Katsaus Puutiaisaivokuume Suomessa Sari Marjelund, Tapani Tikkakoski, Seppo Tuisku, Anu Jääskeläinen, Antti Vaheri ja Olli Vapalahti Puutiaisaivokuume on punkin pureman välityksellä tarttuva virustauti, jota Suomessa esiintyy eniten Ahvenanmaalla ja Turun saaristossa. Viime vuosikymmenen aikana tautitapausten määrä on lisääntynyt. Taudinkuva on tyypillisimmillään kaksivaiheinen: ensimmäisen vaiheen epäspesifisten infektio-oireiden jälkeen seuraa noin viikon oireeton jakso, jonka jälkeen tauti etenee keskushermostoinfektioksi. Infektio manifestoituu usein meningiittinä, mutta myös vakavammin enkefaliitti-myeliittioirein. Tyypillisiä vakavia neurologisia oireita ovat ataksia ja raajojen tai aivohermojen pareesit. Akuutin puutiaisaivokuumeen diagnoosi perustuu spesifisten IgM-vasta-aineiden osoitukseen seerumista. Aivojen magneettikuvauslöydös voi olla normaali; talamusten ja tyvitumakkeiden alueella saattaa näkyä signaalinvahvistuma T2-painotteisissa kuvissa. Tautiin liittyy jopa kolmasosalla potilaista pitkäkestoisia neurologisia jälkioireita. Endeemisillä alueilla asuville suositellaan taudin ehkäisemiseksi rokotusta. Puutiaisaivokuumetta (tick-borne encephalitis, TBE) on todettu endeemisenä Keski- Euroopassa laajoilla alueilla pitkään. Suomessa tauti tunnetaan myös nimellä Kumlingen tauti; ensimmäiset tapaukset havaittiin Ahvenanmaalla Kumlingen saarella 1940-luvulla (Oker-Blom 1956, Wahlberg ym. 1989, Verkkoniemi ym. 1997). Tautitapausten määrä on lisääntynyt Suomessa 1990-luvulla ja osalle sairastuneista on jäänyt vaikeita jälkioireita (Marjelund ym. 2004). Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa todettiin vuonna 2002 neljällä potilaalla vaikea puutiaisaivokuume (Marjelund ym. 2004). Tapaukset ovat pohjoisimmat Skandinaviasta raportoidut. Matkailun lisäännyttyä ja ehkäpä myös ilmaston lämmetessä tauti voi tulla diagnosoitavaksi haasteeksi kenelle tahansa lääkärille Suomessa. Punkin elinkaari ja viruksen ominaisuudet Puutiaisaivokuumeen aiheuttaja TBE-virus (TBEV) on vaipallinen Flavivirus-sukuun kuuluva RNA-virus. Kyseiseen sukuun kuuluu myös rakenteellisesti samankaltaisia, maailmanlaajuisesti merkittäviä hyttysten välityksellä leviäviä arboviruksia: mm. denguevirus, keltakuumevirus ja Länsi-Niilin virus. Viruksen vektorina toimii puutiainen (Ixodes ricinus), jota Suomessa tavataan pääosin Kokkola Ilomantsi-linjan eteläpuolella (Ecker ym. 1999, Vapalahti ja Vaheri 2003). Puutiaisen elinkaari voi ilmasto-olosuhteista riippuen olla jopa yli kolmen vuoden pituinen. Tänä aikana puutiainen käy läpi kolme kehitysvaihetta: toukka-, nymfi- ja aikuisvaiheen. Jokaisessa kehitysvaiheessa puutiainen tarvitsee parista veripisarasta koostuvan aterian. Kaikki kolme kehitysvaihetta voivat olla viruksen kantajia, mutta 3 mm:n kokoinen nymfi on pääasiallisin ihmisten tartuttaja (Lindgren ja Gustafson 2001, Vapalahti ja Vaheri 2003). Puutiaisaivokuumeviruksen esiintyminen on hyvin hajanaista ja keskittyy tietyille alueille toisin kuin Borrelia burgdorferin, joka on levinnyt sinne minne Ixodes-punkkikin (Haglund 2002). Tämän on arveltu johtuvan siitä, että viruksen Duodecim 2004;120:1555 62 1555
