KOTIHOIDON LAATU HOITOHENKILÖKUNNAN ARVIOIMANA

KOTIHOIDON LAATU HOITOHENKILÖKUNNAN ARVIOIMANA Minna Piirainen Pro gradu- tutkielma Hoitotiede Preventiivinen hoitotiede Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Tammikuu 2018

SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO... 2 2 KOTIHOITO... 3 2.1 Kotihoito Suomessa... 4 2.2 Kotihoidon asiakkaiden arviointeja hoidon laadusta... 6 2.3 Kirjallisuuskatsaus kotihoidon laadusta henkilökunnan arvioimana... 8 2.4 Kotihoidon laatu henkilökunnan arvioimana... 11 2.4.1 Kotihoidon henkilökunnan ammattitaito... 11 2.4.2 Kotihoidon henkilökunnan ja asiakkaiden välinen vuorovaikutus... 12 2.4.3 Kotihoidon henkilökunnan kokemuksia asiakkaan kodista työympäristönä... 13 2.4.4 Kotihoidon henkilökunnan kokemuksia kotihoidon resursseista... 13 2.4.5 Kotihoidon henkilökunnan kokemuksia kotihoidon teknologiasta ja viestinnästä. 15 2.4.6 Yhteenveto kotihoidon henkilökunnan kokemuksista kotihoidon laadusta... 16 3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET... 17 4 TUTKIMUSMENETEMÄT... 18 4.1 Aineiston keruu... 18 4.2 Ihmisläheinen hoito- mittari ja sen aikaisempi käyttö... 18 4.3 Ihmisläheinen hoito-mittari hoidon laadun tutkimuksessa... 19 4.4 Aineiston analyysi... 20 5 TUTKIMUSTULOKSET... 22 5.1 Taustatiedot... 22 5.2 Kotihoidon laadun osa-alueiden toteutuminen kotihoidon henkilökunnan arvioimana. 24 5.3 Henkilökunnan arvioinnit ammatillisuuden toteutumisesta... 25 5.4 Henkilökunnan arvioinnit asiakkaan hoitoon osallistumisesta ja tiedon saannista... 26 5.5 Henkilökunnan arvioinnit asiakkaan fyysisen tarpeiden vastaamisesta... 28 5.6 Henkilökunnan arvioinnit riittävästä henkilöstöresurssista... 29 5.7 Henkilökunnan arvioinnit asiakkaan kipujen ja pelkojen lievittämisestä... 30 5.8 Henkilökunnan arvioinnit henkilökunnan yhteistyöstä... 31 5.9 Henkilökunnan arvioinnit asiakkaan tyytyväisyydestä... 32 5.10 Henkilökunnan taustamuuttujien yhteys kotihoidon laadun osa-alueiden toteuttamisen arvioinnissa... 33 6 POHDINTA... 36 6.1 Keskeisten tulosten tarkastelu... 36 6.2 Tutkimuksen luotettavuus... 40 6.3 Tutkimuksen eettisyys... 41 6.4 Johtopäätökset... 42 6.5 Tutkimuksen hyödynnettävyys ja jatkotutkimushaasteet... 43 LÄHTEET... 45 LIITTEET Liite 1. Kirjallisuuskatsauksen tutkimukset

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Hoitotiede Preventiivinen hoitotiede Piirainen, Minna Ohjaajat: Tammikuu 2018 TIIVISTELMÄ Kotihoidon laatu hoitohenkilökunnan arvioimana Pro gradu -tutkielma, 50 sivua, 1 liite, (8 sivua) Apulaisprofessori, Dosentti, TtT Tarja Kvist Yliopistotukija, TtT, Tarja Välimäki Sosiaali- ja terveysministeriön ja Suomen Kuntaliiton asettaman laatusuosituksen tavoitteena on turvata mahdollisimman terve ja toimintakykyinen ikääntyminen, sekä vaikuttavat ja laadukkaat palvelut niitä tarvitseville ikääntyneille. Kotihoito on kotipalvelun ja kotisairaanhoidon kokonaisuus, jota tarjotaan ikääntyneille kotona asumisen tukemiseksi. Tavoitteena on, että 75- vuotiaista 13-14 % saisi kotihoidon palveluja. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata kotihoidon laatua henkilökunnan arvioimana. Tutkimuksen tavoitteena on saada tietoa millaiseksi henkilökunta arvioi toteuttamansa hoidon laadun, jotta kotihoidon työtä voidaan kehittää yhä laadukkaammaksi ja vetovoimaisemmaksi. Tutkimus toteutettiin eräässä suomalaisessa kotihoidon organisaatiossa. Aineisto kerätiin sähköisellä kyselyllä, jossa käytettiin kotihoidon toimintaympäristöön muokattua Ihmisläheinen hoito-mittaria. Kyselyyn vastasi 219 kotihoidon työntekijää. Aineisto analysoitiin SPSS for Windows 24.0 tilasto-ohjelmalla. Keskiarvojen vertailussa käytettiin Kruskalin-Wallsin testiä ja Mann-Whitneyn U-testiä. Yksittäisten muuttujien ja taustatekijöiden yhteyttä tarkasteltiin ristiintaulukoinnilla ja khiin neliötestillä. Kotihoidon henkilökunta arvioi kotihoidon työssä parhaiten toteutuneen henkilökunnan ammatillisuuden, asiakkaan hoitoon osallistumisen ja tiedon saannin, asiakkaan fyysisiin tarpeisiin vastaamisen sekä kipujen ja pelkojen lievittämisen. Heikoiten arvioitiin toteutuneen riittävät henkilöstöresurssit, joka näkyi asiakkaalle annettuna ajan vähäisyytenä sekä kiireisenä ilmapiirinä. Henkilökunnan yhteistyö ja asiantuntemuksen kunnioittaminen sekä asiakkaan osallisuuden vahvistaminen hoito- ja palvelusuunnitelmien tekemisessä nousivat tässä tutkimuksessa kehittämiskohteiksi. Henkilökunnan iällä, työkokemuksella hoitoalalta yhteensä, arvioidulla toiminnan laadulla ja käynnin kestolla oli tilastollisesti merkitsevä yhteys hoidon laadun osatekijöiden arviointeihin. Hoidon laatua on tutkittu Ihmisläheinen hoito-mittarilla aikaisemmin perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa sekä henkilökunnan että potilaiden arvioimana. Henkilökunta on aikaisemmissa tutkimuksissa arvioinut hoidon laatua tukeviksi tekijöiksi ammattitaidon ja estäviksi tekijöiksi kiireen ja riittämättömät resurssit. Tässä tutkimuksessa saadut tulokset ovat samansuuntaisia kuin aikaisemmin saadut tulokset. Kotihoidon vetovoimaisuutta ja hoitotyön laatua voidaan parantaa vahvistamalla henkilökunnan välistä yhteistyötä ja työilmapiiriä riittävällä ja osaavalla henkilökunnalla. Tämä edellyttää johtamiselta henkilökunnan joustavaa henkilöstömäärän suunnittelua, huomion kiinnittämistä henkilökunnan yhteistyöhön ja työilmapiirin vahvistamiseen. Avainsanat: kotihoito, laatu, henkilökunta, Ihmisläheinen hoito- mittari

