamus, hyväksyntä, avoimuus, tuen antaminen ja halukkuus yhteistyöhön. (Vilén, Leppämäki & Ekström 2002, 210-211.) Ryhmäprosessi kehittyy ryhmän elinkaaren ajan vaiheittain muistuttaen ihmiselämän kulkua lapsuudesta vanhuuteen. Jokaisessa yksittäisessä kokoontumiskerrassa toteutuvat samat vaiheet: aloitus, työskentely ja lopetus. (Pietiläinen, Tervasmäki, Tervasmäki & Wilen 1996, 14.)
17 3.2 Ryhmäohjaus Kansainvälisessä ohjausalan kirjallisuudessa ryhmäohjaus (group councelling) voi tarkoittaa äärimuodoissaan joko ryhmäpsykoterapiaa tai neuvontaa. Ryhmäneuvonta on luonteeltaan kognitiivista (tiedollista) ja se keskittyy osallistujille merkittävien ja päätöksentekoa helpottavien tietojen sekä taitojen tuottamiseen. Ryhmäohjaus keskittyy osallistujien tunteisiin, ajatuksiin ja käyttäytymiseen. Ryhmän peruselementit eli yhteiset tavoitteet ja pyrkimykset, ryhmään kuulumisen tunne, vuorovaikutus sekä yhteiset normit, tulevat selvästi esiin ryhmäohjaustilanteessa. (Ruponen ym. 2000, 163.) Ryhmäneuvonnan lisääminen diabeetikkojen hoidonohjauksessa saattaa tarjota mahdollisuuden resurssien käytön tehostamiseen (Tuominen ym. 2001, 4727). Sirkku Tulokkaan tutkimuksen (2001) mukaan pienryhmäohjaus nuorille diabeetikoille toimii hyvin ja on taloudellisempaa sekä tehokkaampaa kuin yksilöohjaus. Ryhmäohjaus ei voi kokonaan korvata yksilöohjausta. Onnistunut ryhmänohjaus voi johtaa tilapäisesti yksilöohjaustarpeen lisääntymiseen. Kyse ei ole ryhmänohjauksen epäonnistumisesta, vaan yksilön tiedon ja kiinnostuksen lisääntymisestä. (Marttila ym. 2004c, 5.) Vuonna 1999 käynnistetyn Kangasalan seudun diabetesprojektin (KASDIA-projekti) tarkoituksena oli verrata yksilö- ja ryhmäohjauksen tehoa sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden alentamisessa tyypin 2 diabeetikoilla. Tutkimuksessa molemmat osoittautuivat yhtä tehokkaiksi hoitomuodoiksi. Yksilö- ja ryhmäneuvonta eivät ole toisiaan poissulkevia vaan täydentäviä. Molempia tarvitaan toistuvana ja pitkäjänteisenä toimintana. (Tuominen ym. 4727-4731.) Hoidonohjauskurssien vaikuttavuutta aikuisiän diabetesta sairastavien henkilöiden hoidossa on tutkittu myös 1990- luvun alussa vuoden pituisessa kontrolloidussa tutkimuksessa. Tiivistettynä johtopäätöksistä voidaan todeta että, hoidonohjauskurssien vaikutukset diabeteksen hoitotasapainoon olivat myönteisiä. Tutkittujen tietämys diabeteksesta lisääntyi ja itseseuranta parantui. Vapaa-ajan liikunta lisääntyi ja ravintotottumukset parantuivat. (Lind, Jula, Rastas, Lahtela, Knuts, Tulokas & Rönnemaa 1993, 130-131.)
