VANHUSTEN KIVUNHOITO. El Pirkka Rautakorpi TYKS/TOTEK

Transkriptio

1 VANHUSTEN KIVUNHOITO El Pirkka Rautakorpi TYKS/TOTEK

2 Vanhusten kivun esiintyvyydestä Väestön ikääntyminen jatkuu >65 v pitkäaikaista kipua 25 93%:lla Vanhusten kipu aliraportoitua ja hoidettua Kipu ikääntymiseen liittyvä luonnollinen asia Yleisimmät kiputilat Nivelrikko Alaselkäkipu PDN PHN Nikamamurtumat Elinvaurio (maksa, munuainen, sydän, aivot) Syöpäkipu

3 Ikääntymiseen liittyvät (pato)fysiologiset muutokset Mahanesteen suolahapon määrä alenee, suoliston motiliteetti hidastuu ja suoliston verenkierto heikkenee Kehon rasvaton massa ja veden määrä pienenee ja rasvan määrä kasvaa Perusaineenvaihdunta hidastuu Munuaisten toiminta heikkenee Maksan verenkierto heikkenee ja toimivan maksakudoksen määrä vähenee Vaikutukset lääkkeiden absorptioon, jakaantumistilavuuteen, plasmapitoisuuksiin ja eliminaatioon Ikääntyminen kuitenkin yksilöllistä ja lääkkeiden sieto monimuotoista

4 Ikääntymiseen liittyvät (pato)fysiologiset muutokset Kivun perseption ja modulaation muutokset Kipukynnyksen vaihtelevuus, kipustimuluksen intensiteetin mukaan Endogeenisen kipua inhiboivan järjestelmän tehon hiipuminen Näkö- ja kuuloaistin heikkeneminen Kognition muutokset, muistin heikkeneminen, dementia Hoitokomplianssin heikentyminen Kivun ja haittavaikutusten ilmaisun vaikeutuminen

5 Hoitamaton kipu Huonontaa elämänlaatua Heikentää toimintakykyä Kivunpelko rajoittaa tekemistä Heikkenevän toimintakyvyn kierre lisää avuntarvetta Psyykkiset muutokset (masennus, ahdistus, pelkotilat) Kaventaa elämänpiiriä Lisää sosiaali- ja terveyspalveluiden tarvetta, käyttöä ja kustannuksia

6 Kivun hoidon toteutus Hoidon tavoitteita ovat kivun lievittyminen, toimintakyvyn koheneminen ja elämänlaadun paraneminen Mahdollinen syyn mukainen kivun hoito toteutetaan viipymättä Vanhuksen kivun hyvän hoidon kulmakiviä ovat tilanteen kokonaisvaltainen arviointi, hoidon seuranta sekä niiden hoitojen muuttaminen tai lopettaminen, joista potilaalle ei ole hyötyä

7 Kivunhoidon toteutus Kokonaisvaltainen arvio lähtötilanteessa Anamneesi Perussairaudet, muu lääkitys Kivun lokalisaatio, luonne, kesto, intensiteetti kipupiirros apuna Kiputyyppi Nosiseptiivinen Neuropaattinen Viskeraalinen Krooninen kipuoireyhtymä Kivun voimakkuuden arviointi sopivaa mittaria käyttäen VAS, NRS, VRS, Painad Status Toimintakyky Psyykkinen tila

8 NRS Numerical Rating Scale 0-10

9 Pisteytys 0-10

10 Kivun hoidon toteutus Hoitomuodon valinta Moniammatillisuus Lääkkeettömät hoidot Ensisijainen Lääkehoito Nosiseptiivinen/syöpäkipu WHO porrasteinen malli Neuropaattinen kipu NeuPSIG Interaktiot Lääke 75+ (Fimea) Invasiiviset menetelmät Hoitovasteen seuranta!

