Lääkkeistä lievitystä hengenahdistukseen

Transkriptio

1 Lääkkeistä lievitystä hengenahdistukseen Geriatrian ja Yleislääketieteen erikoislääkäri, Palliatiivinen erityispätevyys HUS Palliatiivinen keskus

2 Termistöä PALLIATIIVINENhoito - Aktiivinen kokonaisvaltainen hoito, kun parantava hoito ei enää mahdollinen - Potilaan ja läheisten mahdollisimman hyvä elämänlaatu - Kesto kuukausia-vuosia - Syöpä-, sydämenvajaatoiminta-, dementia-, ALS, MS-, COPD, IPF, sepelvaltimotauti, ym

3 SAATTOhoito - Lähempänä kuolemaa tapahtuva - Vaatii päätöksen saattohoitoon siirtymisestä - Kesto viikkoja-kuukausia - Oireiden mahdollisimman hyvä hallinta - Elämänlaadun takaus PALLIATIIVINEN SEDAATIO - kuolevan potilaan rauhoittaminen lääkkein ja tajunnan heikentäminen muulla hoidolla hallitsemattomien oireiden lievittämiseksi

4 Saattohoitosuunnitelma Perussairaus ja annetut hoidot Säännölliset ja tarvittavat lääkitykset Ennakoitava mahdollisimman hyvin ilmaantuvat oireet ja ohjeistettava lääkitys valmiiksi Lääkkeettömät hoidot (asento, ilma, tuoksut ym.) Vakaumukset, hengellinen tuki Konsultaatiot, minne jos tarvitaan Toimintaohjeet kuoleman lähestyessä (kenelle soitetaan, kenelle kuolemasta ilmoitetaan ym.) Vastuuhoitaja ja lääkäri

5 Kuolevan potilaan oireiden hoito Oirekartoitus säännöllisesti, kirjattava Oireisiin reagointi heti Oireiden ja hoidon selittäminen potilaalle ja omaisille ESAS kysely Kysymykset kannattaa aina säännöllisesti käydä myös hoitajan + omaisen läpi vaikka pt ei itse vastaisikaan kysymyksiin

6 Niksejä Liiallinen syljen eritys Antikolinergiset lääkkeet (buscopan, robinul, scopoderm) Antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet (trisykliset antidepressantit) Sylkirauhasten sädehoito 10% atropiinitippa (silmätippa) kielen alle 4 krt/vrk Kuiva suu Jäämurska/palat oliiviöljy Tekosylki/ kostutusgeelit tuore ananas Sitruunatikut Purukumi/pastillit (Ksylitoli) Pilokarpiini silmätipat kielen alle 1-3krt/vrk

7 Suun kipu Jääpalat, kylmät juotavat Puuduttavat suuvedet 2 % lidokaiinihydrokloridi oraaliliuosta Lidokaiinihydrokloridi 5 mg/ml, 15 ml purskutellen ja niellen 1 8 kertaa pv Lidokaiinihydrokloridi 20 mg/ml:n geeli, 5 10 ml purskutellen ja hitaasti niellen 1 6 kertaa pv Sukralfaatti (antepsin) 5ml x1-6, purskuttelu + nieleminen Morphin 2mg/ml purskuttelu Morphin. hydrochloridi. 2 mg (kaksi) Aqua steril. 1 ml (yksi); M.D. 500 ml S. 15 ml purskutellen ja tarvittaessa kurlaten kahden minuutin ajan, kolmen tunnin välein. Ei saa niellä. Suun kivun hoitoon Hurricane puudutegeeli Ketamiini suuvesi: 0,2ml 100mg/ml ketamiinia/5ml nacl 1min kurlaus

