Mitä terveydenhuoltohenkilöston tulisi tietää ADHD:sta ja Aspergerin oireyhtymästä? Opiskeluterveydenhuollon koulutuspäivä 11.2.2009 Kimmo Kuusela Psykiatri/YTHS
ADHD ja Aspergerin oireyhtymä Neuropsykiatrisia kehityksellisiä häiriöitä Perinnöllisten tekijöiden merkitys suuri Ilmenevät lapsuusiässä, oireet muovautuvat kehityksen ja aikuistumisen aikana Rajautuvat ydinoireiden ulkopuolisten oireiden osalta liukuvasti toisiin neuropsykiatrisiin häiriöihin (ja tunnettuihin psykiatrisiin oireyhtymiin), ainakin osittainen päällekkäisyys tavallista Psykiatrinen oheissairastavuus tavallista molemmissa
ADHD, KÄSITTEITÄ MBD = Minimal Brain Dysfunction (90-luvulle asti; neurologinen tarkkaavaisuuden häiriö, johon liittyy motoriikan, oppimisen ja hahmotuksen häiriöitä) DAMP = Deficits in Attention, Motor coordination and Perception (Skandinavia; sisällöllisesti lähellä MBD:tä) ADD = Attention Deficit Disorder (inattentiivinen oirekuva) ADHD = Attention Deficit Hyperactivity Disorder (kombinoitu oirekuva)
ADHD, Johdanto Pitkäkestoisia tai pysyviä, lapsuudessa alkaneita vaikeuksia keskittymisessä, tarkkaavuuden säätelyssä, toimintojen ohjaamisessa ssa tai yllykkeiden hillitsemisessä ja käyttäytymisen säätelyssä suhteessa sa mm. sosiaalisiin sääntöihin 1798 (Sir Alexander Crichton) tarkka inattentiivisen oireiston kuvausk 1902 (Sir( George Frederick Still) ) Lancetissa kombinoidun oiretyypin kuvaus 1930-luvulla ensimmäiset tutkimukset lasten hyperaktiivisuuden hoidosta amfetamiinijohdoksilla; merkittävä lisäys tutkimuksissa vasta 70-luvulla, jonka päättyessä jo tehty 2000 tutkimusta tarkkaavaisuushäiriöstä Huomio aikuisten tarkkaavaisuushäiriöön 60-luvulla, tieteellisesti laadukasta tutkimusta vasta 90-luvulta Erään teorian mukaan (Barkley, 1989) kehityksellinen itsesäätelyn häiriö, jonka monimuotoinen tausta painottuu neurologisiin ja geneettisiin tekijöihin
Kuinka tavallinen ADHD on? Faraonen ym katsaus (2003): Yhdellä 20 lapsesta, pojilla dg tavallisempi; esiintyvyys huomattavan samanlaista eri maissa Erot esiintyvyydessä riippuvat lähinnä diagnostisista kriteereistä Suomessa lapsilla n. 6% (Puura ym. 1998) Aikuisilla äskettäisen laajan väestötutkimuksen perusteella (Kessler ym. 2004) 4,4% - konservatiivisen arvion mukaan n. 2%? Sukupuolijakauma aikuisilla tasainen Arviolta yli puolella oireet jatkuvat aikuisikään, oireista saattaa olla merkittävää haittaa vaikka diagnostiset kriteerit eivät kaikilla enää täyty
Mistä ADHD johtuu? Hermostolliset ja geneettiset tekijät keskeisiä Kuvantamistutkimuksissa lapsilla ja nuorilla todettu poikkeavuuksia prefrontaalikorteksin, striatumin, pikkuaivojen ja corpus callosumin hermoverkoissa PET-tutkimuksissa aikuisilla vähentynyttä glukoosiaineenvaihduntaa premotorisessa korteksissa ja ylemmässä prefrontaalikorteksissa sekä otsalohkon alueen dopaminergista aliaktiivisuutta Molekyyligeneettisisissä tutkimuksissa näyttöä useiden dopamiiniaineenvaihduntaan liittyvien geenien osuudesta; erityisesti esti D4-reseptorigeenilöydös ehkä merkityksellinen (välittää puutteellista ta dopamiinivastetta), vain osa geeneistä löydetty Periytyvyys kaksostutkimusten perusteella ADHDn taustana n. 70-80%:lla Myös adoptiotutkimukset tukevat geneettisen taustan merkitystä Raskauden- ja synnytyksenaikaiset häiriöt (synnytyskomplikaatiot, pieni syntymäpaino, äidin päihteiden käyttö, tupakointi)? Kaksostutkimusten perusteella psykososiaalisten tekijöiden osuus vähäinen aiheuttajana, mutta erittäin suuri merkitys myöhempien komplikaatioiden ja komorbiditeetin kannalta
ADHD:n oireet lapsuudessa Ydinoireita tarkkaamattomuus, yliaktiivisuus, impulsiivisuus; yhdessä tai erikseen Lisäksi usein oppimisvaikeuksia, uhmakkuushäiriöitä, käytöshäiriöitä, masennusta, ahdistus- ja pakko-oireita oireita, unihäiriöitä,, tic-oireita
