KIVUNHOITO KOTISAATTOHOIDOSSA Outi Liisanantti 12.2.2019 Saattohoidon erityiskysymyksiä Kivun tunnistaminen Kipu lähes yhtä yleistä syövässä, sydämen vajaatoiminnassa, keuhkoahtaumataudissa ja munuaisten vajaatoiminnan loppuvaiheessa Metaboliset muutokset taudin edetessä Kakeksian vaikutus lääkeainemetaboliaan Potilaan monioireisuus Polyfarmasia, etenkin keskushermostolääkkeet Lääkkeiden indikaatioiden ulkopuolinen käyttö Välittömät sivuvaikutukset merkityksellisempiä 1
Oireen arvioiminen Kysy kivusta, kuinka paljon häiritsee Numeerinen kipuarvio VAS Kivun luonne omin sanoin Milloin kipu on pahin Kivun säteily muualla elimistöön Kipuun liittyvä muu oireilu Aiemmat hoitokeinot, onko hyötynyt Millaista kipua elämän loppuvaiheessa Syövästä johtuva kipu (tauti, sytostaatti- ja sädehoidot) Muut kivun aiheuttajat Leikkausten jälkitilat Infektiot Katetrit Dreenit Tukirankavaivat, lihasjännitys Makuuhaavat Nivelten jäykkyys Hyperalgesia 2
Muu kipu elämän loppuvaiheessa Leikkausten jälkitilat Kiinnikekivut, kiinnikeoccluusio Postop. Neuropaattiset kivut Infektiot Sieni-infektio suussa/ruokatorvessa Vyöruusu Katetrit ja dreenit Akuutti kipu asennuksen yhteydessä Katetrien aiheuttama paikallinen kipu Liikkumattomuudesta johtuva kipu Nivelet jäykistyvät, liikekipua, selkä-, niska- ja hartiakivut makuuhaavat Muu kipu elämän loppuvaiheessa Lihasjännitys Kivun pelko > lihakset jännittyvät > hengitys pinnalliseksi > kudosten hapensaanti heikkenee > kipu yltyy ja laajenee Kuolemanpelko, masennus ja ahdistus Voimistavat kipukokemusta Aiheuttavat kärsimystä, joka sekoittuu kipukokemukseen Voimakas kipu puolestaan lisää masennusta, ahdistusta ja kuolemanpelkoa 3
Kipu Voi olla nimitys kaikelle kärsimykselle Voi olla ainoa keino saada huomiota, joku ihminen vierelle Kivun voimakkuus VAS = kipu + kärsimys Total pain Kärsimyksen fyysinen osa hoituu kipu- ja oirelääkkeillä Psykologinen ja henkinen tuki Sosiaalisen tilanteen huomioiminen Kivun kokonaisvaltainen hoito Selkeä informaatio kivun mahdollisesta syystä Potilaan oma tulkinta Informaatio rauhoittaa, vähentää ahdistusta Potilaan omat tavoitteet (omaiset?) Kivun ja kärsimyksen lääkehoito räätälöidysti Teho/sivuvaikutukset Masennuksen, ahdistuksen ja unettomuuden hoito Paikallishoidot Kylmä/lämpögeelit Puudutevalmisteet (voide, geeli,laastari) Ketamiini-S-voide Kapsaisiinilaastari/voide 4
Kivun kokonaisvaltainen hoito Ei-lääkkeelliset hoidot Kylmä/lämpö TNS Hieronta/lymfahoito Masennuksen/ahdistuksen/unettomuuden hoito kuuntelemalla ja osoittamalla myötätuntoa Liike ja venyttely Musiikki, äänikirjat hengitys, rentoutus- ja mindfullness-harjoitteet Mikä tahansa helpottavaksi koettu hoito Lääkityksen antoreitit Ensisijaisesti suun kautta, myös PEG-letkuun Transdermaalinen (laastari), jos stabiili kipu, ei kakektinen potilas (fentanyyli) Peräsuoleen (rektaalinen) Ihonalainen infuusio Lihaksen sisäinen injektio vain poikkeustapauksissa, ei suositeltavaa Suonensisäinen Epiduraalinen / spinaalinen, jos vaikeasti hallittava regionaalinen kipu, vaikea neuropaattinen kipu, murtumakipu (jos ei voi leikata) 5
