MITÄ ADHD ON? DIAGNOSTIIKKA JA LÄÄKEHOITO

Transkriptio

1 MITÄ ADHD ON? DIAGNOSTIIKKA JA LÄÄKEHOITO Suomen nuorisopsyakitrinen yhdistys RY Elina Sihvola, LKT, psykiatrian erikoislääkäri, HUS ERITYISTUTKIMUSTEN POLIKLINIKAT, NEUROPSYKIATRIAN POLIKLINIKKA

2 MITÄ ADHD ON? ADHD (ATTENTION- DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER)on yleinen, periytyvä, kehityksellinen ja etiologialtaan monitekijäinen neuropsykiatrinen sairaus ESIINTYVYYS: kouluikäisillä 4-7%(mm.Polanczyk et al., 2007, Suomi 16-18v 8,5%,Smalley et al., 2007) ADHD jatkuu osalla (4%)aikuisikään (Kessler et al., 2006)..ja jopa vanhuuteen 2,8%(Michielsen et al., 2012). TARKKAAMATTOMUUS YLIAKTIIVISUUS IMPULSIIVISUUS ADHD:n oireet ja alatyypit muuttunevat iän funktiona (Ramtekkar et al., 2010)

3 MISTÄ ADHD JOHTUU? Perinnölliset tekijät selittävät ADHD-alttiutta Dopamiinin,serotoniiniaineenvaihdunnan säätelyyn liittyvät polymorfismit Alttiusgeenit vuorovaikutuksessa ympäristön riskitekijöiden kanssa Aivojen toiminnalliset ja rakenteelliset poikkeavuudet

4 MITEN NUOREN ADHD OIREILEE? KESKITTYMINEN ON VAIKEAA,AJATUS HARHAILEE SOSIAALISET VAIKEUDET:KAVERIT NUOREMPIA, RYHMÄSSÄ VAIKEAA LEVOTTOMUUS,KÄRSIMÄTTÖ- MYYS, KOVAÄÄNISYYS UUVUTTAVAT MUITA EI PYSTY HUOLEHTIMAAN TAVAROISTAAN, AINA MYÖHÄSSÄ LÄKSYJEN TEKO ONNISTUU VAIN HILJAISUUDESSA LUOVUTTAA, HAUSKUTTAA MUITA CLASS CLOWN, VETÄÄ ÖVERIKSI,KESKEYTTÄÄ OMISSA AJATUKSISSAAN, EI KUUNTELE, OHJEIDEN OMISSA AJATUKSISSAAN, EI KUUNTELE, OHJEIDEN NOUDATTAMINEN EI ONNISTU, EI PYSTY ALOITTAMAAN EIKÄ SAA VALMIIKSI

5 ADHD & MONIHÄIRIÖISYYS MISTÄ ADHD:n ja muiden sairauksien välinen yhteys johtuu? Jaettu geneettinen alttius dysleksian, mielialahäiriöiden, autismikirjon häiriöiden ja käytöshäiriöiden kanssa ADHD lisää psykiatristen häiriöiden ja päihteiden käytön riskiä SAMA NEUROBIOLOGINEN TAUSTA? OSA SEKUNDAARISESTI KEHITTYVIÄ?

6 KOMORBIDITEETTI MUOVAA KOGNITIIVIS- BEHAVIORAALISTA OIREKUVAA UHMAKKUUSHÄIRIÖ- ADHD+uhmakas käytös KÄYTÖSHÄIRIÖ- ADHD+tuhoava käytös SOSIAALINEN FOBIA-ADHD+ voimakas ahdistuneisuus ei pääse kouluun, ei kavereita, ei halua tavata muita OPPIMISVAIKEUS-ADHD + opinnoista syrjäytyminen, NLD, suuret sosiaaliset ja hahmottamisen ongelmat Aivovammat, synnynnäiset vammat= vaikea ADHD ja poikkeava käytös MASENNUS- ADHD+korostuneet tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen vaikeudet, alakulo, ei jaksa aloittaa

7 MITEN NUOREN ADHD DIAGNOSOIDAAN? Nuoren tutkimuksessa hyödynnetään mielellään strukturoitua arviota (perusteelliset esitiedot, haastattelut, eri informanttien kyselylomakkeet, havainnot eri ympäristöissä. Myös erityistyöntekijöiden arvioita voidaan hyödyntää Tarkoituksena on arvioida, täyttyvätkö diagnostiset kriteerit.

