Touretten oireyhtymä monimuotoinen sairaus, yksilöllinen hoidon tarve

KATSAUS Susanna Leivonen, Andre Sourander, Arja Voutilainen ja Sami Leppämäki Touretten oireyhtymä monimuotoinen sairaus, yksilöllinen hoidon tarve 1058 Touretten oireyhtymä on lapsuudessa alkava neuropsykiatrinen oireyhtymä. Sen tunnusomainen piirre ovat tic-oireet, joista on käytetty myös suomennosta nykimisoireet. Oirekuvassa ja oireiden vaikeudessa on suurta vaihtelua. Potilailla esiintyy usein samanaikaishäiriönä tarkkaavuus- ja ylivilkkaushäiriö tai pakko-oireinen häiriö. Diagnostiset kriteerit ovat selkeät, mutta tästä huolimatta oireyhtymä jää usein tunnistamatta. Hoito suunnitellaan ja toteutetaan yksilöllisesti potilaan kokonaistilanteen mukaan. Samanaikaishäiriöiden tunnistaminen ja hoitaminen on keskeistä. Mikäli tic-oireet aiheuttavat toiminnallista tai sosiaalista haittaa, voidaan käyttää lääkehoitoa ja kognitiivista terapiaa. Myös botuliinihoitoa on käytetty. Erittäin vaikeissa tilanteissa aikuispotilaille voidaan harkita aivojen syvien osien stimulaatiohoitoa. Suurimmalla osalla potilaista oireyhtymän luontainen kulku on suotuisa, mutta 10 20 %:lla on häiritseviä oireita vielä aikuisiässä. Touretten oireyhtymä on kehityksellinen häiriö, jonka ydinoireita ovat pitkäaikaiset motoriset ja äänelliset tic-oireet (1). Motoriset tic-oireet ovat yhden lihaksen tai lihasryhmän tahdosta riippumattomia nykäyksiä. Äänelliset tic-oireet määritellään ääniksi, jotka syntyvät ilman liikkuessa nenänielun alueella (2). Myös sensorisia ja kognitiivisia tic-oireita on kuvattu. Sensoriset tic-oireet ovat varsinaisia tic-oireita edeltäviä somatosensorisia tuntemuksia (esimerkiksi kutina, paine, kipu), jotka voivat tuntua siinä lihaksessa, johon tic on tulossa, mutta myös muualla kehossa tai päässä. Myös termiä ennakkotunne (premonitory urge) on käytetty. Nämä tuntemukset väistyvät tic-oireen alettua. Kognitiivisina tic-oireina on kuvattu toistuvia ajatuksia, esimerkiksi tarkoituksetonta laskemista tai toistuvia seksuaalis- tai aggressiivissävytteisiä ajatuksia, joihin ei liity ahdistusta mutta jotka voivat liittyä tarpeeseen antaa periksi jollekin ärsykkeelle (2). Yksinkertaiset tic-oireet ovat yksittäisiä liikkeitä tai äännähdyksiä, monimuotoiset muistuttavat enemmän suunniteltuja liikkeitä tai liikesarjoja tai ovat kokonaisia sanoja tai lauseita. Tic-oireet ovat yleensä äkkinäisiä, toistuvia, epärytmisiä, tarkoituksettomia ja voivat esiintyä sarjoissa, ryöpsähdyksinä (2). Etiologia Touretten oireyhtymän etiologia ja patofysiologia ovat vielä epäselviä. Perintötekijöiden merkitys oireyhtymän synnyssä näyttäisi olevan huomattava, mutta geneettinen tausta on todennäköisesti monimuotoinen (3). Geneettisen taustan lisäksi erilaisten ympäristötekijöiden yhteydestä oireyhtymän syntyyn on viitteitä, mutta tutkimuksia on toistaiseksi vähän, ja ne ovat ristiriitaisia (4, 5). Neurofysiologisten, neuropatologisten ja kuvantamistutkimusten perusteella näyttää siltä, että kortiko-striato-talamokortikaaliset hermoradat toimivat poikkeavalla tavalla (6). Dopamiiniantagonistilääkityksen tehon, positroniemissiotomografioiden (PET) ja yksifotoniemissiotomografioiden (SPECT) sekä neuropatologisten tutkimusten perusteella dopamiinijärjestelmän poikkeavan toiminnan katsotaan olevan keskeisessä asemassa, mutta mahdollisesti myös muissa välittäjäainejärjestelmissä (etenkin serotonergisissa) on poikkeavuutta (7). Immunologisten tekijöiden yhteys neuropsykiatrisiin oireisiin, etenkin tic- ja pakko- Duodecim 2015;131:1058 64 = Artikkeliin liittyy internetoheisaineistoa