ADHD:n kliininen kuva aikuisilla Iän myötä oireiden laatu ja määrä muuttuvat: mm. yliaktiivisuus yleensä lievittyy mutta impulsiivisuus ja varsinkin tarkkaavuuden puute säilyy Levottomuus, hermostuneisuus; useita töitä tai ylipitkiä työpäiviä, iä, innostuminen monista asioista yhtäaikaa, uudet harrastukset, työpaikkojen vaihtaminen, koulutusten keskeytyminen Rahan ja nautintoaineiden (esim.. kahvi, tupakka) kontrolloimaton käyttö Vuolaspuheisuus, toisten keskeyttäminen Huono turhautumisen sieto Toiminnan ohjaukseen liittyvät vaikeudet: tehtävien suunnittelu, toimeenpano ja toteuttaminen, tulosten seuraaminen, häiritsevien ärsykkeiden torjuminen, aikataulujen noudattaminen Aistipoikkeavuus, -yliherkkyys tavallista (yleensä kuulo) Aikuinen ADHD-henkilö on usein keskittymiskyvytön, lyhytjännitteinen ja huolimaton, muistamaton alisuoriutuja mahdollisesta älykkyydestä huolimatta
Oheissairastavuudesta ja muista ADHD:n oheisilmiöistä Kolmella neljästä aikuisikäisestä myös jokin muu psykiatrinen häiriö (Biederman ym. 1993) Tavallisimpia oheissairauksia DSM-IV tautiluokituksen B-ryhmän B persoonallisuushäiriöt (epävakaa, epäsosiaalinen, huomionhakuinen n ja narsistinen persoonallisuus), mielialahäiriöt, ahdistuneisuushäiriöt, päihde- tai huumeriippuvuus, oppimishäiriöt Altistuminen kaoottiselle elämäntyylille, avioeroille, työttömyydelle, alhaisemmalle koulutusasteelle, syrjäytymiselle, terveyspalvelujen en runsaalle käytölle, itsemurhayrityksille, onnettomuuksille, lainrikkomuksille (vangeista jopa puolella ADHD) Osa komorbiditeetista selittyy osin yhteisellä biologisella/geneettisellä ettisellä taustalla, lisäksi ADHD-ominaisuudet altistavat persoonallisuuden kehityksen vaurioitumiselle ja esim. masennukselle
Väestöotantatutkimus Göteborgissa: 6-vuotiaiden kohortti, seuranta 22-vuotiaiksi (Rasmussen, Gillberg 1981, 1982, 1999) MBD diagnoosi 6-vuotiaana Vertailuryhmä Vakavia psykiatrisia oireita, päihteiden käyttöä, rikollisuutta, työkyvyttömyyttä 3-vuotinen lukio 58% 11% 20% 75% korkeampia opintoja 3% 33% rikostuomio 19% 0%
ADHD:n diagnostiikasta Diagnoosi perustuu anamneesin (lapsuudesta( aikuisuuteen) huolelliseen selvittelyyn (potilas, omaiset, opettaja, dokumentit) konkreettisin esimerkein Oireiden vaikeusasteen arviointi; vaikutus toimintakykyyn Muiden mahdollisten häiriöiden kartoittaminen: oppimisvaikeudet, mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöt, persoonallisuushäiriöt, päihdeongelmat, pakko-oireinen oireinen häiriö, tic- eli krooniset nykimishäiriöt, Touretten syndrooma (TS), autismi, Aspergerin syndrooma (AS), aivovammat, epilepsia, CP, FAS (fetaalialkoholisyndrooma), kehitysvammaisuus, kilpirauhasen sairaudet, unihäiriöt (unenpuute, narkolepsia, uniapnea) Joskus vaikea saada jälkikäteen luotettavaa kuvaa lapsuuden oireilusta; ilusta; esim. traumaattiset perhetilanteet ja niiden aiheuttamat oireet saattavat peittää lapsuudenaikaiset viitteet tarkkaavuushäiriöstä Tautiluokitukset DSM-IV (APA), ICD-10 (WHO); strukturoidut haastattelulomakkeet, esim. Adult ADHD Clinical Diagnostic Scale v. 1.2 (ACDS), Conners' Adult ADHD Diagnostic Interview for the DSM-IV (CAADID), Wender Utah Rating Scale (WURS); seulontaan: Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS)
Täydentävät tutkimukset Tavallisesti eivät tarpeellisia, eivät anna vastausta kysymykseen n onko henkilöllä ADHD Neuropsykologiset tutkimukset (Continuous Performance Test (CPT), Stroop, Bourdon-Wiersman testi, Trail Making A+B) voivat olla hyödyllisiä oheisongelmien (oppimisvaikeudet, dysleksia) selvittelyn, hoidon suunnittelun ja työkyvyn arvion tai lääkevasteen seuraamisen kannalta, mahdollisesti oireiden simulaation selvittämisessä? EEG tutkimus joskus tarpeen; epilepsia ADHD-potilailla tavallista yleisempi ja lääkitys voi alentaa kouristuskynnystä Aivojen MRI-tutkimus aivovammojen jälkitilojen ja ADHD:n erotusdiagnostiikassa Laboratoriotutkimuksista kilpirauhastutkimukset, joskus virtsan huumeseulonta, pitkäaikaista alkoholinkäyttöä mittaavat kokeet