8 ADHD:N DIAGNOSTISET KRITEERIT NUORILLA (DSM-V) -vähintään 6 tarkkaamattomuusoiretta (T) ja /tai 6 yliaktiivisuusimpulsiivisuusoiretta(yi) (17v +, 5 oiretta riittävä) -häiriön alku ennen 12 ikävuotta, kesto yli 6 kk -oireet kliinisesti merkittäviä ja aiheuttavat toiminnallista haittaa 2:lla tai useammalla elämänalueella -oireet eivät johdu muusta psykiatrisesta häiriöstä tai esiinny ainoastaan psykoottisen häiriön aikana -autismin kirjon häiriö ei enää exluusiokriteeri -

9 1.LAPSUUSIÄN KOGNITIIVIS- BEHAVIORAALISEN OIREKUVAN ARVIOIMINEN TUKEEKO ASIAKIRJATIETO ADHD- DIAGNOOSIA? SYNNYTYSKERTOMUS: RISKITEKIJÄT:SIKIÖAIKAINEN ALTISTUMINEN ÄIDIN TUPAKOINNILLE,HUUMEILLE TAI ALKOHOLILLE, PIENI SYNTYMÄPAINO JA GLUKOOSIPITOISUUS, ASFYKSIA LASTENNEUVOLAN KERTOMUKSET (5-V TARKASTUS, KAM- SEULA,VARHAISKEHITYS, PIKKU TAPATURMAT) KOULUTERVEYDENHUOLLON OPETTAJAN, KOULUPSYKOLOGIN JA LASTENSUOJELUN ARVIOT

10 1.LAPSUUSIÄN KOGNITIIVIS- BEHAVIORAALISEN OIREKUVAN ARVIOIMINEN TUKEEKO ASIAKIRJATIETO ADHD- DIAGNOOSIA? HOJKS,MAHDOLLISET LASTENNEUROLOGISET ARVIOT, ERITYISOPETTAJAN ARVIOT KOULUTODISTUKSET (SANALLISET ARVIOT TYÖSKENTEYTAIDOISTA) OIREISIIN VAIKUTTAVAT MUUT SEIKAT (YMPÄRISTÖN HÄIRIÖTEKIJÄT, PERHEEN SISÄISET STRESSITEKIJÄT)

11 STRUKTUROIDUT KYSELYT JA HAASTATTELUT HELPOTTAVAT ADHD DIAGNOSTIIKKAA INFORMANTTEINA NUORI, VANHEMMAT, OPETTAJAT ADHD Rating Scale IV (ADHD RS-IV, Döpfner et al., 2006, Collett et al., 2003) Conners Rating Scales-Revised (CRS-R, Barkley,1988) CBLC (Child Behavior Checklist, Achenbach TM 2001),TRF, YSR Vahvuudet ja vaikeudet SDQ (Strenghts and Difficulties Questionnaire, SNPY 2014Elina Sihvola

12 STRUKTUROIDUT KYSELYT JA HAASTATTELUT HELPOTTAVAT NUOREN ADHD-DIAGNOSTIIKKAA ViiVi (FTF) Five to Fifteen Keskittymiskysely(Kesky, Klenberg et al., 2010)

13 kielellinen erityisvaikeus; (dysfasia) MITEN NUOREN ADHD DIAGNOSOIDAAN? 2. EROTUSDIAGNOSTINEN ARVIO (ESIM. K-SADS-PL), NUORUUSIÄN KEHITYKSEN ARVIO? oppimisvaikeudet autismikirjon häiriöt uhmakkuus ja kaÿtöshäiriöt ahdistuneisuushäiriöt PTSD syömishäiriöt mielialahaïriöt (masennus, kaksisuuntainen mielialahäiriö) psykoottiset häiriöt poissaolokohtauksina esiintyvä epilepsia kehitysvammaisuus