lisääntymissykli on hyvin haavoittuva ja riippuvainen ilmasto-olosuhteista, erityisesti maanpinnan lämpötilasta ja ilman kosteudesta. Virus siirtyy infektoituneista nymfeistä infektoituneisiin toukkiin näiden aterioidessa yhtä aikaa pienissä jyrsijöissä. Kesällä tulisi olla tarpeeksi lämmintä, jotta puutiaisen nopea kehitys olisi mahdollinen ja syksyllä ilman pitäisi jäähtyä nopeasti, jotta toukat asettuisivat lepokauteen ja aktivoituisivat yhtä aikaa nymfien kanssa keväällä (Randolph ja Rogers 2000). Ruotsissa puutiaisaivokuumetapausten määrän kasvun 1980-luvun puolivälistä lähtien on todettu olevan yhteydessä ilmaston muuttumiseen, leudompiin talviin ja aikaiseen kevääntuloon (Lindgren ja Gustafson 2001). Ilmastoja lämpötilariippuvuuden vuoksi puutiaisaivokuumeen riskialueet on voitu mallintaa satelliittikuvista. Hyödyntämällä satelliittikuvia ja ennustuksia ilmaston lämpenemisestä ja kosteuden vähenemisestä tulevaisuudessa on arvioitu, että virus siirtyisi pohjoisemmille leveysasteille ja korkeammalla merenpinnasta oleville alueille (Randolph ja Rogers 2000, Randolph 2002). Viruksen infektoimien puutiaisten määrä vaihtelee alueittain. Suomen endeemisillä alueilla 1960-luvulla kerätyssä aineistossa yhdestä punkista 200:sta saatiin eristettyä TBE-virus (Brummer-Korvenkontio ym. 1973). Tuoreemmissa aineistoissa 0,34 1 % punkeista on ollut TBEV- RNA-positiivisia (Han ym. 2001, Jääskeläinen ym. julkaisematon havainto). Vastaava osuus on ollut Saksassa 0,4 4,8 %, Ruotsissa 0,1 1 %, Virossa 10 15 % ja Latviassa 5 28 % (Günther ym. 1997, Han ym. 2001). Suurimmat luvut Baltiasta eivät liene kuitenkaan maantieteellisesti edustavia. Puutiaisten viruskantajuus on siis selvästi vähäisempää kuin borreliakantajuus, joka esimerkiksi Helsingin alueella oli keskimäärin 32 % vuonna 1996 (Junttila ym. 1999). Tartunta. Virus tarttuu ihmiseen pääasiassa punkin pureman kautta. Ihminen ei välttämättä huomaa puremaa ja eri tutkimusten mukaan sairastuneista vain 48 77 % on ollut tietoisia edeltäneestä punkin puremasta (Wahlberg ym. 1989, Günther ym. 1997, Kaiser 1999, Les` nic` ar ym. 2003). Borrelioositartunnan riski kasvaa merkittävästi vasta punkin oltua kiinnittyneenä iholle yli vuorokauden punkin suolen sisällön regurgitoituessa iholle, mutta puutiaisaivokuumetartunnan voi saada jo lyhyen kiinnittymisajan jälkeen (Oksi 1998, Vapalahti ja Vaheri 2003) punkin sylkirauhasista. Iholta virus kulkeutuu paikallisiin imusolmukkeisiin ja leviää veren mukana eri elimiin, erityisesti retikuloendoteliaaliseen järjestelmään. Viruksen keskushermostoon siirtymisen mekanismi on edelleen epäselvä; mahdollisesti virus läpäisee veri-aivoesteen passiivisen diffuusion tai transsytoosin kautta (Haglund ja Günther 2003). Myös Suomessa on laboratoriotyöntekijöitä sairastunut puutiaisaivokuumeeseen, joten tartunta voi ilmeisesti tapahtua myös aerosolin välityksellä hajuepiteelin kautta (Wahlberg ym. 1989, Haglund ja Günther 2003). Tartunnan voi saada myös juomalla infektoituneen lampaan tai vuohen pastöroimatonta maitoa (Randolph ja Rogers 2000) ja Suomessa on todettu kaksi verensiirron välityksellä saatua tartuntaa, joissa verenluovutus oli tapahtunut viremiavaiheessa (Wahlberg ym. 1989). Keskushermostossa virus vahingoittaa pääasiassa aivokalvoja ja harmaata aivoainetta, erityisesti ydinjatkeen, tyvi- ja muiden tumakkeiden, talamuksen, aivorungon, pikkuaivojen ja selkäytimen alueella (Kaiser 1999, Haglund ja Günther 2003). Histologissa tutkimuksissa on todettu infektoituneiden eläinten ja tautiin menehtyneiden ihmisten aivokalvoissa lymfosyytti-infiltraatiota, perivaskulaarisia infiltraatteja, gliasolujen kertymistä, hermosolujen nekroosia ja neuronofagiaa (Kaiser 1999). Epidemiologia Euroopassa todetaan vuosittain yli 3 000 puutiaisaivokuumetapausta. Endeemiset alueet sijaitsevat mantereen keski-, itä- ja pohjoisosissa. Viimeisten kahden vuosikymmenen aikana taudin ilmaantuvuus on lisääntynyt useissa endeemisissä maissa jopa 2 17-kertaisesti ja tauti on myös levinnyt uusille alueille (Randolph ja Rogers 2000, Haglund 2002). Suomessa tautitapauksia esiintyy edelleen eniten Ahvenanmaalla (Wahlberg ym. 1989, Han 1556 S. Marjelund, ym.