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Faculty of Health Science Department of Nursing Science Nursing Science Preventive Nursing ABSTRACT Piirainen, Minna Advisors: January 2018 Home care quality as assessed by the staff Master s thesis, 50 pages, 1 appendices (8 pages) Associate professor, Docent, PhD Kvist Tarja University researcher, PhD Välimäki Tarja The goal of recommendation set by the Ministry of Social Affairs and the Association of Finnish Local and Regional Authorities is to ensure a healthy and active ageing, as well as effective and high-quality services for those in need. Home care is the entirety of home services and home nursing offered for the elderly to provide independent living. The aim is that 13 14 % home care services should be provided to the 75-years-olds. The purpose of the study is to describe the quality of home care estimated by the staff. The aim of this study as to obtain information on how the staff will evaluate the quality of care they have taken in order, to further improve and develop the quality of home care and to increase the attractiveness of the workplace. The study was carried out in one Finnish home health care organization. Data was collected electronically using the Humane Caring Scale which was adapted to the home care environment. A total of 219 home care employees responded to the survey. The data was analysed with the SPSS for Windows statistical program 24.0. The Kruskal-Wallis test and Mann-Whitney U-test were used to compare mean differences. The statistical connection between the variables and the background variables were tested using cross tabulation and the Chi-squared test. Home care staff evaluated professionalism of the staff, client s participation in the care and the access to information, responding to the client s physical needs as well as alleviating pain and fears, were best achieved in home care. The lack of resources in home care reflected as lack of time given to the clients, together with a busy atmosphere. In this study collaboration between staff, and the respect of staff expertise, as well as the strengthening of client s participation in the planning of care and service plans rose as development areas. The age of the staff, total work experience in healthcare, the evaluation of the quality of the performance and the duration of the visit had a statistical significance on the evaluations on sub factors of quality of care. The quality of care has been studied earlier using the Humane Caring Scale in the primary care and specialized care both by staff and patients. The staff has in previous studies evaluated workmanship as a supportive factor of the quality of care, and pressure and lack of resources as hindering factor. The results of this study are consistent with previous studies. The attractiveness of home care and quality of nursing care can be improved by strengthening collaboration between the staff and the working atmosphere by sufficient and competent staff. This requires flexible planning of staff resources, notice taken on staff collaboration and strengthening of the working atmosphere. Keywords: home care, quality, nursing staff, Humane Caring Scale

1 JOHDANTO Kotihoito muodostaa kotona tehtävän kotipalvelun ja kotisairaanhoidon palvelujen kokonaisuuden. Kotipalvelu on sosiaalihuoltolain 19 :n mukaista palvelua ja se sisältää asumiseen, hoitoon ja huolenpitoon sekä toimintakyvyn ylläpitämiseen kuuluvien tehtävien ja toimintojen suorittamista tai avustamista niissä. (Sosiaalihuoltolaki 1301/2014.) Kotisairaanhoito on terveydenhuoltolain 3. luvun 25 :n mukaista hoitoa, joka annetaan hoito- ja palvelusuunnitelman mukaisesti asiakkaalle kotona tai siihen verrattavissa olevassa paikassa moniammatillisesti toteutettuna terveyden- ja sairaanhoidon palveluina (Terveydenhuoltolaki 1326/2010). Kotihoidon tavoitteena on tukea ikääntyneen elämänlaatua, hyvinvointia, terveyttä, tyytyväisyyttä elämään ja kotona asumisen mahdollistaminen (Tepponen 2009). Säännöllisen kotihoidon asiakkaiksi märitellään asiakkaat, joilla on voimassa oleva hoito- ja palvelusuunnitelma ja he saavat säännöllisesti palveluja vähintään kerran viikossa (STM 2017b). Vuonna 2016 säännöllisen kotihoidon asiakkaita oli yhteensä noin 73 500. Asiakasmäärä nousi 0,3 % edellisestä vuodesta. Säännöllisen kotihoidon asiakkaista 75-vuotta täyttäneitä oli 56 700 (77 %). Tämä on 11,3 % koko maan 75-vuotta täyttäneestä väestöstä. (Väyrynen & Kuronen 2017.) Valtakunnallisena tavoitteena on, että 75-vuotta täyttäneistä kotona asuvista ikääntyneistä saisi kotihoidon säännöllisisä palveluja 13-14 % (STM 2013). Kotihoidon asiakasrakenne on muuttunut 2000-luvun aikana. Vajaalle kolmannekselle (31,2 %) säännöllisen kotihoidon asiakkaista tehtiin vähintään 60 käyntiä kuukaudessa ja heidän osuus on noussut 8 % vuodesta 2010. Alle kymmenen käyntiä kuukaudessa tehtiin noin 35 prosentille kotihoidon asiakkaista. (Väyrynen & Kuronen 2017.) Yli puolella (lähes 40 000) asiakkaista oli toistuva hoivan tarve ja raskain eli jatkuvan ympärivuorokautisen hoivan tarve oli 3500 asiakkaalla. Heistä arviolta 1500 asiakasta sai hoivan tarpeeseen nähden liian vähän kotihoidon käyntejä kuukaudessa. Suurin osa (82 %) näistä asiakkaista oli omaishoidettavia. (Kehusmaa ym. 2017.) Sosiaali- ja terveysministeriö sekä Suomen Kuntaliitto ovat antaneet iäkkäiden palvelujen laatusuosituksia vuosina 2001, 2008, 2013 ja 2017. Vuoden 2017 laatusuosituksessa korostetaan terveen ja toimintakykyisen ikääntymisen turvaamista, palvelujen tarpeeseen perustuvaa oikeaaikaista palvelua sekä tarkoituksenmukaista henkilöstön määrää, osaamista ja johtamista.

