Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä Julkaistu 7.2.2018 PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi Kirjallisuusviite:. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 2 Käypä hoito -suositukseen Diabetes on vuoden 2018 päivityksessä lisätty insuliininpuutosdiabeteksen osuus ja se on jaettu kahdeksi eri suositukseksi. Suositukset sisältävät molemmille diabetestyypeille yhteisiä osuuksia sekä omia osuuksiaan insuliininpuutosdiabetekselle ja tyypin 2 diabetekselle. Tämä suositus sisältää insuliininpuutosdiabeteksen osuudet. Johdanto Diabetes on nopeimmin yleistyviä sairauksia Suomessa ja maailmassa. Diabetesta sairastaa jo yli 500 000 suomalaista, ja sen hoitokustannusten osuus Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista on noin 15 %. Tyypin 2 diabetekseen sairastuneiden määrä Suomessa kasvoi nopeasti 2000-luvun alkupuolella: erityiskorvausoikeudella lääkkeitä käyttäneiden määrä kaksinkertaistui 12 vuodessa. Myös tyypin 1 diabetes yleistyy kolmanneksen 10 vuoden aikana, jos nykytrendi säilyy [1]. Diabetes on vanhastaan jaettu oletetun etiologiansa mukaan tyypin 1 ja tyypin 2 muotoihin. Nämä edustavat ääripäitä, joiden väliin mahtuu paljon potilaita, joilla on molempien pääryhmien piirteitä. Diagnostiikka perustuu harvoin etiologisiin tutkimuksiin, joten luokittelu on useimmiten subjektiivista. Koska aina ei ole mahdollista luokitella diabeetikkoa etiologiseen alatyyppiin, on parempi käyttää diagnoosia epävarma diabetestyyppi (E14) kuin tehdä loppuiäksi niin sanottu varma alatyypin diagnoosi. Tällä on myös merkitystä hoidon ja sen korvattavuuden kannalta. Insuliininpuutosdiabeteksen (tyypin 1 diabeteksen) hoitotulokset eivät vastaa nykyaikaisen hoidon ja verenglukoosin seurantaan ja hoitoon kehitetyn tekniikan antamia mahdollisuuksia. Diabeteksen hoidosta vastaa pääosin potilas itse, minkä vuoksi omahoidon voimavarojen tuella sekä omahoidon ja elintapojen ohjauksella on elämänlaadun ja hoidon tulosten kannalta tärkeä merkitys. Psykososiaaliset ja sosioekonomiset riskija voimavaratekijät, elämänlaatu ja hoidon aiheuttamat kuormitukset tulee huomioida sekä tyypin 2 diabeteksen ja valtimosairauksien ehkäisyssä että tyypin 1 ja tyypin 2 yksilöllisessä hoidossa ja ohjauksessa. Aiheen rajaus Tässä suosituksessa käsitellään 16-vuotiaiden diabeteksen ehkäisyä, diagnostiikkaa, hoitoa ja omahoidon ohjausta. Kohderyhmä Suosituksen kohderyhmänä ovat kaikki diabeetikoiden hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset. Suosituksen keskeinen sanoma Suosituksen päätavoitteena on antaa keinoja diabeteksen ehkäisyyn, varhaiseen toteamiseen, hyvään hoitoon, elämänlaadun tukemiseen ja komplikaatioiden estoon. Yhteensä yli 500 000 suomalaisen arvioidaan sairastavan diabetesta, ja määrä lisääntyi nopeasti 2000-luvun alussa. Erityiskorvattavia diabeteslääkkeitä käyttäneiden määrä on kaksinkertaistunut viimeisen 12 vuoden aikana (ks. Kelan lääkekorvaustilastot www.kela.fi). Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn ja varhaiseen toteamiseen panos- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
tettiin keskeisesti vuosien 2000 2010 diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisen ohjelmassa [2]. Viime vuosina uusien lääkehoitoisten määrän kasvu on hidastunut noin 2,5 %:iin vuodessa, kun se vuosina 2009 2010 oli noin 7 % vuodessa. Vuonna 2016 diabeteslääkkeitä käytti Kelan tilastojen mukaan 368 861 henkilöä (ks. Kelan lääkekorvaustilastot www.kela.fi). Diabetesta sairastavien ikääntyneiden ( 70 vuotta) määrä kasvaa suhteessa nopeammin kuin nuorempien. Pääosa sairastuvuuden kasvusta koskee tyypin 2 diabetesta. Myös tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus lähes kaksinkertaistui alle 15-vuotiaiden joukossa vuosina 1990 2005 mutta vakiintui sitten vuoden 2005 tasolle [1]. Sairastumisriskin suurenemisen tai sen taittumisen syyt eivät ole tiedossa. Diabetes on sairaus, jota luonnehtii plasman kroonisesti suurentunut glukoosipitoisuus. Siihen voi liittyä äkillisiä ja kroonisia komplikaatioita, jotka oleellisesti vaikuttavat sairastuneen elämänlaatuun ja ennusteeseen [4]. Hyperglykemia saattaa johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista. Diabetes ei ole yhtenäinen sairaus, vaan se voidaan ilmiasunsa tai etiologiansa perusteella jakaa eri tyyppeihin, joista yleisimmät ovat tyypin 1 ja tyypin 2 diabetes sekä sekundaarinen diabetes. Luokitus ei ole selkeä, vaan se perustuu konsensusmääritelmiin. Epätarkkaa jakoa alatyyppeihin ei voida pitää hoidon valinnan ainoana perusteena. Diabeteksen luonne saattaa myös muuttua sairauden edetessä (KUVAT 1, 2 ja 3), joten luokitusta tärkeämpää on huomioida diabeteksen vaikeusaste ja pyrkiä komplikaatioita tehokkaasti ehkäisevään hoitoon. Tässä suosituksessa on hoito-ohjeiden löytämisen helpottamiseksi yhteisosion lisäksi kaksi erillistä linjaa: insuliininpuutosdiabetes. * Insuliininpuutosdiabeteksella tarkoitetaan tässä yhteydessä tyypin 1 diabetesta ja siihen verrattavia tiloja (sekundaariseen, tyypin 2, monogeeniseen tai muuhun diabetekseen liittyvä merkittävä insuliininpuute). tyypin 2 diabetes (sisältää LADA-diabeteksen alkuvuosina, jolloin hoito noudattaa tyypin 2 diabeteksen hoitoa). * On huomioitava, että myös alun perin tavalliselle tyypin 2 diabeetikolle voi ajan myötä kehittyä merkittävä insuliininpuutos, jolloin hyperglykemian hoito siirtyy insuliininpuutosdiabeteksen linjalle. Insuliininpuutosdiabeteksen hoito vaatii erityisosaamista ja moniammatillista verkostoa eri elämäntilanteissa ja sairauden eri vaiheissa. Hoito ja hoidonohjaus on syytä keskittää asiaan perehtyneelle hoitohenkilökunnalle. Diabeteksen hoidon ja omahoidon ohjauksen tärkeimpänä tavoitteena on tukea sairastuneen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia ja valmiuksia vaikuttaa omaan hyvinvointiinsa ilman kohtuuttomia rajoituksia ehkäistä akuutteja komplikaatioita (vakavat hypoglykemiat, ketoasidoosi, hyperosmolaarinen hyperglykeeminen oireyhtymä) ja niiden aiheuttama kuolema ehkäistä glukoositasapainon poikkeavuudesta (hyperglykemia, hypoglykemia) johtuvia oireita ehkäistä pitkäaikaisia komplikaatioita eli mikro- (retinopatia, nefropatia, neuropatia) ja makrovaskulaarikomplikaatioita hyvällä verenglukoosin ja metabolisen oireyhtymän osatekijöiden hoidolla. Hyperglykemian hoidon intensiivisyys on ratkaistava yksilöllisesti niin, että otetaan huomioon omahoidon voimavarat, hypoglykemiaherkkyys, sairauden vaihe, muut sairaudet ja odotettavissa oleva elinikä. Yksilöllisesti asetettuihin glukoositavoitteisiin tulee pyrkiä aktiivisesti, ja insuliininpuutosdiabeteksen hoidossa niihin pääsemiseksi tulee aktiivisesti tarjota modernin hoidon (pumppuhoito ja sensoroinnit) tarjoamia mahdollisuuksia niistä hyötyville. Diabeteksen hoidon suorien kustannusten osuus Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista on 15 %, ja vähintään kaksi kol- 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS KUVA 1. Diabeteksen etiologisten alaryhmien ja glykemian vaiheiden jakautuminen. Vaiheet Normoglykemia Hyperglykemia Etiologiset alaryhmät Normaali glukoosinsieto IFG tai IGT Ei insuliinihoitoa vaativa (NIR) Diabetes mellitus Insuliini tarpeen tasapainon vuoksi (IRC) Ehdoton insuliinin tarve (IRS) Tyypin 1 diabetes Tyypin 2 diabetes Muu diabetes Raskausdiabetes IFG = glukoosipitoisuuden suurentunut paastoarvo IGT = heikentynyt glukoosinsieto Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 4 KUVA 2. Diabeteksen eteneminen. 