oireisiin, on herättänyt paljon keskustelua. Äkillisesti streptokokki-infektion jälkeen alkanut oireilu on saanut nimen PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection) (8). Sen diagnostinen ja hoidollinen merkitys on kuitenkin varsin kiistanalainen. Epidemiologia Touretten oireyhtymän esiintyvyys on lapsuus- ja nuoruusiässä pojilla noin 1,0 % ja tytöillä noin 0,3 % (9). Oireyhtymä on usein alidiagnosoitu, häiriötä ei tunnisteta ja oikean diagnoosin saaminen viivästyy, jolloin potilaat eivät saa riittävästi tietoa eivätkä oikein kohdennettua hoitoa (2). Suomalaisilla vuonna 1991 syntyneillä Touretten oireyhtymän diagnoosin ilmaantuvuus 19 ikävuoteen mennessä oli erikoissairaanhoidossa 9/10 000 (10). Muualla kuin erikoissairaanhoidossa diagnosoiduista potilaista ei ole tilastoja käytettävissä. Kliininen tuntuma on, että etenkin potilailla, joilla on muita psykiatrisia sairauksia, oireyhtymä on saattanut jäädä huomioimatta. Lievissä tapauksissa taas on mahdollista, että Tourette-diagnoosi tehdään liian herkästi, esimerkiksi tilanteessa, jossa potilaalla on ainoastaan motorisia tic-oireita. Kliininen kuva ja taudin kulku Motoriset tic-oireet alkavat tyypillisesti 4 6 vuoden iässä. Ensimmäiset oireet ovat useimmiten yksinkertaisia silmänliikkeitä tai räpytyksiä, nenän vääntelyä tai irvistelyä (11). Silmien alueen tic-oireet ovat yleisimpiä, ja niitä esiintyy 95 %:lla Tourette-potilaista (12). Oireet etenevät yleensä kasvoista kaulalle sekä ylä- ja alavartaloon ja voivat monimuotoistua ajan myötä. Äänelliset tic-oireet alkavat noin 1 2 vuoden kuluttua motoristen oireiden alkamisesta useimmiten yksinkertaisina niiskutuksina, kröhinöinä tai tavuina ja voivat monimuotoistua myöhemmin sanoiksi tai lauseiksi. Myös eko- ja palilaliaa (kaikupuhe ja toistopuhe) voi esiintyä (2, 11). Koprolaliaa (pakonomaista kiroilua) esiintyy jossain vaiheessa elämää noin viidenneksellä Tourettepotilaista, ja se alkaa useita vuosia muiden tic-oireiden jälkeen, keskimäärin 11-vuotiaana (13). Sensorisia ja kognitiivisia tic-oireita on kuvattu esiintyvän yleensä kymmenen ikävuoden jälkeen (2). Tic-oireiden intensiteetti, taajuus ja vaikeus vaihtelevat aaltomaisesti minuuttien, tuntien, päivien ja viikkojen välillä. Vaihtelu on huomattavaa. Stressi, ahdistus ja väsymys ovat yhteydessä tic-oireisiin, minkä vuoksi oireiden vaikeutuessa on syytä arvioida mahdolliset kuormittavat tekijät. Toisaalta aktiivinen keskittyminen ja hienomotorisia toimintoja vaativat tilanteet voivat pitää tic-oireilun näkymättömissä. Monet potilaat pystyvät myös hetkellisesti pidättelemään tic-oireita, mutta se vaatii voimakasta keskittymistä (11). Ticoireita esiintyy myös unen aikana (2). Oireet ovat vaikeimmillaan yleensä 10 12-vuotiailla (2, 11). Pitkällä aikavälillä nykimishäiriöiden luontainen kulku on suurimmalla osalla suotuisa, ja neljällä viidestä tic-oireet vähenevät tai loppuvat nuoruusiässä tai nuorena aikuisena niin, ettei niistä enää ole haittaa (2, 11). Noin viidenneksellä tic-oireet jatkuvat häiritsevinä, ja pienellä osalla ne voivat myös vaikeutua (2). Touretten oireyhtymän esiintyvyyttä aikuisiässä on tutkittu erittäin vähän, ja sen on arvioitu olevan 0,05 % (9). Lapsuuden ticoireiden perusteella ei voida ennustaa, kenen 1059 Touretten oireyhtymä