2 Laatusuositusten tarkoituksena on tukea kuntia iäkkäiden palvelujen uudistustyössä ja varautumisessa toimintaympäristön sekä väestön ikärakenteessa tapahtuviin muutoksiin. Vuonna 2017 laatusuosituksessa korostetaan, että henkilöstömäärään suunnittelussa on varmistettava mitoituksen joustavuus niin, että henkilöstön määrällä ja osaamisella voidaan vastata asiakkaiden tarpeissa tapahtuviin muutoksiin. (STM 2017a.) Vanhuspalvelulain ja laatusuositusten rinnalla kotihoidon laatua kehitetään myös Juha Sipilän hallituksen Kärkihankkeella: Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa (STM 2016, STM 2017a). Palveluiden laadulla tarkoitetaan palvelujen kykyä vastata asiakkaiden palvelutarpeisiin järjestelmällisesti, vaikuttavasti sekä kustannustehokkaasti säännösten mukaan (THL 2013, STM 2017a). Riittävillä ja oikea-aikaisilla palveluilla voidaan tukea ikääntyneen arkikuntoutumista ja vahvistaa tätä kautta elämänlaatua sekä ehkäistä tai siirtää ikääntyneen joutumista pitkäaikaiseen laitoshoitoon (Tepponen 2009, STM 2017a). Vanhuspalvelulain mukaan ikääntyneille tulee järjestää hoito ensisijaisesti kotona tai kodinomaisessa paikassa. Laitoshoitoon siirtyminen edellyttää lääketieteellistä perustelua tai kotona asuminen on uhka turvallisuudelle ja arvokkaan elämänlaadun toteutumiselle. (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012.) Keskeisimpiä palveluja iäkkäiden kotona asumisen tukemisessa on kotihoito (Tepponen 2009, Rostgaard 2012). Kansainvälisissä ja kansallisissa tutkimuksissa kotihoidon laatua hoitohenkilökunnan näkökulmasta kuvaa työntekijöiden ammattitaito (Delaney ym. 2011, Eloranta ym. 2012, Kieft ym. 2014), joka sisältää riittävän tietopohjan ja kliinisen osaamisen (Delaney ym. 2011, Kieft ym. 2014), asiakkaan yksilöllisyyden tukemisen ja kunnioittamisen (McGarry ym. 2009, Eloranta ym. 2012, Namasivayam ym. 2012, Kieft ym. 2014). Kotihoidon työn laatua heikensi asiakkaille annetun ajan vähyys (Tullai-McGuiness ym. 2011, Kieft ym. 2014, Watkinson-Powell ym. 2104) sekä suuri työmäärä, vertaistuen ja johtajan tuen puute (Adams ym. 2012, Westerberg & Tafvelin 2013). Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata kotihoidon laatua hoitohenkilökunnan arvioimana. Tavoitteena on saada tietoa millaiseksi hoitohenkilökunta arvioi toteuttamansa hoidon laadun, jotta kotihoidon työtä voidaan kehittää yhä laadukkaammaksi ja vetovoimaisemmaksi.

3 2 KOTIHOITO Kotihoidon käsitteessä ja sisällössä on eroja eri maiden välillä (Tepponen 2009, Mergen ym. 2013, Westerberg & Tafvelin 2014). Yhdysvalloissa sitä kutsutaan home care tai home nursing, Länsi- Euroopassa home health care tai home visiting ja Israelissa "hospital at home (Mergen ym. 2013). Van Eenoon ym. (2017) tekemässä tutkimuksessa tarkasteltiin 36 kotihoidon organisaatiota Euroopasta. Kotihoidon organisaatioissa tunnistettiin kolme toisistaan eroavaa lähestymistapaa, jotka ohjasivat kotihoidon työtä. Suomessa, Alankomaissa, Islannissa ja Italiassa oli erittäin vahva potilaskeskeinen hoito, erikoishoitojen saatavuus ja hoitotyön toteuttamisen seuranta ja valvonta. Heikoiten nämä toteutuivat Saksassa ja Belgiassa, missä kotihoidon työn toteuttivat ensisijaisesti erilaiset hoitotyön järjestöt. (Van Eenoo ym. 2017.) Pohjoismaissa yleisin kotihoidon palvelujen tuottaja on kunta (Szebehely & Trydegård 2011, Rostgaard 2012) ja julkisesti rahoitettu kotihoito on kohdennettu eniten apua tarvitseville (Szebehely & Trydegård 2011, Glendinning 2012). Englannissa kotihoidon palveluista 74 % toteuttaa yksityinen palvelujen tuottaja, joka on tehnyt sopimuksen paikallisviranomaisten kanssa. Kotihoitopalvelut on määritelty neljän tason mukaan: matala, kohtalainen, merkittävä ja kriittinen. Palveluita myönnetään henkilöille, joilla on merkittävä tai kriittinen avun tarve. Paikallisviranomaiset määrittelevät millaisia kotihoidon tarpeita he rahoittavat budjetin perusteella. (Glendinning ym. 2011.) Turkissa kotihoidon palveluja voi tuottaa julkiset laitokset ja yritykset joilla on terveydenhuollon henkilöstöä. Kotihoidon palveluja haetaan koordinaatiokeskuksen kautta, joka tekee arvion asiakkaan kotihoidon tarpeellisuudesta ja palvelujen sisällöstä. Asiakkaalla on vapaus valita sairaanhoitaja ja lääkäri, mitä pidetään hyvin demokraattisena ja nykyaikaisena lähestymistapana. Kotihoitoa pidetään hyvinvointipalveluna ja kaikilla väestöryhmillä on oltava mahdollisuus käyttää ja saada palveluja. (Mergen ym. 2013.) Israelissa kotihoidon palvelut myönnetään pitkäaikaishoidon vakuutuslain nojalla ja sen rahoittaa Kansallinen vakuutuslaitos (Ben Arie ym. 2014). Englannissa julkisen kotihoidon määrä on laskenut ja he tarjoavat pääsääntöisesti vain akuuttia lyhytkestoista hoitoa sairaalahoidon välttämiseksi tai sairaalahoidon jälkeen toipumiseen (Glendinning ym. 2011). Turkissa julkisia kotihoidon palveluja on mahdollista saada sekä lyhyt- että pitkäkestoisesti. Pitkäkestoinen kotihoidon palvelu kestää yli puoli vuotta ja sisältää

4 myös sosiaalihuollon palveluja (Mergen ym. 2103.) Kotihoidon palvelut sisältävät henkilökohtaista hoitoa ja pieniä kodinhoidollisia töitä kuten ruuan valmistusta ja välittömän ympäristön siistimistä (Mergen ym. 2013, Ben Arie ym. 2014). Englannissa palveluja tuottavat pääsääntöisesti yksityisyrittäjät ja vapaaehtoisjärjestöt. Kotihoidon työntekijöiden osaaminen on suhteellisen alhainen, vaikka tiettyä pätevyyttä vaaditaankin. Pätevyys on kasvanut hitaasti työpaikkakoulutuksilla. Englannissa kotihoidon työntekijöistä valtaosa on naisia (79 %), jotka edustavat etnisiä vähemmistöryhmiä. Heistä suurin osa tekee osa-aikatyötä. (Glendinning ym. 2011.) Englannissa ja Turkissa kotihoidon rekrytoinnin ja työvoiman pysyvyyden haasteena on matala palkkaus (Glendinning ym. 2011, Mergen ym. 2013). 2.1 Kotihoito Suomessa Suomessa kotihoito muodostuu sosiaalihuoltolain (1301/2014) mukaisesta kotipalvelusta ja terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaisesta kotisairaanhoidosta. Kotipalvelu pitää sisällään asumiseen, hoitoon ja huolenpitoon sekä toimintakyvyn ylläpitämiseen ja päivittäiseen elämään kuuluvien toimintojen suorittamista tai niissä avustamista. Kotipalvelun tukipalveluja ovat ateria-, vaate- ja siivouspalvelut sekä sosiaalista kanssakäymistä edistävät palvelut. Kotipalveluja saa vamman, sairauden tai muun toimintakykyä alentaneen syyn vuoksi (Sosiaalihuoltolaki 1301/2014). Kotisairaanhoito on hoito -ja palvelusuunnitelman mukaista tai tilapäistä terveyden ja sairauden hoitoon tarkoitettua palvelua joka toteutetaan kotona (Terveydenhuoltolaki 1326/2010). Kunnan velvollisuus on järjestää kotihoito. Se voidaan järjestää joko kunnan omana palveluna tai yhteistoiminnassa muiden kuntien kanssa, ostaa ostopalveluna muilta kunnilta tai yksityisiltä palvelujen tuottajilta tai tarjota asiakkaalle palveluseteliä. (Vanhuspalvelut 2010.) Suomessa kunta on yleisin kotihoidon palvelujen tuottaja (Tepponen 2009, Noro ym. 2015) ja yksityinen sekä kolmas sektori tuottavat kotihoidon tukipalvelut (Tepponen 2009). Kotihoidon asiakkaiden mahdollisuus saada kotihoitoa ympärivuorokautisesti on parantunut vuodesta 2014 alkaen, mutta vaihtelee edelleen maakunnittain. Vuonna 2016 kotihoidon asiakkaista 78 %:lla oli mahdollisuus saada kotihoitoa ympärivuorokautisesti. (Vainio ym. 2017.)