50 % 0 % Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Ei insuliinihoitoa vaativa diabetes (NIR) Insuliini tarpeen tasapainon vuoksi (IRC) Ehdoton puute Suhteellinen puute Ehdoton insuliinintarve (IRS) Aika (vuosia) mannesta niistä koituu vältettävissä olevien, elämänlaatuun merkittävästi vaikuttavien komplikaatioiden hoidosta. Makrovaskulaarikomplikaatiot ovat merkittävin kuoleman ja sairastavuuden syy. Suomalaisessa rekisteritutkimuksessa ikävakioitu kokonaiskuolleisuus oli insuliininpuutosdiabetesta sairastavilla miehillä kolminkertainen ja naisilla nelinkertainen koko väestöön verrattuna. Tyypin 2 diabeetikoiden kokonaiskuolleisuus oli sekä miehillä että naisilla lähes kaksinkertainen vertailuväestöön nähden. Yksittäisistä kuolemansyyryhmistä sepelvaltimotautiin liittyvä ylikuolleisuus oli vuosina 2004 2007 insuliininpuutosdiabetesta sairastavilla naisilla lähes 8 kertaa ja miehillä yli 4 kertaa KUVA 3. Patofysiologialtaan erilaisten diabetestyyppien sijoittuminen insuliinin tuotannon ja insuliiniresistenssin suhteelliselle asteikolle. MODY = maturity-onset diabetes in the young Insuliinin puutos MODY Tyypin 1 diabetes Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Insuliinireseptorimutaatiot Tyypin 2 diabetes yleisempää kuin koko väestöllä [5]. Pitkäaikaisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi tarvitaan kokonaisvaltaista riskitekijöiden (mm. dyslipidemia, kohonnut verenpaine, tupakointi, hyperglykemia, psykososiaaliset riskitekijät) hoitoa moniammatillisen ohjauksen ja tuen sekä lääkehoidon avulla. Diabeteksen hoito, omahoidon ohjaus ja tuki on suunniteltava yksilöllisesti niin, että huomioidaan sairastuneen elämäntilanne ja voimavarat (mm. tiedot, taidot, psyykkiset, sosiaaliset ja taloudelliset). Elämänlaatuun vaikuttaa sairauden lisäksi usein haasteellinen hoito. Keskeistä hoidon ja tarvittavien elintapamuutosten onnistumisessa on motivoiva, Insuliiniresistenssi Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
voimavaroja tukeva ja moniammatillinen omahoidon ohjaus ja tuki. Määritelmät Mikä diabetes on? Diabetes on sairaus, jossa plasman glukoosipitoisuus on pitkäaikaisesti suurentunut. Sairauteen voi liittyä äkillisiä ja pitkäaikaisia komplikaatioita, jotka vaikuttavat oleellisesti potilaan elämänlaatuun ja ennusteeseen [4]. Hyperglykemia voi johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista. Tyypin 1 diabetes (T1D, DM1) (ICD- 10-koodi E10): Tyypin 1 diabeteksessa insuliinia tuottavat haiman beetasolut tuhoutuvat vaihtelevalla nopeudella autoimmuuniprosessin kautta. Seurauksena on insuliininpuutos, joka johtaa hoitamattomana ketoasidoosiin, koomaan ja kuolemaan. Insuliinin vaikutus (insuliiniherkkyys) on yleensä normaali ensimmäisinä kuukausina diagnoosin jälkeen. Ylipaino ja metabolinen oireyhtymä voivat esiintyä yhdessä tyypin 1 diabeteksen kanssa. Taudin etiologiassa sekä perintö- että ympäristötekijöillä on osuutensa. 90 %:lla potilaista on sairastumisvaiheessa mitattavissa diabeteksen autovasta-aineita. Tyypin 1 diabeetikoiden osuus kaikista Suomen diabeetikoista on noin 10 15 %. LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) (ICD-10-koodi E10): Diagnoosi on vakiintumaton eivätkä kriteerit ole yksiselitteisiä. Sekä maailman terveysjärjestön että Amerikan Diabetesyhdistyksen luokituksissa LADA sisällytetään tyypin 1 diabeteksen alle [6]. LADAlla tarkoitetaan alkuvaiheessa tyypin 2 kaltaista diabetesta, joka ei suoraan vaadi insuliinihoitoa mutta jossa puolelle potilaista kehittyy myöhemmin merkittävä insuliininpuute. Tämän ajatellaan liittyvän autoimmuuniprosessiin, josta on merkkinä diabetesvasta-ainepositiivisuus. Suoraa näyttöä asiasta ei kuitenkaan ole. LADAan viittaavat taudin alkaminen aikuisiällä ilman alkuvaiheen insuliinihoidon tarvetta ja GAD-vastaaineiden löytyminen verestä [7, 8]. Jopa 10 %:lla potilaista, jotka sairastuvat diabetekseen yli 35 vuoden iässä, on veressä GAD-vasta-aineita. Niiden määritys kuuluu siten diabeteksen diagnostiikkaan. LADA muistuttaa tyypin 2 diabetesta, mutta siinä insuliininpuute kehittyy yleensä nopeammin kuin tyypin 2 diabeteksessa ja hitaammin kuin tyypin 1 diabeteksessa [1]. Vastaavasti LADApotilailla on metabolisen oireyhtymän komponentteja lievempänä kuin tyypin 2 diabeetikoilla, mutta vaikeampina kuin tyypin 1 diabeetikoilla [9]. Koska piirteitä on molemmista päätyypeistä, nämä on myös huomioitava hoidossa. Ainakin puolet LADA-potilaista tarvitsee jossakin vaiheessa insuliinihoitoa. Tyypin 2 diabetes (T2D, DM2) (ICD- 10-koodi E11): Tyypin 2 diabetes on heterogeeninen sairausryhmä, jolta puuttuvat selkeät diagnostiset kriteerit. Sairauden tavallisin muoto alkaa aikuisiässä. Usein potilas on ylipainoinen ja hänellä on kohonnut verenpaine tai rasva-aineenvaihdunnan häiriö eli metabolinen oireyhtymä. Kehittymiseen vaikuttavat sekä perimä että ympäristötekijät. Sairauteen liittyvät sekä insuliininpuute että insuliinin heikentynyt vaikutus (insuliiniresistenssi). Koska insuliiniresistenssi lisää insuliinin tarvetta, insuliinin tuotanto on tarpeeseen nähden riittämätön. Sairastumisriskiin ovat yhteydessä myös monet psykososiaaliset (mm. pitkäaikainen stressi, univaikeudet, masennus) ja sosioekonomiset kuormitustekijät [10 19]. Noin 75 % Suomessa diagnosoiduista diabeetikoista sairastaa tyypin 2 diabetesta. 