kivunhoito.info Farmakologinen kivunhoito

Transkriptio

1 Farmakologinen kivunhoito

2 WHO:n kivunhoidon tavoitteet häiriytymätön yöuni kivunlievitys levossa kivunlievitys liikkuessa Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:1

3 WHO:n portaat 3 vahvat opioidit parasetamoli/nsaid 2 heikot opioidit parasetamoli/nsaid 1 parasetamoli/nsaid Cancer pain relief, WHO, 1986 Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:2

4 Rinnakkaisportaat 3 ulostuslääkkeet & pahoinvointilääkkeet vahvat opioidit parasetamoli/nsaid 2 ulostuslääkkeet heikot opioidit parasetamoli/nsaid 1 ulkusprofylaksia parasetamoli/nsaid Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:3

5 S-kons. Parasetamoli µmol/l Parasetamoli n = 20 4,4 ± 1,4 v. 17,9 ± 2,7 kg (mean ± SD) parasetamoli perusanalgeetti antipyreetti farmakokinetiikka proteiinisitoutuminen 0 % jakautumistilavuus 0,95 l/kg min. vaikuttava pitoisuus µmol/l puoliintumisaika ( β) 2,0 t puhdistuma 5 ml/min/kg 0 aika t 20 mg/kg rektaalisesti Gaudreault P & al. Can.J.Anaesth.35, ,1988 sivuvaikutukset maksan toiminta hikoilu ihottuma valmistemuodot tabletit mikstuura peräpuikot Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:4

6 Anti-inflammatoriset vaikutukset fosfolipidit glukokortikoidit fosfolipaasi arakidonihappo leukotrieenit lipo-oksygenaasi syklo-oksygenaasi tulehduskipulääkkeet endoperoksidit prostasykliini PGF 2 α PGF 2 PGD 2 tromboksaani Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:5

7 Syklo-oksygenaasin esto COX-1 fysiologinen COX-2 inflammaatio tulehduskipulääkkeet tulehduskipulääkkeet Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:6

8 Tulehduskipulääkkeiden vaikutusmekanismit syklo-oksygenaasi PAG endorfiinit? supraspinaalinen inhibitio PAG = periakvaduktaalinen harmaa aine NO-syntaasi syklo-oksygenaasi Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:7

9 Tulehduskipulääkkeiden (NSAID) sivuvaikutuksia keskushermostovaikutukset astma NSAID-gastroenteropatia eroosioita, ulseraatioita dyspepsia ripuli maksavaikutus munuaisinsuffisienssi trombosyyttifunktio Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:8

10 Ulseraatioiden kehittymisriskit korkea ikä (> 70 v.) huono yleiskunto samanaikainen glukokortikoidien käyttö vatsalaukun tai duodenumin aikaisempi ulkus samanaikainen sytostaattihoito (trombosytopenia) antikoagulaatiohoito (kontraindikaatio!) Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:9

11 Opioidit Inhibitoriset radat Välittäjäaineet opioidit diklofenaakki? PAG β-endorfiini klonidiini antidepressiivat tramadoli LC noradrenaliini NRM 5-HT opioidit enkefaliini Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:10

12 Heikot opioidit farmakokinetiikka T1/2 β kesto p.o. rektaalisesti s.c. / i.m. (tunteja) (p.o. tunteja) (mg) (mg) (mg) kodeiini (45) dekstropropoksifeeni tramadoli ekvianalgeettinen 5 10 mg s.c. morfiinin kanssa Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:11

13 Vahvojen opioidien aloitusannoksia vuorokaudessa* morfiini oksikoni metadoni fentanyyli 30 mg x 2 po 20 mg x 2 po 5 10 mg x 3 po 25 g/h laastari *Annokset ovat suuntaa antavia. Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:12

14 plasmakonsentraatio 100 nmol/l Morfiinimetaboliitit 100 morfiinimetaboliitit (i.v. annostelu) 10 M3G = morfiini-3 -glukuronidi M6G = morfiini-6 -glukuronidi 1 Mo = morfiini tuntia 10 mg morfiini i.v. (20 min) Westerling D &al Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:13

15 Vahvat opioidit farmakokinetiikka T β vaikutusaika p.o. rektaalisesti s.c. /i.m. epiduraalisesti intratekaalisesti (t) (p.o.tuntia) (mg) (mg) (mg) (mg ) (mg) morfiini ,1 0,2 oksikoni fentanyyli ,2 0,05 metadoni * Lähde: Goodman & Gillman, 1992, Patt RB, 1993, Eriksen J, Jenssen NH, 1990 * katso teksti Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:14

16 Morfiini perusopioidi vaihteleva, matalahko hyötyosuus % aktiiviset metaboliitit Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:15

17 Oksikoni hyvä hyötyosuus % morfiini : oksikoni 3:2 4:3 vaihtoehto oraaliselle morfiinille Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:16

18 Transdermaalinen fentanyyliannostus-järjestelmä (Durogesic) päällyskalvo lääkeainevarasto 0,5 mm epidermis dermis kapillaari { nopeutta kontrolloiva kalvo laastarikerros alkuannoksineen Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:17