14 DIAGNOSTIIKASSA HUOMIOITAVA ADHD:N USEIN LIITTYVÄT VAIKEUDET JA HÄIRIÖT Hieno- ja karkeamotoriikan ja aistitiedon käsittelyn ongelmat Puheen ja kielen kehityksen häirioẗ Motoriset tai äänelliset nykimisoireet Unihäiriöt Yö- ja päiväkastelu, tuhriminen Sosiaalisen vuorovaikutuksen poikkeavuudet

15 NEUROPSYKOLOGISEN TUTKIMUKSEN AIHEET ADHD-EPÄILYSSÄ KIELLELLISET JA EI-KIELELLISET OPPIMISVAIKEUDET,ERITYISHÄIRIÖT KOGNITIIVINEN TASO EPÄSELVÄ, KEHITYSVAMMAISUUS AUTISMIN KIRJON HÄIRIÖN EPÄILY AIVOVAMMAT, NEUROLOGISET SAIRAUDET SUURET VAIKEUDET, ILMEINEN KUNTOUTUKSEN TARVE

16 NEUROPSYKOLOGINEN TUTKIMUS JA ADHD NEUROPSYKOLOGINEN TUTKIMUS EI EROTTELE ADHD-NUORIA VERROKEISTA(Frazier et al., 2004, Homack et al., 2004,Romine et al., 2004, Pineda et al., 2004) NEUROPSYKOLOGINEN TUTKIMUS ON USEIN TARPEEN NUOREN KUNTOUTUKSEN SUUNNITELUSSA

17 NEUROPSYKOLOGINEN TUTKIMUS ON SYYTÄ TOTEUTTAA RAUHALLISESSA VAIHEESSA NEUROPSYKOLOGINEN TUTKMUS ON VAIKEASTI TULKITTAVISSA, JOS NUORELLA ON : 1.VAIKEA-ASTEINEN MIELIALAHÄIRIÖ 2.PSYKOOSISAIRAUS 3.PÄIHDERIIPPUVUUS/ AKTIIVINEN TAI HYVIN TUORE PÄIHTEIDEN KÄYTTÖ

18 ADHD:N LÄÄKEHOITO SNPY 7.11.Elina Sihvola

19 MITÄ TIEDETÄÄN ADHD:N LÄÄKEHOIDON HYÖDYLLISYYDESTÄ NUORILLA? ADHD:N LÄÄKEHOITO ON TEHOKKAIN ja VAHVIMMAN TUTKIMUSNÄYTÖN OMAAVA HOITO NUORTEN ADHD:SSA MILLOIN LÄÄKEHOITO? LÄÄKEHOITOA TULISI TARJOTA NUORELLE SILLOIN, KUN ADHD- OIREISTA AIHEUTUU MERKITTÄVÄÄ HAITTAA KOULUSSA, KOTONA TAI TOVERISUHTEISSA ADHD,lapset ja nuoret)

20 ADHD:n LÄÄKEHOITO ADHD-lääkkeiden käyttö painottuu Suomessa nuorempiin ikäryhmiin kuin muissa Pohjoismaissa Lääkityksen käyttö aloitetaan yleisimmin 7-10v, ja erityisesti kouluikäisten lääkehoito on yleistynyt viime vuosina

21 ADHD:n LÄÄKEHOITO ENITEN TUTKIMUSNÄYTTÖÄ METYYLIFENIDAATTI ATOMOKSETIINI DEKSAMFETAMIINI LISDEKSAMFETAMIINI MODAFINIILI BUPROPIONI KLONIDIINI GUANFASIINI

22 PSYKOSTIMULANTIT Toivottu vaikutuskohde: prefrontaalinen cortex, jossa poikkeava dopamiini/noradrenaliinita so Lisäävät dopamiinin pitoisuutta eri mekanismein Edellyttävät huolellista lääkkeen käytön seurantaa Keskittymisvaikeuksien psykostimulanttihoito kuvattiin tieteellisessä julkaisussa jo vuonna «Bradley C. American Journal of Psychiatry. 1937: 94: »1.