11 Lääkkettömät hoidot Liikunta Terapeuttinen harjoittelu (suunnitelmallinen, systemaattinen ja ohjattu) Kognitiivis-behavioraalinen terapia Rentoutus Mielikuvamatkailu Musiikki Apuvälineet Fysikaaliset hoidot kylmä- ja lämpöhoito TNS Hieronta

12 Lääkehoito Parasetamoli Sopii iäkkäille. Säännöllisessä käytössä korkeintaan 3 grammaa vuorokaudessa. Yliannos maksatoksinen. Huomioi verenvuotoriski yhteiskäytössä varfariinin kanssa, kun parasetamoliannos säännöllisessä käytössä yli 2 grammaa vuorokaudessa. Yhteiskäyttö varfariinin kanssa mahdollista seuraamalla INR-arvoja. Huomioi itsehoito- ja yhdistelmävalmisteiden sisältämä parasetamoli.

13 Lääkehoito NSAID/koksibit Soveltuu varauksin iäkkäille Vain lyhytaikaiseen käyttöön Vältä käyttöä vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa Huomioi lisääntynyt ruuansulatuskanavan vuotojen ja sydän- ja verisuonitapahtumien riski Huomioi yhteisvaikutukset, etenkin verenhyytymistä estävien valmisteiden kanssa Muista, että tulehduskipulääkkeiden käyttö on yleistä itsehoidossa

14 Opioidit Opioidien käyttöä pitkäaikaisen kudosvauriosta johtuvan tai neuropaattisen kivun hoidossa voidaan harkita, kun kivun syy on selvä muut hoitokeinot on riittävässä laajuudessa kokeiltu ne ovat osoittautuneet tehottomiksi Potilaan psykososiaalisen tilanteen tulee olla vakaa Hoidon vaikutusta kipuun, toimintakykyyn ja elämänlaatuun sekä haittavaikutuksia arvioidaan hoitokokeilun ja hoidon aikana säännöllisesti

15 Opioidit Iäkkäät ovat muita alttiimpia saamaan haittavaikutuksia opioideista Erityisesti ummetusta ja keskushermoston haittavaikutuksia Opioidilääkityksen kanssa suositellaan samanaikaista ummetuslääkityksen aloitusta Kivun hoidon niin vaatiessa opioideja voidaan käyttää, kunhan huomioidaan perussairaudet ja muut lääkkeet aloitetaan pienillä annoksilla samoilla periaatteilla kuin muutenkin kivun hoidossa Pitkävaikutteiset valmisteet per os Transdermaalinen valmiste, jos nielemisvaikeus, hoitokomplianssi huono Ensisijaisesti buprenorfiinilaastari Fentanyylilaastaria ei opioidinaiiville

16 Opioidit Guerriero, World J Clin Cases 2017

17 Opioidit Guerriero, World J Clin Cases 2017

18 Opioidit Kodeiini Vain lyhytaikaiseen käyttöön Vältä käyttöä vaikeassa munaisten vajaatoiminnassa Aihiolääke CYP2D6-välitteinen demetylaatio morfiiniksi 10 % Geneettinen syy (ultra)nopeat, hitaat metaboloijat Interaktio Induktio (karbamatsepiini), Inhibitio (haloperidoli, kinidiini, amiodaroni, fluoksetiini, paroksetiini, duloksetiini )

19 Opioidit Tramadoli Soveltuu varauksin iäkkäille Antikolinerginen, sedatiivinen, serotonerginen Pienennä annosta ja/tai pidennä annosväliä keskivaikeassa ja vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa Iäkkäät herkistyneitä haittavaikutuksille, kuten sekavuudelle ja painajaisille Huomioi yhteisvaikutukset, etenkin serotoniinisyndrooman riski ja varfariinin vaikutuksen voimistuminen Useat lääkkeet heikentävät tramadolin tehoa Aihiolääke CYP2D6-välitteinen metabolia Aloita laksatiivi ummetuksen ehkäisyyn

20 Buprenorfiini Osittainen opioidiagonisti Kattovaikutus 5 mg/vrk Suurina annoksina estää puhtaiden mu-agonistien vaikutuksia Ei yhdessä muiden opioidien kanssa Sopii munuaisten ja maksan vajaatoimintapotilaille 0,2 0,4 mg x 3 sl. ad 0,8 mg x 4 0,3 mg x 1-4 iv Laastari (Norspan R ) 5, 10, 20 mcg/t (0,12 0,24 mg/vrk) Vaihtoväli 7 pv