18 Ohjaajan työ vaatii intensiivistä läsnäoloa ja keskittymistä. Ohjaajan tärkein tehtävä on huolehtia ryhmästä kokonaisuudessaan. Perusajatuksena on saada ryhmäläiset auttamaan toinen toistaan. (Mäkitalo 1998, 10-11.) Ryhmän ohjaajan täytyy selvittää itselleen ryhmän tarpeet, tavoitteet sekä keinot joilla niihin pyritään (Marttila ym. 2004, 5). Ohjaaja tarjoaa vaihtoehtoja ja uusia ideoita. Hän tukee myönteisiä asioita ja tiedottaa sekä antaa palautetta positiivisista muutoksista. Lisäksi hän ohjaa ryhmän jäseniä aktiivisesti etsimään ratkaisuja ongelmiinsa. (Mustajoki & Lappalainen 2001, 43.) Ryhmässä oppimisessa hyödynnetään osallistujien tietoja, taitoja ja elämänkokemusta, joita heillä on laajalti. Osallistujia kannustetaan itse löytämään vastaukset esillä oleviin kysymyksiin ja keskustelemaan niistä ryhmässä. (Mäkitalo 1998, 10-11.) Ryhmäohjaaja toimii matkaoppaana, joka ohjaa ryhmän jäsentä oikean suunnan ja tavan löytämisessä kohti tavoitetta. Hän on alansa asiantuntija, jolla on rohkeutta myöntää, ettei tiedä kaikkea. (Absetz, 2002). Parityöskentely luo edellytykset oman työn kehittämiselle, ja se toimii positiivisena vertaiskontrollina (Mäkitalo 1998, 3). Ohjaajapari takaa yhtä ohjaajaa paremmin ryhmän jatkuvuuden (Marttila ym. 2004c, 5). Työn organisoiminen on sujuvaa hyvin toimivan ohjaajapari välillä, ja toisiltaan he saavat myös tukea. Ohjaajaparin kanssa on mahdollisuus arvioida ja reflektoida omaa toimintaa. (Absetz, 2002). Osana jatkuvaa itsereflektiota toimii ryhmäohjaajien päiväkirjan pitäminen. Sen avulla ohjaajat voivat selkiyttää ja palauttaa mieleen omia ajatuksiaan. Reflektiivinen toiminta edellyttää halua itsensä kehittämiseen ja ohjaajan sitoutumista työhönsä. Reflektointi on vaativaa, koska oma toiminta täytyy kyseenalaistaa ja olla jatkuvassa muutoksen tilassa. Päiväkirjasta voi seurata omaa kehittymistään ohjaajana. Tavoitteena on kirjoittaa asiat niin kuin ne olivat eikä niin kuin niiden olisi halunnut olevan. (Mäkitalo 1998, 33-35.) Toistaiseksi terveydenhoitajan käytössä on olemassa vain vähän konkreettisia työvälineitä asiakkaiden elintapojen muutosten tueksi terveysneuvonnassa. Jyväskylän yliopistossa on kehitetty elintapojen muutosvaihemalliin perustuva lomake neuvonnan ja seurannan välineeksi yksilö- ja ryhmäkäynneille. Muutosprosessi etenee vaiheittain ja siihen kuuluvat luonnollisena osana repsahdukset. Tärkeää on saada asiakas pohtimaan omaa muutoksen tarvettaan ja antaa riittävästi tietoa, neuvoja ja keinoja silloin kun
19 asiakas on itse tehnyt muutospäätöksen. Tulevaisuudessa terveyskertomusjärjestelmien elintapaosuutta tulisi täydentää ja tarkoituksena onkin liittää lomake asiakkaan terveystietoihin. (Poskiparta, Kasila, Kettunen, Liimatainen & Vähäsarja 2004, 15-16.) Ryhmäohjaus on taloudellista. Se säästää aikaa, kun sama ohjaus annetaan yhtäaikaisesti usealle osallistujalle. Ryhmäohjaus voidaan myös nähdä tehokkaana keinona vastata tyypin 2 diabeteksen perusterveydenhuollolle asettamaan määrälliseen haasteeseen. (Marttila ym. 2004a, 2, 4.) Ryhmäohjauksen tehokkuutta ja taloudellisuutta voidaan perustella ajan käytöllä. Laskutoimituksen mukaan terveydenhoitajan ryhmän ohjaamiseen kuluttamalla ajalla (1,2 tuntia/ ryhmän jäsen) jokainen jäsenistä saa 7,5 tuntia neuvontaa. Laskutoimituksessa on ajateltu, että ryhmässä on 10 jäsentä. Esimerkki ryhmäohjauksen tehokkuudesta: 5 x 1,5 h = 7,5 h (ryhmäkokoontumisten määrä x yhden kokoontumisen aika = 7,5 tuntia) 7,5 h + 4,5 h = 12 h (ryhmäkokoontumisiin kuluva aika + valmisteluihin kuluva aika = 12 tuntia) 12 h : 10 = 1,2 h (kokonaisaika : ryhmänjäsenten lukumäärä = 1,2 tuntia) => yhtä asiakasta kohden kulunut aika on 1,2 h. Asiakas saa tällä ohjaajan panostuksella 7,5 tuntia neuvontaa. (Absetz, Valve & Varjonen, henkilökohtainen tiedonanto 6.9.2005.) 3.3 Vertaistuki vertaisryhmässä Vertaisryhmätoiminta on käsitteenä noin 15 vuotta vanha. Toiminnan Suomessa aloittivat vammaisjärjestöt ja toiminta jatkuu edelleen. Julkisuuteen vertaisryhmät tulivat 1990-luvulla, jonka jälkeen toiminnalle on avautunut uusia mahdollisuuksia. (Korpela 2003, 19.) Ryhmässä työskentely on hyödyllistä, koska se tarjoaa mahdollisuuden vertaiskokemusten vaihtamiseen ja käsittelyyn. (Marttila ym. 2004a, 2, 4.)
