PsT, neuropsykologian erikoispsykologi, psykoterapeutti

Transkriptio

1 Maarit Virta PsT, neuropsykologian erikoispsykologi, psykoterapeutti Psykologipalvelu Psyyke Oy Helsingin yliopisto Käyttäytymistieteiden laitos / Psykologian oppiaine maarit.virta@psyyke.fi Yliopistonlehtori ADHD, tarkkaavuushäiriö Attention Deficit Hyperactivity Disorder eli aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö Kehityksellinen, neurobiologinen häiriö Ensimmäisen kerran Still 1902: Lapsia, joilla tarkkaavuuden ylläpidon vaikeuksia ja viallinen moraalinen kontrolli Myös yliaktiivisuutta, aggressiivisuutta, välinpitämättömyyttä rangaistuksiin ja liiallista emotionaalisuutta 1

2 MBD, DAMP, ADD, ADHD, AD/HD Aluksi vain lapsuuden häiriö 1960/1970 vaihteessa raportteja säilymisestä nuoruuteen / varhaisaikuisuuteen Vasta 1990-luvulla varsinaisesti kiinnitetty huomiota aikuisen ADHD:hen Aiemmin: vain lapsilla Nykyisin: aikuisuuteen säilyy n. 70 %:lla Dg kriteerit täyttäviä vähemmän Oireita suurealla osalla Dg-kriteerien muutoksen merkitys? Diagnostiset kriteerit kehitetty lapsille Usein ei näytä kuuntelevan suoraan puhuteltaessa Poistuu usein paikaltaan luokassa tai muissa tilanteissa, joissa edellytetään paikallaan oloa Juoksentelee tai kiipeilee usein ylettömästi sopimattomissa tilanteissa Ei sovi kovin hyvin aikuisille! 2

3 ICD-10 (ICD-11 tulossa 2018?) o F90.0 Aktiivisuuden ja tarkkaavaisuuden häiriöt o F98.8 Muut määritellyt tavallisesti lapsuus- tai nuoruusiässä alkavat toiminto- ja tunnehäiriöt DSM V Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder 3 Alaluokat Other specified Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (F90.8) Unspecified Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (F90.9) (Seuraavissa ak:n epävirallinen käännös) Käypä Hoito suositus 2017 A. Pysyvästi tarkkaavuuden ja/tai hyperaktiivisuus-impulsiivisuuden oireita jotka haittaavat toimintaa tai kehitystä, joko (1) ja/tai (2). 1. Tarkkaamattomuus: Kuusi (tai enemmän) seuraavista oireista on jatkunut vähintään kuuden kuukauden ajan kehitystasoon nähden epäsopivina ja ne vaikuttavat suoraan sosiaaliseen ja koulutukselliseen/ammatilliseen toimintaan. Huomio: Oireet eivät liity pelkästään oppositionaaliseen käyttäytymiseen, uhmakkuuteen, vihamielisyyteen tai epäonnistumiseen tehtävien tai ohjeiden ymmärtämisessä. Vanhemmille teini-ikäisille ja aikuisille (17 ja vanhemmat), vaaditaan vähintään viisi oiretta. a. Usein epäonnistuu suuntaamaan tarkan tarkkaavuuden yksityiskohtiin tai tekee huolimattomuusvirheitä koulussa, työssä tai muussa toiminnassa (esim. ylenkatsoo tai jättää huomiotta yksityiskohtia, työ on epätarkkaa). b. Usein vaikeuksia ylläpitää tarkkaavuutta tehtävissä tai leikeissä (esim. vaikeuksia pysyä keskittyneenä luennoilla, keskusteluissa tai lukiessa pitkää tekstiä). c. Usein ei näytä kuuntelevan suoraan puhuteltaessa M. Virta (esim ajatukset ovat muualla vaikka mitään selvää häiriötekijää tilanteessa ei ole). 3