Aikuisiän ADHD:n kriteerit Hallowellin ja Rateyn (1994) mukaan (1/2) (ei( kuulu virallisiin tautiluokituksiin) A. Pitkäaikainen häiriötila, jolloin ainakin 12 seuraavista piirteistä on ollut havaittavissa: Kokemus heikosta suoriutumisesta ja tavoitteiden saavuttamattomuudesta udesta (riippumatta todellisista saavutuksista) Vaikeus organisoida arkielämää Vaikeus ryhtyä tuumasta toimeen Taipumus ryhtyä useisiin hankkeisiin samanaikaisesti ja vaikeus suorittaa niitä loppuun saakka Taipumus sanoa mitä mieleen juolahtaa sopivuutta tai ajoitusta harkitsematta h Kokemusten ja kiihokkeiden etsimisen nälkä Kyvyttömyys sietää pitkästymistä Alttius huomion häiriintymiselle, vaikeus keskittyä, taipumus huomion ajelehtimiseen kesken sivun tai keskustelun ja toisaalta kyky hyperfokusointiin Usein havaittavina piirteinä älyn välähdykset, luovuus, intuitiivisuus iivisuus ja älykkyys Vaikeus noudattaa asianmukaisia sosiaalisia toimintatapoja jatkuu
Aikuisiän ADHD:n kriteerit Hallowellin ja Rateyn (1994) mukaan (2/2) (ei( kuulu virallisiin tautiluokituksiin) Kärsimättömyys, huono turhautumisen sieto Impulsiivisuus, verbaalinen tai toiminnallinen (tuhlaaminen, suunnitelmien ja aikomusten äkilliset muutokset) Taipumus huolestua tarpeettomasti ja loputtomasti; toisaalta kyvyttömyys yttömyys huomioida tai taipumus väheksyä todellisia vaaroja Uhkaavan katastrofin tunne, turvattomuus ja toisaalta uhkarohkeus Mielialan vaihtelu, masennus (etenkin erotilanteissa) Levottomuus Taipumus addiktiiviseen käyttäytymiseen Krooniset omanarvontunto-ongelmat ongelmat Huono kyky itsehavainnointiin Suvussa tarkkaavaisuushäiriötä, kaksisuuntaista mielialahäiriötä, päihderiippuvuuksia tai muita impulssien tai tunteiden säätelyhäiriöitä B. Asianomaisella on ollut lapsuuden aikana tarkkaavaisuushäiriö C. Mikään muu psykiatrinen häiriö ei selitä tilaa paremmin
Aikuisen ADHD:n hoito Yksilöllisten tarpeiden mukainen hoitosuunnitelma Informaation antaminen potilaalle ja omaisille Potilaan oireiden ja toiminnan välisten yhteyksien hahmottaminen, selviytymisstrategiat Pitkäjänteinen hoitosuhde, seuranta Neuropsykologinen kuntoutus (jos samalla toimintaa haittaavia neuropsykologisia häiriöitä) Asianmukainen lääkehoito Psykoterapiat yksilöllisen tarpeen mukaan Muut psykososiaaliset tukimuodot (coaching, yhdistykset, arjen- ja elämänhallinnan kurssit)
ADHD:n lääkehoito 1/4 Psykostimulantit Metyylifenidaatti Ritalin 10 mg (lyhytvaikutteinen), Concerta 18, 27, 36, 54 mg (pitkävaikutteinen), Equasym retard 10, 20, 30 mg ( pitkävaikutteinen ) Amfetamiinisulfaatti Dexamin 5 mg Deksamfetamiinisulfaatti Dexedrine 5 mg Pemoliini Cylert; käytetään harvoin, maksavaurion riski Vaativat huumausainereseptin ja Concertaa ja Equasymia lukuunottamatta lääkelaitoksen erityisluvan (saa 1-21 viikossa) Metyylifenidaatin teho osoitettu lukuisissa tutkimuksissa; ; lapsista ja nuorista jopa 70% hyötyy stimulanttihoidosta, aikuisista ainakin yli puolet, yhtä suurilla annoksilla (1,0mg/kg) teho aikuisillakin ilmeisesti i yhtä hyvä (Faraone ym. 2000,Wilens ym. 2002)
ADHD:n lääkehoito 2/4 Pitkävaikutteinen stimulantti (Concerta( Concerta) ) ensisijainen hoitovaihtoehto Vaikutusmekanismi: tehostaa aivojen dopamiini-,, noradrenaliini- ja serotoniinijärjestelmien toimintaa, normalisoi aivojen aineenvaihduntaa Vaste annosriippuvainen, aloitus 18mg/vrk, nosto asteittain; vaikutusaika 10-12 12 t. Vaste tulee esiin nopeasti Vasta-aiheita aiheita glaukooma, psykoosialttius, sydän- ja verisuonisairaudet,, hypertyreoosi, raskaus, Touretten syndrooma (suhteellinen), aktiivinen päihteiden väärinkäyttö Yleisimmät sivuvaikutukset päänsärky, unettomuus, ruokahaluttomuus, vatsakipu, suun kuivuminen, mielialavaihtelut, pulssin ja verenpaineen kohoaminen (yleensä p 6/min, RR 3-43 mmhg); verenpainetta ja pulssia seurattava Väärinkäyttöriski melko vähäinen