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 Erityisesti afrikkalais- ja aasialaistaustaisilla esiintyy jopa ketoasidoosin taudinkuvalla alkavaa diabetesta ilman autovasta-aineita. Tyypillisesti alkuvaiheen jälkeen insuliinihoito voidaan purkaa ja jatkaa tablettihoidolla. Osalla hyperglykemia-ketoasidoosivaihe uusiutuu toistuvasti. Tilaa on pidetty tyypin 2 diabeteksen alamuotona, joskin Amerikan Diabetessäätiö sijoittaa tämän ryhmän tyypin 1 diabeteksen alle (idiopaattinen tyypin 1 diabetes) [6]. Sekundaarinen diabetes (ICD-10-koodi E13): Diabetes voi syntyä muiden sellaisten sairauksien ja tilojen seurauksena, jotka vaikuttavat insuliinineritykseen tai insuliiniherkkyyteen. Näitä ovat esimerkiksi vaikea tai toistuva haimatulehdus ja muut haiman sairaudet tai haiman poisto, hemokromatoosi, Cushingin oireyhtymä tai kortisonihoito, feokromosytooma ja akromegalia. Haiman sairauksien yhteydessä on muistettava myös eksokriinisen vajaatoiminnan selvittäminen ja entsyymikorvaushoidon aloittaminen. * Elinsiirron jälkeinen hyljinnänestolääkitys voi aiheuttaa diabeteksen. MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) (ICD-10-koodi E13 tai E14) [20]: MODY kattaa erilaisia monogeenisen diabeteksen muotoja, jotka aiheutuvat mutaatioista yli kymmenessä eri geenissä. Yleisimmät niistä ovat glukokinaasi (GCK) ja Hepatic Nuclear Factor (maksan tumatekijä, HNF) 1A, HNF4A ja HNF1B. Diagnoosi perustuu DNA-testiin [21, 22]. MODY:lle on tyypillistä, että autovastaainenegatiivista alle 25 vuoden iässä todettua diabetesta esiintyy useassa peräkkäisessä sukupolvessa. Raskausdiabetes on myös näissä suvuissa yleinen. MODY voi olla kyseessä myös ilman sukuhistoriaa. Esimerkiksi 5 %:lla GCKdiabeetikoista ja 50 %:lla HNF1B-diabeetikoista on uusi niin sanottu de novo -mutaatio. Geenivirheet vaikuttavat haiman kehitykseen tai tuhoutumiseen tai insuliinivasteeseen glukoosille. Kliinisesti ne ilmenevät vaihtelevan asteisena insuliininpuutoksena. Erotukseksi tyypin 1 diabeteksesta monia MODY-muotoja voidaan hoitaa insuliinineritystä stimuloivilla lääkeaineilla. Osassa MODY-muotoja esiintyy myös eksokriinisen haiman vajaatoimintaa (rasvaripuli) sekä munuaisten, haiman, sukuelinten ja sappiteiden rakennepoikkeavuuksia, hypomagnesemiaa, hyperurikemiaa, maksa-arvojen poikkeavuutta ja hypotriglyseridemiaa. Glukokinaasidiabetes (GCK-diabetes, ennen MODY2) on Suomessa yleisin MODY-diabeteksen muoto. Siihen liittyy lievästi suurentunut glukoosipitoisuuden paastoarvo, joka pysyy yleensä muuttumattomana eikä vaadi lääkehoitoa. Toiseksi yleisin muoto on HNF1Adiabetes (ennen MODY3), johon liittyy reilu hyperglykemia aterian yhteydessä. Potilaat ovat usein erittäin herkkiä sulfonyyliureavalmisteille, ja heille voi kehittyä jo pienellä annoksella hypoglykemia. HNF4A-diabetes (ennen MODY1) muistuttaa HNF1A-diabetesta mutta on harvinaisempi. Raskautta voi komplisoida lapsen suuri paino ja hypoglykemiataipumus. Triglyseridipitoisuus on tyypillisesti hyvin pieni. HNF1B-diabetekseen (ennen MODY5) voivat liittyä kystinen munuaissairaus, haiman osittainen agenesia, transaminaasipitoisuuksien suureneminen, kihti ja sukupuolielinten ja sappiteiden rakenneanomaliat. MODY:n osuus kaikista diabetestapauksista Suomessa on alle 2 %. Mitokondriaalinen diabetes (mitochondrial diabetes with deafness, MIDD) (ICD-10-koodi E13) [23]: Mutaatio mitokondriaalisessa DNA:ssa voi aiheuttaa harvinaisen diabetesmuodon, joka periytyy vain äidiltä. Taudinkuva on kirjava, mutta siihen kuu- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
luu useimmiten kuulon alenema, neurologisia oireita, lihasoireita, pienikokoisuus ja laktatemia. Insuliininpuutteen vaikeusaste vaihtelee hyvin lievästä tablettihoitoa vaativasta diabeteksesta täydelliseen insuliinipuutokseen. Diagnoosi perustuu DNA-testiin. Raskausdiabetes (ICD-10-koodi O24.4): Raskauden aikana todettua diabetesta kutsutaan raskausdiabetekseksi. Diabetes häviää yleensä raskauden jälkeen. Tyypin 2 diabeteksen kehittymisen riski on raskausdiabeetikoilla suuri, minkä vuoksi raskauden jälkeinen seuranta on tärkeää. Ks. Käypä hoito -suositus Raskausdiabetes. Myös aikaisemmin toteamaton tyypin 1, tyypin 2 tai MODY-diabetes voidaan todeta raskauden aikana. Jos raskausdiabetes todetaan nuorella potilaalla, (jolla ei ole metabolista oireyhtymää) kannattaa määrittää GAD-vasta-aineet ja pitää mielessä myös MODY:n mahdollisuus. Raskausdiabeteksen diagnoosissa käytettävät plasman glukoosipitoisuuden kriteerit poikkeavat muusta diabetesdiagnostiikasta [24]. Neonataalidiabetes (NDM) [25, 26]: Jos diabetes todetaan alle 6 kuukauden iässä, sitä kutsutaan neonataalidiabetekseksi. NDM voi olla joko pysyvä (ICD- 10-koodi E13) tai ohimenevä (P70.2). Pysyviä NDM-muotoja aiheuttavia geenivirheitä tunnetaan useita [27]. Diagnoosi perustuu DNA-testiin ja on oikean hoidon valinnan edellytys. Diabeteksen alatyypit kuvataan tarkemmin lisätietoaineistossa. Epidemiologia Tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus on Suomessa maailman suurin. Ilmaantuvuuden vaihtelu eri väestöjen välillä on yli 350-kertainen [28]. Tyypin 1 diabetes lisääntyi Suomessa 38 % vuodesta 1992 vuoteen 2002 (3,2 % vuodessa) [1]. Ilmaantuvuus kasvoi vuosina 1990 2005 alle 15-vuotiailla 35:stä 65:een sairastuneeseen 100 000 henkilövuotta kohden mutta vakiintui sittemmin vuoden 2005 tasolle [1]. Ei tiedetä, mitkä tekijät aiheuttivat voimakkaan sairastumisriskin suurenemisen tai sen taittumisen. Ilmaantuvuuden kasvun takana on todennäköisesti jokin toistaiseksi tuntematon ympäristötekijä, jonka vaikutuksesta entistä suurempi osa geneettisesti alttiista väestöstä sairastuu [29]. Tyypin 2 diabetes on maailmanlaajuisesti yleistymässä, ja sen sairastumisikä on laskemassa. Tyypin 2 diabetes todetaan usein jo nuorilla tai lapsilla erityisesti afrikkalais-, aasialaistaustaisissa väestöryhmissä tai alkuperäiskansojen edustajilla [30]. Ehkäisy Tyypin 1 diabeteksen ehkäisykeinoja ei nykyisin tunneta Keskimääräinen riski sairastua tyypin 1 diabetekseen on 5 8 %, jos sisaruksella tai toisella vanhemmalla on tyypin 1 diabetes [31, 32]. Riskiä sairastua tyypin 1 diabetekseen voidaan lapsilla ennustaa HLA- ja autovastaainemääritysten ja aineenvaihduntatutkimusten avulla [33 36] B, mutta vastaavaa näyttöä ei aikuisten osalta ole. Tyypin 1 diabeteksen ehkäisykeinoja ei nykyisin tunneta, mutta siihen tähtääviä tutkimuksia on menossa. Muun insuliininpuutosdiabeteksen ehkäisy Haimatulehdusten yleisimmät syyt ovat liiallinen alkoholinkäyttö, sappikivitauti ja hypertriglyseridemia. Näihin puuttuminen varhaisessa vaiheessa estää haimatulehduksia ja niiden aiheuttamaa diabetesta. Geenivirheiden aiheuttaman diabeteksen (MODY, MIDD) ehkäisykeinoja ei tunneta. 