5 Kotihoidon palvelut myöntää kunta yksilöllisen palvelutarpeen arvioinnin perusteella. Palvelutarpeen arviointi on aloitettava viipymättä, viimeistään seitsemäntenä arkipäivänä siitä, kun asiakkaan omainen, läheinen tai hänen edustajansa on ottanut yhteyttä. Ikääntyneen väestön palvelutarpeen arvioinnissa noudatetaan vanhuspalvelulakia. (Sosiaalihuoltolaki 1301/2014, 36.) Palvelutarpeen perusteella asiakkaalle laaditaan hoito- ja palvelusuunnitelma, jota pidetään kotihoidon laadun lähtökohtana. Suunnitelman on katettava ikääntyneen tarvitsemien palvelujen kokonaisuus ja siinä on kuultava hänen näkemyksensä, tarpeensa ja toiveensa. (STM 2013, THL 2013.) Hoito- ja palvelusuunnitelman toteuttamista tulee seurata ja arvioida uudelleen vähintään puolen vuoden välein (STM 2013). Valtio osallistuu kotihoidon rahoittamiseen valtionosuuksilla (Vanhuspalvelut 2010). Kotihoidon palvelujen kustannukset määräytyvät sen mukaan, onko kyseessä tilapäinen vai säännöllinen kotihoito. Tilapäisestä käynnistä veloitetaan kertamaksu ja säännöllisestä kotihoidosta peritään kuukausimaksu, joka pohjautuu palvelun laadun, määrän, saajan maksukyvyn ja perheen koon mukaan. Kotihoidon maksuista päättää kunta. (STM 2017b.) Suomessa kotihoidon toimintaa valvoo Sosiaali- ja terveysministeriö. Valvonnan painopiste on kotiin annettavien palvelujen saatavuudessa, kuntien pitkäaikaisen hoidon ja huolenpidon toteuttamisessa sekä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyössä. (Valvira 2017.) Yksityisten sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajien toimintaa valvotaan yksityisten sosiaalipalvelujen valvonnasta annetulla lailla (603/1996) ja lailla yksityisestä terveydenhuollosta (152/1990). Valvonta kuuluu aluehallintovirastolle ja kunnalle. (Vanhuspalvelut 2010.) Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (980/2012) ns. vanhuspalvelulaki tuli voimaan vuonna 2013. Lain tarkoituksena on tukea ikääntyneen väestön terveyttä, hyvinvointia, toimintakykyä ja itsenäistä suoriutumista. Sen tarkoituksena on myös vahvistaa ikääntyneiden mahdollisuutta vaikuttaa heille järjestettävien sosiaali- ja terveyspalelujen sisältöön ja toteuttamistapaan, vahvistaa heidän mahdollisuuttaan saada yksilöllisiä ja laadukkaita sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012.) Vanhuspalvelulain toimeenpanoa vahvistetaan Sosiaali- ja terveysministeriön sekä Suomen Kuntaliiton laatusuosituksilla (STM 2017a). Tavoitteena on saada aikaan toimelias arki ja hyvä arkikuntoutuminen (STM 2016). Ikääntyneellä tässä asetuksessa tarkoitetaan eläkeikäistä väestöä eli 63-vuotta täyttäneitä (STM 2013).

6 Juha Sipilän hallituksen kärkihankkeilla tuetaan ikääntyneille nykyistä yhdenvertaisempia, paremmin koordinoituja ja kustannustehokkaampia palveluja. Kotihoidon sisältöä kehitetään ottamalla käyttöön näyttöön perustuvia toimintamalleja, tehostetaan kotihoidon prosesseja ja eri ammattiryhmien välistä yhteistyötä. Kotihoidon henkilöstön työajan käyttöä on tehostettu lisäämällä asiakkaan luona käytettävää välitöntä työaikaa. (STM 2016.) Henkilöstömitoituksen vähimmäistarve kotihoidossa lasketaan asiakkaalle myönnetyn palveluajan ja käytettävissä olevan henkilöstön välittömän työajan perusteella. Henkilöstömitoituksen suunnittelussa on huomioitava asiakkaiden toimintakyky ja avun tarve sekä heidän oma näkemys palvelujen tarpeesta. (STM 2017a.) Lähihoitajien välittömäksi työajaksi on arvioitu 60-70 % ja sairaanhoitajilla 20-40 % (STM 2013). Vuonna 2014 kotihoidossa lähihoitajien välittömän hoitotyön osuus oli 56 % ja sairaanhoitajilla 36 % työajasta (Noro ym. 2015). Laadukkaan kotihoidon taustalla on riittävä ja osaava henkilöstö sekä lähijohto (STM 2017a). Hoitohenkilökunnan määrästä ja osaamisesta on määritelty vanhuspalvelulaissa (980/2012, 20 ), terveydenhuoltolaissa (1326/2010, 5 ), laissa terveydenhuollon ammattihenkilöstöstä (559/1994) ja sosiaalihuoltolaissa (710/1982, 10 ). Kotihoidon henkilöstöstä suurin osa on lähija perushoitajia, sairaanhoitajia ja kodinhoitajia on yksi kymmenestä (Noro ym. 2015). 2.2 Kotihoidon asiakkaiden arviointeja hoidon laadusta Tutkimusten mukaan valtaosa ikäihmisistä haluaa asua omassa kodissaan (Cederbom ym. 2017). Kotona asumista voidaan tukea esteettömällä fyysisellä ympäristöllä (Cederbom ym. 2017, Slaug ym. 2017), sekä huomioimalla asiakkaan voimavarat ja selviytyminen arjessa. Kotihoidon henkilökunnan on tunnistettava ne osa-alueet, jotka heikentävät ikääntyneen kotona selviytymistä ja vahvistettava ikääntyneen jäljellä olevia voimavaroja (Tepponen 2009, Eloranta ym. 2012.) Kotihoidon tärkeimpinä etuina on nähty asiakkaan elämänlaadun parantaminen ja itsenäisyyden varmistaminen (Mergen ym. 2013). Englannissa kotihoidon asiakkaat olivat tyytyväisiä kotihoidon henkilökunnan ammattitaitoon, vuorovaikutussuhteiden laatuun ja mahdollisuuteen vaikuttaa käynnin sisältöön (Glendinning 2012). Karlssonin ym. (2012) tekemässä tutkimuksessa Ruotsissa kotihoidon asiakkaat olivat tyytyväisiä henkilökunnan ystävällisyyteen, kunnioittamiseen ja luotettavuuteen (Karlsson ym. 2012). Kotihoidon asiakkaat olivat yleisesti tyytymättömiä asiakaskäynnin kestoon (Glendin-