Säännöllinen kipulääkitys Tulehduskipulääkkeet ja parasetamoli Eri tulehduskipulääkkeiden välillä ei eroja tehossa Ibuprofeiini on akuutin ja pitkäkestoisen kivun hoidossa tehokkaampi kuin parasetamoli Vähentää opioiditarvetta Erityisesti luustometastaasikivuissa Sivuvaikutukset NSAID varottava hypovoleemisilla potilailla, munuaisten vajaatoiminnassa ja yhdessä diureettien kanssa Koksibit korkean GI-vuotoriskin potilaille, toisaalta kardiovaskulaaririskit Parasetamolin käyttö turvallisempaa Opioidit Saattohoidossa heikko opioidi ei useinkaan riitä ja niihin liittyy sivuvaikutusten riski (tramadoli, kodeiini, buprenorfiini) eli mieluummin pieniannoksinen vahva opioidi Morfiini on halvin vahva opioidi Yksilöllinen annostelu, säännöllisesti, ei kattoannosta Annostelu suun kautta, jatkuva sc-infuusio, jos ei kykene ottamaan lääkkeitä po 6
Morfiini Hyötyosuus suun kautta vaihtelee, titrattava yksilöllisesti Annostelu pitkävaikutteisella 2 kertaa vuorokaudessa Teho parempi toistuvien annosten jälkeen, aktiivit metaboliitit Annoksen titraus: morfiiniliuos 4-8 mg po, mikäli potilas on kivuton, jatketaan pitkävaikutteisella morfiinilla 4 mg x6 = 24 mg / vrk (Depolan 10 mg 1x2), mikäli kipuja nostetaan liuos ad 8 mg eli 8 mg x6 = 48 mg. Annosvastetta seurataan morfiinin hitaan vaikutuksen alkamisen vuoksi. (Depolan 10, 30, 60, 100 mg) EI KORVATTAVUUTTA! Oramorph Mikäli potilas ei kykene ottamaan lääkitystä po, sc-infuusio puolella po lääkeannoksesta/ vrk. Oksikodoni Hyötyosuus morfiinia parempi Annostelu pitkävaikutteisella 2 kertaa vuorokaudessa Suhde morfiini : oksikodoni > 3 : 2 Pitkävaikutteinen Oxycontin (5, 10, 20, 40 ja 80 mg tabletit), Oxycodone (20, 40, 80 mg tabl), lyhytvaikutteinen Oxynorm (5, 10, 20 mg kapselit), liuos (1 ja 10 mg /ml ) Parenteraalisesti Oxanest 10 mg/ml boluksina ja sc-infuusiona Targiniq 5/2.5, 10/5, 20/10, 30/15m 40/20 tabletit Sisältää oksikodonia ja naloksonia Kivun hoitoon yhdistelmävalmiste, jossa opioidiantagonisti ehkäisemässä ummetusta 7
Fentanyyli Saattohoidossa transdermaalinen laastari (Durogesic, Matrifen, Fentanyl 12, 25, 50, 75 ja 100 ug/h) Muuntosuhde morfiini : fentanyyli 70 : 1 Vaikutusaika 72 tuntia, joskus 48 tunnin välein vaihto Tasaisen kivun hoidossa Stabiili annos 12-24 tunnissa, joskus 48 72 tuntia tehokkaan vaikutuksen alkuun Käyttöindikaatio nielemisvaikeus, gastrointestinaaliset ongelmat Kakektisilla potilailla fentanyylin imeytyminen laastarista on alentunut Metadoni Hyvä imeytyminen suun kautta, vaihteleva puoliintumisaika 13-150 tuntia Dolmed (5 mg), Metadon Abcur ( 5 ja 20 mg ) Steady state saavutetaan 2-9 vuorokaudessa Hyvin suurilla annoksilla pidentynyt QT-aika Pieniannoksinen metadoni myös yhdistettynä muuhun opioidilääkitykseen lisää tehoa 8
Hydromorfoni Palladon (4, 8, 16 ja 24 mg), lyhytvaikutteinen (1.3 ja 2.6 mg ) Palladon injektioneste 50 mg / ml Suurilla mg-annoksilla pienempi volyymi Vaikutus ja sivuvaikutukset kuten morfiinilla, potentimpi valmiste, annos pienempi Opioidiantagonistit Opioidien yliannostus Naloksoni 0.4 mg im. Toistettuna Huom! Transdermaalisen lääkityksen pitkä vaikutusaika laastarin poiston jälkeen 9
Läpilyöntikivun hoito Säännöllisen kipulääkityksen lisäksi potilaalla tulee olla nopeavaikutteinen opioidi läpilyöntikipuja varten, yleensä 1/6 pitkävaikutteisesta opioidista Läpilyöntikipu alkaa nopeasti, on vaikea-asteista, kesto 30-60 min Ideaalinen läpilyöntikivun lääke = vaikutus alkaa nopeasti, riittävän tehokas ja eliminaatio nopea Kapseli- tai liuosmuotoisten lääkkeiden vaikutus alkaa 30 min kuluttua Annostelu ensisijaisesti po, in, inhalaatio, poikkeustapaukset parenteraalinen Potilaat eivät välttämättä uskalla käyttää läpilyöntikipulääkitystä. Informoinnin tehostaminen! Oramorph liuos 20 mg ja 2 ml /ml Oxynorm 1 ja 10 mg / ml liuokset ja 5, 10, 20 mg kapselit Käyttö kuten morfiinilla Metadoni Dolmed 5 mg tabletti kielen alle sulamaan Suhteellisen nopea kivun intensiteetin lasku Ketamiini Lyhytaikainen (2vrk) ketamiini 50 100 mg / vrk nopeasti lisääntyvän kivun yhteydessä opioidiannoksen noston yhteydessä Fentanyyli Abstral 100-080 ug resoribl, Pecfent (100, 400 ug) ja Instanyl (50, 100, 200 ug) nenäsumute, vaikutus 10 15 minuutissa 10