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 Diagnostiikka ja seulonta Diabeteksen toteaminen Potilailla, joilla on klassiset diabetekseen liittyvät oireet (jano, suuret virtsamäärät, selittämätön laihtuminen), diagnoosi voi perustua satunnaiseen plasman yli 11 mmol/l:n glukoosipitoisuuteen [37, 38]. Ks. TAULUKKO 1. Nopeasti kehittyneiden oireiden yhteydessä verenglukoosi on aina mitattava. HbA 1c voi olla poikkeuksellisesti jopa normaali. Oireettomilla diagnoosi perustuu joko plasman glukoosipitoisuuden suurentuneeseen paastoarvoon (vähintään 7 mmol/l) tai kahden tunnin arvoon glukoosirasituskokeessa (yli 11 mmol/l) tai HbA 1c :n mittaukseen ( 48 mmol/mol, 6,5 %). Poikkeava tulos on tarkistettava eri päivänä, jos potilaalla ei ole oireita ja jos diagnoosi perustuu yksinomaan paastoarvoon tai 2 tunnin arvoon. Pelkän plasman glukoosipitoisuuden paastoarvon mittauksen tai HbA 1c -arvon perusteella löydetään vain osa diabetestapauksista, joten suuren riskin potilaalle tulee tehdä 2 tunnin glukoosirasituskoe [39 41] A. * Glukoosirasitusta ei tarvita diabeteksen diagnoosia varten, jos kriteerit täyttyvät jo paastoarvojen perusteella. * Glukoosirasituskokeen 1 tunnin arvolle ei ole viitearvoja, joten sitä ei voida käyttää diagnostiikassa. Diabeteksen esiasteet: Jos plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on 6,1 6,9 mmol/l, kyse on suurentuneesta glukoosipitoisuuden paastoarvosta (impaired fasting glucose, IFG). Jos plasman glukoosipitoisuuden 2 tunnin arvo on 7,8 mmol/l 11,0 mmol/l, kyse on heikentyneestä glukoosinsiedosta (impaired glucose tolerance, IGT). IFG:tä ja IGT:tä nimitetään esidiabetekseksi. Raskausdiabeteksen osalta noudatetaan erilaisia diagnostisia arvoja. Ks. Käypä hoito -suositus Raskausdiabetes. Normaali HbA 1c -arvo ei sulje pois heikentynyttä glukoosinsietoa tai diabetesta [42 45] A, [42 44], joten glukoosirasituskoe kannattaa tehdä riskiryhmille. HbA 1c -arvo pitää myös aina määrittää hoidon ohjausta ja seurantaa varten heti, kun diagnoosi on tehty. Suomessa eniten käytettyjen HbA 1c :n määritysmenetelmien viitealue on 20 42 mmol/l (4 6 %). Menetelmät vaihtelevat laboratorioittain ja maittain. HbA 1c -arvon tuottava keskimääräinen plasman glukoositaso vaihtelee yksilöittäin, enimmäkseen punasolujen erilaisen eliniän vuoksi. Diabeteksen diagnostiikassa suositellaan kapillaariglukoosipitoisuuden määrittämisen (sormenpäämittaus) sijasta luotettavampaa laskimoveren plasman glukoosipitoisuuden (P-Gluk) määrittämistä [37, 38]. Plasman glukoosipitoisuus on hieman suurempi (noin 1,13-kertainen) kuin kokoveren glukoosipitoisuus, ja sen määritys on luotettavampi. Kudosglukoosin seurantalaitteilla (sensoreilla) ei voi tehdä diabetesdiagnoosia. Glukoosirasituskokeessa käytetään ainoastaan laskimonäytteitä [46, 47]. Suurentuneet GAD-vasta-ainepitoisuudet viittaavat autoimmuunidiabetekseen. Negatiivinen GAD-vasta-ainelöydös ei sulje pois tyypin 1 diabetesta. B-lausunto erityiskorvattavia lääkkeitä varten tehdään heti diabetesdiagnoosin jälkeen kaikille diabeetikoille, raskausdiabetesta lukuun ottamatta. Tyypin 1 diabeetikoille laaditaan myös todistus verotusta varten. Alkukartoitus Alkukartoituksen sisältö kuvataan lisätietoaineistossa. Diabetestyypin diagnoosi Yksiselitteisiä kriteerejä eri diabetesmuodoille ei diagnoosivaiheessa ole, vaan luokitus perustuu todennäköisimpään vaihtoehtoon ja täydentävät kokeet vahvistavat tarvittaessa diagnoosin. Diabeteksen erotusdiagnostiikkaa käsitellään KUVASSA 4. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
TAULUKKO 1. Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden luokittelu laskimoverestä otetun plasmanäytteen glukoosipitoisuuden perusteella. Mitattava suure Normaali IGT IFG Diabetes Paastoarvo (mmol/l) 6,0 (WHO) 6,1 6,9 (WHO) 7,0 5,5 (ADA) 5,6 6,9 (ADA) Glukoosirasituskokeen kahden tunnin arvo (mmol/l) Satunnainen arvo oireisella potilaalla (mmol/l) < 7,8 7,8 11,0 > 11,0 > 11,0 HbA 1c -pitoisuus (mmol/mol, %) < 42 mmol/mol, 6,0 % 48 mmol/mol, 6,5 % WHO = Maailman terveysjärjestö ADA = American Diabetes Association IGT = heikentynyt glukoosinsieto IFG = suurentunut paastoarvo Alustava diagnoosi tehdään anamnestisten tietojen (oireiden kehittymisnopeus, laihtuminen, infektio, muut sairaudet, sukuanamneesi, ylipaino ja vyötärönympärys), glukoositason, kliinisen tilan ja tarvittaessa ketoaine- ja Astrup-arvojen perusteella. Lisätutkimusten vastausten saaminen kestää pari viikkoa (C-peptidi, GAD-va), joten työdiagnoosia ei voi perustaa niihin. Ylipainon arvo luokittelussa on vähentynyt: aikuisväestöstä jopa 50 % on ylipainoisia, ja myös tyypin 1 diabetekseen tai monogeeniseen diabetekseen sairastuva voi olla ylipainoinen. Ellei ylipainoa ole, potilaalla ei todennäköisesti ole tyypin 2 diabetesta. Poikkeuksena tästä ovat afrikkalais- ja aasialaistaustaiset potilaat, joilla tyypin 2 diabetes kehittyy usein ilman merkittävää ylipainoa. Alkuvaiheessa on oleellista selvittää, voiko kyseessä olla merkittävä insuliininpuutos, joka vaatii nopean insuliinihoidon aloituksen. Potilailta, joilla on muutaman viikon aikana alkaneet merkittävät hyperglykeemiset oireet (polyuria, janotus) tai joilla on ilmennyt ketoasidoosiin viittaavia oireita (pahoinvointia, vatsakipuja tai oksentelua) tai laihtumista, tulee tarkistaa ketoaineet pikamittarilla sormenpäästä tai heidät tulee ohjata päivystykseen (ks. kohta Ketoasidoosi). Jos ketoainepitoisuudet ovat suurentuneet (yli pikamittarin tai laboratorion viitealueen), potilas ohjataan päivystykseen tai tarkistetaan päivystysluonteisesti Astrup-arvot (ph ja BE, emäsylimäärä) sen mukaan, missä terveydenhuollon pisteessä toimitaan. GAD-vasta-ainepitoisuuden tutkiminen auttaa autoimmuunidiabeteksen toteamisessa tai sulkemisessa pois [48 50] C. Autoimmuunidiabetes voi kehittyä missä iässä tahansa, mutta määritystä suositellaan ainakin kaikille alle 40-vuotiaana sairastuneille ja seuraavissa tapauksissa: Potilaalla ei ole metabolista oireyhtymää (esim. ylipainon puuttuminen, normaalit lipidipitoisuudet). Diabetekseen liittyy merkittävä laihtuminen. Potilaan sukulaisella on tyypin 1 diabetes. Potilas on murrosikäinen tai nuori aikuinen. * On otettava huomioon, että erityisesti lapsilla ja nuorilla esiintyy insuliini-, saarekesolu- ja tyrosiinifosfataasi (IA-2) -vasta-aineita yleisemmin kuin GAD-vasta-aineita. GAD-vasta-aineet 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS KUVA 4. Erotusdiagnostiikkataulukko. Yksiselitteisiä algoritmeja diabeteksen luokittelulle ei ole. Taulukossa on vinkkejä siitä, mistä ominaisuuksista saa luokittelupisteitä eri diabetestyypeille. Esim. ketoasidoosi viittaa vahvasti tyypin 1 diabetekseen (ko. kohdassa ++) mutta voi