8 Hengenahdistus (dyspnea) 45-70% palliatiivisista potilaista kärsii loppuvaiheessa Syyt: Kasvaimet (keuhkot, kaula, kasvot, välikarsina) Keuhkopussinneste Atelektaasi Massiivi askites Yläonttolaskimon ahtauma Sädehoito fibroosi/säde pneumoniitti Sydämenvajaatoiminta Hengityslihasten heikkous (ALS, MS) Anemia Keuhkoembolia Krooninen bronkiitti COPD, astma tai emfyseema psyyke

9 Hengenahdistuksen hoito Perussyyn hoito, jos hoidettavissa (esim. Pleurapunktio, Denver/Pleurex dreeni) Sädehoito (rintakehän kasvaimien aiheuttamat oireet) Opioidit Bentsot Kortisoni Happi (hyvin vähäinen oireiden lievitys) Ilmavirtaus (tuuletin) yhtä tehokas kuin happi Kaksoispaineventilaatio Istuva asento Pelkojen kohtaus ja käsittely!

10 Käytännön niksejä Opettele rauhoittumaan ja kontrolloimaan käsi pallealla, hengitys, rentoutuminen Käsi tuuletin Etukumara asento Uloshengitys osittain suljettujen huulien läpi Roberts 2009 Lisää uloshengitys ilmanpainetta Stabiloi hengitysteitä Hidastaa ja pidentää uloshengitystä

11 Happilisä Oikea hyöty vai tunne ilmanvirtauksesta? Myös haittoja Aina harkiten Loppuvaiheessa jopa pelkät viikset ilman virtausta?

12 Saattohoitopotilas 2PV käytössä niin kauan kuin potilas kokee enemmän hyötyä kuin haittaa Säädöt pitää kyetä tekemään kotona/saattohoitoyksikössä Kun ei pysty käyttämään, muut oirehoidot tuuletin lääkehoito opioidit bentsot tarvittaessa sedaatio Onnistuu myös kotona PCA:lla ( kipupumppu sc)

13 Opioidit Vähentävät hengenahdistuksen tunnetta Lisäävät liikuntakykyä/sietoa Näyttö po ja sc Aloita pienellä, titraa ylös Lyhyt- vai pitkävaikutteinen Vain yö opioidi?

14 Huomioitavaa annosta suunniteltaessa Ohjeet/kaavat aina suuntaa antavia Onko lääkitys todella toteutunut transdermaalisen fentanyylin imeytyminen onko potilas ottanut lääkkeet Yksilöiden välillä suuria vaihteluita Yleistila vaikuttaa Muuta vaikuttavaa lääkitystä Suurilla annoksilla: herkästi annoksen pienennys ja tarvittaessa titrataan ylöspäin

15 PO -> PO Oksikodoni:morfiini -> annossuhde 2:3 (o 200mg/vrk po mo 300mg/vrk po) Hydromorfoni: morfiini -> annosuhde 1:5 (hm 60mg/vrk po mo 300mg/vrk po) PO -> SC/IV Morfiini po: sc/iv 3:1 (100mg po 30mg sc/iv) Oksikodoni po:sc/iv 2:1 (100mg po 50 mg sc/iv) Syringe Driver

16 Opioidien haitat Pahoinvointi Oksentelu Väsyneisyys Hengityslama Hyperalgesia Agitaatio Yliannostus: Naloksoni 0,4mg im toistettuna

17 Morfiinihydrokloridi Aloitus 10-30mg/vrk, aiempi annos huomioiden Nostot (50)% Ongelmana ajoittain suuret ml määrät Halvempi kuin oksikodoni Varovaisesti: Munuaisten vajaatoiminta -> toksisuus helpommin (annoslasku %) Pitkävaikutteiset(12h): Depolan (10,30,60,100mg) Dolcontin (10,30,60,100,200mg) Lyhytvaikutteiset: Morfiinihydrokloridi (4mg/ml liuos) Oramorph (2,6,20mg/ml lius) Injektio: Morphin (2, 20mg/ml)