ym. 2002). Viruksen seroprevalenssi oli siellä v. 1995 verenluovuttajien keskuudessa 5 %. Mantereella vastaava luku on alle 0,3 % (Han ym. 2002). Muita endeemisiä alueita ovat Turun saaristo ja pienemmässä määrin Kokkolan seutu, Saimaan ja itärajan välinen vyöhyke ja Isosaari Helsingin edustalla (Han ym. 2002, Vapalahti ja Vaheri 2003). Viimeksi mainittua lukuun ottamatta alueet ovat samoja, missä TBEV:tä todettiin jo 1960-luvulla esiintyvän naudan seerumiaineistojen perusteella (Tuomi ja Brummer-Korvenkontio 1965). Myös Suomessa puutiaisaivokuumetapausten määrä on lisääntynyt (Han ym. 2002). Ennen 1990-lukua tautitapauksia todettiin vuosittain alle viisi, ja 1990-luvun loppupuolella määrä oli noin 20 tapausta vuodessa. Vuonna 2000 todettiin ennätysmäärä tartuntoja, 41 tapausta, kun taas vuonna 2003 tapauksia oli selvästi vähemmän (kuva 1). Puutiaisaivokuumeeseen sairastuneiden keskiikä oli ruotsalaisessa aineistossa 42 vuotta (vaihteluväli 15 78 v) ja saksalaisessa aineistossa miehillä 45 ± 19 ja naisilla 43 ± 21 vuotta (Kaiser 1999, Haglund ja Günther 2003). Alle 14- vuotiaiden lasten osuus sairastuneista on ollut Saksassa 12,3 %, Ruotsissa 10 % ja Slovakiassa 23,5 %. Miesten osuus sairastuneista on ollut suurempi sekä aikuisten että lasten ryhmässä (Kaiser 1999, Les` nic` ar ym. 2003). Oireet Keskimääräinen itämisaika punkin puremasta ensimmäisten oireiden alkuun on noin kahdeksan vuorokautta (vaihteluväli 4 28 vrk). Taudinkulku on kaksivaiheinen 74 %:lla potilaista (Kaiser 1999). Ensimmäisessä eli viremiavaiheessa oireet ovat epäspesifisiä infektio-oireita, kuten kuumetta, lihaskipuja, päänsärkyä, pahoinvointia, ylähengitystieoireita tai maha-suolikanavan oireita (Wahlberg ym. 1989, Günther ym. 1997, Kaiser 1999). Nämä oireet kestävät keskimäärin neljä vuorokautta, minkä jälkeen seuraa noin seitsemän vuorokauden oireeton vaihe (Kaiser 1999). Suurella osalla potilaista tauti pysähtyy ensimmäiseen vaiheeseen, mutta 20 30 %:lla 40 30 20 10 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Kuva 1. Suomessa vuosina 1995 2003 raportoidut puutiaisaivokuumetapaukset (Kansanterveyslaitoksen tartuntatautirekisteri). se etenee oireettoman jakson jälkeen (ja siis usein kolmisen viikkoa punkinpuremasta) keskushermostoinfektioksi (Haglund ja Günther 2003). Meningiittipotilailla todetaan kuumetta, päänsärkyä, niskajäykkyyttä, pahoinvointia ja aivo-selkäydinnesteen pleosytoosi. Meningoenkefaliitiksi tauti luokitellaan, jos meningiittilöydösten lisäksi potilaalla todetaan poikkeava EEG-löydös, tajunnan heikentyminen tai fokaalisia neurologisia oireita. Meningoenkefalomyeliitissa potilaalla esiintyy meningoenkefaliittilöydösten lisäksi mono-, para-, tai tetrapareesi. Yleisimpiä neurologisia oireita ovat tajunnan heikentyminen, ataksia ja raajojen tai aivohermojen pareesit. Meningoenkefaliittipotilailla sekä raajojen että aivohermojen pareesit ovat lievempiä, harvinaisempia ja ohimeneviä useammin kuin meningoenkefalomyeliittiä sairastavilla. Muita neurologisia oireita voivat olla hengitysvajaus, vapina, dysestesia, dysfasia ja kohtausoireet (Kaiser 1999). Lapsilla on todettu aikuisiin verrattuna lievempi taudinkuva, ja taudin vaikeusaste pahenee myös lapsilla iän myötä. Lapset sairastavat useammin meningiitin (noin kaksi kolmasosaa) ja harvemmin meningoenkefaliitin (noin kolmannes) kuin aikuiset, ja kuolleisuus ja pysyvät jälkioireet ovat heillä harvinaisia. Myös meningoenkefalomyeliitti on lapsilla harvinainen (Kaiser 1999, Les` nic` ar ym. 2003). Lapsilla yleisimpiä enkefaliittioireita ovat vapina, uneliaisuus, ataksia, käyttäytymisen muutos sekä aivohermo- ja raajapareesit (Les` nic` ar ym. 2003). Puutiaisaivokuume Suomessa 1557