Neuropaattisen kivun hoito Analgeetit eivät yksin poista kipua Kipu ja sensoriset, motoriset ja/ tai autonomiset muutokset Tulehduskipulääke + opioidi: 50 % saa hyvän hoitovasteen ja 2/3 kohtalaisen Neuropaattisen kivun hoitoon käytetty lääkitys Triptyl 10-100 mg, Noritren 10-100 mg / vrk Ensivaiheen lääke, halvin vaihtoehto Suun kuivuus ja tokkuraisuus rajoittavat saattohoitopotilaan hoidossa Pieni annos hyvin siedetty (10 25 mg iltaisin) Parantaa yöunta Vaikutuksen alkuun 1-2 viikkoa Ei suositella käytettäväksi yli 75- vuotiailla Neuropaattisen kivun hoito 2 Neurontin, Gabrion, Gabapentin 900 3600 mg /vrk Ensivaiheen lääke mikäli Noritren / Triptyl ei käy Vähemmän huimausta kuin Lyricalla Vaikutus muutamassa vuorokaudessa Lyrica (50-150-600 mg / vrk) Tehokas, lievittää myös ahdistuneisuutta ja somaattista kipua Pienikin annos joskus riittävä ( 25 mg ) Huimaus sivuvaikutuksena, saattohoitopotilailla johtaa toisinaan hoidon keskeyttämiseen Ei suositella käytettäväksi yli 75-vuotiailla 11
Neuropaattisen kivun hoito 3 Cymbalta 120 mg /vrk, Efexor 75-225 mg / vrk Efexor aloitetaan 37.5 mg x1 Cymbalta 30 mg 1x1 Tramal 200 400 mg / vrk Sivuvaikutukset rajoittavat etenkin vanhemmilla/ heikkokuntoisilla potilailla Xylocain 5 %& voide Opioidien aiheuttamien sivuvaikutusten hoito Ummetus Laksatiivit aloitettava profylaktisesti samaan aikaan kun aloitetaan opioidi Moventig 12.5 ja 25 mg opioidiummetukseen Relistor 8 ja 12 mg injektiot opioidiummetukseen Targiniq tabletit yhdistelmä oksikodoni ja naloksoni Pahoinvointi Serenase 0.5 1 mg x3 tai Primperan 10 mg 1x1-3 ensisijaiset Ei tarvetta profylaktiseen pahoinvointilääkitykseen, aloitetaan mikäli oire ilmenee Tarvittaessa Dexametason 1.5 4.5 mg x 2-3 Ondansetroni 8 mg x1-2 po 12
Opioidien aiheuttaminen sivuvaikutusten hoito 2 Sedaatio Opioidirotaatio, annoksen tarkistaminen Kivun arvio - onko käytössä NSAID opioidia säästävänä lääkityksenä, hyötyykö potilas neuropaattisen kivun lääkityksestä, erityistekniikat (epiduraali, spinaalinen lääkitys) Hallusinaatiot Opioidirotaatio (morfiini hallusinogeenisin) Serenase 0,5-1 mg x 1-3 Ketiapiini 25-50 mg 1x1-3 tai ad 200 mg iltaan Opioidien aiheuttamien sivuvaikutusten hoito 3 Hyperalgesia Opioidin lisääminen ei lievitä kipua, ihotunnon herkistyminen/ paradoksaalinen kipu Erotettava lisääntynyt kipu, toleranssi ja opioidien aiheuttama hyperalgesia Vähennetään opioidia / opioidirotaatio (metadoni) ja lisätään lääkitykseen ketamiini 25-50-200 mg /vrk Muun neuropaattiseen kipuun vaikuttavan lääkityksen lisääminen Neurotoksiset sivuoireet Nopeasti noussut opioidiannos Sedaatio, kognitiiviset häiriöt, hallusinaatiot, delirium Opioidirotaatio, annoksen pienentäminen 13