19 Durogesic- peroraalinen parenteraalinen annos morfiini morfiini 25 µg/t mg/vrk 1 mg/t* 50 µg/t mg/vrk 2 mg/t 75 µg/t mg/vrk 3 mg/t 100 µg/t mg/vrk 4 mg/t * Huomioi, että Durogesic-annokset ja parenteraaliset morfiiniannokset on annettu tuntia kohti, sen sijaan peroraaliset morfiiniannokset ovat vuorokausiannoksia! Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:18

20 TTS-fentanyl (Durogesic) Time to minimum effective concentration after application: 75 µg/h: 17 ± 10 h (t 1/2: 16 ± 7 h) Blood fentanyl concentration ng/ml TTS change TTS removal hours Blood fentanyl concentration in three patients. TTS were changed 24 hrs and removed 48 hrs after first application. Gourlay GK, Mather LE, 1991 Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:19

21 Metadoni 3 vaikutusmekanismia pitkä puoliintumisaika, hyvä hyötyosuus 80 % vaatii tottumusta morfiini : metadoni 6 14 : 1 interaktiot Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:20

22 Läpilyöntikivun hoito oraalinen morfiini tai oksikoni lyhytvaikutteisena valmisteena % vrk:n annoksesta transmukosaalinen fentanyyli lyhytvaikutteista valmistetta tarvittaessa myös ennaltaehkäisevästi Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:21

23 Opiodien sivuvaikutuksia ummetus pahoinvointi sedaatio kutina virtsaretentio hengityslama myoklonia Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:22

24 Annostelureitin vaihto peroraalinen opioidi? parenteraalinen opioidi hyperemesis mekaaninen este huono imeytyminen suolistossa tajunnantason lasku paroksysmaaliset kivut Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:23

25 plasmakonsentraatio (ng/ml) 1000 Opioidi-injektiot toksisuus 100 analgesia 10 ei tehoa tuntia intravenöösisesti subkutaanisesti Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:24

26 Kipulääkepumput ml 085 CADD-PCA Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:25

27 Spinaalinen kivunlievitys epiduraalikatetri intratekaalikatetri hoidon tehottomuus sietämättömät sivuvaikutukset neuropaattiset kivut ml 085 CADD-PCA Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:26

28 Spinaalisen kivunhoidon indikaatiot: riittämätön kivunlievitys tavanomaisin menetelmin vaikeat opioidien sivuvaikutukset esim. pahoinvointi tai ummetus vaikea liikkumisesta johtuva kipu (esim.epästabiilit murtumat) vaikea viskeraalinen kipu (esim. retroperitoneaaliset prosessit) Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:27

29 Spinaalisen kivunhoidon edellytykset potilaan ja omaisten informaatio eduista ja haitoista hyvin toimivat hoitojärjestelyt tehostettu seuranta ja arviointi kivunhoitoon perehtyneen anestesiologin konsultaatiomahdollisuus Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:28

30 Spinaalisen kivunhoidon vasta-aiheet: häiriintynyt hemostaasi kohonnut kallonsisäinen paine kohonnut infektioriski (ristiluun seudun haavaumat ym.) katetripaikan tuumorikasvu Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:29

31 Spinaalinen katetrisaatio nikaman corpus 2 hermojuuri 3 ligamentti 4 epiduraalitila 5 intratekaalitila hermojuurineen 5 1 Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:30

32 Spinaalisen kivunhoidon lääkkeet morfiini bupivakaiini neurogeeninen kipu iho, limakalvo epästabiilit patologiset murtumat klonidiini, ketamiini Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:31

33 Epiduraalianalgesia lääkkeen täytyy kulkeutua duran läpi tarvitaan suhteellisen suuria lääkevolyymejä morfiinia voidaan antaa boluksina kolmasti vuorokaudessa sidekudostuppi voi haitata hoidon onnistumista Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:32

34 Intratekaalianalgesia pieni lääkeainevolyymi kontrolloitu infuusio pumpulla välttämätön erityiskoulutus katetrin laittoon, filtterin ja siteiden vaihtoon soveltuu pitkäaikaiseen käyttöön Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:33

35 O HOCCH 2 CI Oheislääkkeet 1. kortikosteroidit 2. antidepressiivat 3. antiepileptit NH CI N CH 3 NHCOCH 3 OH O OH OH diklofenaakki morfiini parasetamoli Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:34

36 Kivunhoito kortisonilla 1. luustometastaasit (prostaglandiineihin liittyvät) 2. maksametastaasit (kapseliturvotus) 3. edennyt vatsaontelometastasointi (esim. paksusuolisyöpä) 4. aivometastaasit 5. syövän aiheuttama neuralgia (inflammatorinen ödeema) Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:35

37 Glukokortikoidien sivuvaikutuksia euforia/sekavuus gastriitti/ulkus cushing-oireet diabetes mellitus sieni-infektio Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:36

38 Trisykliset antidepressantit indikaatiot: neuropaattiset kivut, yöaikaiset kivut ja unettomuus amitriptyliini alkaen mg x 1 iltaisin, ad mg x 1 sivuvaikutukset: suun kuivuminen, virtsaretentio, ummetus, takykardia Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:37

39 Antiepileptit neuropaattiset kiputilat karbamatsepiini, gabapentiini lamotrigiini annostus kuten epilepsian hoidossa Kivunhoito.info: Farmakologinen kivunhoito 8:38