harvoin myös esiintyä monogeenisessa tai tyypin 2 diabeteksessa (+). Metabolinen oireyhtymä (MBO) on niin yleinen, ettei sen perusteella yksin diabetestyyppi ratketa mutta jos se puuttuu (-), ei potilaalle todennäköisesti ole perinteistä tyypin 2 diabetesta ja kannattaa ainakin miettiä muita vaihtoehtoja. Ei yleensä Mahdollista Usein/ yleensä T1D Haimatulehdus Monogeeninen T2D Kommentti Ketoasidoosi Diagnoosi-ikä 6 kk 0,5 20 v. 20 40 v. > 40 v. ++ ++ + (+) + (+) + + (+) ++ ++ + (+) / GCK+ (+) (+) / AA: + + ++ DM sukuhistoria Kyllä + jos T1D (+) ++ ++ Ei + + (+) MODY: de novo-mutaatiot Muu autoimmuunisairaus kuin kilpirauhassairaus + (+) (+) (+) Laihtuminen Kyllä Ei ++ (+) ++ (+) (+) + (+) + Metabolinen Kyllä (+) (+) (+) ++ MBO yleinen koko väestössä oireyhtymä Ei + + + Diabetesvasta-aineet Kyllä ++ (+) LADA C-peptidi (nmol/l) Glukoosin ollessa > 7 0,4 0,5 0,7 > 0,7 1 > 1 ++ + (+) varhaisvaihe ( ) varhaisvaihe + (vaikea) + + + ++ ++ (+) (+) (+)reilu hyperglykemia + reilu hyperglykemia + ++ Etnisyys Ikä 0,5 10 v. + + (+) Afrikka/Aasia(AA) Ikä 10 20 v. + (+) + + usein T2D ilman ylipainoa Ikä > 20 40 v. (+) + + ++ usein T2D ilman ylipainoa Autoimmuunisairaudet yleisiä väestössä (erityisesti kilpirauhassairaudet) Runsas hyperglykemia (glukosuria) laihduttaa diabetestyypistä riippumatta 10 sopivat seulontaan, mutta jos tulos on negatiivinen murrosikäisellä tai nuorella aikuisella, kannattaa tarkistaa esimerkiksi IA2-vasta-aineet ainakin 30. ikävuoteen asti. Monipistosinsuliinihoidon tarve kehittyy nopeasti (alle 1 2 vuodessa). Diabetekseen liittyy muita autoimmuunitauteja. Tyypin 1 diabetesdiagnoosin saaneen potilaan remissio kestää yli 2 3 vuotta. * Ellei vasta-aineita ole diagnoosivaiheessa tai myöhemmin, on harkittava monogeenisen diabeteksen mahdollisuutta. * Mittausmenetelmä ja viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain [51]. C-peptidipitoisuutta käytetään insuliininerityksen mittarina. Pitoisuuden määritys ei vaikuta ensihoidon valintaan. Samanaikaisesti mitataan aina glukoosipitoisuus. Insuliininpuutetta voidaan arvioida C-peptidipitoisuuden perusteella vain, jos plasman glukoosipitoisuus > 7 mmol/l. Alle 7 mmol/l:n glukoositasoilla C-peptidipitoisuus voi olla normaalistikin pieni. * Näytteenoton ajankohdalla tai syömisellä ei ole merkitystä, mutta tulkinnassa on syytä käyttää laboratorion viitearvoja aterianjälkeiselle (eli stimuloidulle) C-peptidille eikä paasto- C-peptidille. Diabeteksen alkuvaiheessa C-peptidipitoisuuden tulkinta on vaikeaa. * Pitkään kestänyt hyperglykemia uuvuttaa beetasoluja, jolloin C-peptidipitoisuus voi pienentyä ohimenevästi. * Alle 0,3 nmol/l:n C-peptidipitoisuus hyperglykemian aikana merkitsee yleensä merkittävää insuliininpuutetta ja voi altistaa ketoasidoosille [52]. * Alle 0,7 nmol/l:n C-peptidipitoisuus hyperglykemian aikana merkitsee mahdollista insuliininpuutetta ja insuliinihoidon tarvetta. * C-peptidipitoisuus voidaan tarkistaa Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
rauhallisessa vaiheessa. Taudin seurannassa toistuvista määrityksistä voi olla hyötyä, koska ne osoittavat insuliinin puutteen kehittymistä tai korjaantumista. Hoito Diabeetikon hoidon tavoitteet glukoositasapainon, lipidien ja verenpaineen osalta esitetään TAULUKOSSA 2. Hoidon yleiset tavoitteet Hoidon ja omahoidon ohjauksen tavoitteina ovat mahdollisimman hyvä ja normaalin pituinen elämä, komplikaatioiden välttäminen sekä sujuva arki ilman kohtuuttomia rajoituksia. Konkreettisina tavoitteina ovat oireettomuus ja mahdollisimman normaalin verenglukoositason ylläpitäminen (liian suurten ja liian pienten verenglukoosiarvojen ja liiallisten verenglukoosin vaihteluiden, vuoristoradan, välttäminen). Hoidon tavoitteet määritetään yksilöllisesti niin, että huomioidaan potilaan elämäntilanne ja omahoidon voimavarat. Yksilölliset tavoitteet voivat olla tiukempia tai väljempiä kuin yleiset tavoitteet. Yksilölliset tavoitteet perusteluineen kirjataan hoitosuunnitelmaan. Suunnittelussa on otettava huomioon omahoidon ja hoidossa jaksamisen tuki. Ks. kohdat Hoidonohjaus sekä Psykososiaalinen tuki. Diabeetikolla tulee olla selkeät numeeriset ja toiminnalliset omahoitotavoitteet (esim. mittausten määrä ja ajankohta, hypoglykemiakynnyksen korjautuminen). Glukoositasapaino: Yleinen HbA 1c -tavoite on alle 53 mmol/ mol (7,0 %) lääke- tai insuliinihoidon aikana (tai yksilöllinen tavoite). Plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on omamittauksissa pääsääntöisesti alle 7 mmol/l (tai yksilöllinen tavoite). Aterianjälkeinen (2 tuntia) glukoosipitoisuus on omamittauksissa pääsääntöisesti alle 8 10 mmol/l. LDL-kolesterolipitoisuus alle 2,5 mmol/l: Tavoitteeseen pyritään elintapamuutosten ja tarvittaessa lääkehoidon avulla [53 60] A. LDL-tavoite on alle 1,8 mmol/l tai vähintään 50 %:n pienenemä lähtöarvosta statiinihoidon avulla, jos potilaalla on todettu sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti, perifeerinen valtimotauti tai mikrovaskulaarikomplikaatioita (esim. mikroalbuminuria) tai muita verisuonitaudin riskitekijöitä [59 60] B. Verenpaine: Verenpaineen yleinen hoitotavoite diabeetikoilla on < 140/80 mmhg [59, 70]. Ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine. Ruokavalio: Tavoitteena on ruokavalio, joka on edullinen glukoositasapainon ja painonhallinnan kannalta ja joka pienentää valtimosairauksien riskiä. Ks. kohta Ruokavalio diabeteksen hoidossa. Painonhallinta on keskeistä tyypin 2 diabeteksessa mutta enemmän myös muissa diabetesmuodoissa. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset). Painonhallinnan osalta asetetaan yksilölliset tavoitteet. Liikunta: Säännöllinen liikunta on oleellinen osa hoitoa erityisesti tyypin 2 diabeteksessa. Liikunta lisää diabetestyypistä riippumatta insuliiniherkkyyttä, pienentää plasman glukoosipitoisuuden paastoarvoa ja alentaa verenpainetta. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta ja tämän suosituksen kohta Liikunta. Tupakointi: Tupakoinnin lopettaminen on osa diabeteksen hoitoa. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus ja tämän suosituksen kohta Tupakka ja päihteet. Alkoholinkäyttö: Alkoholinkäytön tarkastelu kokonaisuuden kannalta on tarpeen (ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito ja tämän suosituksen kohta Alkoholi), koska: 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 2. Diabeetikon hoidon yleiset tavoitteet glukoositasapainon, lipidien ja verenpaineen osalta. Mittari Tavoite Huomioitavaa HbA 1c -pitoisuus (mmol/mol, %) Alle 53 (7,0 %) Ellei vakavia hypoglykemioita (yksilöllinen tavoiteasettelu; ks. kohta Hoidon yleiset tavoitteet) Glukoosipitoisuuden paastoarvo (mmol/l) Aterian jälkeinen glukoosipitoisuus (noin 2 tuntia ateriasta) (mmol/l) Alle 7 Alle 10 Omamittauksissa pääsääntöinen taso Omamittauksissa pääsääntöinen taso LDL-kolesterolipitoisuus (mmol/l) Alle 2,5 Kaikilla diabeetikoilla Alle 1,8 tai 50 %:n vähenemä lähtöarvosta Diabeetikoilla, joilla on valtimosairaus, mikrovaskulaarikomplikaatioita tai muita valtimosairauden riskitekijöitä Verenpaine (mmhg) Alle 140/80 12 * alkoholi sisältää merkittävästi energiaa * alkoholinkäyttö altistaa hypoglykemialle ja voi komplisoida insuliinihoidon toteuttamista * runsas alkoholinkäyttö nostaa verenpainetta. Seurantakäynnit (lääkärin tai diabeteksen hoitoon perehtyneen hoitajan vastaanotto) Seurantakäynnit sovitaan yksilöllisesti siten, että otetaan huomioon muun muassa diabeteksen kesto, hoitotapa ja diabeetikon ikä ja muut sairaudet. Ellei hoitotavoitteita ole vielä saavutettu tai potilaalla on elämäntilanteeseen, psykososiaalisiin voimavaroihin, hoidon toteuttamiseen tai hoidossa jaksamiseen liittyviä haasteita, suositellaan vastaanottokäyntejä yksilöllisesti tiheämmin. Ks. kohdat Psykososiaalinen tuki ja Voimauttava ohjaus ja tuki. Moniammatillista tukea ja ohjausta sekä esimerkiksi kuntoutuksellisia interventioita (ks. kohta Sopeutumisvalmennus ja kuntoutus) tarjotaan tarpeen mukaan. Kerran vuodessa tulee tehdä kattavampi tarkastus ja arvioida diabeetikon tuen ja ohjauksen tarpeita. Diabeettisen retinopatian ja nefropatian sekä raskausdiabeteksen hoidosta on annettu tarkemmat ohjeet omissa Käypä hoito -suosituksissaan. Ks. TAULUKKO 3. Hyperglykemian hoito Hyperglykemian hoidon tavoitteina ovat oireettomuus sekä akuuttien ja kroonisten komplikaatioiden kehittymisen ehkäisy. Epätarkkaa jakoa diabeteksen alaryhmiin ei voida pitää hoidon valinnan ainoana perustana. Diabeteksen luonne saattaa muuttua vuosien kuluessa (KUVAT 1, 2 ja 3). Hyperglykemia hoidetaan aina insuliinilla tyypin 1 diabeteksessa ja muissa diabetesmuodoissa, joissa insuliinintuotanto on selvästi puutteellista (esim. haimanpoiston tai vaikeiden haimatulehdusten jälkeinen diabetes, jotkin MODY-muodot, kuten HNF1B-, WFS1- tai INS-diabetes). Hyperglykemiaa voidaan hoitaa insuliinilla muissakin diabetesmuodoissa. Ei-insuliinihoitoisessa tyypin 2 diabeteksessa tarvitaan yleensä insuliinia hyperglykemian hoitoon esimerkiksi infektioiden ja akuuttien valtimotautitapahtumien yhteydessä. Glukoositasapainon parantaminen estää sekä mikro- että makrovaskulaarikomplikaatioiden ilmaantumista keskimäärin 6,5 10 vuoden seurannassa [71 74]. Hyperglykemian tehokas hoito diabeteksen varhaisvaiheessa saattaa vähentää sydän- ja verisuonitauteihin sairastumista pitkällä aikavälillä [71 75] C. Hyperglykemian hoito ja tavoitteen mukai- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
TAULUKKO 3. Aikuisen diabeetikon arviokäynnin sisältö. 6 12 kuukauden välein Vuosittain 1 3 vuoden välein Omahoidon toteutuminen ja haasteet, mieliala, hoidossa jaksaminen P-Krea, laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (egfr) S-ALAT HbA 1c -pitoisuus Mikroalbuminuria Lipidit Hypoglykemiat (glukoosipitoisuus, joka aiheuttaa oireita), ketoasidoosit Paino, liikunta, ruokailutottumukset, elintavat Verenpaineen taso kotimittauksissa Jalkojen kunto Suun ja hampaiston terveys Verenpaineen mittaus ja sykkeen tunnustelu Silmänpohjakuvaus ja näkökyky Aikuisilla EKG ja fyysisen suorituskyky Pistospaikat PVK Jalkojen tutkiminen (riskijalat) P-K ja Na verenpainelääkitystä käyttäviltä Ajoterveys Seuraavat tutkimukset otetaan tarvittaessa: TSH 5 vuoden välein ja potilailta, joilla on hypoglykemioita Keliakiavasta-aineet kaikilta tyypin 1 diabeetikoilta diagnoosivaiheessa ja 5 vuoden välein 20. ikävuoteen asti ja myöhemmin, jos potilaalla on keliakiaan sopivia vatsaoireita tai anemia. S-Korsol tyypin 1 diabeetikolta, jolla epäillään Addisonin tautia (selittämätön laihtuminen tai hypoglykemiataipumus, hyperpigmentaatio, pahoinvointi, hyperkalemia, hyponatremia, joka ei selity hyperglykemialla). nen glukoositasapaino suojaavat myös pitkään jatkuneen hyperglykemian mahdollisilta kognitiivisilta vaikutuksilta (muisti, keskittyminen, aloitekyky), väsymykseltä ja vaikutuksilta mielialaan. Diabeteslääkkeet ja insuliinikorvaushoito Metformiini tyypin 1 diabeteksessa Tyypin 1 diabeteksessa voidaan käyttää metformiinia off label -terapiana ylipainoisilla potilailla. Metformiininkäyttö saattaa vähentää painoa ja pienentää tarvittavaa insuliiniannosta, mutta näyttö asiasta on puutteellista ja perustuu harvoihin pieniin tutkimuksiin [76]. SGLT2:n estäjiä ja GLP1-analogeja tutkitaan tyypin 1 diabeteksen hoidossa, mutta niille ei ole hyväksyttyä käyttöaiheita tyypin 1 diabeetikoilla. Insuliini Insuliinihoito on aiheellinen aina tyypin 1 diabeteksessa ja muussa vaikeassa insuliinin puutteessa (esim. haimanpoiston tai vaikeiden haimatulehdusten jälkeinen diabetes ja jotkin MO- DY-muodot, kuten HNF1B-, WFS1- ja INS-diabetes). Ks. kohta Insuliinihoito insuliininpuutosdiabeteksessa. tyypin 2 diabeteksessa vaikeutuneen hyperglykemian hallinnassa tai potilailla, joilla esiintyy viitteitä insuliinin puutteesta. * Insuliinin eritystä voi selvittää C-peptidin ja samanaikaisen verenglukoosin mittaamisella. Ks. kappaleesta Diabetestyypin diagnoosi kohta C-peptidin mittaus. Insuliinihoito on aiheellinen myös tilapäisenä ensilinjan hoitona, jos hyperglykemia aiheuttaa merkittäviä oireita tyypin 2 diabeteksessa. Insuliiniresistenssiä aiheuttavat tilat (pitkäaikainen hyperglykemia, vakava tulehdus tai muu akuutti sairaus, kirurgiset toimenpiteet, kortisonihoito ja raskaus) lisäävät insuliinin tarvetta kaikilla diabeetikoilla. Ne voivat väliaikaisesti lisätä insuliinin tarvetta myös muutoin ei-insuliinihoitoisessa tyy- 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 pin 2 diabeteksessa niin, että insuliinihoitoa tarvitaan. Insuliinihoidon aloituksen tarkistuslista lisätietoaineistossa. Ateria- ja korjausinsuliinin annostelussa voi hyödyntää annoslaskuria. Insuliinivalmisteet Pikavaikutteiset insuliinianalogit: Aspart-, glulis- ja lisproinsuliinien vaikutus alkaa 10 20 min kuluessa. Huippuvaikutus tulee 1 2 tunnin kohdalla ja vaikutus kestää 3 5 tuntia. Pikavaikutteisia insuliinianalogeja käytetään ateriainsuliinina ja tilapäisesti veren suuren glukoosipitoisuuden korjaamiseen sekä ainoana insuliinina insuliinipumpussa. Aspart-insuliinista tuli vuonna 2017 käyttöön myös nopeampivaikutteinen fiasp-muoto, joka annostellaan 0 2 minuuttia