7 ning 2012, Karlsson ym. 2012, Paljärvi 2012). Paljärven (2012) tekemässä seurantatutkimuksessa Suomessa kotihoidon asiakkaat arvioivat, että avun ja hoivan riittävyys oli parantunut ruokailussa avustamisessa, lääkehoidossa, hygienian toteuttamisessa ja hoitotoimenpiteissä. Nämä korostuivat asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelmien sisällössä ja hoitajien työnkuvissa. Asiakkaat arvioivat myös, että hoitajat saapuivat paremmin sovittuna aikana. (Paljärvi 2012.) Hautsalon ym. (2016) tutkimuksessa asiakkaat arvioivat kotihoidon laadun yleisesti hyväksi, mutta hoitajien vaihtuvuus sekä asiakaskäyntien ajankohtien epäsäännöllisyys arvioitiin haasteelliseksi (Hautsalo ym. 2016). Terveyden- ja hyvinvointilaitoksen tekemän ASLA- tutkimukseen (Koettu hoidon laatu asiakkaan näkökulmasta) osallistui yhteensä 1523 kotihoidon asiakasta, 20 omaista ja 3318 kotihoidon työntekijää. Kotihoidon asiakkaat arvioivat saavansa akuutin avun nopeasti ja kokivat elämän tätä kautta turvalliseksi kotona. Kotihoidon asiakkaista ja omaisista noin joka kolmas arvioi asiakkaan jäävän aina tai useimmiten yksin vasten omaa tahtoaan. Kotihoidossa asiakkaat olivat yksinäisempiä kuin ympärivuorokautisessa hoidossa. (Kehusmaa ym. 2016.) Ruotsissa tehdyssä tutkimuksessa hoitohenkilökunnan käyttäytyminen ja ammattitaito vaikuttivat asiakkaiden ja heidän omaistensa arvioon hoidon laadusta. Asiakkaat arvostivat enemmän käyttäytymistä ja omaiset ammattitaitoa, yhteydenpitoa sekä sosiaalista tukea. Yleisesti tyytyväisyys henkilökuntaan vaikutti arvioon hoidon laadusta. (Hasson & Arnetz 2010.) Ruotsissa hoidon laadun kulmakivenä pidetään asiakkaan tuntemista ja hänen tarpeidensa kunnioittamista. Hoitohenkilökunnan ja asiakkaan välinen vuorovaikutus, sekä tiedon jakaminen nähtiin tärkeinä tekijöinä hoidon laadussa. (Kajonius & Kazemi 2016.) Asiakkaiden tyytyväisyys hoidon laatuun liittyi ikääntyneiden kohdalla enemmän heidän toimintakykyynsä kuin asuinpaikkaansa (Karlsson ym. 2012). Suomessa yleisesti asiakkaiden arviot kotihoidon hoidon laadusta olivat myönteisempiä kuin omaisten (Kehusmaa ym. 2016). Hoidon jatkuvuudella oli vaikutusta asiakkaiden kokemaan hoitotyön laatuun. Monet asiakkaat tarvitsivat hoitajien käyntejä samanaikaisesti ja usein asiakkaan kliininen hoidon tarve määritteli käyntiajan, ei asiakkaan toive. (Gjevon ym. 2013a.) Mitä useammin asiakkaalla käytiin, sitä useampi hoitaja kävi asiakkaan luona. Hoidon jatkuvuus saavutettaisiin, jos sama hoitaja kävisi mahdollisimman usein samalla asiakkaalla (Gjevon ym. 2013b). Paljärven (2012) tutkimuksessa työntekijöistä reilu 30 % koki asiakassuhteiden katkeavan liian usein (Paljärvi 2012). ASLA- tutkimuksen mukaan kotihoidossa henkilökunnan vaihtuvuus oli suurempaa kuin ympärivuorokautisessa hoidossa (Kehusmaa ym. 2016).

8 Suomalaisista 75-vuotta täyttäneistä kotihoidon palvelut kokivat riittämättömäksi noin 6 % ja kotihoidon palveluja tarvinneista joka neljäs. Naiset kokivat miehiä hieman yleisemmin kotihoidon palvelut riittämättömäksi, minkä arvellaan johtuvan naisten heikommasta toimintakyvystä ja yksin asumisesta. (Murto ym. 2014.) Englannissa ja Ruotsissa asiakkaan luona käytiin keskimäärin kerran päivässä (Glendinning 2011, Szebehely & Trydegård 2011). Tanskassa tehdyssä tutkimuksessa kotihoidon asiakkaat eivät tienneet kuinka paljon hoitaja oli varannut heille aika kotikäynnillä (Rostgraad 2012). 2.3 Kirjallisuuskatsaus kotihoidon laadusta henkilökunnan arvioimana Tiedonhaut kotihoidon laadusta hoitohenkilökunnan arvioimana tehtiin hakusanoilla kotih*and laatu* AND hoitot*, ( home care OR home care service ) AND ( quality of care OR quality*) AND nurse*or staff*. Tiedonhaku toteutettiin kotimaisista tietokannonnoista Medic ja MELINDA ja kansainvälisistä tietokannoista Cinahl, PubMed, Scopus. Tarkentavana ja tukevana hakuna käytettiin Google Scholaria. (Taulukko 1.)