21 Oksikodoni Biologinen hyötyosuus > 65 % CYP3A4-välitteinen metabolia CYP3A4-estäjät vaikutuksen voimistuminen Klaritromysiini, erytromysiini, telitromysiini, ketokonatsoli, itrakonatsoli, vorikonatsoli, diltiatseemi, greippimehu CYP3A4- kiihdyttäjät vaikutuksen heikentyminen Rifampisiini, karbamatsepiini, barbituraatit, fenytoiini, mäkikuisma Artroosi- ja neuropaattinen kipu Ad mg/vrk

22 Hydromorfoni Morfiinia läheisesti muistuttava Ei CYP-interaktioita Hyötyosuus %

23 Morfiini Hyötyosuus % Geneettinen polymorfismi MOR, COMT, P-glukoproteiini Ei CYP-välitteisiä interaktioita Metaboliitit M3G Neurotoksinen M6G Analgeettinen kumuloituminen munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla Artroosi- ja neuropaattinen kipu Ad mg /vrk po

24 Fentanyyli Laastari (td), vahvuudet mcg/t Ei ensimmäinen vaihtoehto opioidinaiiveille Imeytyminen sc lääkevarastosta vaihtelee Kakektiset syöpäpotilaat % Ihon lämpötilan kohoaminen (sauna) ad 40 o C 30 % plasmapitoisuuden nousu CYP 3A4-välitteinen metabolia Vähemmän ummetusta, helppo annostelumuoto mcg/t Ei akuutin kivun hoitoon Tehokas vaste 12 t kuluttua Vaihtoväli 72 t Läpilyöntikipuun resoribletti ( mcg) tai nenäsuihke ( mcg) Oraalinen Moannos mg/24 t Fentanyyli -laastari mcg/t <

25 Metadoni Biologinen hyötyosuus 85 % Ongelmia Pitkä ja vaihteleva puoliintumisaika (13-60 t) ja lyhyt vaikutusaika (4-8 t) Lukuisia interaktioita (CYP 3A4, 2D6, 1A2) Opioidirotaatio hankala Aiempi morfiiniannos Morfiini:metadoni < 90 mg/vrk 4: mg/vrk 8:1 > 300 mg/vrk 12:1 Vaikutusmekanismi Mu-agonisti NMDA-antagonismi neuropaattinen kipu toleranssin ja hyperalgesian kehittymisen esto 5-HT- ja NA-takaisinoton esto Neuropaattinen kipu Ad mg/vrk po

26 Lancet Neurol 2015;162-73

27 Lääkehoito Amitriptyliini ja nortriptyliini Vältä käyttöä iäkkäillä Antikolinerginen Sedatiivinen Serotonerginen Käyttö mahdollista pienellä annoksella neuropaattisen kivun hoitoon Merkittäviä haittavaikutuksia ovat suun kuivuminen, ummetus, virtsaamisvaikeudet, sekavuus, muistihäiriöt, väsymys, vapina, takykardia, ortostaattinen hypotensio, QTc-ajan pidentyminen, serotoniinisyndrooma ja alttius kaatumisille Huomioi runsaat yhteisvaikutukset Heikentää Alzheimerin taudin lääkkeiden tehoa.

28 Lääkehoito Duloksetiini Soveltuu varauksin iäkkäille Antikolinerginen Sedatiivinen Serotonerginen Käytössä masennuksen ja virtsankarkailun hoidossa Huomioi yhteisvaikutukset Samanaikainen käyttö heikentää kodeiinin vaikutusta

29 Lääkehoito Gabapentiini Soveltuu varauksin iäkkäille Sedatiivinen Pienennä annosta jo lievässä munuaisten vajaatoiminnassa Huomioi erityisesti keskushermostoon kohdistuvat haittavaikutukset Huomioi imeytymisvaiheen yhteisvaikutukset.

30 Lääkehoito Pregabaliini Vältä käyttöä iäkkäillä Sedatiivinen Pienennä annosta jo lievässä munuaisten vajaatoiminnassa Voi pidentää QTc-aikaa Huomioi erityisesti keskushermostoon kohdistuvat haittavaikutukset Riippuvuuden kehittyminen mahdollista Käyttö lopetettava asteittain.

31 Kiitos!