GKS koulutuspäivät 13.10.2011 Marjaleena Setälä, EL

1. Fossa Douglas on endometrioosipesäkkeiden yleisin sijaintipaikka kuoppaa verhoava peritoneum sakrouteriiniset ligamentit peräsuoli 2. Endometrioosi voi kasvaa emättimen seinämään ja emättimen ja peräsuolen väliseinään 3. Endometrioosia poistaessa saatetaan joutua vaurioittamaan emättimen hermotusta

Fossa Douglasissa sijaitsevat peritoneaaliset pesäkkeet aiheuttavat yhdyntäkipua Kirurgisen hoidon tavoite on vähentää yhdyntäkipua ja emättimen ongelmia Suuria alueita peritoneumia saatetaan joutua kuorimaan fossa Douglasista Ei raportoituja emättimeen liittyviä ongelmia

Lähes ainoa indikaatio tehdä emätinresektio nuorelle naiselle Vaikka kaikkien pesäkkeiden poistoa pidetään nykyään endometriosikirurgian tavoitteena, emätinresektiota ei silti aina ole tehty Pelätään leikkauksesta koituvan enemmän haittaa kuin endometrioosista? Tehtyjen emätinresektioiden määrät raportoidaan huonosti O Emätinresektion tärkeyttä on erityisesti korostettu osassa tutkimuksista Donnez ym. 1997, Chapron ym. 2001, Matsuzaki ym. 2009

Profylaktinen antibiootti leikkauksen yhteydessä kefuroksiimi + metronidazoli Mahdollisimman hyvä näkyvyys ja saavutettavuus leikkausalueelle Pesäke resekoidaan ja haava suljetaan usein vatsaontelon puolelta Haavan sulku poikittain Vältetään emättimen yläosan kaventuminen ja yhdyntäkipu leikkauksen jälkeen Anaf ym. 2001, Koh & Janik 2002 Maltetaan odottaa, että haava paranee: yhdyntäkielto 5-6 viikkoa

Potilasmäärä, jolle on tehty vaginaresektio Haavan avautuminen Haavan nekroosi n n (%) n (%) YHTEENSÄ 828 5 (0.6) 3 (0.4) Nekroosin syyksi epäilty liiallista elektrokoagulaation käyttöä Molempien korjaaminen vaatii uusintaleikkauksen Haavan aukeaminen voidaan korjata vaginaalisesti

Emätin ja peräsuoli joudutaan usein resekoimaan samassa leikkauksessa Suurella osalla potilaista, joilla on emättimen pohjassa palpoitutuva ja näkyvä endometrioosipesäke (rektovaginaalinen endometrioosi), tauti infiltroi myös peräsuolen etuseinän lihaskerrokseen Kohtu Rektum Fistelin kehittyminen leikkaussaumojen välille on mahdollista

Emätin ja peräsuoli joudutaan usein resekoimaan samassa leikkauksessa Suurella osalla potilaista, joilla on emättimen pohjassa palpoitutuva ja näkyvä endometrioosipesäke (rektovaginaalinen endometrioosi), tauti infiltroi myös peräsuolen etuseinän lihaskerrokseen Kohtu Rektum Fistelin kehittyminen leikkaussaumojen välille on mahdollista

Potilasmäärä, jolle on tehty vaginaresektio Rekto-vaginaalinen fisteli Oliko tutkimuksen potilaille tehty myös suoliresektio? n n (%) Kaikille Osalle Ei YHTEENSÄ 828 42 (5.1) 12 6 6 Suurin osa rv-fisteleistä on potilailla, joille on tehty emättimen ja rektumin resektio, mutta fisteleitä on raportoitu myös potilailla, joille on tehty emätinresektio, mutta ei rektumresektiota on tehty rektumresektio, mutta ei emätinresektiota

Mitä matalammalla suolisauma on, todennäköisesti sitä suurempi fistelin riski Stepniewska ym. 2009, Minelli ym. 2009 Kirurgisilla potilailla saumalekaasin riski on suurempi matalissa saumoissa Rektumin alaosassa on huonompi verenkierto Rektumissa on suurempi paine kuin sigmassa Chambers ym. 2004 Profylaktinen stoma ei täysin suojaa saumalekaasilta, eikä fisteliltä Wong 2005, Minelli ym 2009 Fistelin todennäköisyyttä ei voi pienentää dreenillä Karliczek ym. 2006 Ultraäänisaksilla aiheutetaan perinteistä elektrokoagulaatiota vähäisempi lämpövaikutus ja nekroosi lähikudoksiin Bergamaschi ym. 2003, Darai ym. 2007

Ei ole niin radikaalia kuin syöpäkirurgia: Suolen meson voi säästää Enemmän verisuonia säästyy Potilaat paranevat hyvin, koska ovat nuoria ja terveitä ja endometrioosi on hyvänlaatuinen sairaus Toisaalta endometrioosipesäkkeet sijaitsevat usein rektumin ja emättimen välissä ja sauma joudutaan usein tekemään matalalle