KATSAUS 1060 TAULUKKO 1. Touretten oireyhtymän diagnostiset kriteerit. ICD-10 (F95.2) A. Monimuotoisia motorisia ja yksi tai useita äänellisiä nykimisoireita häiriön aikana, mutta ei välttämättä samanaikaisesti. B. Nykimisoireiden taajuuden tulee olla monia kertoja päivässä, lähes joka päivä, yli vuoden ajan, eivätkä oireettomat jaksot kyseisen vuoden aikana saa kestää yli kahta kuukautta. C. Alkaa ennen 18 vuoden ikää. DSM-5 (307.23) A. Sekä monimuotoisia motorisia että yksi tai useampi äänellinen tic-oire on esiintynyt häiriön jossain vaiheessa, mutta ei välttämättä samanaikaisesti. B. Tic-oireiden esiintymistiheys voi vaihdella, mutta oireet ovat kestäneet yli vuoden ensimmäisen ticoireen ilmenemisen jälkeen. C. Alkaa ennen 18 vuoden ikää. D. Häiriö ei selity jonkin aineen fysiologisilla vaikutuksilla (esimerkiksi kokaiini) tai muulla sairaudella (Huntingtonin tauti, virusinfektion jälkeinen enkefaliitti). tic-oireet jatkuvat aikuisena, mutta komorbiditeeteista tarkkaavuus- ja ylivilkkaushäiriö (ADHD) ja pakko-oireinen häiriö (OCD) liittyvät heikompaan psykososiaaliseen selviytymiseen aikuisena (2, 11). Samanaikaishäiriöt ADHD ja OCD ovat yleisimmät Touretten oireyhtymän kanssa esiintyvät samanaikaishäiriöt (2, 14). Kliinisissä tutkimusaineistoissa ADHD:tä on esiintynyt 60 %:lla Tourettepotilaista ja pakko-oireista häiriötä noin kolmanneksella, ja 80 90 %:lla potilaista on ollut jokin (neuro)psykiatrinen samanaikaishäiriö (2). Joissakin väestöpohjaisissa tutkimuksissa samanaikaishäiriöiden esiintyminen on ollut vähäisempää kuin kliinisissä aineistoissa. Hiljattain julkaistussa ALSPAC-kohortissa yli kahdella kolmasosalla ei ollut ADHD:tä eikä OCD:tä, joten kliinisten ja väestöpohjaisten tutkimusjoukkojen välillä näyttäisi olevan eroja. Suomalaisessa rekisteriaineistossa erikoissairaanhoidossa Tourette-diagnoosin saaneista lapsista ja nuorista 28 %:lla oli myös hyperkineettisen häiriön ja 8 %:lla pakko-oireisen häiriön diagnoosi (10). Komorbiditeettina ADHD vaikuttaa sosiaaliseen ja akateemiseen pärjäämiseen (11). Viimeaikaisissa tutkimuksissa on myös havaittu, että käytösongelmat ja aggressiivisuus ovat yleisempiä niillä Tourettepotilailla, joilla on ADHD liitännäissairautena (15). ADHD-oireisto ilmenee yleensä ennen ticoireiden alkamista. Pakko-oireet alkavat usein tic-oireiden ollessa vaikeimmillaan, mutta ne saattavat alkaa myös myöhemmin tai aikuisena (9). Lisäksi Tourette-potilailla esiintyy muuta väestöä enemmän masennusta, impulsiivisuutta, autismikirjon häiriöitä, oppimisvaikeuksia, itseä vahingoittavaa käytöstä, uhmakkuushäiriötä, käytöshäiriöitä ja univaikeuksia (13). Kliinisen kuvan ja viimeaikaisten tilastollisia malleja hyödyntäneiden tutkimusten perusteella Touretten oireyhtymän diagnostiset kriteerit täyttävien lasten ja nuorten ryhmä on hyvin heterogeeninen (15). Yhdenmukaisten diagnostisten kriteerien takaa on tunnistettu erilaisia ilmiasuja, joissa esiintyy joko vain yksinkertaisia tic-oireita, monimuotoisempia tic-oireita tai tic-oireiden lisäksi erilaisia samanaikaishäiriöiden yhdistelmiä (15 17). Osa tunnistetuista ilmiasuista on ollut myös sukupuoleen liittyviä (17). Tutkimuksia on toistaiseksi kuitenkin vielä vähän, metodit ja tulokset ovat vaihtelevia ja lisätutkimuksia tarvitaan mahdollisesti erilaisia genotyyppejä peilaavien ilmiasujen vahvistamiseksi. Oireyhtymän heterogeenisuuden huomioiminen on keskeistä kliinisessä työssä, kun liitännäisoireita tunnistetaan ja hoidetaan. Diagnoosi Touretten oireyhtymän diagnostiikka perustuu tyypilliseen oirekuvaan ja historiaan. Potilaalla on oltava sekä motorisia että vähintään yksi äänellinen tic-oire, ei kuitenkaan välttämättä samanaikaisesti. Käytössä olevien tautiluokitusten mukaiset diagnoosikriteerit on esitetty TAULUKOSSA 1. Käytännössä ongelmaksi S. Leivonen ym.