ADHD:n lääkehoito 3/4 Atomoksetiini (Strattera( Strattera) Vaikutusmekanismi: noradrenaliinin takaisinoton esto Aloitusannos 20mg x 2, tavoiteannos 80-120mg/vrk Käytettävä säännöllisesti, täysi vaikutus 2 kk kuluttua Vasta-aiheet aiheet käytännössä harvinaisia, raskauden ja imetyksen yhteydessä silti vältettävä Tavalliset sivuvaikutukset pahoinvointi, suun kuivuminen, ummetus, ruokahalun väheneminen, huimaus, unettomuus, seksuaalitoimintojen häiriöt, verenpaineen ja pulssin nousu Yksittäisiä vakavia maksareaktioita raportoitu Bupropioni (Zyban) Vaikutusmekanismi: noradrenaliinin ja dopamiinin takaisinoton esto Aloitusannos 150mg x 1, voi nostaa tasolle 300+150mg Vaste esille viimeistään 5 viikon kuluessa Tarkkaavuushäiriössä teho naisilla huonompi Sivuvaikutuksia päänsärky, suun kuivuminen, unettomuus, kuume, pahoinvointi, huimaus, ummetus, ihottumat, kouristukset
ADHD:n lääkehoito 4/4 Muita mahdollisia vaihtoehtoja Imipramiinijohdokset, nortriptyliini Venlafaksiini Reboksetiini, duloksetiini?? Vasta-aiheet aiheet käytännössä harvinaisia Tavalliset sivuvaikutukset pahoinvointi, suun kuivuminen, ummetus, ruokahalun väheneminen, huimaus, unettomuus, seksuaalitoimintojen häiriöt Moklobemidi Modafiniili erityislupavalmiste(vasta alustavia tutkimuksia, niissä tehokas)
TE Wilens, J Biederman, TJ Spencer: Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Across The Lifespan 2002
Miten hoito vaikuttaa aikuisen ADHD-potilaan ennusteeseen? Lääkehoidolla (psykostimulantit, atomoksetiini) hyvä teho ydinoireisiin ainakin lyhytaikaisesti Vaikutuksesta pitkäaikaisennusteeseen ei kunnollista tutkimustietoa. toa. Kontrolloituja tutkimuksia ei ole. Esim. kahdessa kontrolloimattomassa omassa pitkäaikaistutkimuksessa (amfetamiini ja atomoksetiini, 2 vuotta) ) 2/3 potilaista jätti lääkityksen kesken. Suurella osalla tutkimuspotilaista ilaista aikaisempi päihteiden käyttöanamneesi Lääkehoidon tehosta päihteitä käyttävillä hyvin rajoitetusti tietoa toa lyhyessä hoidossa, pitkäaikaisseurantatiedot puuttuvat. Potilaat keskeyttävät hoidon usein toisaalta negatiivisia vaikutuksia väärinkäyttöön ei ole havaittu tu Aikuisiässä aloitettu hoito tulee usein liian myöhään oheissairastavuuden stavuuden ja muiden ongelmien kehityksen kannalta Oheishäiriöiden huomiointi ja hoito olennaisen tärkeää, monesti ensisijaista Omat kokemukset opiskelijaväestön hoidosta melko myönteisiä sitoutuminen hoitoon usein hyvää, juuttuneet opiskelut lähtevät monesti jälleen etenemään
ASPERGERIN OIREYHTYMÄ (AS), johdanto Hans Asperger 1944: autistinen psykopatia - sosiaalisen vuorovaikutuksen puutteellisuus - riippuvuus rutiineista ja rituaaleista - muodollinen ja pikkutarkka puhetapa - rajallisia intensiivisen kiinnostuksen kohteita, jotka saattavat t olla epätavallisia tai outoja ( pikku professorit ) Lorna Wing 1981: Aspergerin artikkeleiden käännös englanniksi, ehdotus e AS nimityksestä ICD-10 1993 (WHO), DSM-IV ( APA ) 1994 Suomessa ensimmäinen AS-dg 1989 Liisa Laukkarinen-Marius Rüfenacht: Yhden asian mies (1998) Diagnostisten, neuvonta-,, kuntoutus- ja tukipalveluiden kehitys vielä alueellisesti epätasaista Akateeminen keskustelu AS:n itsenäisestä olemassaolosta jatkuu voidaanko esim. erottaa korkeatasoisesta autismista (HFA=high-functioning autism)
AS:n esiintyvyydestä Ei tarkkaa tietoa, väestöotoksiin perustuvat tutkimukset puuttuvat Lapsilla 4-7/10004 7/1000 (Ehlers ja Gillberg 1993), poikia ainakin nelinkertaisesti (4-6:1) Tyttöjen oireet lievempiä, alidiagnostiikka?