23 METYYLIFENIDAATTI (MPH). METYYLIFENIDAATIN VAIKUTUSMEKANISMI: dopamiinin ja noradrenaliinin takaisinoton esto, 5HT 1A ja 5HT 2B serotoniinireseptorien agonisti PITKÄVAIKUTTEISET 8-12h KESKIPITKÄVAIKUTTEISET 6-8h LYHYTVAIKUTTEISET 4-6h -Concerta 12 h, Medikinet CR 8h,Ritalin Depot Equasym Retard 8h Medikinet, Ritalin

24 METYYLIFENIDAATIN KÄYTTÖ SUOMESSA vuosi 0-4v 5-9v 10-14v 15-19v 20-24v 25-34v Yli 35v Yht LÄHDE:KELA: Metyylifenidaatista Suomessa korvausta saaneet v

25 AMFETAMIINI- JOHDANNAISET Amfetamiini= kompetitiivinen DAT ja VMAT2 inhibiittori Deksamfetamiini (Dexedrine ) Lisdexamfetamiini (Elvanse )

26 STIMULANTTIHOIDON PERIAATTEET NUOREN ADHD:SSA Aloitus pienellä annoksella, annosta nostetaan vastetta ja mahdollisia haittavaikutuksia (ruokahaluttomuus, unettomuus) seuraten Lab kokeet tarvittaessa (huom. kilpirauhasen liikatoiminta, päihteet, stimulanttihoidon yleiset vasta-aiheet) Lähtötilanteen kardiovaskulaarinen tila arvioitava RR, syke, pituus, paino, psyykkisen tilan arvio

27 STIMULANTTIHOIDON PERIAATTEET NUOREN ADHD:SSA Alussa tiiviimpi seuranta, annoksen optimoinnin jälkeen kontrollit 3-6 kk välein Lääketauko rauhallisessa tilanteessa lääkityksen tarpeen arvioimiseksi, mikäli haittavaikutukset eivät hallittavissa tai esiintyy väärinkäyttöä tai lääkkeeseen syntyy riippuvuus, tulee stimulanttilääkitys lopettaa

28 NONSTIMULANTIT: ATOMOKSETIINI Selektiivinen ja voimakas presynaptisen noradrenaliini takaisinoton estäjä (NRI, NET ) Lisää noradrenaliinin että dopamiinin pitoisuutta PFC:llä, mutta ei juuri nucleus accumbensin alueella- mielihyvää lisäävät vaikutukset puuttuvat, pienempi väärinkäytön riski Hidas vaikutuksen alku Haitat: kuvotuksen tunne, suun kuivuminen, päänsärky, univaikeudet, RR-ja pulssitason nousu

29 ALFA-2 AGONISTIT: KLONIDIINI, GUANFASIINI Alfa-2 agonistit: klonidiini, guanfasiini Klonidiini (Catapresan) alfa 2 A(inattentio, yliaktiivisuus, impulsiivisuus), 2b, 2 C(sedaatio, hypotensio) Haitat: suun kuivuminen, huimaus, väsymys, lopettaminen voi johtaa RR nousuun Guanfasiini klonidiinia selektiivisempi, vähemmän haittavaikutuksia?

30 BUPROPIONI Heikko NRI, DAT-inhibiittori (NDRI) NÄYTTÖ LASTEN JA NUORTEN ADHD:SSA VÄHÄINEN Nikotinergisten asetyylikoliinireseptorien antagonisti Murskattuna amfetamiinin kaltainen vaikutusaddiktiopotentiaali,injektiona kudoksille haitallinen Unettomuus, ahdistuneisuus, päänsärky, suun kuivuminen, itsetuhoisuuden aktivoituminen, allergiat, lisääntynyt kouristusriski

31 MODAFINIILI Vähentää ADHD-oireita, tutkimusnäyttö vaatimaton, erityislupavalmiste EMA rajoittanut käytön ainoastaan narkolepsiaan (maksatoksisuus, haitat) ei suositella lapsille Haitat: unettomuus, päänsärky, ruokahaluttomuus