Löydökset Viremiavaiheessa voidaan laboratoriokokeissa todeta leukopenia, trombosytopenia ja suurentuneita maksaentsyymiarvoja (Kaiser 1999, Haglund ja Günther 2003). Varsinaisen keskushermosto-oireiston alkaessa veren leukosytoosi sekä CRP- ja laskoarvojen kasvu ovat yleisiä (Kaiser 1999). Aivo-selkäydinnesteessä todetaan leukosytoosia, ja alkuvaiheessa enemmistö valkosoluista voi olla polymorfonukleaarisia, mutta muutamassa päivässä solukuva muuttuu lähes 100-prosenttisesti mononukleaariseksi (Haglund ja Günther 2003). Noin 80 %:lla potilaista likvorin proteiinimäärä on kohonnut ja albumiinin likvori-seerumisuhde kasvanut merkkinä veri-aivoesteen vauriosta. Lähes 80 %:lla potilaista todetaan poikkeava löydös EEG:ssä: yleishäiriöitä tai jaksoittaisia paikallishäiriöitä (Kaiser 1999). Myeliittipainotteisessa taudinkuvassa voidaan ENMG:ssä todeta alemman motoneuronitason vaurio (Beer ym. 1999). Serologia Viremiavaiheessa virus voidaan eristää verestä tai osoittaa viruksen RNA:ta PCR-menetelmällä. Käytännössä potilaat hakeutuvat hoitoon vasta toisessa vaiheessa, jolloin virus on jo poistunut verestä (Holzmann 2003). Tässä vaiheessa PCR ei ole käyttökelpoinen viruksen osoittamiseen seerumista tai aivo-selkäydinnesteestä (Puchhammer-Stöckl ym. 1995). Puutiaisaivokuumeen diagnoosi perustuukin vasta-aineiden määrityksiin. Kun neurologiset oireet alkavat, IgM- ja IgG-vasta-aineita on suurimmalla osalla potilaista osoitettavissa jo ensimmäisestä seeruminäytteestä. IgM-vasta-aineita voidaan todeta useita kuukausia infektion jälkeen. IgG-vastaaineet säilyvät koko eliniän samoin kuin immuniteetti uusintainfektioita vastaan. Selkäydinnesteestä vasta-aineita löytyy alkuvaiheessa noin 50 %:lta, mutta 10 vrk 3 vk:n kuluttua näyte on lähes aina positiivinen (Holzmann 2003). Diagnoosin tekemiseen riittää IgM-vasta-aineiden osoitus ensimmäisestä seeruminäytteestä (Kaiser 1999, Jääskeläinen ym. 2003). Trooppisiin maihin matkustelun lisäännyttyä entistä enemmän ihmisiä on rokotettu keltakuumetta ja Japanin enkefaliittia vastaan ja yhä useammat ovat sairastaneet näissä maissa endeemisenä esiintyvän denguekuumeen tai Länsi- Niilin kuumeen. Näiden flavivirusinfektioiden IgG-vasta-aineet vaikeuttavat puutiaisaivokuumediagnostiikkaa aiheuttamalla ristireaktion, mutta nämä vasta-aineet eivät suojaa puutiaisaivokuumeelta. Myös rokote voi hankaloittaa vasta-ainelöydöksen tulkintaa, erityisesti jos rokotussarja on kesken tai jäänyt puutteelliseksi. Siksi puutiaisaivokuumetta epäiltäessä ja seeruminäytettä tutkimuksiin lähetettäessä olisi tärkeää mainita esitiedoissa mahdollisista flavivirusrokotuksista ja ulkomaanmatkoista (kaukomatkoista muiden flavivirusaltistusten kannalta ja Keski-Eurooppaan, Baltiaan ja Siperiaan suuntautuneista matkoista TBE-altistusta ajatellen) (Vene ym. 1998, Holzmann 2003). Kuvantamislöydökset Pään tietokonekuvauslöydös on useimmiten normaali (Alkadhi ja Kollias 2000, Marjelund ym. 2004). Aivojen MK-löydöksistä on niukasti julkaisuja. Suurimman julkaistun aineiston mukaan löydös on valtaosalla potilaista normaali (Kaiser 1999). Lorenzl ym. julkaisivat vuonna 1996 ensimmäisenä poikkeavan MK-löydöksen puutiaisaivokuumepotilaalla, jolla todettiin T2- painotteisissa kuvissa signaalinvoimistuma talamusten, isoaivovarsien ja nucleus caudatuksen alueella. Tyypillisin löydös potilailla on tois- tai molemminpuolinen signaalinvoimistuma talamusten ja tyvitumakkeiden alueella. Lisäksi muutoksia on kuvattu esiintyneen aivorungossa, pikkuaivoissa, hypotalamuksessa, capsula internan alueella, isoaivovarsissa ja selkäytimen etusarvessa (Waldvogel ym. 1996, Pfister ym. 1997, Beer ym. 1999, Kaiser 1999, Alkadhi ja Kollias 2000, Marjelund ym. 2004). Signaalinvoimistuma näkyy yhtä hyvin T2-painotteisissa ja FLAIR-kuvissa (kuva 2) (Marjelund ym. 2004). FLAIR-sekvenssi luo vahvasti T2-painotteista kuvaa, jossa likvorin aiheuttama signaali on suppressoitu pois (De Coene ym. 1992). T1-painotteisissa kuvissa muutokset eivät erotu 1558 S. Marjelund, ym.