Sädehoito Kivun hoito (luustokivut), murtumien ehkäisy, verenvuodot, selkäydinkompressio Myös kotisaattohoitopotilaalle, ennusteen mukaan (vaikutus tulee 2 vrk 4 viikkoa) Muu kivun hoito Ihonalainen infuusio Kun potilas ei kykene ottamaan lääkkeitä suun kautta Voidaan yhdistää useita lääkkeitä samaan infuusioon Morfiini, oksikodoni, ketamiini, metoklopramidi, haloperidoli, loratsepaami Myös kotisaattohoidossa Epiduraalinen ja spinaalinen Harkittava aina, kun muu kivunhoito ei riitä tai sivuvaikutukset käytettävästä hoidosta ovat sietämättömät Myös kotisaattohoidossa Blokadit: lähete anestesiologille Kirurginen: patologisten murtumien hoitom, neurokirurgia, stentit 14
Sydämen vajaatoimintapotilaan kivusta Rintakipua joka kolmannella Kuoleman lähestyessä kipu, hengenahdistus ja sekavuus lisääntyvät Angina pectoris ja suoli-iskemia ovat mahdollisia osatekijöitä NSAID ( myös koksibit) ja steroidit käyttö ongelmallista Prostaglandiinisynteesin esto lisää natriumin ja veden retentiota ja alentaa munuaisten verenvirtausta Myös steroidit lisäävät nesteretentiota Muutoin kivun hoidon käytäntö kuten muussakin parantumattomassa sairaudessa Dementiapotilaan kipu Yleisesti alihoidettua Potilaat kykenevät ilmaisemaan kivun hoidon tarpeensa Kivun arviointi kommunikaatiokyvyttömillä potilailla perustuu havainnointiin Hengitystiheys Kasvojen ilmeet, eleet Normaalisti kipuun liittyvät merkit voivat tarkoittaa jotain muuta vaikeasti dementoituneella potilaalla Levottomuus, sekavuus, vetäytyneisyys Opioidien käyttö kuten muissa indikaatioissa ottaen huomioon potilaan iän ja haurauden asteen 15
Syöpäkivun hoidosta Nosiseptiivinen (kudosvauriokipu), esim luustometastaasit Viskeraalinen (sisäelinkipu) esim maksakapselin venytys, suolen tai virtsateiden tukos Neuropaattinen (hermokipu) esim vaurioitunut hermo (leikkaus, solusalpaajat, vyöruusu) Syöpäkivut usein sekamuotoisia Kipua tulee arvioida ainakin jokaisella vastaanottokerralla ja vuodeosastolla/ kotisaattohoidossa päivittäin Jos VAS yli 3, on annettava läpilyöntikipulääke Jos VAS yli 7, lääkärin konsultaatio Annostitraus Pienillä pikävaikutteisilla opioidiannoksilla annosta nostetaan 50 % ja suuremmilla 30%. Samanaikaisesti nostetaan lyhytvaikutteista opioidiannosta. Nopeavaikutteiset fentanyylivalmisteet titrataan kipukohtaus kerrallaan, aloitusannos on yleensä 100-200 ug Pitkävaikutteisen opioidin vastetta voidaan tarvittaessa tehostaa yhdistämällä siihen metadoni 5-10 mg x 2-3 / vrk. Jos lääkitys ei onnistu suun kautta, aloitetaan ihonalainen infuusio, jonka annos on puolet suun kautta otettavasta annoksesta. 16
Opioidin vaihto Oksikodoni mg/vrk po Morfiini mg/vrk po Hydromorfoni mg/vrk po Fentanyyli ug/h td 10 20 12 40 60 12-16 24 60 90 18-24 37 80 120 24-32 50 120 180 32-44 75 160 240 48-64 100 Opioidirotaatio Opioidia kannattaa vaihtaa, jos potilas saa vaikeita haittavaikutuksia, jos lääkkeen teho heikkenee tai annoksen nosto pahentaa kipua (hyperalgesia) Uusi lääke tulee aloittaa aina 30-50 % taulukon mukaista ekvianalgeettista annosta pienemmällä annoksella Lääkettä vaihdettaessa tulee huomioida edellisen lääkkeen vaikutuksen kesto ja uuden lääkkeen vaikutuksen alkamisen nopeus 17
Deksmedetomidiini kivunhoidossa Keskivahva analgeetti, ei hengitysdepressiota Potentoi opiaattien vaikutusta Opiaatin kanssa kerta-annokset 0.07-0.1 ug/kg tai 5-10 ug sc/iv Nenän limakalvolla 1-4 ug / kg, aloitus 1 ug/kg tai alle 100 ug Vaikutus alkaa iv 15-20 minuutissa Hyötysuhde nenän limakalvoilta 65-82 % ja vaikutuksen alku 30 40 minuutissa Kiitos ja kumarrus Lähteet: Spirium 2016: dexmedetomidiini kivunhoidossa Syöpakivun hoito. Terhokoti Saattohoidon lääkeopas. Juha Hänninen Palliatiivinen kurssi 2018-2019 Oma kokemus 18