Suojaavaa stomaa tai omentin laittamista saumojen väliin on suositeltu endometrioosileikkauksiin, erityisesti matalissa saumoissa Vähän tutkimustietoa tehosta Zanetti-Dällenbach ym. 2008, Minelli ym. 2009, Roman ym. 2010, Ruffo ym. 2010 Toistaiseksi ei ole yksimielisyyttä siitä pitäisikö suojaavaa stomaa tai omenttipaikkaa käyttää Antibioottihoitoa on suositeltu leikkauksen jälkeen, mutta senkään käytöstä ei ole konsensusta Angiono ym. 2006 Kokeneilla leikkaajilla on paremma tulokset Chambers ym. 2004

Ulostetta/eritettä emättimestä muutama viikko leikkauksen jälkeen Yleensä ei yhteyttä vatsaonteloon, potilailla ei ole peritoniittia Pieni reikä: Emättimen reiän suturaatio vaginaalisesti ja Stoma, joka suljetaan 3 kk kuluttua Suuri reikä: Emättimen ja rektumin erotus toisistaan ja suturaatio lsk/lt Mahdollinen omettipaikka väliin Stoma, joka suljetaan 3-4 kk kuluttua Kaksi leikkausta ja toipuminen viivästyy useita kuukausia Useimmiten ei jää pysyvää haittaa

Voiko endometrioosikirurgia aiheuttaa/lisätä yhdyntäkipua? Laaja-alaisen dissekoinnin ja resekoinnin aiheuttama fibroosimuodostus emätinresektion ja/tai sakrouteriinisten ligamenttien resektion jälkeen? Vähän raportoitua tietoa Yhdessä tutkimuksessa 2/57 (3%) potilasta raportoi yhdyntäkivun lisääntyneen 15 (3-22) kk seuranta Darai ym. 2005

21/26 (81%) potilasta raportoi seksielämänsa parantuneet emätinresektion jälkeen (ei suoliresektiota) Seuranta 19-23 kk Anaf ym. 2001 Merkittävä yhdyntäfrekvenssin lisääntyminen todettiin kahdessa tutkimuksessa emätinresektion jälkeen (ei suoliresektiota) Seurannat ad 5 vuotta ja 17 (6-74) kk Angioni ym. 2006, Kristensen & Kjer 2007 Sakrouteriinisten ligamenttien syvien pesäkkeiden on todettu aiheuttavan ongelmia seksielämään ja ongelmien on todettu merkitsevästi vähenevän, kun pesäkkeet poistetaan Ferrero ym. 2003 & 2007

Syöpäkirurgiassa, jossa tehdään rektumresektioita ja dissekoidaan ja resekoidaan retroperitoneaalitilassa, pelvisiin hermoihin saattaa tulla vaurioita, jonka on todettu huonontavan seksielämää Rektumresektion jälkeen kirurgisilla syöpäpotilailla: Yhdyntäkipua 25 48% potilaista Seksielämän kokee huonontuneen 43% potilaista Emättimen kostumisongelmaa 15 17% potilaista Anorgasmiaa 9% potilaista Havenga ym. 1996, Hendren ym. 2005 Leikatuilla cervix-karsinooma potilailla todettu ongelmia emätimen kostumisessa ja genitaalialueen turpoamisessa seksuaalisen kiihottumisen aikana Bergmark ym. 1999

Pelvisten hermojen vaurioituminen on mahdollista Resekoitaessa syvää endometrioosia sakrouteriinisista ligamenteista Pararektaalitiloja avatessa suoliresektiota varten Volpi ym. 2004, Landi ym. 2006 Endometroosi voi myös infiltroida hermoihin Landi ym. 2006

2. Pelvic splanchnic hermot Parasympaattinen, S2-S4 Emättimen kostuminen, genitaalien turpoaminen seksuaalisen kiihotuksen aikana, rakon tyhjentyminen, peräsuolen tyhjentyminen 4. Inferiorinen hypogastrinen hermo Sympaattinen Orgasmiin liittyvä pienten lihasten supistelu, detrusor-lihaksen relaksaatio, uretran sfinkterin supistuminen 1. Inferiorinen hypogastrinen pleksus Muodostuu, kun kaksi edellä mainittua yhdistyy pleksukseksi Possover ym. 2000 & 2002 Trimbos ym. 2001, Raspagliesi ym. 2004

Possover ym. Gynecol Oncol 2000

Nerve-sparing tekniikkaa ja perinteistå tekniikkaa on verrattu yhdessä tutkimuksessa Kaikille tehtiin laparoskooppinen suoliresektio Osalle emätinresektio, osalle sakrouteriinisten ligamenttien resektio Seuranta keskimäärin 15 kk (8-23): Nerve sparing n = 25 Ei nerve sparing n = 20 Ongelma emättimen kostumisessa 3 (12%) 14 (70%) Slow transit ummetus 3 (12%) 15 (75%) Rakon toiminta palautui (mediaani) 3.0 vrk 12.5 vrk P < 0.01 Erittäin tyytyväinen leikkaustulokseen 88% 59% P = 0.01

Emätintä voi tarvittaessa resekoida nuorellakin naisella Jos emätin ja peräsuoli resekoidaan samassa leikkauksessa fistelin riski on keskimäärin 5% nykyisillä taidoilla ja leikkaustekniikoilla Sakrouteriinisia ligamentteja resekoidessa ja peräsuolta mobilisoidessa tulisi pyrkiä löytämään pelviset hermot ja välttämään niiden katkaisua