9 Taulukko 1. Kirjallisuuskatsauksen tiedonhaku ja tulokset. Tietokanta Hakusanat Rajaukset Hakutulos Valitut Cinahl ( home care service OR home care ) AND quality of care 2010-2017 Peer review Abstract available 131 8 PubMed ( home care OR home care service ) AND ( quality of care ) AND nurse? 2010 2017 54 3 Medic ( home care OR kotih?) AND ( quality of care OR laatu?) 2010-2017 6 0 MELINDA Kotih? AND laatu? AND hoitot? 2010-2017 20 0 SCOPUS MUUT ( home care 19 OR home care service ) AND quality of care AND (nurse*or staff*) Hoitotiede Google Scholar 2010-2017 2010-2017 142 8 1 1 Yhteensä 21 Kirjallisuuskatsaus toteutettiin tammikuussa 2016 ja täydennettiin vuoden 2017 aikana. Kirjallisuuskatsaukseen otettiin mukaan vuosina 2010-2017 julkaistut englannin- ja suomenkieliset tieteelliset artikkelit, jotka vastasivat tutkimuskysymykseen kotihoidon laadusta henkilökunnan arvioimana. Poissulkukriteereitä olivat, ettei tutkimus vastannut tutkimuskysymykseen esimerkiksi kotihoidon laatua oli arvioinut omaishoitaja, puoliso, kotihoidon johtaja tai tutkimusympäristönä oli hoitokoti. Opinnäytetöitä ja kirjallisuuskatsauksia ei otettu mukaan tähän tutkimukseen. Hakujen perusteella tietokannoista löytyi yhteensä 353 artikkelia, joista tiivistelmän perusteella valittiin tutkimuksen mukaan 19 tutkimusta ja kirjallisuuskatsauksen sivuhakuna 2 tutkimusta. Haut tuottivat useita päällekkäisyyksiä ja lopulliseen kirjallisuuskatsaukseen valittiin mukaan 21 tutkimusta. (Kuvio 1.)

10 Hakusanat: Cinahl, Scopus, PubMed - home care, home care service, quality of care, nurse*, staff* Medic - home care, quality of care, kotih? laatu? MELINDA - kotih? laatu? hoitot? Valintakriteerit: - Tieteellinen tutkimusartikkeli - Englannin- tai suomen kielinen - Julkaistu vuosina 2010-2017 - Saatavilla kokoteksti elektronisesti Itä-Suo,en yliopiston kirjaston kautta - Vastaa asetettuihin tutukimuskysymyksiin Hakutulos kokonaisuudessaan N= 353 Cinahl n= 131, Scopus n= 142, PubMed n= 54, Medic n= 6, MELINDA n= 20 Otsikon tai abstraktin perusteella hyväksytyt Cinahl n= 66, Scopus n= 32, PubMed n= 19, Medic n=0, MELINDA n= 0 Otsikon tai abstraktin perusteella hylätyt: - Ei ole tieteellinen tutkimusartikkeli - Kirjallisuuskatsaus - Ei vastaa tutkimuskysymyksiin Manuaalinen haku n= 2 Kokotekstin perusteella hyväksytyt: n= 19 Manuaalinen haku n= 2 Kokotekstien perusteella hylätyt: - Kokotekstiä ei saatavilla - Ei ole tieteellinen tutkimusartikkeli - Kirjallisuuskatsaus - Ei vastaa tutkimuskysymykseen - Tietokantojen päällekkäiset artikkelit Valitut tutkimukset: Cinahl n= 8, Scopus n= 8, PubMed n= 3, Medic n=0, MELINDA n= 0, Muut n= 2, = yhteensä 21 Kuvio 1. Tutkimuskirjallisuuden valintaprosessi

11 2.4 Kotihoidon laatu henkilökunnan arvioimana Kirjallisuuskatsauksen perusteella kotihoidon henkilökunta arvioi kotihoidon laatua olevan henkilökunnan ammattitaidon, asiakkaan ja henkilökunnan välisen vuorovaikutuksen, työympäristön, resurssit sekä teknologian ja henkilökunnan välisen viestinnän. 2.4.1 Kotihoidon henkilökunnan ammattitaito Elorannan ym. (2012) tekemässä tutkimuksessa hoitohenkilökunnan osaaminen nähtiin olevan suoraan yhteydessä asiakkaan kokemaan työn laatuun (Eloranta ym. 2012). Tämän vuoksi kotihoidon henkilökunnalla pitää olla riittävä tietopohja ja kliininen osamainen työstään sekä kykyä vastata asiakkaan tarpeisiin. Henkilökunta tunnistaa asiakkaiden oireita, arvioi asiakkaiden kokonaistilanteessa tapahtuvia muutoksia ja helpottaa asiakkaiden vointia. Henkilökunnan tulee tarjota asiakkaille riittävästi tietoa ja vaihtoehtoja, jotta asiakas pystyy itse vaikuttamaan omaan hoitoonsa. (Delaney ym. 2011, Eloranta ym. 2012, Larsson ym. 2013, Kieft ym. 2014.) Hoito- ja palvelusuunnitelman on oltava myös sellainen, että asiakas käytännössä pystyy itse vaikuttamaan ja sitoutumaan se toteuttamiseen arjessa (Eloranta ym. 2012). Asiakkaan paras hoito nähtiin asiakkaan tarpeista ja mieltymyksistä lähtöisin olevana hoitona (Kieft ym. 2014, Watkinson- Powell ym. 2014, Cederbom ym. 2017). Asiakkaalle tieto siitä, että hän on hyvissä käsissä, lievitti pelkoa ja epävarmuutta, sekä antoi luottamusta ja toivoa (Kieft ym. 2014). Yksilöllisyyden huomioimisessa korostui asiakkaan arvot, uskomukset, elämäntaidot ja kulttuuri (Namasivayam ym. 2012, Adams ym. 2012). Asiakkaiden yksilöllisyyden toteutumiseksi heidän tuli kuunnella asiakkaiden toiveita ja tarpeita sekä tarjota heille enemmän valinnan mahdollisuuksia heidän hoitoonsa liittyen. Perheiden omien käytänteiden mukaan ottaminen hoitotyöhön edesauttoi myös perheitä sitoutumaan asiakkaan hoitamiseen. (Eloranta ym. 2012, Namasivayam ym. 2012.) Kotihoidon henkilökunta tunnistaa asiakkaan hyvinvointiin vaikuttavat tekijät (Eloranta ym. 2012). Lisäkoulutusta toivottiin terveyden edistämiseen ja positiivisten selviytymiskeinojen etsimiseen, jotta voitaisiin paremmin ohjata ja tukea asiakasta itsehoidossa ja päätöksenteossa (Delaney ym. 2011), myös ravitsemuksellinen tieto koettiin puutteelliseksi (Watkinson- Powell ym. 2014). Hoitotyön kokemuksella koettiin olevan vaikutusta hoitotyön laatuun. Nuoremmat