4 d. Usein ei seuraa ohjeita ja epäonnistuu saamaan loppuun koulutyöt, kotiaskareet tai työvelvollisuudet (esim. aloittaa tehtävät mutta nopeasti keskittyminen herpaantuu ja joutuu sivuraiteille). e. Usein vaikeuksia tehtävien ja toimien järjestämisessä (esim. vaikeuksia hoitaa peräkkäisiä tehtäviä, vaikeus pitää materiaalit ja tavarat järjestyksessä, työ sotkuista ja epäorganisoitunutta, huono ajan hallinta, epäonnistuu aikarajojen pitämisessä). f. Usein välttelee, inhoaa tai on haluton suorittamaan tehtäviä, jotka vaativat henkisen ponnistelun ylläpitoa (esim. koulu- tai kotitehtävät; vanhemmilla nuorilla ja aikuisilla raporttien valmistelu, lomakkeiden täyttö ja pitkien papereiden läpikäynti). g. Usein kadottaa tehtävissä tai toimissa tarvittavia esineitä (esim. koulumateriaalit, kynät, kirjat, työkalut, lompakot, avaimet, paperityöt, silmälasit, matkapuhelimet). h. Usein häiriintyy helposti ulkopuolisista ärsykkeistä (vanhemmilla nuorilla ja aikuisilla saattaa sisältää asiaan liittymättömät ajatukset). i. Unohtaa usein asioita päivittäisissä toiminnoissa (esim. kotiaskareet, juoksevat asiat; vanhemmilla nuorilla ja aikuisilla soittoihin vastaaminen, laskujen maksu ja tapaamisten pitäminen). 2. Hyperaktiivisuus ja impulsiivisuus: Kuusi (tai enemmän) seuraavista oireista on jatkunut vähintään kuuden kuukauden ajan kehitystasoon nähden epäsopivina ja ne vaikuttavat suoraan sosiaaliseen ja koulutukselliseen/ammatilliseen toimintaan. Huomio: Oireet eivät liity pelkästään oppositionaaliseen käyttäytymiseen, uhmakkuuteen, vihamielisyyteen tai epäonnistumiseen tehtävien tai ohjeiden ymmärtämisessä. Vanhemmille teini-ikäisille ja aikuisille (17 ja vanhemmat), vaaditaan vähintään viisi oiretta. a. Usein liikehtii tai naputtaa käsillä tai jaloilla tai vääntelehtii tuolissa. b. Usein lähtee paikaltaan tilanteissa joissa istumassa olemista odotetaan (esim. lähtee paikaltaan luokassa, toimistossa tai muussa työpaikassa tai muissa tilanteissa joissa vaaditaan paikallaan istumista). c. Usein juoksentelee tai kiipeilee sopimattomissa tilanteissa. (Huomio: Nuorilla ja aikuisilla saattaa rajoittua levottomuuden tunteisiin.) d. On usein kyvytön leikkimään tai osallistumaan vapaa-ajan toimiin hiljaa. e. On usein jatkuvasti menossa tai toimii kuin moottorin voimalla (esim. on kykenemätön tai kokee epämukavaksi olla hiljaa pidemmän ajan ravintolassa, kokouksessa tms; muut saattavat kokea levottomaksi ja vaikeaksi pysyä perässä). 4