A B Kuva 2. 12-vuotiaalla tytöllä todettiin puutiaisaivokuume. Oireina olivat kuume, päänsärky, hemipareesi ja kouristukset. Punkinpuremaa ei ollut havaittu. Selkäydinnesteessä oli leukosyyttejä 266 x 10 6 /l, proteiinia 475 mg/l ja glukoosia 2,9 mmol/l. A) Aivojen T2-painotteinen (turbospinkaiku) aksiaalikuva seitsemäntenä sairauspäivänä osoittaa molemmissa talamuksissa symmetristä signaalinvahvistumaa (nuolet). Huomaa normaalit vena cerebri internat ja sinus sagittalis superior. Aiemmin tehdyn tietokonetomografian löydös oli normaali. B) Koronaalisuunnan FLAIR-kuvassa talamusmuutokset näkyvät yhtä hyvin kuin kuvassa A. Ohimolohkojen löydös on normaali. Kuvattu 1 T:n laitteella. (Alkadhi ja Kollias 2000, Marjelund ym. 2004). Diffuusiokuvausta olemme käyttäneet kahden potilaan tutkimuksissa. Heistä kummallakaan ei todettu diffuusiovajausta, joten sytotoksinen ödeema ei todennäköisesti ole signaalipatologiaa aiheuttava mekanismi puutiaisaivokuumeessa (Marjelund ym. 2004). Aivokalvojen ja leesioiden tehostumista gadoliniumilla on raportoitu yksittäisillä potilailla (Waldvogel ym. 1996, Marjelund ym. 2004), mutta useimmiten tehostumista ei tapahtunut (Alkadhi ja Kollias 2000, Marjelund ym. 2004). Tyvitumakkeiden signaalinmuutosten erotusdiagnostiikassa tulevat kyseeseen aivojen hapenpuute, syanidi-, rikkivetyja häkämyrkytys sekä syvien laskimoviemäreiden, vena cerebri internoiden ja sinus rectuksen tukokset. Tyvitumakkeiden ja väliaivojen alueella signaalimuutosten etiologisina tekijöinä voivat olla Creutzfeldt Jakobin tauti, tuhkarokko-, sikotauti- ja influenssa A -virukset sekä jotkin synnynnäiset aineenvaihduntasairaudet (Alkadhi ja Kollias 2000, Barkovich 2000). Hoito Puutiaisaivokuumeeseen ei ole olemassa täsmälääkettä, vaan hoito on oireenmukainen (Wahlberg ym. 1989). Saksalaisessa aineistossa meningoenkefalomyeliittipotilailla keskimääräinen hoitoaika sairaalassa oli 70 vuorokautta ja tehohoitopäiviä keskimäärin 30. Meningoenkefaliittipotilailla vastaavat luvut olivat keskimäärin 15 ja seitsemän vuorokautta, ja meningiittipotilaiden hoitoaika sairaalassa oli keskimäärin kymmenen päivää (Kaiser 1999). Suomalaisessa aineistossa vuosilta 1959 87 hoitoaika sairaalassa oli 4 60 vuorokautta (keskiarvo 13 vrk) (Wahlberg ym. 1989). Puutiaisaivokuume Suomessa 1559
Ennuste Euroopassa kuolleisuus puutiaisaivokuumeeseen on pieni, noin 0,5 1 % (Haglund ym. 1996, Kaiser 1999). Useissa tutkimuksissa puutiaisaivokuumeeseen on kuitenkin todettu liittyvän huomattavasti neurologisia jälkioireita (Haglund ja Günther 2003). Ruotsalaisessa 85 potilaan aineistossa vain neljäsosa parani täydellisesti kahden kuukauden kuluessa. Kuuden viikon kuluttua sairastumisesta 80 %:lla ja vuoden kuluttua vielä 40 %:lla esiintyi keskushermosto-oireita (Günther ym. 1997). Yleisimpiä jälkioireita ovat erilaiset neuropsykiatriset ja kognitiiviset oireet, kuten ärtyneisyys sekä muisti- ja