erityisesti lapsilla ja nuorilla saattaa muodostua tic-oireiden pidättely vastaanottotilanteessa, jolloin läheisten antamia tietoja tarvitaan, kun arvioidaan oireiden vaikeutta. Oireiden videoinnista kotioloissa voi myös olla hyötyä. Merkittävin ero verrattuna useimpiin muihin psykiatrisiin ja kehityksellisiin neuropsykiatrisiin diagnooseihin on se, että nykyisissä diagnoosikriteereissä ei edellytetä oireiden aiheuttavan subjektiivista kärsimystä tai merkittävää haittaa henkilön toimintakyvylle. TAULUK KOON 2 on listattu diagnostisen arvion ja hoidon suunnittelun kannalta keskeiset kerättävät tiedot. Oirekuvan kartoituksessa voi käyttää apuna strukturoituja haastatteluja kuten YGTSS:ää (Yale Global Tic Severity Scale), joka on myös suomennettu (INTERNETOHEIS AINEISTO) (18). Erotusdiagnostisesti on huomioitava ainakin neurologiset ja somaattiset sairaudet sekä elimelliset aivosairaudet (esimerkiksi aivokasvain, enkefaliitti, korea, hypotyreoosi, epilepsia, liikestereotypiat), erityisesti silloin kun oirekuva on epätyypillinen tai alkanut vasta aikuisena. Neurologiset lisätutkimukset kuten EEG tai pään kuvantaminen ovat harvoin tarpeen. Touretten oireyhtymään ei näyttäisi liittyvän tietynlaista kognitiivista profiilia. Neuropsykologisissa tutkimuksissa todetut poikkeavat löydökset selittyvät samanaikaishäiriöillä, erityisesti ADHD:llä. Psykiatrinen komorbiditeetti on hyvin yleistä, joten huolellinen psykiatrinen diagnostiikka on osa Touretten oireyhtymän arviota. Oireyhtymä saattaa myös peittyä psykiatristen samanaikaissairauksien taakse. Erityistä huomiota kannattaa tästä syystä kiinnittää pitkäaikaiseen anamneesiin. Kliinisesti yleisin erotusdiagnostinen ongelma tuntuu olevan tic- ja pakko-oireiden erottaminen. Aina ero ei olekaan aivan selvä. Pakkotoiminto tähtää useimmiten pakkoajatukseen liittyvän ahdistuksen vähentämiseen. Tic-oireeseen usein yhdistyvä ennakkotunne on luonteeltaan varsin erilainen, eikä siihen yleensä liity ahdistusta. Myös pakkotoiminnot eroavat sisällöllisesti tic-oireista, vaikka päällekkäisyyksiäkin on (2). Pakkotoiminnot ovat yleensä tavoitteellista toimintaa, mikä erottaa ne tic-oireista, jotka ovat tarkoituksettomia. TAULUKKO 2. Diagnostiseen haastatteluun sisältyvät aiheet. Tic-oireiden alkamisikä ja -järjestys luonne, tiheys ja voimakkuus ajankohtaisesti, sekä mitkä tekijät lievittävät tai voimistavat oireita mahdollinen ennakkotunne Sukutausta, erityisesti tic-oireiden, OCD:n ja ADHD:n osalta Samanaikaishäiriöt ADHD OCD Masennus tai muut mielialahäiriöt Ahdistuneisuushäiriöt Oppimishäiriöt Autismikirjon häiriöt Psykososiaalinen toimintakyky ja tic-oireiden vaikutus siihen OCD = pakko-oireinen häiriö, ADHD = tarkkaavuus- ja ylivilkkaushäiriö Hoito Tourette-potilaan tic-oireita ei aina tarvitse hoitaa, eivätkä läheskään kaikki potilaat edes halua hoitoa. Psykoedukaatio saattaa olla riittävä interventio. Lapsipotilaiden koko perheen ja arkiympäristön huomioiminen ja ohjaaminen on tärkeää. Hoito on perusteltua, mikäli tic-oireet häiritsevät potilasta tai aiheuttavat toiminnallista tai sosiaalista haittaa. Usein hoidon kohteena eivät varsinaisesti ole tic-oireet vaan samanaikaiset muut psyykkiset oireet. Samanaikaishäiriöiden ensisijainen hoitaminen on usein perusteltua, koska niiden hoidolla voi olla vaikutusta (etenkin nuorten) psykososiaaliseen ennusteeseen (esimerkiksi ADHD) tai sairauden kulkuun (esimerkiksi OCD). Lääkehoito. Tic-oireisiin kohdennetun lääkehoidon yhtenä ongelmana on laadukkaiden satunnaistettujen tutkimusten vähäisyys. Eniten tutkimusnäyttöä on psykoosilääkkeistä, joiden teho tic-oireisiin näyttäisi yhdistyvän erityisesti aivojuovion (corpus striatum) D 2 - reseptoreiden salpaukseen. Sama mekanismi 1061 Touretten oireyhtymä