18 Oksikodoni Aloitus 5-10mg/vrk, aiempi annos huomioiden Nostot (50)% Hyötyosuus parempi kuin Morphinilla Kontraindikaatiot/varovaisesti: Maksanvajaatoiminta Munuaistenvajaatoiminta: annoslasku % Pitkävaikutteiset(12h) Oxycontin (5,10,20,40,80mg) Oxycodone ratiopharm (5,10,20,40,80mg) puolitettavia Targiniq (sisältää naloksonia, ei korvattava) Lyhytvaikutteiset (20-30min /3-4h): Oxynorm (5,10,20mg, 1mg/ml,10mg/ml) Injektiot: Oxanest, Oxynorm 10mg/ml

19 Hydromorfoni Morfiinia tehokkaampi valmiste (7,5:1) Eliminoituu munuaisissa Pieni ml voluumi kun ison annoksen tarve Aloitus: opioidinaiveilla 1,3mg/4h, muilla edeltäneen opioidin mukaan Pitkävaikutteiset (12h): Palladon depot (4,8,16,24mg) Voi avata ja rakeet ruuan mukana tai PEG-letkun kautta Lyhytvaikutteiset (4h) Palladon kaps (1,3 ja 2,6 mg) Injektio: Palladon 50mg/ml

20 Fentanyyli Pitkävaikutteiset(3vrk): Durogesic, Fentanyl, Matrifen (12,25,50,75,100mikrog/h) aloitus: 12mikrog/h Nostot portaittain/ tarvittaessa annoksen mukaan Ei akuuttiin kipuun vaatii rasvakudosta imeytymiseen Lyhytvaikutteiset(5-10min/2h): Suussa sulavat Abstral (100,200,300,400,600,800 mikrog) Effentora (100,200,400,600,800 mikrog) Nenän kautta Instanyl (50,100,200 mikrog) PecFent (100 ja 400mikrog) (tulossa 11/15) Injektio: 50mikrog/ml

21 Ummetus Syyt: lääkkeet (opioidit, antikolinergit ), ravitsemus muutokset, liikunnallisuuden lasku, hyperkalsemia Ei selvää näyttöä minkään laksatiivin paremmuudesta Suositeltavinta käyttää pehmittävän ja stimuloivan yhdistelmää Lääkkeet: Stimuloivat: LaxoBeron, Toilax Sisältöä lisäävät: Vi-Siblin, Agiolax Osmoottiset laksatiivit: Duphalac (PK 1l, 15,5), Movicol 0,6/kpl Opioidien aiheuttamaan: Relistor 42/kpl (metyylinaltreksoni); Moventig 3/vrk(naloksegoli)

22 Bentsodiatsepiinit Vähän näyttöä Lorazepam paniikkiin Maailmalla sl versio, (meillä iv voi antaa sl) Diatsepam pitkäaikaiseen käyttöön Midazolam sc/iv hätälääkkeenä (5-20mg)

23 Erilaisia lääkepumppuja

24 PCA edut Lukitus > turvallisuus Eri annostelu mahdollisuudet Kerralla useamman vrk kasetti (3-5vrk normi) Hälytykset Yksilöllinen Nopea Bolus annos koko Bolus annoksen säätö Seurata yritykset ja saadut Erikokoiset kasetit Clinical bolus Toimenpiteissä Ei lukkoa

25 PCA, mitä laitetaan? Opioidi: Morfiini Bentso: Midatsolaami tai Loratsepaami Antikolinergi. Buscopan tai Octreotidi Pahoinvointilääke?

26 Palliatiivinen sedaatio Kipu Hengenahdistus Henkinen ahdistus Ohjeena aina jos pidempi kertaalleen herätellä Ei jatketa elämää ylläpitävää hoitoa

27 Palliatiivinen sedaatio Yleensä: Morfiini + Midatsolami(Loratsepaami), annos riippuvainen aiemmasta Mahdollisesti ketamiini Hätäsedaatio: mg midatsolam (+ morfiini 10-20mg)

28 Kiitos