keskittymisvaikeudet. Näiden lisäksi ataksia, vapina, päänsärky ja tasapainohäiriöt ovat tavallisia. Pysyviä paralyysejä on raportoitu jääneen noin 10 %:lle. Aivohermoparalyysien ennuste on yleensä hyvä lukuun ottamatta kuulovaurioita, joita on raportoitu huomattavasti (Haglund ym. 1996, Haglund ja Günther 2003). Akuutin vaiheen oireista ja löydöksistä tajunnan heikentyminen, ataksia, paralyysit, avustetun ventilaation tarve, poikkeava MK-löydös, likvorin pleosytoosi (yli 300 solua/µl) ja veri-aivoesteen vaurio (likvorin proteiinipitoisuus yli 600 mg/l) ovat jälkioireiden riskitekijöitä (Kaiser 1999). Vakavimmat oireet painottuvat vanhimpiin ikäluokkiin; lapsilla pysyvät jälkioireet ovat harvinaisia (Kaiser 1999, Haglund ja Günther 2003, Les` nic` ar ym. 2003). Yksittäisiä tapausselostuksia vaikeista taudinkuvista ja jopa kuolemantapauksista lapsipotilaillakin tosin löytyy kirjallisuudesta. Näistä tapauksista osa on yhdistetty puremanjälkeiseen immunoglobuliiniprofylaksiaan (Waldvogel ym. 1996, Kaiser 1999), joka ainakin Suomessa on lopetettu. Suomessa ei ole raportoitu pelkästään puutiaisaivokuumeeseen liittyviä kuolemantapauksia (Wahlberg ym. 1989 YDINASIAT Oksi ym. 1993), mutta vuonna 1993 julkaistiin selostus tapauksesta, jossa meningoenkefaliittiin menehtyneeltä potilaalta diagnosoitiin sekä puutiaisaivokuume että borreliainfektio. Koska sama punkkilaji toimii molempien patogeenien vektorina, yhdestä punkinpuremasta on periaatteessa mahdollisuus saada molemmat infektiot. Yhteisinfektioista on julkaistuja raportteja vähän, mutta tämä mahdollisuus tulisi pitää mielessä, koska borrelioosi on hoidettavissa antibiootilla (Oksi ym. 1993). Omista potilaistamme kaksi toipui täysin seurannan aikana. Yhdelle potilaista on jäänyt toispuolinen serratuslihashalvaus ja raajan pakkoliike ja toiselle (lapsipotilaalle) lievä hemipareesi, hartianseudun lihasatrofioita ja tasapainovaikeuksia yli 1,5 vuoden seurannan jälkeen. Ehkäisy Paras keino puutiaisaivokuumeen ehkäisemiseksi on suojautua punkin puremalta riittävällä vaatetuksella (Wahlberg ym. 1989). Vuodesta 1976 lähtien on puutiaisaivokuumeen ehkäisyyn ollut saatavissa rokote, joka perustuu tapettuun (formaliinilla inaktivoituun), puhdistettuun TBE-virukseen. Perusimmunisaatioon tarvitaan kolme rokoteannosta; toinen rokote annetaan 1 3 kuukautta ensimmäisen jälkeen ja kolmas 9 12 kuukautta toisen jälkeen. Tämän jälkeen tehostean- TBE-virus on puutiaisten levittämä RNA-virus. Puutiaisaivokuumetapausten määrä lisääntyi Keski-Euroopassa ja myös Suomessa 1990-luvulla. Puutiaisaivokuumeen diagnoosi perustuu IgM-vasta-aineiden osoitukseen seerumista. Tautiin liittyy pitkäaikaisia neurologisia ja neuropsykiatrisia jälkioireita. Aivojen magneettikuvaus osoittaa signaalinvahvistumaa talamuksissa ja tyvitumakkeissa T2-painotteisissa kuvissa. Magneettikuvauslöydöksellä on merkitystä ennusteen kannalta. 1560 S. Marjelund, ym.