Mistä AS johtuu? AS:n syytä ei tunneta Periytyvyyden merkittävä osuus (AS tai autismia suvussa) Raskauteen ja synnytykseen liittyvät tekijät mahdollisia Ilmeisesti geneettisten ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutus Poikkeavuuksia PET-tutkimuksissa (Fletcher ym. 1995,Happe ym. 1996, Nieminen-von Wendt ym. 2003) ja MRI-tutkimuksissa (Nieminen-von Wendt ym. 2003) Mahdollisesti poikkeavuuksia dopamiini- ja ehkä myös serotoniinijärjestelmissä
AS:n oireet Puutteet vastavuoroisessa sosiaalisessa käyttäytymisessä; outous, erilaisuus, eristäytyneisyys tai kontaktin hakeminen sopimattomalla tavalla, ilmeiden tai eleiden käyttö sosiaalisten suhteiden säätelyssä puutteellista, usein katsekontaktin poikkeavuus (välttelevä tai tuijottava) Uppoutuminen ja juuttuminen epätavallisella intensiteetillä erityismielenkiinnon kohteisiin Kirjakielimäinen ja muodollinen puhetapa; kielikuvien konkreettinen ymmärtäminen Rutiinit ja rituaalit tärkeitä; pakonomainen toteuttaminen voi estää muuta toimintaa, vaikeuttaa koko perheen elämää Siirtymätilanteet ja ennakoimattomat muutokset voivat olla hankalia; vaikeus luopua omista suunnitelmista ja rituaaleista Omien ja toisten tunteiden tunnistamisen vaikeudet Motorinen kömpelyys, maneerit, poikkeava kehon kieli Itsepintainen kiinnostus yksityiskohtiin, asioiden tai esineiden osiin
Lisää AS:n oireita Aistiyli(tai ali-)herkkyys (äänet, kirkkaat valot) Kasvosokeus Valintatilanteiden vaikeus Opittujen asioiden soveltaminen käytäntöön vaikeaa Univaikeudet,, voivat aiheuttaa päiväväsymystä ja keskittymisvaikeutta Ruokaerikoisuudet Raivokohtaukset Tytöillä joskus (Nieminen-von Wendt): Sosiaalinen kömpelyys yhdistyneenä raivoisiin reaktioihin suhteessa muutoksiin AS:n piirteet voivat peittyä ylivilkkauteen Kiltteys,, hiljaisuus, selektiivinen mutismikin
AS aikuisuudessa AS:n ydinoireet säilyvät yleensä jossain muodossa Aistiyliherkkyys voi pahentua Syrjäytymisvaara, tuen tarve Sosiaalisista rajoitteista huolimatta moni löytää paikan työelämässä, osa perustaa perheen Työura voi löytyä erityismielenkiinnon pohjalta, osa yltää huippusuorituksiin esim. tieteessä tai taiteessa Väestöotoksiin perustuvia tutkimuksia toimintakyvystä ei ole
AS, oheissairastavuus Ns neuropsykiatristen häiriöiden päällekkäisyys tavallista, Esim. AS:n kanssa usein samanaikaisesti ADHD ja/tai Touretten oireyhtymä, lukihäiriöitä, muita hahmotushäiriöitä Erityisesti aikuisilla usein myös psykiatrisia häiriöitä: depressio, pakko-oireinen oireinen häiriö, ahdistushäiriöitä, psykoosi (joiden vuoksi AS voi myös jäädä diagnosoimatta)
AS:n diagnostiikka lapsilla Lapsuudessa helpoimmin kouluiässä, harvoin alle 5-5 vuotiaana Työryhmä, jossa neuropsykiatrinen orientoituminen ja asiantuntemusta AS:sta, käytännössä useimmin keskus- tai yliopistosairaalassa Diagnoosi käyttäytymisen perusteella, tarvittaessa osasto-observaatio observaatio Neuropsykologisesta tutkimuksesta apua, mutta ei ole diagnostinen
AS:n diagnostiikka aikuisilla Myös aikuisella dg anamneesin ja käyttäytymisen perusteella Oheissairastavuudella aikuisuudessa suuri merkitys (masennus tavallisin) Neuropsykologisesta tutkimuksesta apua erityisesti kuntoutuksen suunnittelussa (kognitiiviset kyvyt, erityisvaikeudet) Selvitetään, onko lapsuudessa täyttänyt AS:n diagnostiset kriteerit Diagnostisia työkaluja: ADI-R R (Autism Diagnostic Interview- Revised), ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule); käyttö vaatii koulutusta Komorbiditeetti/erotusdiagnostiikka: skitsofrenia, skitsoidinen persoonallisuus, skitsotypaalinen persoonallisuushäiriö, ADHD, Tourette, HFA, anorexia nervosa, mutismi, pakko-oireinen oireinen häiriö Erotusdiagnoosi HFAn suhteen; AS sosiaalisten puutteiden osalta lievempi, alkaa myöhemmin, ennuste parempi (Klin ym. 2000) Ajoissa saatu oikea dg voi säästää väärältä psykiatriselta diagnoosilta ja sen mukaiselta turhalta hoidolta, estää syrjäytymistä ja parantaa olennaisesti elämän laatua ja toimintakykyä