5 f. Usein vaikeuksia odottaa vuoroaan (esim. jonottaessa). g. Usein keskeyttää tai on tunkeileva toisia kohtaan (esim. keskeyttää keskustelut, pelit tai aktiviteetit; saattaa käyttää toisten ihmisten tavaroita kysymättä tai saamatta lupaa, nuoret tai aikuiset saattavat tuppautua seuraan tai ottaa tehtävän toiselta). B. Useita tarkkaamattomuuden tai hyperaktiivisuus-impulsiivisuuden oireita on esiintynyt ennen 12 ikävuotta. C. Useita tarkkaamattomuuden tai hyperaktiivisuus-impulsiivisuuden oireita esiintyy kahdessa tai useammassa ympäristössä (esim. kotona, koulussa tai töissä, ystävien tai sukulaisten kanssa, muissa aktiviteeteissa). D. Selviä todisteita siitä, että oireet häiritsevät tai alentavat sosiaalisen, koulutuksellisen tai ammatillisen toiminnan laatua. E. Oireet eivät ilmene ainoastaan skitsofrenian tai muun psykoottisen häiriön aikana eivätkä ole ennemmin tulkittavissa muuhun mielenterveyden häiriöön liittyviksi (esim. mieliala-, ahdistuneisuus-, dissosiaatio- tai persoonallisuushäiriö, päihteiden väärinkäyttö, vetäytyminen). Erittele onko: (F90.2) Yhdistetty muoto: Jos sekä kriteeri A1 (tarkkaamattomuus) että kriteeri A2 (hyperaktiivisuus-impulsiivisuus) täyttyvät viimeisen kuuden kuukauden aikana (F90.0) Pääasiallisesti inattentiivinen muoto: Jos kriteeri A1 (tarkkaamattomuus) täyttyy, mutta kriteeri A2 (hyperaktiivisuus-impulsiivisuus) ei täyty viimeisen kuuden kuukauden aikana (F90.1) Pääasiallisesti hyperaktiivis-impulsiivinen muoto: Jos kriteeri A2 (hyperaktiivisuus-impulsiivisuus) täyttyy, mutta kriteeri A1 (tarkkaamattomuus) ei täyty viimeisen kuuden kuukauden aikana. Erittele jos: Osittaisessa remissiossa: Kun aiemmin täyttynyt kriteerit, nyt täyttyy vähemmän kuin täydet kriteerit viimeisen kuuden kuukauden aikana ja oireet edelleen aiheuttavat vaikeuksia sosiaalisessa, koulutuksellisessa tai ammatillisessa toiminnassa. Erittele nykyinen vaikeusaste: Lievä: Vähän tai ei lainkaan lisäoireita diagnoosiin vaadittavien oireiden lisäksi ja oireet aiheuttavat korkeintaan vähäistä haittaa sosiaalisessa tai ammatillisessa toiminnassa. Kohtalainen: Oireet ja toiminnan heikentyminen lievän ja vaikean välistä. Vaikea: Useita lisäoireita diagnoosiin vaadittavien oireiden lisäksi tai useita oireita jotka erityisen vaikeita tai oireet aiheuttavat merkittävää haittaa sosiaalisessa tai ammatillisessa toiminnassa. 5

6 Esiintyvyys: DSM V: 5 % lapsista, 2.5 % aikuisista Tai: Aikuisväestössä 3.4 % (Fayyad ym., 2007) tai 4.4 % (Kessler ym., 2006) % lapsista dg täyttyy aikuisuudessa? Miehillä 1-1,5 kertaisesti naisiin Ylivilkkaus vähenee? Impulsiivisuus muuttuu/korostuu? Oireet ilmenee lapsuudessa (alle 7 tai 12-vuotiaana) Kehityksellinen Perinnöllinen n. 75% Muita syitä o Sikiöajan/synnytyksen aikaiset ongelmat, virusinfektiot, lapsuuden vakava traumatisoituminen, lyijyaltistus, äidin tupakointi tai alkoholin käyttö raskauden aikana Alentunut aktivaatiotaso ja metabolia frontostriataalisessa piirissä ja pikkuaivoissa Toiminnallisissa hermoverkoissa poikkeavaa toimintaa Dopamiinin ja noradrenaliinin merkitys 6

7 Lähde: Juva, Hublin, Kalska, Korkeila, Sainio, Tani & Vataja (toim) Kliininen Neuropsykiatria. Duodecim. Fig. 4 Distribution of shortrange (top panel) and long-range (bottom panel) functional connectivity density for ADHD children and typically developing children (TDC) and the statistical differences between the groups. A threshold of functional connectivity density (>0.6) was used to compute short- and longrange functional connectivity density (FCD) maps. One-way analysis of variance with three covariates (age, gender, and mean motion) was used to contrast short- and long-range FCD maps between groups. The figure was adapted from [32] Cao M, Shu N, Cao Q, Wang Y, He Y (2014) Imaging functional and structural brain connectomics in attention-deficit/hyperactivity disorder. Mol Neurobiol 50:

8 Kehityksellinen Muovautuva, ei staattinen Mukana monia yksilöllisiä kehityksellisiä riskitekijöitä; niiden dynaaminen vuorovaikutus Ilmiasu vaihteleva (ja myös tilanneriippuvainen) Aivojen toiminnallista (erityisesti otsalohkot ja frontostriataaliset piirit mutta myös laajemmin) häiriöisyyttä Toiminnanohjauksen vaikeus Suunnitelmallisuus, pitkäjänteisyys, aloittaminen Tarkkaavuuden vaikeuksia Työmuistin vaikeuksia Tunne-elämän vaikeuksia Liitännäisoireita Oppimisvaikeuksia, esim. lukihäiriö Asperger Psykiatrisia Haitta! 8

9 Psykiatrisia Mielialahäiriöt % Ahdistuneisuushäiriöt % Alkoholin suurkulutus/ alkoholismi % Huumeiden säännöllinen käyttö 8-32 % Persoonallisuushäiriö % Yli 85%:lla potilaista on ainakin yksi psykiatrinen liitännäisoire ja noin 60%:lla ainakin kaksi Mikä syy, mikä seuraus? Usein alidiagnosoituja ADHD-aikusilla Myös niin että ADHD dg puuttuu ja vain psykiatrinen häiriö todettu Vaikeuksia keskittyä (kuunteleminen, lukeminen) Ajatusten harhailu, ajatuksiin vaipuminen Ajan hallinnan vaikeuksia, myöhästelyä Aloittamisen vaikeus Järjestelmällisyyden vaikeuksia, siisteys Muistivaikeudet Tunneilmaisun ja -reagoinnin vaikeudet Juuttuminen Impulsiivisuus 9

10 Alhaisempi koulutus, koulutukset jää kesken Työllistymisen vaikeudet, lyhyitä työsuhteita Rikollisuus, vankila Avioero, ihmissuhdeongelmat Päihteiden väärinkäyttö Loukkaantumisia Riskikäyttäytyminen liikenteessä Elämänlaatu Itsetunto-ongelmat Kustannukset yhteiskunnalle Ydinongelmat Selviytymiskeinot Huonot elämänkokemukset Kielteiset ajatukset ja uskomukset Näkyvät vaikeudet Psykiatriset liitännäisoireet Lähde: & Salakari

11 Neuropsykiatrisiin häiriöihin perehtynyt psykiatri (entä neurologi? muu lääkäri?) o Tarkka anamneesi o Käypä Hoito suositus tulossa Tarvittavat lisätutkimukset, esim. o Neuropsykologinen tutkimus o Aivojen MRI o Laboratoriokokeita o Erikoislääkäri o Muut mahdolliset tutkimukset Toiminnanohjaus, varsinkin inhibointi Tarkkaavuus Kielellinen muisti, varsinkin työmuisti Vaativamman prosessoinnin hitaus Löydökset eivät ADHD:lle spesifejä vaan samantapaisia vaikeuksia myös muissa tilanteissa (esim. masennus, aivovamma). Arvioitava yhdessä anamneesin kanssa ja osana kokonaisuutta 11

12 Osa diagnostiikkaa Vaikeuksien vaikutus työ- tai oppimiskykyyn Tärkeää arvioida muita oppimisvaikeuksia Psykiatristen liitännäisoireiden vaikutus oirekuvaan? Kuntoutuksen/terapian tarpeen harkinta aina Neuropsykologinen kuntoutus / psykoterapia (erityisesti CBT) / muu kuntoutus Hyvin tehty tutkimus ja annettu palaute on jo ensimmäinen interventio You mean I m not lazy, stupid, or grazy?! 12