nos tarvitaan joka kolmas vuosi. Jos tarvitaan nopeaa immunisaatiota, voidaan toinen rokotus antaa seitsemän vuorokautta ja kolmas 21 vuorokautta ensimmäisen jälkeen. Tällöin ensimmäinen tehosteannos on annettava jo 12 18 kuukauden kuluttua (Barret ym. 2003). Rokotukset suositellaan annettavaksi epidemiakauden ulkopuolella eli talvella (Vapalahti ja Vaheri 2003). Rokotteiden teho on hyvä: noin 99 % rokotetuista saavuttaa serokonversion, yleensä jo toisen rokotuksen jälkeen. Lapsille riittää immuunivasteen aikaansaamiseksi puolet aikuisille tarpeellisesta antigeenimäärästä, ja 1 12-vuotiaille on saatavilla oma rokote. Haittavaikutukset ovat vähäisiä, rokotuskohtaan liittyvää punoitusta ja aristusta sekä kuumereaktioita (Barret ym. 2003, Zent ym. 2003). Suomessa rokotusta suositellaan endeemisillä alueilla asuville tai niille säännöllisesti matkusteleville ihmisille sekä laboratoriohenkilökunnalle (Wahlberg ym. 1989). Pitkäaikainen oleskelu myös ulkomaiden TBEV-endeemisillä alueilla, esim. Siperiassa, Keski-Euroopassa ja Baltiassa, tulee ottaa huomioon. Kansanterveyslaitoksen työryhmä selvittää parhaillaan väestötason rokotusten tarvetta Ahvenanmaalla (Valkonen 2003). Itävallassa noin 85 % väestöstä on rokotettu ja sen ansiosta puutiaisaivokuumetapausten määrä väheni vuoden 1970 keskimäärin 417 tapauksesta alle sataan vuodessa vuoteen 1997 mennessä (Barret ym. 2003), kun naapurimaassa Ts` ekissä tapausmäärät samaan aikaan lisääntyivät. Lopuksi Puutiaisaivokuumeen mahdollisuus tulisi pitää mielessä, kun potilas sairastaa akuuttia neurologista infektiota. Kuolleisuus tautiin on pieni, mutta sairauteen liittyy paljon pitkäkestoisia, pysyviä neurologisia jälkioireita. Puutiaisaivokuumeen ehkäisyyn on saatavilla turvallinen ja tehokas rokote, jota suositellaan endeemisillä alueilla asuville ja niille säännöllisesti matkustaville henkilöille. Kirjallisuutta Alkadhi H, Kollias SS. MRI in tick-borne encephalitis. Neuroradiology 2000;42:753 5. Barkovich AJ. Infections of the Nervous System. Kirjassa: Pediatric neuroimaging. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000, s. 715 70. Barrett PN, Schober-Bendixen S, Ehrlich HJ. History of TBE vaccines. Vaccine 2003;21:S1/41 S1/49. Beer S, Brune N, Kesselring J. Detection of anterior horn lesions by MRI in central European tick-borne encephalomyelitis. J Neurol 1999; 246:1169 71. Brummer-Korvenkontio M, Saikku P, Korhonen P, Oker-Blom N. Arboviruses in Finland. Isolation of tick-borne encephalitis (TBE) virus from arthropods, vertebrates and patients. Am J Trop Med Hyg 1973;22:382 9. De Coene B, Hajnal JV, Gatehouse P, ym. MR of the brain using fluidattenuated inversion recovery (FLAIR) pulse sequences. Am J Neuroradiol 1992;13:1555 64. Ecker M, Allison SL, Meixner T, Heinz FX. Sequence analysis and genetic classification of tick-borne encephalitis viruses from Europe and Asia. J Gen Virol 1999;80:179 85. Günther G, Haglund M, Lindquist L, Forsgren M, Sköldenberg B. Tickborne encephalitis in Sweden in relation to aseptic meningoencephalitis of other etiology: a prospective study of clinical course and outcome. J Neurol 1997;244:230 8. Han X, Aho M, Vene S, ym. Studies on TBE epidemiology in Finland (and Lithuania). Int J Med Microbiol 2002;291 Suppl 33:48 49. Han X, Aho M, Vene S, Peltomaa M, Vaheri A, Vapalahti O. Prevalence of tick-borne encephalitis virus in Ixodes ricinus ticks in Finland. J Med Virol 2001;64:21 8. Haglund M. Occurrence of TBE in areas previously considered being non-endemic: Scandinavian data generate an international study by the International Scientific Working Group for TBE (ISW-TBE). Int J Med Microbiol 2002;291 Suppl 33:50 4. Haglund M, Forsgren M, Lindh G, Lindquist L. A 10-year follow-up study of tick-borne encephalitis in the Stockholm area and a review of the literature: need for a vaccination strategy. Scand J Infect Dis 1996;28:217 24. Haglund M, Günther G. Tick-borne encephalitis-pathogenesis, clinical course and long-term follow-up. Vaccine 2003;21:S1/11 S1/18. Holzmann H. Diagnosis of tick-borne encephalitis. Vaccine 2003;21:S1/ 36 S1/40. Junttila