AS:n hoidosta ja kuntoutuksesta Kuntoutus ja tuki yksilöllisen tarpeen mukaan - kaikki eivät halua tai edes tarvitse hoitoa tai kuntoutusta; kuntoutustutkimus Selvitettävä työ- ja toimintakykyä rajoittavat tekijät joskus vaikeimmat ongelmat muita kuin AS:n oireista johtuvia Diagnoosi ja tiedon saanti joskus riittävä apu Vertaistuki, ryhmämuotoinen kuntoutus Suurin kuntoutustarve yleensä lapsilla ja nuorilla, joillla merkittäviä vaikeuksia arkielämän taidoissa, sosiaalisessa vuorovaikutuksessa tai psyykkisessä hyvinvoinnissa Selkeä päiväjärjestys, toimivat rutiinit ja vrkrytmin jäsentäminen Psykoterapiat (erit. kognitiivinen) yksilöllisen tarpeen mukaan Koulunkäynnin/opiskelun erityisjärjestelyt KELAn kuntoutusohjelmat, shp:t, työvoimatoimistot, perusterv.huolto, sosiaalitoimi, omakustanteinen kuntoutus (mm. coaching)
AS:n lääkehoito Lääkehoito vain oheissairauksiin ja liitännäisongelmiin, yksilöllisen tarpeen mukaan Herkkyys lääkkeiden sivuvaikutuksille, annosten lisäys hitaasti SSRI-lääkkeet; masennus, ahdistus, pakko-oireet, oireet, fobiat Atyyppiset neuroleptit; aggressio, agitaatio Melatoniini; univaikeudet Stimulantit, atomoksetiini; keskittymisvaikeudet, ADHD
Lopuksi ADHD:n ja AS:n diagnostikka joskus haastavaa (oireet osittain päällekkäisiä muiden häiriöiden kanssa, diagnostiset kriteerit osittain ristiriitaisia ja kiistanalaisia, oireiston muovautuminen ja oheissairastavuuden lisääntyminen aikuisuuteen tullessa) - kehitysanamneesin huolellinen selvittäminen auttaa erotusdiagnostiikassa Varhaisen diagnoosin merkitys ennusteelle Oheissairastavuuden merkitys mm. pohdittava mikä potilaan tilanteessa on olennaisinta Psykostimulanttien käyttöä ADHD:n hoidossa ei tule pelätä eivät näytä lisäävän päihderiippuvuuden kehittymisen riskiä Toivelista: - Aspergerin oireyhtymälle ja aikuisten ADHD:lle hoitosuositukset - Toimivammat diagnostiset kriteerit - Kattavampi palvelujen tarjonta koko maahan Liitteet: ADHD:n ja AS:n diagnostiset kriteerit: ICD-10:n (WHO) ja DSM-IV:n (APA) mukaan
F90.0 Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, ICD-10 (1/5) Diagnoosiin tarvitaan poikkeavaa keskittymiskyvyttömyyttä, hyperaktiivisuutta ja levottomuutta, jotka ovat laaja-alaisia, alaisia, useissa tilanteissa esiintyviä ja pitkäkestoisia ja jotka eivät johdu muista häiriöistä, kuten autismista tai mielialahäiriöistä. A: Keskittymiskyvyttömyys: : vähintään kuusi seuraavista oireista on kestänyt vähintään kuusi kuukautta ja oireet ovat haitaksi ja lapsen kehitystasoon nähden poikkeavia. (1)Huomion kiinnittäminen riittävän hyvin yksityiskohtiin epäonnistuu usein tai potilas tekee huolimattomuusvirheitä koulussa, työssä tai muissa tehtävissä. (2)Keskittyminen leikkeihin tai tehtäviin epäonnistuu usein. (3)Usein potilas ei näytä kuuntelevan, mitä hänelle puhutaan. jatkuu
F90.0 Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, ICD-10 (2/5) (4) Ohjeiden noudattaminen ja koulu-,, koti- tai työtehtävien valmiiksi tekeminen epäonnistuvat usein (ei johdu uhmakkaasta käytöksestä tai kyvyttömyydestä ymmärtää ohjeita). (5) Kyky järjestää tehtäviä tai toimintoja on usein huonontunut. (6) Usein potilas välttää tai kokee voimakkaan vastenmielisenä tehtävät, t jotka vaativat psyykkisen ponnistelun ylläpitämistä, kuten läksyt. (7) Potilas kadottaa usein esineitä, jotka ovat tärkeitä tietyissä sä tehtävissä ja toiminnoissa, kuten koulutavaroita, kyniä, kirjoja, leluja tai työkaluja. (8) Potilas häiriintyy usein helposti ulkopuolisista ärsykkeistä. (9) Potilas on usein muistamaton päivittäisissä toiminnoissa. jatkuu
F90.0 Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, ICD-10 (3/5) B. Hyperaktiivisuus: : vähintään kolme seuraavista oireista on kestänyt vähintään kuusi kuukautta ja oireet ovat haitaksi ja lapsen kehitystasoon nähden poikkeavia. (1) Potilas liikuttelee usein levottomasti käsiään tai jalkojaan tai vääntelehtii tuolillaan. (2) Potilas lähtee usein liikkeelle luokassa tai muualla tilanteessa, essa, missä edellytetään paikallaan pysymistä. (3) Potilas juoksentelee tai kiipeilee usein tilanteissa, missä se ei kuule asiaan (nuorilla tai aikuisilla voi esiintyä pelkkänä levottomuuden tunteena). (4) Potilas on usein liiallisen äänekäs leikkiessään tai ei onnistu paneutumaan hiljaa harrastuksiin. (5) Potilas on motorisesti jatkuvasti liian aktiivinen eikä aktiivisuus ivisuus oleellisesti muutu sosiaalisen ympäristön mukaan tai ulkoisista vaatimuksista. jatkuu