32 MONIHÄIRIÖISEN NUOREN ADHD:N LÄÄKEHOITO???

33 LÄÄKKEEN VALINNASSA TULEE HUOMIOIDA MUU PSYKIATRINEN SAIRASTAVUUS JA KOKO OIREKUVA! MITEN SUHTAUTUA NUOREN TARKKAAVUUSHÄIRIÖTÄ LÄÄKEHOITOON; JOS MUUT ONGELMAT OVAT ENSISIJAISIA? VAIKEAT, KUNTOUTUKSEN JA MUUN LÄÄKEHOIDON KEINOIN PRIORISOITAVAT SAIRAUDET ADHD- NUORELLA PSYKOOTTISET HÄIRIÖT, (ATX, MPH VOIVAT LISÄTÄ LEVOTTOMUUTTA, AHDISTUNEISUUTTA JA PSYKOOSIOIREITA) VAKAVAT JA HUONOSSA HOIDOSSA OLEVAT MIELIALAHÄIRIÖT,IMPUL- SIIVINEN ITSETUHOISUUS

34 MONIHÄIRIÖISEN ADHD-NUOREN LÄÄKEHOITO YHDISTELMÄHOIDOT Oppimisvaikeudet (lääkehoito+ muut tukitoimet) Masennus (masennuksen hyvä hoito+ mph/atx) Kaksisuuntainen mielialahäiriö (hoito + mph/atx) Unihäiriöt (unihygienia, melatoniini+ stimulantit)

35 MONIHÄIRIÖISEN ADHD-NUOREN LÄÄKEHOITO YHDISTELMÄHOIDOT Ahdistuneisuushäiriö (käyttäytymishoidot, psykososiaalinen tuki+ atx) Käytös-ja uhmakkuushäiriöt (risperidoni+ mph) Autismi (mph lisää jaettua tarkkaavuutta)

36 ADHD:N LÄÄKEHOITO ja NUOREN PÄIHTEIDENKÄYTTÖ ADHD ENNUSTAA NUORTEN PÄIHTEIDENKÄYTTÖÄ (MM.WILENS ET AL., 2008,MANNUZZA ET AL., 2008) SUOMALAISTEN V ADHD- OIREET YHTEYDESSSÄ NUORUUSIKÄISTEN V. TUPAKOINTIIN,ALKOHOLIN ONGELMAKÄYTTÖÖN JA HUUMEIDENKÄYTTÖÖN KUN KÄYTÖSHÄIRIÖ JA AIEMPI PÄHTEIDENKÄYTTÖ HUOMOIOTIIN (SIHVOLA ET AL., 2011)

37 NUORUUSIKÄ ADHD PÄIHDEHÄIRIÖ EI PÄIHDEHÄIRIÖTÄ EI ADHD PÄIHDEHÄIRIÖ EI PÄIHDEHÄIRIÖTÄ 4 % 24 % 76 % 96 % LEVY et al,

38 ADHD:n LÄÄKEHOITO EI LISÄÄ PÄIHDEONGELMIA Ei-stimulanttipohjainen ADHD- lääkitys saattaa vähentää päihteidenkäyttöä (Wilens et al., 2005) Useita tutkimuksia, joissa näyttöä lääkitysen suojaavasta vaikutuksesta ei ole löytynyt (Humphreys et al., JAMA Psychiatry. 2013;70(7): Ei näyttöä päihteiden himon pahenemisesta tai käytön lisääntymisestä.

39 ADHD-LÄÄKITYKSEN JA PÄIHDEHÄIRIÖN HOITOJÄRJESTYS JA TARVE TULEE ARVIOIDA KOKONAISUUTENA PÄIHDEHÄIRIÖN HOITO ON YLEENSÄ ENSISIJAISTA Lääkehoidon tavanomaisimmat esteet ovat aktiivinen käyttö, antisosiaalisuus ja impulsiivinen itsetuhoisuus ADHD:n lääkehoito nuoruudessa ei lisää päihdeongelmaa mutta ei myöskään suojanne siltä myöhemmin, ellei lääkitys jatku aikuisikään, tutkimusnäyttö osin ristiriitaista ATOMOKSETIINIA on syytä suosia päihderiippuvaisen nuoren hoidossa vähäisemmän riippuvuusriskin vuoksi

40 KIITOS!