Lääkitysturvallisuus Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä Juha Hyyryläinen Proviisori, sairaala-apteekki 13.12.2018
Sisältö Johdantoa Mitä on lääkitysturvallisuus? Riskilääkkeet
Johdantoa Aiemmin virheitä oli estetty rankaisemalla tekijöitä Virheet eivät johdu pääsiassa ihmisestä, vaan siitä systeemistä, jossa ihminen toimii: Human Error (James Reason 1990) Huonosti suunniteltu/suunnittelematon prosessi ei varmista ihmisen turvallista toimintaa Suojaukset Reikäjuustomalli = Kohdat, joissa ihminen voi toimia väärin ovat reikäjuuston reikiä Läpipäässyt virhe johtaa haittatapahtumaan (monen summa)
Johdantoa Johtuuko kaikki kuitenkaan vain systeemistä? Vastuullisia tehtäviä, yksilötehtäviä Kykenemättömyys tai soveltumattomuus työhön Inhimilliset tekijät esim. muistikapasiteetti ihmisen ja tekniikan rajapinnat vaarallisia (suljettu lääkekierto?!) ihmisen tekninen kykyisyys suorittaa vs. kone
Mikä olisi hyvä motto? PARAS TAPA VÄLTTÄÄ VIRHEITÄ ON OLLA TEKEMÄTTÄ MITÄÄN? Paras tapa on oppia virheistä ja ennaltaehkäistä tulevia virheitä! VÄÄRIN!
Mitä on lääkitysturvallisuus? Lääkitysturvallisuus on lääkkeiden käyttöön ja lääkehoidon toteuttamiseen liittyvää turvallisuutta. Se kattaa lääkehoidon turvallisen toteuttamisen toimintaperiaatteet ja toimenpiteet lääkkeiden aiheuttamien haittojen ja lääkitysvirheiden ehkäisemiseksi, välttämiseksi ja korjaamiseksi lääkehoitoketjun eri vaiheissa. -HUS Huom! Lääketurvallisuus liittyy itse valmisteen käyttöön liittyvään turvatoimintaan
Mitä on lääkitysturvallisuus? Lääkehoitoprosessi: Lääkkeen määrääminen Lääkkeen tilaaminen Lääkkeen toimittaminen Lääkkeen jakaminen /käyttökuntoon saattaminen Lääkkeen anto/annostelu Kirjaaminen Vasteen seuraaminen Sisältää noin 50-100 eri vaihetta sairaalaolosuhteissa Todennäköisyys virheelle, jos 99% jokaisesta vaiheesta menee oikein, on 39%
Yleisimpiä lääkehoitoprosessin riskejä Toiminnan keskeytyminen liivit ja älä häiritse -kyltit Kommunikaatiovirhe tai -katkos Lääkitystiedon ajantasaisuudessa ongelmia Asiakkaan vastuu, ei aina pysty ottamaan Riskilääkkeet ja toiminta niiden kanssa Potilassiirrot rajapintoja vuoronvaihdot kotiutus korkean riskin potilaiden tunnistaminen! tietojärjestelmien vaihtuminen
Lääkehoitoprosessin aukot Puuttuva prosessi tai toimintatapa Perimätietoa, vanhat prosessit Vastuut Lääkehoitosuunnitelma Ohjeistuksen heikkoudet tai puuttuminen epäselvyys, vaikea päästä käsiksi, puutteellisuus, soveltumattomuus tai tulkinnanvaraisuus Vanhentuneet ohjeet ja ylläpito Toimintatapojen vaihtelu, tavat Heikot suojaukset Riskitilanteiden normalisoituminen osaksi toimintatapaa Potilaan vastuu esim. jatkohoito kotona Liikaa yhden ihmisen vastuulla (poissaolot altistavat)
Lääkehoidon riskien tunnistaminen VAATII Aktiivista työtä Henkilöstön havainnot Turvallisuuskierrokset ja -auditoinnit HAIPRO Potilasasiakirja-analyysi potilasturvallisuustiedotteet Virheitä tunnistava tekniikka LEAN-koulutus Turvallisuuskulttuuri = organisaation tahto, ymmärrys ja ennaltaehkäisykeinot tätä voi kehittää