F90.0 Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, ICD-10 (4/5) C. Impulsiivisuus: : vähintään kolme seuraavista oireista on kestänyt vähintään kuusi kuukautta ja oireet ovat haitaksi ja lapsen kehitystasoon nähden poikkeavia (1) Potilas vastaa usein jo ennen kuin kysymykset ovat valmiita ja estää vastauksellaan toisten tekemiä kysymyksiä. (2) Potilas ei usein jaksa seistä jonossa tai odottaa vuoroaan peleissä p tai ryhmissä. (3) Potilas keskeyttää usein toiset tai on tunkeileva (esim. tunkeutuu toisten keskusteluihin tai peleihin). (4) Potilas puhuu usein liian paljon ottamatta huomioon tilanteen vaatimaa pidättyväisyyttä. D. Häiriö on alkanut viimeistään seitsemän vuoden iässä. jatkuu
F90.0 Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, ICD-10 (5/5) E. Laaja-alaisuus alaisuus: : Diagnostisten kriteerien tulee täyttyä useammassa kuin yhdessä tilanteessa, esim. tarkkaamattomuutta ja hyperaktiivisuutta tulee esiintyä sekä kotona että koulussa tai sekä koulussa että esim. vastaanotolla. Tavallisesti tarvitaan tietoa useammasta kuin yhdestä lähteestä. Esim. opettajan kertomus lapsen käytöksestä on yleensä välttämätön lisä vanhempien kertomuksiin. F. Kohtien A-C A C oireet aiheuttavat kliinisesti merkittävää ahdistusta tai sosiaalisten, opintoihin liittyvien tai ammatillisten toimintojen heikkenemistä. G. Ei ole diagnosoitavissa seuraavia sairauksia: Maaninen jakso (F30) Depressiivinen jakso (F32) Ahdistuneisuushäiriöt (F41) Laaja-alaiset alaiset kehityshäiriöt (F84)
Inattentiivinen tarkkaavaisuushäiriö F98.8 Tarkkaavuushäiriö,, johon ei liity ylivilkkautta
Tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö,, DSM-IV (1/3) A.. Joko (1) tai (2): (1) Vähintään kuusi seuraavista tarkkaamattomuuden oireista on jatkunut vähintään kuuden kuukauden ajan kehitystasoon nähden epäsopivina: Tarkkaamattomuus jättää usein huomiotta yksityiskohtia tai tekee huolimattomuusvirheitä koulussa, työssä tai muussa toiminnassa usein toistuvia vaikeuksia keskittyä tehtäviin tai leikkeihin usein ei näytä kuuntelevan suoraan puhuteltaessa jättää usein seuraamatta ohjeita eikä saa koulu- tai työtehtäviään suoritetuksi (ei johdu vastustuksesta tai siitä ettei ymmärrä ohjeita) usein toistuvia vaikeuksia tehtävien ja toimien järjestämisessä usein välttelee, inhoaa tai on haluton suorittamaan tehtäviä, jotka vaativat pitkäkestoista henkistä ponnistelua (kuten koulu- tai kotitehtävät) kadottaa usein tehtävissä tai toimissa tarvittavia esineitä (esim. leluja, kyniä, kirjoja, työkaluja) häiriintyy helposti ulkopuolisista ärsykkeistä unohtaa usein asioita päivittäisissä toiminnoissa jatkuu
Tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö,, DSM-IV (2/3) (2) Vähintään kuusi seuraavista yliaktiivisuuden / impulsiivisuuden oireista on jatkunut vähintään kuuden kuukauden ajan kehitystasoon nähden epäsopivina: Yliaktiivisuus liikuttelee usein hermostuneesti käsiä tai jalkoja tai kiemurtelee ee istuessaan poistuu usein paikaltaan luokassa tai muissa tilanteissa, joissa edellytetään paikallaan oloa juoksentelee tai kiipeilee usein ylettömästi sopimattomissa tilanteissa (nuorilla tai aikuisilla voi rajoittua levottomuuden tunteisiin) usein toistuvia vaikeuksia leikkiä tai harrastaa mitään rauhallisesti on usein jatkuvasti menossa tai käy kuin kone puhuu usein ylettömästi Impulsiivisuus vastailee usein kysymyksiin ennen kuin ne on kunnolla esitetty usein toistuvia vaikeuksia odottaa vuoroaan usein keskeyttää toiset tai on tunkeileva toisia kohtaan (esim. tuppautuu toisten seuraan) jatkuu
, DSM-IV Tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö, DSM (3/3) B. Jotkin haittaa aiheuttaneet yliaktiivisuuden / impulsiivisuuden tai tarkkaamattomuuden oireet ovat esiintyneet ennen seitsemän vuoden n ikää. C. Jotakin oireista johtuvaa haittaa ilmenee kahdella tai useammalla la elämän alueella (esim. koulussa ja kotona) D. Selviä todisteita kliinisesti merkittävästä häiriöstä sosiaalisessa, koulutuksellisessa tai ammatillisessa toiminnassa. E. Oireet eivät ilmene ainoastaan laaja-alaisen alaisen kehityshäiriön, skitsofrenian tai muun psykoottisen häiriön aikana eivätkä ole ennemmin tulkittavissa muuhun mielenterveyden häiriöön (esim. mieliala-,, ahdistuneisuus-,, dissosiaatio- tai persoonallisuushäiriö) kuuluviksi.