20 Vertaisryhmällä tarkoitetaan ryhmää, jossa kaikilla osallistuvilla on sama ongelma. Heillä voi olla yhdistävänä tekijänä jokin fyysinen sairaus, esimerkiksi diabetes. Yhdessä veneessä olemisen kokemus on tärkeää, vaikka jokainen olisikin hiukan eri vaiheessa omaa sairauttaan. (Vilen, Leppämäki & Ekström 2002, 209.) Suomessa toimii erilaisia oma-apuryhmiä, joiden lähtökohtana on vertaistukikäsite. Oma-aputoiminta lähtee siitä, että ihmiset tukevat tasaveroisesti toisiaan, toiminta lähtee siis ryhmästä itsestään. Se on yksi tapa jäsentää vertaistukea, se on tapa toteuttaa ihmisten keskinäistä tukea. Esimerkkejä erityyppisistä oma-apuryhmistä ovat sururyhmät, sairausryhmät, omaisryhmät, mielenterveysryhmät, perhe- ja ihmissuhderyhmät. (Nylund 1996, 7-27.) Vertaistuki perustuu samankaltaisessa elämäntilanteessa olevien ihmisten vapaaehtoiseen kanssakäymiseen. Se on erityisesti tunnetason tukea ja yhteiseen kokemukseen perustavan tiedon välittämistä. Vertaisryhmän jäsenillä on yhteinen kieli ja he löytävät helposti keskinäisen ymmärryksen. (Ryhänen 1998, 8.) Ryhmän jäsenet pohtivat yhdessä sekä arvioivat ryhmästä noussutta tietoa. Jäsenet tarjoavat toisilleen malleja ja sijaiskokemuksia, jotka vertaisaseman perusteella voivat olla vahvempia kuin ammattihenkilöiden tarjoamat. (Marttila ym. 2004c, 4-5.) Mielenterveyden Keskusliitto määrittelee vertaistuen seuraavasti: Vertaistuki on omaehtoista ja yhteisöllistä tukea sellaisten ihmisten kesken, joita yhdistää jokin kohtalonyhteys. Yhteiskunta määrittelee tämän kohtalonyhteyden poikkeavaksi ja se edellyttää myös enemmän sosiaalista tukea. Avioeron kokenut osaa auttaa toista avioeron kokenutta. (Vuorinen 1996, 7.) Meldmanin (1987) mukaan nuorten diabetesryhmässä toisen diabeetikon avoimet kertomukset omasta sairaudesta sekä siihen liittyvistä kokemuksista toimivat vertaistukena toiselle ryhmän jäsenelle (Kyngäs 1995, 24). Toljamon (1998) johtopäätöksissä todetaan yllättäen, että vertaistuella muilta diabetesta sairastavilta oli yhteyttä hoitotasapainoon siten, että huonon hoitotasapainon omaavat saivat enemmän vertaistukea kuin hyvässä hoitotasapainossa olevat. Perheeltä ja ystäviltä saatu läheistuki edisti omahoitoon sitoutumista sekä Kynkään että Toljamon tutkimuksissa.