KATSAUS 1062 YDINASIAT Touretten oireyhtymän diagnostiset kriteerit ovat selkeät mutta oirekuva vaihteleva ja monimuotoinen. Oireyhtymä on alitunnistettu. Samanaikaishäiriöt kuten tarkkaavuus- ja ylivilkkaushäiriö ja pakko-oireinen häiriö ovat yleisiä ja vaikuttavat hoitoon ja ennusteeseen jopa enemmän kuin tic-oireet. Hoito suunnitellaan yksilöllisesti potilaan kokonaistilanteen mukaan. Monet potilaat eivät tarvitse psykoedukaation lisäksi muita interventioita, mutta vaikeammissa tapauksissa voidaan käyttää lääkehoitoa ja terapiaa sekä muita hoitoja. aiheuttaa myös lääkkeiden ekstrapyramidaaliset haittavaikutukset, jotka korostuvat annosten suurentuessa. Tuoreimmassa meta-analyysissa psykoosilääkkeiden teho tic-oireisiin oli kohtalaisen suuri, SMD-summamuuttujalukema oli 0,58 ja 95 %:n luottamusväli 0,36 0,80 (19). Neljän lääkkeen, haloperidolin, pimotsidin, risperidonin ja tsiprasidonin, tehosta on näyttöä. Myös aripipratsoli näyttäisi olevan tehokas ainakin lapsilla ja nuorilla (20). Haloperidoli on Euroopassa ainoa lääke, jolla on virallisena käyttöaiheena Touretten oireyhtymään liittyvien pakkoliikkeiden hoito. Alfa 2 -agonisti klonidiini vähentää tic-oireita, ja sitä käytetään myös ADHD:n hoidossa. Erityisen soveltuva klonidiini on silloin, kun potilaalla on sekä ADHD että Touretten oireyhtymä (21). Klonidiini laskee verenpainetta, joten se pitää titrata hitaasti hoitotasolla, verenpainetasoa seuraten. Muista lääkkeistä on lähinnä hataraa, avoimiin tutkimuksiin ja kliiniseen kokemukseen pohjautuvaa tietoa. Keski-Euroopassa käytetään melko paljon bentsamideja sulpiridia ja tiapridia, joita molempia saa Suomestakin, jälkimmäistä erityisluvalla, sekä tetrabenatsiinia, joka vähentää dopamiinin presynaptista vapautumista estämällä vesikulaarista monoamiininkuljettajaproteiinia. Bentsodiatsepiineista (vähäistä) näyttöä on vain klonatsepaamista, mutta riippuvuuden riski on muistettava. Antikonvulsanteista tutkimustietoa on topiramaatista ja levetirasetaamista. Litiumin tehosta niin lasten, nuorten kuin aikuistenkin tic-oireisiin on yksittäisiä tapausselostuksia. Tic-oireiden lääkehoito on suunniteltava ja kohdennettava yksilöllisesti. Erityisesti lapsilla ja nuorilla lääkehoidon indikaatiota on harkittava huolella. Tic-oireiden suuren yksilöllisen ja ajallisen vaihtelun sekä subjektiivisten kokemusten erilaisuuden vuoksi ei voida antaa jäykkiä suosituksia. Tic-oireiden lääkehoitoa suositellaan harkittavaksi tilanteissa, joissa jatkuvat tai intensiiviset tic-oireet aiheuttavat toiminnallista haittaa, kipua tai jatkuvia sosiaalisia ongelmia (kuten eristäytymistä tai kiusatuksi tulemista) taikka vaikuttavat tunneelämään kielteisesti. Lääkehoidon seurannassa on huomioitava oireiden luonnollinen vaihteleva kulku. Lääkevasteen seurannan tukena voi käyttää esimerkiksi YGTSS-lomaketta (INTER NETOHEISAINEISTO). Kliinisen kokemuksen mukaan lapset, joilla on Touretten oireyhtymä, saattavat olla varsin herkkiä lääkkeiden haittavaikutuksille, erityisesti psykoosilääkkeiden ekstrapyramidaaliselle vaikutukselle. Lääkeannoksen