F84.5 Aspergerin oireyhtymä,, ICD-10 (1/2) A. Ei todeta kliinisesti merkittävää yleistä viivästymää puheen tuottamisessa tai ymmärtämisessä tai kognitiivisessa kehityksessä. Lapsi puhuu yksittäisiä sanoja kahteen ikävuoteen mennessä ja käyttää lyhyitä lauseita kolmeen ikävuoteen mennessä. Omatoimisuus, sopeutumiskäyttäytyminen ja uteliaisuus ympäristöön ensimmäisen kolmen vuoden aikana ovat normaalia älykkyyskehitystä vastaavia. Motoristen virstanpylväiden saavuttaminen voi olla hieman jäljessä ja motorinen kömpelyys on tavallista (vaikkakaan ei välttämätön edellytys diagnoosille). Yksittäiset erityistaidot, usein yhdessä poikkeavan ajatusten keskittämisen kanssa ovat yleisiä, mutta eivät välttämättömiä diagnostisia piirteitä. B. Laadullisia poikkeavuuksia molemminpuolisessa sosiaalisessa vuorovaikutuksessa (kriteerit kuten autismissa). jatkuu...
F84.5 Aspergerin oireyhtymä,, ICD-10 (2/2) C. Epätavallisen intensiivisiä, seikkaperäisiä harrastuksia tai rajoittuneita, toistuvia ja kaavamaisia käytösmalleja, mielenkiinnon kohteita tai toimintoja (kriteerit kuten autismissa; mutta harvemmin esiintyy motorisia maneereja tai alituista syventymistä lelujen osatekijöihin kokonaisuuden jäädessä huomiotta). D. Seuraavia sairauksia ei voida diagnosoida: Skitsofrenia simplex (F20.6) Skitsotypaalinen häiriö (F21) Obsessiivis-kompulsiivinen häiriö (F42) Anankastinen persoonallisuushäiriö (F60.5) Muu laaja-alainen alainen kehityshäiriö (F84.0-F84.4) F84.4) Lapsuusiän reaktiivinen kiintymyssuhdehäiriö (F94.1) Lapsuusiän estoton kiintymyssuhdehäiriö (F94.2
Aspergerin oireyhtymä,, DSM-IV (1/3) A. Laadullisia puutteita sosiaalisessa vuorovaikutuksessa vähintään kahdella seuraavista tavoista: Merkittäviä puutteita useiden ei-kielellisten ilmaisujen käytössä, kuten silmiin katsominen, kasvojen ilmeet, vartalon liikkeet ja eleet, joilla säädellään sosiaalista vuorovaikutusta Epäonnistuminen kehitystasoa vastaavien ihmissuhteiden luomisessa Kyvyttömyys spontaaniin pyrkimykseen jakaa iloa, kiinnostusta tai saavutuksia toisten ihmisten kanssa (esim. kykenemättömyys esittää, ilmaista tai osoittaa kiinnostuksen kohteita muille ihmisille) Sosiaalisen tai emotionaalisen vastavuoroisuuden puuttuminen jatkuu
Aspergerin oireyhtymä,, DSM-IV (2/3) B. Rajoittuneita toistuvia ja kaavamaisia käyttäytymistapoja, mielihaluja ja toimintoja, jotka ilmenevät ainakin yhdellä seuraavista tavoista: Voimakkuudeltaan tai kohteeltaan epänormaali kiinnostus, joka ilmenee kaavamaisena tai rajoittuneena Ilmeisen itsepintainen kiinnittyminen tiettyihin ei- toiminnallisiin rutiineihin tai rituaaleihin Kaavamaiset tai toistuvat motoriset maneerit (esim. sormien tai käsien heiluttaminen tai vääntely tai monimuotoiset vartalon liikkeet) Itsepintainen kiinnostus kohteiden osiin C. Häiriö aiheuttaa kliinisesti merkittävää haittaa sosiaalisilla, ammatillisilla tai muilla tärkeillä toiminnan alueilla. jatkuu...