Turvallisuuskulttuuri = organisaation tahto ja ymmärrys sekä riskien ennaltaehkäisykeinot lääkitysturvallisuudelle Jälkikäteen tehtävä, mikä meni pieleen? Ennakoiva työ, mikä voisi mennä pieleen? KÄSITE-ERO! Arvioidaanko vain mikä on/oli vaikutus, vai pyritäänkö kehittämään ratkaisuja? Työntekijöillä ja johdolla voi olla eri näkemys kokonaistilanteesta kehitystyössä täydentävät toisiaan
Lääkitysturvallisuus osana potilasturvallisuutta TAVOITE = 8 oikeaa 1. Oikea potilas 2. Oikea lääke 3. Oikea annos 4. Oikea antoreitti 5. Oikea aika 6. Oikea dokumentaatio 7. Oikea syy 8. Oikea vaste +muut
Riskilääkkeet Riskilääke = Lääkkeeseen tai sen käyttöön tunnistetaan liittyvän riski, joka tulisi huomioida lääkkeen määräämisessä, käyttökuntoonsaatossa, annostelussa, seurannassa tai varastoinnissa HUOM! ei ole olemassa täysin riskittömiä lääkkeitä Korkean riskin lääkkeillä vaara väärin käytettynä johtaa vakavaan haittatapahtumaan! Yksiköillä omat riskilääkelistat, onko?
Riskilääkkeet LASA-lääkkeet Look alike, Sound alike Sytostaatit Varfariini, Insuliinit, opioidit, tietyt mikrobilääkkeet, digoksiini jne. Konsentraatit (natrium vs. kalium) Korostuvat etenkin monilääkityillä ja riskiryhmillä (iäkkäät, lapset)
LASAlääkkeet Kuva: Laatikainen O, Sneck S ja Turpeinen M: Näköisnimisten lääkkeiden kartoitus Oulun yliopistollisessa sairaalassa. Dosis 1/2018 s. 32-43. Suomen Farmasialiitto ry 2018
Riskilääkkeet, mitä voimme tehdä? Lääkkeiden sijoittelu lääkehuoneessa Riskilääkkeet erillään! Riskilääkkeiden merkitseminen tai muut huomiot Yksikkökohtaiset lääkevalikoimat Lääkevalikoiman yksinkertaistaminen Kaksoistarkastus Myös lääkemääräys VAHVA MORFIINI mieto MORFIINI Suullisten määräysten välttäminen erityisesti riskilääkkeillä Kouluttaminen/lääkeinformaatio Ongelmien ennakointi lääkehankinnoissa (rajattu mahdollisuus)
Lääkityspoikkeamat HAIPRO? Potilas-/asiakasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointimenettely ja tietotekninen työkalu Haiproissa ei ole tärkeintä niiden tekeminen vaan käsittely ja organisaationa oppiminen Turvallisuuskulttuuri paranee Ongelmana, että jotkin opitut virhekorjaukset ovat Haipron arvioisia, mutta niitä ei rapotoida
Auditoinnit Sisäinen vs. ulkoinen (kaupallisia ja itse tehtäviä) Lähtökohta (dokumenttiauditointi vai toiminnan auditointi vai molemmat) Työläs Tuloksissa huomioidaan kehityskohteet, puutteet ja hyvin menevät asiat Työyksikkö kehittyy huomattavasti myös prosesseissa, jotka kuvitellaan hoitavan hyvin
Kuinka voimme kehittyä? Ongelmat tehdään näkyviksi ja avoimiksi muistetaan myös virheen tekijä, pahimmillaan voi johtaa työkyvyttömyyteen Tuki Johto/organisaatio sitoutuu turvallisuuden kehittämiseen ja antaa tälle aikaa Turvallisuuslähettiläät, Työryhmät, Vastuuhenkilöt Koulutus/perehdytys lähtökohtaisesti kunnossa Ratkotaan tiiminä asioita Kannustetaan Ennakoidaan
Miten teidän omassa yksikössänne on huomioitu lääkitysturvallisuus? Jokainen voi tehdä aloitteen!
Seuraavan kerran 19.2. LÄÄKEJÄTTEET (Proviisori Mervi Karvonen ja Fortumin edustaja) Haluatteko sairaala-apteekin esittelyluennon?