J, Peltomaa M, Soini H, Marjamäki M, Viljanen MK. Prevalence of Borrelia Burgdorferi in Ixodes Ricinus ticks in urban recreational areas of Helsinki. J Clin Microbiol 1999;37:1361 5. Jääskeläinen A, Han X, Niedrig M, Vaheri A, Vapalahti O. Diagnosis of tick-borne encephalitis by a mu-capture immunoglobulin M-enzyme immunoassay based on secreted recombinant antigen produced in insect cells. J Clin Microbiol 2003;41:4336 42. Kaiser R. The clinical and epidemiological profile of tick-borne encephalitis in southern Germany 1994-98: a prospective study of 656 patients. Brain 1999;122:2067 78. Les` nec` ar G, Poljak M, Seme K, Les` nec` ar J. Pediatric tick-borne encephalitis in 371 cases from an endemic region in Slovenia, 1959 2000. Pediatr Infect Dis J 2003;22:612 7. Lindgren E, Gustafson R. Tick-borne encephalitis in Sweden and climate change. Lancet 2001;358:16 8. Lorenzl S, Pfister HW, Padovan C, Yousry T. MRI abnormalities in tickborne encephalitis. Lancet 1996;347:698 9. Marjelund S, Tikkakoski T, Tuisku S, Räisänen S. Magnetic resonance imaging findings and outcome in severe tick-borne encephalitis. Report of four cases and review of the literature. Acta Radiologica 2004;45:88 94. Oker-Blom N. Kumlinge disease; a meningo-encephalitis occuring in the Aaland Islands. Ann Med Exp Biol Fenn 1956;34:309 18. Oksi J. Punkkien välityksellä tarttuvat infektiot. Suom Lääkäril 1998;53: 1787 92. Oksi J, Viljanen MK, Kalimo H, ym. Fatal encephalitis caused by concomitant infection with tick-borne encephalitis virus and Borrelia burgdorferi. Clin Infect Dis 1993;16:392 6. Pfister HW, Lorenzl S, Yousry T. Neuroradiographic manifestations of encephalitis. N Engl J Med 1997;337:1393 4. Puchhammer-Stöckl E, Kunz C, Mandl C, Heinz FX. Identification of tickborne encephalitis virus ribonucleic acid in tick suspensions and in clinical specimens by a reverse transcription-nested polymerase Puutiaisaivokuume Suomessa 1561
chain reaction assay. Clin Diagn Virol 1995;4:321 6. Randolph S. Predicting the risk of tick-borne diseases. Int J Med Microbiol 2002;291 Suppl 33:6 10. Randolph SE, Rogers DJ. Fragile transmission cycles of tick-borne encephalitis virus may be disrupted by predicted climate change. Proc R Soc Lond B(2000);267:1741 4. Tuomi J, Brummer-Korvenkontio M. Antibodies against viruses of the tick-borne encephalitis group in cattle sera in Finland. Ann Med Exp Biol Fenn 1965;43:149 54. Wahlberg P, Saikku P, Brummer-Korvenkontio M. Tick-borne viral encephalitis in Finland. The clinical features of Kumlinge disease during 1959 1987. J Intern Med 1989;225:173 7. Waldvogel K, Bossart W, Huisman T, Boltshauser E, Nadal D. Severe tickborne encephalitis following passive immunization. Eur J Pediatr 1996;155:775 9. Valkonen Miia. Tartuntataudit Suomessa raportoidut mikrobilöydökset. Kansanterveys 2003;4. Vapalahti O, Vaheri A. Zoonoosi- ja arbovirukset. Kirjassa: Huovinen P, Meri S, Peltola H, Vaara M, Vaheri A, Valtonen V, toim. Mikrobiologia ja infektiosairaudet. Kirja I. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s. 546 50. Vene S, Haglund M, Vapalahti O, Lundkvist Å. A rapid fluorescent focus inhibition test for detection of neutralizing antibodies to tickborne encephalitis virus. J Virol Methods 1998;73:71 5. Verkkoniemi A, Silén T, Valtonen M. Puutiaisenkefaliitti unohtunut tauti? Duodecim 1997;113:329 31. Zent O, Banzhoff A, Hilbert AK, Meriste S, Sluzewski W, Wittermann CH. Safety, immunogenicity and tolerability of a new pediatric tickborne encephalitis (TBE) vaccine, free of protein-derived stabilizer. Vaccine 2003;21:3584 92. SARI MARJELUND, LL, erikoistuva lääkäri sari.marjelund@fimnet.fi TAPANI TIKKAKOSKI, dosentti, osastonylilääkäri Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, röntgenosasto Mariankatu 16 20 67200 Kokkola SEPPO TUISKU, ylilääkäri Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, neurologian osasto Mariankatu 16 20 67200 Kokkola ANU JÄÄSKELÄINEN, MMM ANTTI VAHERI, professori OLLI VAPALAHTI, professori Helsingin yliopisto, virologian osasto Haartman-instituutti 00014 Helsingin yliopisto 1562