tulisi siis olla mahdollisimman pieni. Tic-oireiden lääkehoito voi olla myös jaksoittaista. Niiden lasten ja nuorten, joilla on motorisia tai äänellisiä tic-oireita, diagnostinen arvio ja siihen liittyvä neuvonta ja ohjaus voidaan tehdä perusterveydenhuollossa, esimerkiksi kouluterveydenhuollossa. Mikäli liikehäiriöoire jää erotusdiagnostisesti epävarmaksi, tarvitaan neurologinen arvio. Terapiaa tai lääkehoitoa vaativissa tilanteissa (vaikeat tic-oireet, liitännäishäiriöt) diagnostiikka ja hoidon suunnittelu kuuluvat Touretten oireyhtymään perehtyneelle erikoislääkärille. Terapia. Kahdesta kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmästä on näyttöä Touretten oireyhtymän hoitona. Tavankääntämismenetelmällä (HRT, habit reversal training) py- S. Leivonen ym.

ritään lisäämään tietoisuutta tic-oiretta laukaisevasta tekijästä ja opetellaan sitten kilpaileva, vaihtoehtoinen tapa reagoida tähän ennakkotunteeseen (22). Tic-oireet on kontrolloiduissa kokeissa saatu vähenemään 18 37 % 10 14 viikon ajan kerran viikossa annetulla terapialla (23). Altistus-reaktionestoterapia (ERP, exposure-response prevention) on psyykkistä siedätyshoitoa, jossa pyritään katkaisemaan ennakkotunteen ja tic-oireen välinen opittu yhteys opettelemalla sietämään suurempia annoksia epämukavaa oloa, ilman tic-oireen tuomaa helpotusta. ERP:stä on vahva näyttö etenkin pakko-oireisen häiriön hoidossa, mutta Touretten oireyhtymän hoidossa näyttö on selvästi vähäisempi (24). Yhdessä vertailevassa tutkimuksessa ERP:n teho vastasi HRT:n tehoa tic-oireiden hoidossa (25). Botuliini-injektioilla voidaan paikallisesti lievittää yksinkertaisia motorisia tic-oireita (26). Myös äänellisiä tic-oireita voidaan hoitaa ruiskuttamalla botuliinia äänihuuliin (27). Tarkoitus on käheyttää ääntä ja siten helpottaa kovaäänisten tic-oireiden aiheuttamaa (usein merkittävää) sosiaalista haittaa. Aivojen syvästimulaatio (DBS, deep brain stimulation) on liikehäiriöiden kuten Parkinsonin taudin käypää hoitoa, mutta sitä on käytetty myös psykiatrisiin aiheisiin, lähinnä muulle hoidolle resistentin pakko-oireisen häiriön ja masennuksen hoidossa (28). Ensimmäinen raportti DBS:n käytöstä Touretten oireyhtymän hoidossa julkaistiin 1999 (29). Eurooppalaisen hoitosuosituksen mukaan yli 90 % potilaista hyötyy merkittävästi hoidosta (30). Suomessa Tourette-potilaita ei tietääksemme toistaiseksi ole hoidettu DBS:llä. Suosituksen mukaan DBS on vaihtoehto aikuisille potilaille, joiden tic-oireet ovat kestäneet kaikkiaan vähintään viisi vuotta, olleet vaikeita (YGTSS-pisteytys yli 35/50) vähintään vuoden ajan sekä ovat hoitoresistenttejä lääkitykselle (vähintään kolme lääkettä, mukana tavanomainen ja epätyypillinen psykoosilääke) ja käyttäytymisterapeuttiselle interventiolle (vähintään 12 hoitokertaa). Stimulaa tion tulisi olla molemminpuolista ja kohdistua joko talamuksen verkkotumakkeeseen (nucleus centromedianus) tai posteroventraalisen linssitumakkeen pallon mediaaliosaan (30). Lopuksi Touretten oireyhtymän monimuotoinen ja vaihteleva kliininen kuva samanaikaisoireineen asettaa hoidolle vaatimuksia ja edellyttää yksilöllistä lähestymistapaa. Oireyhtymä on edelleen alidiagnosoitu. Oireiden tunnistaminen ja varhainen diagnostiikka ovat edellytyksiä tarvittaville tukitoimille sekä oikein kohdennetulle hoidolle. Terveydenhuollon ammattilaisten tietämys ja asenteet ovat avainasemassa niin potilaiden