ennen ateriaa tai korkeintaan 20 minuuttia aterian jälkeen. Muut ateriainsuliinit suositellaan annosteltavaksi veren glukoosipitoisuuden ja ruoan tyypin mukaan 0 20 minuuttia ennen ruokailua. Lyhytvaikutteiset ihmisinsuliinit: Aiemmin käytettiin ateria- ja korjausinsuliinia, mutta pikavaikutteiset insuliinianalogit ovat käytännössä syrjäyttäneet ne. Lyhytvaikutteisen insuliinin vaikutus alkaa noin puolen tunnin kuluessa, ja se kestää 5 8 tuntia. * Lyhytvaikutteisen insuliinin vaikutus alkaa liian hitaasti ja kestää liian kauan, jotta se vastaisi tavanomaisen aterian veren glukoosipitoisuutta suurentavaa vaikutusta. * Lyhytvaikutteisen insuliinin annoksen suurentaminen pidentää sen vaikutusaikaa ja altistaa hypoglykemialle. Keskipitkävaikutteinen NPH-insuliini (Neutral Protamin Hagedorn): Ei käytetä enää insuliininpuutosdiabeteksessa kuin poikkeustapauksessa (esimerkiksi kortisonihoidon yhteydessä). Vaikutusaika alkaa 0,5 1 tunnin kuluessa ja kestää annoksen mukaan noin 12 20 tuntia. * NPH-insuliinin imeytymisessä ja vaikutuksen ennakoitavuudessa on suurempaa vaihtelua ja suurempi hypoglykemian riski kuin pitkävaikutteisilla insuliinianalogeilla [6, 77]. * NPH-insuliini pitää sekoittaa huolellisesti ennen jokaista pistosta. * NPH-insuliinin huippuvaikutus on noin 4 12 tuntia pistämisestä, jolloin hypoglykemiariski on suuri. * Jos aamulla pistetään NPH-insuliinia, lounaan myöhästyminen johtaa herkästi hypoglykemiaan ja iltapäivällä tarvitaan välipalaa. Vastaavasti illalla pistetty NPH-insuliini altistaa yölliselle hypoglykemialle. Pitkävaikutteiset insuliinianalogit: Detemir-insuliinin vaikutusaika kestää annoksen mukaan noin 12 24 tuntia. * Insuliininpuutosdiabeteksessa detemir-insuliini annostellaan yleensä kahdesti päivässä aamulla tai aamupäivällä ja illalla, jotta vaikutus kestää koko vuorokauden. * Kahdesti päivässä annostelu mahdollistaa erilaisen perusinsuliinitason päivällä ja yöllä sekä annoksen muuttamisen liikunnan yhteydessä. * Tyypin 2 diabeteksessa detemir-insuliini annostellaan 1( 2) kertaa päivässä, useimmiten iltaisin. Glargiini 100:n (100 yks./ml) vaikutusaika on noin 20 30 tuntia. * Yleensä se annostellaan kerran vuorokaudessa. * Jos vaikutusaika jää alle 24 tuntia, glargiini 100 annostellaan insuliininpuutosdiabeteksessa 2 kertaa päivässä. Ylipitkävaikutteiset insuliinianalogit: Glargiini 300:n (300 yks./ml) vaikutusaika on pidempi kuin glargiini 100 -valmisteen. Se annostellaan kerran vuorokaudessa. * Monipistoshoidossa Glargiini 300 -valmisteella esiintyy aikuisilla diabeetikoilla vähemmän yöllisiä hypoglykemioita kuin glargiini 100 -valmisteella Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
[78 81] A. * Pidempi vaikutus voi olla edullinen potilailla, joilla insuliinin pistosaika vaihtelee. Degludekinsuliinin (100 yks./ml ja 200 yks./ml) vaikutus kestää yli 33 42 tuntia. * Eri vahvuuksien vaikutukset eivät olennaisesti eroa toisistaan. * Degludekinsuliini annostellaan kerran vuorokaudessa. * Degludekinsuliinilla yöllisten hypoglykemioiden esiintyvyys on vähäisempää kuin glargiini 100 - tai detemir-insuliineilla [82 84] A. Pidempi vaikutus voi olla edullinen potilailla, joilla insuliinin pistosaika vaihtelee. Jos insuliinivalmisteelle on saatavilla biosimilaari, lääkkeen määrääjän tulee valita näistä vertailukelpoisista ja vaihtoehtoisista lääkevalmisteista hinnaltaan edullisin, joko alkuperäinen tai biosimilaari. Toisin toimiessaan lääkärin tulee perustella valinta lääketieteellisesti ja merkitä perustelu potilasasiakirjoihin [85]. Insuliinihoito insuliininpuutosdiabeteksessa Insuliinihoito on aina välttämätön tyypin 1 diabeteksessa ja muussa vaikeassa insuliinin puutteessa. Fysiologista insuliinieritystä yöllä ja aterioiden välillä (perusinsuliini) sekä aterioiden yhteydessä (ateriainsuliini) jäljittelevä monipistoshoito tai pumppuhoito on insuliininpuutosdiabetesta sairastavan perushoito [6]. Verenglukoosin omamittausten tai sensoroinnin avulla annostellaan sopiva insuliinimäärä kattamaan eri vuorokauden aikana, eri päivinä ja jaksoittain vaihtelevaa perusinsuliinin tarvetta. Pikavaikutteinen insuliinianalogi annostellaan syömisen yhteydessä ateriakohtaisen hiilihydraattiarvioinnin, ateriaa edeltävän verenglukoosin, vallitsevan insuliinivaikutuksen ja fyysisen aktiivisuuden mukaan. Insuliininpuutosdiabeteksen käytännön insuliinihoitoa käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa. Verenglukoosin tavoitteet, insuliinihoidon toteuttamistapa, käytettävät insuliinivalmisteet, verenglukoosin omamittaukset ja sensorointi suunnitellaan yksilöllisesti yhteistyössä diabeetikon kanssa [86]. Hoitotavoitteisiin pääsemiseksi tarvittava glukoosimittausten määrä on yksilöllinen [77]. Pitkävaikutteiset insuliinianalogit (detemir ja glargiini) ovat tyypin 1 diabeetikon ensisijaisesti suositeltavia perusinsuliineja [87], ja niillä saavutetaan parempi glukoositasapaino vähemmillä hypoglykemioilla kuin NPH-insuliineilla [88] A. Ylipitkävaikutteisilla insuliineilla degludek 100 yks./ml ja 200 yks./ml [78 81] A ja glargiini 300 yks./ml [82 84] A esiintyy vähemmän yöllisiä hypoglykemioita kuin glargiini 100 yks./ml tai detemir-insuliineilla. Jos uusi tyypin 1 diabeetikko on hyväkuntoinen eikä hänen kliininen tilanteensa vaadi sairaalahoitoa, hoito voidaan aloittaa myös polikliinisesti. Hoitoyksiköllä tulee olla valmius hoidon toteuttamiseen ja selkeä suunnitelma sekä riittävästi resursseja ja osaamista ohjauksen toteuttamiseksi. Hitaasti kehittyvässä aikuisen insuliininpuutoksessa insuliinihoito voidaan aloittaa asteittain glukoosiprofiilin mukaan joko perusinsuliinilla tai ateriainsuliinilla. Jos insuliinihoito on aloitettu vuodeosastolla, kotiin lähtiessä annostusta on syytä pienentää, kun insuliiniherkkyys paranee ketoosin väistymisen ja liikunnan lisääntymisen myötä. Käytännön ohjeita on seuraavissa lisätietoaineistoissa ja linkeissä: Insuliinin pistämistä sekä pistospaikkojen valinnasta ja tarkistuksesta on lisätietoa lisätietoaineistoissa ja. * Insuliinihoidon aloituksessa huomioitavien seikkojen tarkistuslista; ks. lisätietoaineisto. * Annoslaskurin käyttö monipistoshoidon yhteydessä. Insuliinihoitoon liittyvää hoidonohjaus- 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 ta ja käytäntöjä käsitellään tarkemmin Diabetes-kirjassa [89] ja Lääkärin käsikirjassa [90]. Tyypin 1 diabeteksen potilasohjaukseen liittyvää materiaalia on Diabetesliiton verkkosivujen www.diabetes.fi kirjoitussarjassa Tyypin 1 diabeteksen hoidosta. Insuliinipumppuhoito Insuliinipumppu on fysiologisin tapa annostella