13 Mm seuraavat: Asperger Masennus, ahdistuneisuus Burn-out, univaje Persoonallisuushäiriö Luki-häiriö, muut oppimisvaikeudet Aivovamma Muut keskushermostoon vaikuttavat sairaudet WHO:n kyselylomake aikuisen ADHD:n seulomiseen (alustava arvio, ei dg) Jos A-osiossa 4 niin ADHD mahdollinen B: lisävihjeitä, kiinnitä huomio varsinkin merkitylle alueelle Huom! Perustuu DSM IV kriteereille Löytyy linkistä: Tai Diva: 13

14 Aikaisemmin käsitys ettei voi olla Jos tarkkaavuus ja toiminnanohjaus keskitasoista ja ÄO 120: onko ADHD? Brown: voi olla korkea ÄO ja silti merkittäviä vaikeuksia Haitta voi olla suurikin Asenteet: miten sinä älykäs ihminen et tuohon kykene? Kyse ei ole halusta ja/tai motivaatiosta vaikka siltä vaikuttaa! Korkeakouluopinnot vaativat hyvää toiminnanohjausta (itse suunniteltava, itsenäistä työskentelyä, kontrollin/ pakotuksen puute jne) Työmuistin vaikeus Vaatimustaso saattaa olla korkea ja ongelmat siihen nähden suuria 14

15 Oikean ammatin valinta! Opiskelu ADHD-aikuisilla saattaa olla useampikin melkein valmis tutkinto Miten tukea loppuunsaattamista? Useille ei sovi teoreettinen, lukemiseen painottuva opiskelu Useimmille sopii käytännönläheinen opiskelu Oppisopimus? Paljon myös lahjakkaita ADHD-nuoria/aikuisia Suosittelen herkästi neuropsykologisen tutkimuksen tekemistä jos ammatinvalinta epäselvä Yksilöllisesti arvioitava, usein hyötyä jos työ: Hyödyntää yksilöllisiä vahvuuksia Luonteeltaan vaihtuvaa Sisältää liikettä On projektiluontoista Sisältää vähän suurta tarkkuutta / yksityiskohtaisuutta / pitkäjännitteistä työskentelyä vaativia vaiheita Sisältää työhönohjausta, mestari ja kisälli Onko sopivia ammatteja? Yrittäjä, taiteilija, kokki jne ehdotettuja Ehkä ei ole yksilöllisesti! 15

16 Työhistoria Onko opinnot suoritettu? Pärjääkö oman alan töissä? Kuinka paljon potkuja? Jos on pärjännyt ja nyt ei pärjää, mistä muutos? Työkuvan muutos? Psyykkisen tilanteen muutos? Muutoin muutos esim. perheessä, sihteeri Yhteiskunnan muutos, tietoyhteiskunta Lievä ADHD ei aiheuta työkyvyttömyyttä mutta kylläkin vaikeuksia Selvä ADHD + runsaasti liitännäisoireita (esim. lukihäiriö, masennus ja ahdistuneisuus) alentaa ehdottomasti työkykyä Työkyky arvioitava kokonaisvaltaisesti, usein psykiatri, (neurologi) ja neuropsykologi (tai asiaan perehtynyt psykologi) 16

17 Lääkitys Kuntoutus Psykoterapia, erityisesti kognitiivinen terapia / kognitiivinen käyttäytymisterapia Neuropsykologinen kuntoutus Ryhmät Muu kuntoutus: Coaching ADHD-liiton kurssit Kelan kurssit Barkley RA, Murphy KR & Fisher M ADHD in adults: what the science says. The Guilford Press. Brown TE Attention Deficit Disorder: The Unfocused Mind in Children and Adults. New Haven: Yale University Press. Korkeila J, Leppämäki S, Niemelä A & Virta M. Tarkkaavaisuushäiriö (ADHD). Teoksessa Juva K, Hublin C, Kalska H, Korkeila J, Sainio M, Tani P ja Vataja R. (toim) Kliininen neuropsykiatria. Duodecim. Virta M ADHD-aikuisten psykologinen kuntoutus: Neljän uuden lyhytintervention tutkimus. Väitöskirja: Virta M & Salakari A ADHD-aikuisen selviytymisopas tutkittua tietoa ja käytännön vinkkejä. Tammi. 17