stigmatisoitumisen estämiseksi kuin koko yhteiskunnan asenneilmapiiriä ajatellen. SUSANNA LEIVONEN, lastenneurologiaan erikoistuva lääkäri, tohtorikoulutettava HYKS, lasten ja nuorten sairaala, lastenneurologia Turun yliopisto, lastenpsykiatrian tutkimuskeskus ANDRE SOURANDER, lastenpsykiatrian professori Turun yliopisto ARJA VOUTILAINEN, LKT, lastentautien ja -neurologian erikoislääkäri, vt. osastonylilääkäri HYKS, lasten neuropsykiatrian yksikkö SIDONNAISUUDET Susanna Leivonen: Ei sidonnaisuuksia Andre Sourander: Ei sidonnaisuuksia Arja Voutilainen: Asiantuntijapalkkio (Shire), luentopalkkio (Shire), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Shire) Sami Leppämäki: Asiantuntijapalkkio (GSK, Janssen-Cilag, Lilly, Shire), johtokunnan tms jäsenyys (Suomen Tourette- ja OCDyhdistys), luentopalkkio (GSK, Janssen-Cilag, Lilly, Shire) SAMI LEPPÄMÄKI, psykiatrian dosentti, ylilääkäri Työterveyslaitos, Helsinki ja HYKS, psykiatrian yksikkö INTERNETOHEISAINEISTO. Yale Global Tic Severity Scale -lomake (YGTSS). Suomennettu ja julkaistaan tämän katsausartikkelin sähköisenä oheismateriaalina lomakkeen tekijän James Leckmanin luvalla. 1063 Touretten oireyhtymä

KATSAUS KIRJALLISUUTTA 1. Keskitalo P, Olsén P. Touretten oireyhtymä ja muut nykimishäiriöt. Suom Lääkäril 2014;69:2365 70. 2. Cath DC, Hedderly T, Ludolph AG, ym. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part I: assessment. Eur Child Adolesc Psychiatry 2011;20:155 71. 3. Deng H, Gao K, Jankovic J. The genetics of Tourette syndrome. Nat Rev Neurol 2012;8:203 13. 4. Chao TK, Hu J, Pringsheim T. Prenatal risk factors for Tourette Syndrome: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth 2014;14:53. 5. Hoekstra PJ, Dietrich A, Edwards MJ, Elamin I, Martino D. Environmental factors in Tourette syndrome. Neurosci Biobehav Rev 2013;37:1040 9. 6. Ganos C, Roessner V, Münchau A. The functional anatomy of Gilles de la Tourette syndrome. Neurosci Biobehav Rev 2013;37:1050 62. 7. Buse J, Schoenefeld K, Münchau A, Roessner V. Neuromodulation in Tourette syndrome: dopamine and beyond. Neurosci Biobehav Rev 2013;37:1069 84. 8. Murphy TK, Kurlan R, Leckman J. The immunobiology of Tourette s disorder, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus, and related disorders: a way forward. J Child Adolesc Psychopharmacol 2010; 20:317 31. 9. Knight T, Steeves T, Day L, Lowerison M, Jette N, Pringsheim T. Prevalence of tic disorders: a systematic review and metaanalysis. Pediatr Neurol 2012;47:77 90. 10. Leivonen S, Voutilainen A, Hinkka- Yli-Salomäki S, ym. A nationwide register study of the characteristics, incidence and validity of diagnosed Tourette syndrome and other tic disorders. Acta Paediatr 2014;103:984 90. 11. Bloch MH, Leckman JF. Clinical course of Tourette syndrome. J Psychosom Res 2009;67:497 501. 12. Martino D, Cavanna AE, Robertson MM, Orth M. Prevalence and phenomenology of eye tics in Gilles de la Tourette syndrome. J Neurol 2012; 259:2137 40. 13. Freeman RD, Zinner SH, Müller-Vahl KR, ym. Coprophenomena in Tourette syndrome. Dev Med Child Neurol 2009; 51:218 27. 14. Scharf JM, Miller LL, Mathews CA, Ben-Shlomo Y. Prevalence of Tourette syndrome and chronic tics in the population-based Avon longitudinal study of parents and children cohort. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;51:192 201. 15. Robertson MM. The Gilles de la Tourette syndrome: the current status. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2012;97:166 75. 16. Cavanna AE, Critchley HD, Orth M, Stern JS, Young MB, Robertson MM. Dissecting the Gilles de la Tourette spectrum: a factor analytic study on 639 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:1320 3. 17. Rodgers S, Müller M, Kawohl W, ym. Sex-related and non-sex-related comorbidity subtypes of tic disorders: a latent class approach. Eur J Neurol 2014; 21:700 7. 18. Leckman JF, Riddle MA, Hardin MT, ym. The Yale Global Tic Severity Scale: initial testing of a clinician-rated scale of tic severity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1989;28:566 73. 19. Weisman H, Qureshi IA, Leckman JF, Scahill L, Bloch MH. Systematic review: pharmacological treatment of tic disorders efficacy of antipsychotic and alpha-2 adrenergic agonist agents. Neurosci Biobehav Rev 2013;37:1162 71. 20. Yoo HK, Joung YS, Lee JS, ym. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study of aripiprazole in children and adolescents with Tourette s disorder. J Clin Psychiatry 2013;74:e772 80. 21. Bloch MH, Panza KE, Landeros- Weisenberger A, Leckman JF. Metaanalysis: treatment of attention-deficit/ hyperactivity disorder in children with comorbid tic disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48:4 93. 22. Tuomisto MT, Timonen TE. Tavankääntämismenetelmä tapahäiriöi den hoidossa. Duodecim 2005;121:495 502. 23. Dutta N, Cavanna AE. The effectiveness of habit reversal therapy in the treatment of Tourette syndrome and other chronic tic disorders: a systematic review. Funct Neurol 2013;28:7 12. 24. Kähkönen S, Holmberg N. Aikuisten pakko-oireisen häiriön hoito. Duodecim 2010;126:1310 6. 25. Verdellen CW, Keijsers GP, Cath DC, Hoogduin CA. Exposure with response prevention versus habit reversal in Tourettes s syndrome: a controlled study. Behav Res Ther 2004;42:501 11. 26. Simpson DM, Blitzer A, Brashear A, ym. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of movement disorders (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008;70:1699 706. 27. Porta M, Maggioni G, Ottaviani F, Schindler A. Treatment of phonic tics in patients with Tourette s syndrome using botulinum toxin type A. Neurol Sci 2004; 24:420 3. 28. Leppämäki S. Neurostimulaatiohoidot - tulevaisuuden psykiatriaa. Suom Lääkäril 2012;67:2454 9. 29. Vandewalle V, van der Linden C, Groenewegen HJ, Caemaert J. Stereotactic treatment of Gilles de la Tourette syndrome by high frequency stimulation of thalamus. Lancet 1999;353:724. 30. Müller-Vahl KR, Cath DC, Cavanna AE, ym. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part IV: deep brain stimulation. Eur Child Adolesc Psychiatry 2011;20:209 17. Summary 1064 Tourette s syndrome diverse group of patients, individual need for treatment Tourette s syndrome is a neuropsychiatric syndrome having its onset in childhood and presenting tics as the characteristic feature. In spite of clear diagnostic criteria the syndrome often remains unrecognized. Recognition and treatment of comorbidities are essential. Drug treatment and cognitive therapy may be used, if tics cause functional or social handicap. In very difficult situations, deep brain stimulation may be considered for adult patients. While the natural course of the syndrome is usually favorable, 10 to 20% of the patients continue to have disturbing symptoms in adulthood. S. Leivonen ym.