insuliinia. Sitä tulee harkita, ellei optimaalisesti toteutetulla monipistoshoidolla päästä yksilöllisesti sovittuihin glukoosinhoitotavoitteisiin tai pumppuannostelu helpottaa olennaisesti diabeteksen kanssa elämistä. Pumppuhoidossa pikavaikutteista insuliinia otetaan jatkuvana infuusiona ihon alle, millä korvataan puuttuva perusinsuliinin eritys (basaali-insuliini). Infuusionopeus säädetään yksilöllisiä tarpeita vastaavaksi eri vuorokaudenaikoina. Ateria- ja korjausinsuliiniannokset (bolukset) otetaan pumpulla samoin periaattein kuin pistoshoidossa [91]. Insuliinipumppuun voidaan liittää jatkuva ihonalaiskudoksen glukoosipitoisuuden seuranta (glukoosisensorointi). Kehittyneimmissä pumpuissa pumppu katkaisee insuliini-infuusion automaattisesti glukoosipitoisuuden pienentyessä pieneksi (low glucose suspend -ominaisuus) tai lähestyttäessä pienen pitoisuuden rajaa (predictive low glucose suspend -ominaisuus) ja jatkaa automaattisesti insuliinin annostelua, kun pitoisuus on suurentunut turvalliselle tasolle. Jokaisella pumppuhoitoa käyttävällä tulee olla pistosvälineet ja varainsuliinit ohjeineen pumpun toimintahäiriön varalta. Insuliinipumpun annoslaskuriin ohjelmoidaan verenglukoosin tavoitetaso, insuliinihiilihydraattisuhde, insuliiniherkkyys ja aktiivisen insuliinin aika eri vuorokaudenaikoina. Annoslaskuria voidaan siten hyödyntää ateria- ja korjausinsuliinin annostelussa, ja se näyttää parantavan aterianjälkeistä verenglukoosia lisäämättä hypoglykemioiden määrää [92 94]. Väliaikaiset basaalit, erilaiset basaaliprofiilit ja jatketut ja yhdistelmäbolukset, tuovat joustavuutta hoitoon esimerkiksi sairauspäivinä, liikunnan tai vuorotyön aikana ja proteiini- ja rasvapitoisia aterioita nautittaessa. Insuliinipumppuhoito yleistyy Suomessa tyypin 1 diabeteksen hoidossa. Laitevalmistajilta saadun arvion mukaan lokakuussa 2016 oli käytössä noin 6 000 pumppua (noin 13,5 % T1D-potilaista). Hoitomuoto yleistyy erityisesti lapsidiabeetikoilla: paikoin yli 50 % lapsipotilaista on pumppuhoidossa. Insuliinipumppuhoidon hyödyt Valikoimattomassa tyypin 1 diabetespotilaiden aineistossa insuliinipumppuhoidolla ilmeisesti saavutetaan monipistoshoitoa pienempi HbA 1c -pitoisuus [1, 95] B. Suomalaistutkimuksessa tyypin 1 diabeetikot saavuttivat insuliinipumppuhoidolla 0,5 prosenttiyksikköä keskimääräistä pienemmän HbA 1c -pitoisuuden [96]. Pumppuhoidossa HbA 1c -pitoisuuden paraneminen on suorassa suhteessa lähtötasoon [97, 98]. Pumppuhoito helpottaa hyvän glukoositason ylläpitämistä [95, 96, 99 101]. Hyöty on osoitettu useamman vuoden seurannassa [102]. Yleinen insuliinipumppuhoidon aloittamisen käyttöaihe on hypoglykemiaherkkyys. Kliininen kokemus puoltaa insuliinipumppuhoidon hyötyä tässä käyttöaiheessa, mutta tutkimusnäyttöä hypoglykemioiden vähenemisestä insuliinipumppuhoidossa monipistoshoitoon verrattuna on niukasti [103]. Uusimpien pumppujen avulla jatkuvaa sensorointia ja ennakoivaa pysäytystä hyödyntämällä voidaan vähentää verenglukoosin vaihtelua [104]. Jatkuva glukoosisensorointi parantaa diabeteksen hoitotasapainoa lähes jatkuvasti (yli 80% ajasta) käytettynä. Myös hyvässä hoitotasapainossa olevilla tavoitetasolla olevan glukoosipitoisuuden osuus vuorokaudessa Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
lisääntyy [1, 95, 99, 105 112] A. Matalan pysäytys - ja ennakoiva matalan pysäytys -toiminnot vähentävät hypoglykemioiden määrää ja kestoa vuorokaudessa jatkuvan glukoosisensoroinnin ja insuliinipumppuhoidon yhdistelmää (sensoroiva pumppu) käyttävillä tyypin 1 diabetespotilailla [104, 110, 113 117] A. Insuliinipumppuhoito ei suurenna diabeettisen ketoasidoosin vaaraa aikuisilla monipistoshoitoon verrattuna [118 120] A. Pumppuhoitoisilla on puolet vähemmän ketoasidoosista johtuvia sairaalahoitoja kuin monipistoshoitoisilla [121]. Jokaisella pumppuhoitoa käyttävällä tulee olla ketoaineiden mittauksen mahdollistava mittari liuskoineen (ketoasidoosi voi kehittyä nopeasti pitkävaikutteisen insuliinin puuttuessa esim. pumpun toimintahäiriön sattuessa). Ks. lisätietoaineisto Ketoaineiden omamittauksista tyypin 1 diabeteksessa. Tyypin 1 diabeetikon raskauden aikana insuliinipumppuhoito on ilmeisesti glukoositasapainon kannalta yhtä tehokas ja turvallinen kuin monipistoshoito [122] B. Tutkimustulokset pumppuhoidon vaikutuksesta elämänlaatuun ovat ristiriitaisia. Pumppuhoitoisilla saattaa olla parempi terveyteen liittyvä elämänlaatu ja hoitotyytyväisyys kuin monipistoshoitoisilla [123]. Käytännön kokemus on, että useimmiten elämänlaadun koetaan parantuvan. Pumppuhoidon vaikutukset elämänlaatuun ovat yksilöllisiä ja monitekijäisiä, ja aiheesta tarvitaan lisää tutkimusta. Elämänlaadun kannalta on merkityksellistä, jos pumppuhoidon avulla voidaan helpottaa hoidosta aiheutuvaa kuormitusta. Suorat kustannukset ovat pumppuhoidossa suuremmat kuin monipistoshoidossa. Jos pumppuhoidolla päästään parempaan glukoositasapainoon, kokonaiskustannukset kuitenkin pienenevät, kun komplikaatioiden hoidon kustannukset huomioidaan. Pumppuhoito ilman jatkuvaa glukoosisensorointia on kustannustehokasta potilailla, joilla on huono glukoositasapaino tai vakavia hypoglykemioita [124]. Pumppuhoidossa jatkuva glukoosisensorointi on kustannustehokasta sormenpäästä tehtävään glukoosin omaseurantaan verrattuna [125]. Jatkuvalla glukoosisensoroinnilla varustetun pumpun ja monipistoshoidon kustannusten vertailusta tarvitaan lisätutkimuksia. Insuliinipumppuhoidon aiheet ja edellytykset Pumppuhoidon onnistuminen edellyttää, että ennen pääaterioita ja illalla ja tarvittaessa aterian jälkeen mitataan glukoosipitoisuus säännöllisesti potilas osaa annostella insuliinin aterian hiilihydraattien ja mitatun verenglukoosin ja suunnitellun fyysisen aktiivisuuden mukaan. Insuliinipumppuhoidosta on todennäköisesti hyötyä seuraavissa tilanteissa: hypoglykemiataipumus merkittävä aamunkoittoilmiö (glukoosipitoisuus alkuyöstä hyvä mutta suurenee selvästi aamuyöllä) epäsäännöllinen elämänrytmi ja vuorotyö labiili diabetes eli vaihteleva glukoositasapaino, johon ei ole muilla keinoin saatu parannusta huono glukoositasapaino, jota ei yrityksistä huolimatta saa korjattua vaikea neuropatia gastropareesi aktiivinen liikunnan harrastaja tai urheilija hyvä hoitotasapaino, joka vaatii paljon töitä vaikea lipohypertrofia tai -atrofia hyvä glukoositasapaino, mutta potilas tarvitsee lisää joustoa ja tarkempaa säätömahdollisuutta hoitoonsa hyvin insuliiniherkkä potilas, joka tarvitsee pieniä insuliiniannoksia. Pumppuhoidosta saattaa olla hyötyä seuraavissa tilanteissa: hypoglykemian pelko 17