12 ja vanhemmat hoitajat oppivat toisiltaan, kun toimittiin tiiminä ja molemmilla oli yhteinen tavoite. Kokemusta arvostettiin ja sitä koettiin saavan lisää käytännön kautta, milloin puhuttiin asiantuntemuksesta. Kotihoidon henkilökunta piti myös tärkeänä asiakkaan hoidon järjestämistä ja hoitajan kykyä priorisoida asioita (Kieft ym. 2014), sekä hallita monimutkaisia ja ristiriitaisiakin tilanteita (Cederbom ym. 2017). 2.4.2 Kotihoidon henkilökunnan ja asiakkaiden välinen vuorovaikutus Hoitohenkilökunnan sosiaalisilla taidoilla oli vaikutusta luottamuksellisen suhteen syntymisessä (Kieft ym. 2014). Tuki, huolenpito ja empatia olivat asiakkaalle, mutta myös omaisille tärkeitä asioita (Namasivayam ym. 2012, Kieft ym. 2014, Ushikubo ym. 2016). Laadukas hoito edellyttää henkilökunnalta herkkyyttä rohkaista asiakasta puhumaan tunteistaan ja toiveistaan. Kotihoidon henkilökunta koki tarjoamansa psykososiaalisen tuen asiakkaille paremmaksi kuin asiakkaat sen itse kokivat. (Eloranta ym. 2012.) Puutteita koettiin asiakkaiden tukemisessa yhteydenpidossa muihin ihmisiin, sekä hengellisten tarpeiden huolehtimisessa (Paljärvi 2012). Hoitajat kokivat kannustavansa asiakkaita omatoimisuuteen ja antavansa heille palautetta onnistuessaan (Eloranta ym. 2012). Hoidon suunnittelussa ja toteuttamisessa saattoi muodostua ongelmia, jos asiakkaalla, omaisilla ja henkilökunnalla oli erilaiset odotukset hoidosta. Omaiset saattoivat toivoa eri hoitokeinoja kuin mitä asiakas itse tahtoi tai omaiset saattoivat toivoa enemmän palveluita kuin asiakas itse olisi halunnut vastaanottaa tai olisi hoidollisesti tarvinnut. (Namasivayam ym. 2012, Vik & Eide 2012, Cederbom ym. 2017.) Omaiset saattoivat myös pelätä, etteivät osaa itse avustaa asiakasta tai, että asiakkaalle tapahtuu jotain negatiivista heidän hoidossa. Odotettiin myös palvelua, koska kotihoidon käynneistä oli maksettu. (Cederbom ym. 2017.) Henkilökunta saattoi joutua asiakkaan puolesta puhujaksi, jotta asiakas sai tarvitsemansa avun ja hoidon, jos hän ei tätä enää itse kyennyt ilmaisemaan (Namasivayam 2012, Ushikubo ym. 2016). Henkilökunta koki nämä tilanteet uuvuttavina ja saattoivat vasten asiakkaan toiveita myöntyä myös omaisten vaatimuksiin (Vik & Eide 2012).

13 2.4.3 Kotihoidon henkilökunnan kokemuksia asiakkaan kodista työympäristönä Henkilökunta koki asiakkaan kodin antavan sairaalaympäristöä enemmän turvallisuuden tunnetta asiakkaalle. He kokivat asiakkaan kotona kokonaisena persoonana, missä asiakkaan historia oli läsnä. (McGarry ym. 2009). Koti tuki potilaskeskeistä hoitotyötä, missä asiakkaiden päätöksentekoa ja osallisuutta tuettiin ja hoitoa ohjasi asiakkaan tarpeet ja mieltymykset (Kieft ym. 2014). Asiakkaan koti työympäristönä vaikutti henkilökunnan ja asiakkaiden välisiin suhteisiin. Henkilökunta saattoi ystävystyä asiakkaittensa kanssa niin, että molemmat kertoivat omista asioistaan toisilleen. He kokivat olevansa osa asiakkaan elämää, ja selkää eroa ammatillisen ja henkilökohtaisen roolin välillä saattoi olla vaikea erottaa. (McGgarry 2009). Cederbomin ym. (2017) tekemässä tutkimuksessa hoitajat kuvasivat omaa rooliaan motivaattoreina, missä heidän keskeinen tehtävänsä oli kannustaa asiakkaita itsenäiseen toimintaan ja ymmärtämään, että mitä enemmän he tekevät itse, sitä parempaa heidän elämänlaatunsa on. Hoitajat kuvasivat joskus olevansa liian lähellä asiakkaita, milloin heistä tuli ikään kuin sukulaisia keskenään. Tällöin hoitajan ja asiakkaan suhde saattoi muodostua niin läheiseksi, ettei asiakas enää kuunnellut henkilökuntaa. (Cederbom ym. 2017.) Koti työympäristönä voitiin kokea yksinäiseksi, missä työ oli raskasta ja vaikuttamismahdollisuuksia vähän (Westerberg & Tafvelin 2013). Hoitajan rooliin liittyi suuri vastuu, joka perustui yksin työskentelemiseen ja siihen, että joutui tekemään itsenäisiä päätöksiä asiakkaista. Asiakkaiden odotukset hoidosta saattoivat vaihdella ja tämä vaati hoitajilta joustavuutta. (Cederbom ym. 2017.) Hoitajien ja asiakkaiden välisellä suhteella sekä hoitajien roolilla asiakkaan kotona oli vaikutusta hoitotyön laatuun (McGarry 2009). 2.4.4 Kotihoidon henkilökunnan kokemuksia kotihoidon resursseista Henkilökunta oli tyytyväinen työympäristöön, joka oli avoin ja innovatiivinen. Tällöin oli mahdollistettu koulutuksen saatavuus ja siellä oli hyvä yhteistyö hoitajien ja lääkäreiden kesken. Johtajilta odotettiin huomion kiinnittämistä joukkuehenkeen ja työyhteisön yhtenäisyyteen. Heiltä myös odotettiin kykyä käsitellä ongelmatilanteita, olla näkyvissä ja helposti lähestyttävissä. Johtajien tehtävinä oli myös varmistaa työlle oikeat olosuhteet, riittävät resurssit, jotta asiakkaalle voitaisiin varmistaa hoidon jatkuvuus ja tätä kautta vaikuttaa asiakkaiden hoidon laatuun. (Tullai- McGuiness ym. 2011, Kieft ym. 2014). Johtamisen laadulla ja organisaation tuella oli merkitystä koettuun työympäristöön ja tätä kautta hoitotyön laatuun positiivisesti.

14 (Westerberg & Tafvelin 2013.) Työympäristö joka rajoitti työn turvallisen tekemisen ja ennakoimattomat kotitilanteet nähtiin työturvallisuutta rajoittavina tekijöinä. Varhaisessa vaiheessa tehdyllä riskiarvioinnilla nähtiin olevan vaikutusta työturvallisuuteen ja työkäyttäytymiseen ja tätä kautta myönteisenä vaikutuksena potilasturvallisuuteen ja hoidon laatuun. (Larsson ym. 2013). Kotihoidon henkilöstöresurssit koettiin liian vähäisiksi, joka näkyi asiakkaille annetun ajan vähyytenä (Tullai- McGuiness ym. 2011, Adams ym. 2012, Vik & Eide 2012, Larsson 2013, Kieft ym. 2014, Cederbom ym. 2017). Kotihoidon työn suunnittelussa koettiin ristiriitaa, työt aikataulutettiin tehokkaasti organisaatiosta käsin, mutta tässä ei huomioitu asiakkaan yksilöllisiä tarpeita tai toiveita (Larsson 2013, Kieft ym. 2014, Cederbom ym. 2017). Tämä ilmeni muun muassa asiakkaan riittävän ravitsemuksen toteutumisessa. Hoitajalla ei ollut aikaa valmistaa asiakkaalle ruokaa, istua hänen seuranaan ruokailun ajan ja varmistaa tätä kautta ruokailun onnistuminen. (Watkinson-Powell ym. 2014.) Asiakkaan odotuksia ja toiveita palvelujen järjestämisestä tai hänen osallistumisestaan ei aina voitu totuttaa riittämättömän ajan vuoksi (Vik & Eide 2012, Cederbom ym. 2017). Tämä aiheutti osassa asiakkaissa passiivisuutta ja he olivat vain palvelujen vastaanottajia (Vik & Eide 2012). Dentonin ym. (2014) tekemän tutkimuksen mukaan kotihoidossa oli tehostettu resurssien käyttöä terveydenhuollon kasvavien kustannusten vuoksi. Yleisimpiä työtehtäviä kuten yksinkertaiset haavahoidot ja katetroinnit olivat siirtyneet sairaanhoitajilta kotihoidon työntekijöille. Tehtävänsiirtojen koettiin parantaneen kotihoidon laatua tarjoamalla asiakkaalle johdonmukaisempaa hoitoa ja vähentämällä asiakkaan luona käyvien hoitajien määrää. Tehtävänsiirtoihin liittyi myös haasteita muun muassa kotihoidon työntekijän koulutuksen puute ja valvonta. (Denton ym. 2014.) Kuntouttava työote pidettiin keinona auttaa asiakasta asumaan kotonaan mahdollisimman pitkään. Henkilökunta kuitenkin koki, ettei heidän osaamistaan hyödynnetty riittävästi asiakkaan päivittäisten toimintojen toteuttamisessa. (Cederbom ym. 2017.) Elorannan ym. (2012) tutkimuksessa kotihoidon henkilökunnasta 79 % vastaajista (n = 370) arvioi kuitenkin kannustavansa asiakkaita tekemään itse päivittäiset toiminnot, joista he vielä selviytyivät itsenäisesti (Eloranta ym. 2012). Kuntouttavalla työotteella pyrittiin vahvistamaan asiakkaan itsenäisyyttä ja elämänlaatua (Cederbom ym. 2017).

15 Hoidon jatkuvuuteen vaikutti henkilökunnan runsas vaihtuvuus, mikä näkyi sitoutumattomuutena työhön (Tullai-McGuiness ym. 2011, Adams ym. 2012, Kieft ym. 2014). Henkilökunnan vaihtuvuus oli yhteydessä työtyytymättömyyteen, minkä taustalla oli uupumus ja stressi työstä sekä liian korkeat työn fyysiset ja henkiset vaatimukset (Ben-Arie & Iecovich 2014). Henkilökunta koki tekevänsä liian vähän (Vik & Eide 2012) ja he kokivat, etteivät he pystyneet aina tekemään kaikkea sitä työtä, mitä työnantaja heiltä odotti (Larsson ym. 2013). Kotihoidon työntekijöistä noin kolmannes arvioi asiakassuhteen katkeavan liian usein (Paljärvi 2012). Resurssien puute nähtiin työvoiman puutteena, riittämättöminä työvälineinä sekä asiakkaille annetun ajan vähyytenä (JE de Veer ym. 2011, Paljärvi 2012, Larsson ym. 2013, Cederbom ym. 2017). 2.4.5 Kotihoidon henkilökunnan kokemuksia kotihoidon teknologiasta ja viestinnästä Kotihoidon teknologia on kehittynyt viimeisten vuosien aikana nopeasti. Kotihoidossa on otettu käyttöön uutta teknologiaa muun muassa sähköinen potilastietojärjestelmä (EPR), päätelaitteet (PDA) ja tabletti (PC) sekä sähkölukot ja etähoito. (Doran ym. 2010, JE de Veer ym. 2011, Lyngstad ym. 2014.) Kotihoidossa, missä työskennellään asiakkaan luona yksin, koettiin päätelaitteet hyödyllisiksi. Tämä mahdollisti nopean tiedonsaannin ja auttoi päätöstenteossa. (Doran ym. 2011, Chiang & Wang 2016.) Päätelaitteen käytöllä nähtiin olevan merkitystä työtyytyväisyyteen positiivisesti (Doran ym. 2011). Sähköinen viestintä paransi sairaanhoitajien tietoa lääkityksestä sekä sen saatavuudesta (Lyngstad ym. 2014). Hyvällä yhteistyöllä ja viestinnällä parannettiin laatua ja tehokkuutta asiakkaiden hoitoon. Sähköinen viestintä nähtiin täydentävänä viestintänä nykyisen rinnalla, minkä avulla on helppo kommunikoida yli organisaatiorajojen. (Lyngstad ym. 2011, Kieft ym. 2014, Chiang & Wang 2016.) Suullisen viestinnän etuna koettiin mahdollisuus korjata virheet asioissa välittömästi (Lyngstad ym. 2014). Teknologian käyttöönotolla oli vaikutusta niin ammatillisesti kuin ajallisestikin asiakkaan hoitamiseen (JE de Veer ym. 2011). Teknologiaa hyödynnettiin esimerkiksi haavahoidon seurannassa valokuvaamalla haavoja. Sen koettiin auttavan kommunikoimisessa vähentämällä kielimuuria (Chiang & Wang 2016). JE de Veerin ym. (2011) tehdyn tutkimuksen mukaan vastanneista (n = 685) sairaanhoitajista yli puolet (56 %) olisivat halukkaita osallistumaan enemmän teknologian kehittämiseen kotihoidossa. He olisivat myös valmiita ottamaan uutta teknologiaa

16 käyttöön, jos siitä olisi asiakkaalle hyötyä. Uuden teknologian käyttöönottoa helpotti koulutus, johtajan läsnäolo ja työtovereiden tuki. (JE de Veer ym. 2011). Koneiden käyttämättömyyden takana oli huono verkkoyhteys, tyhjä akku, yhteyden hitaus tai liian raskas kone kantaa, myös ajan puute koetiin estäväksi tekijäksi, sekä koneiden liian vähäinen määrä (Doran ym. 2010, JE de Veer ym. 2011). Tästä syystä hoitajilla ei ollut aina käytettävissä sitä tietoa, minkä mukana kannettava tietokone olisi mahdollistanut. Uuden teknologian toimimattomuus koettiin ongelmalliseksi asiakkaiden näkökulmasta. Toimimaton audiovisuaalinen etäyhteys tai toimimaton sähkölukko saattoi aiheuttaa asiakkaalle turvattomuuden tunnetta. (Je de Veer ym. 2011.) 2.4.6 Yhteenveto kotihoidon henkilökunnan kokemuksista kotihoidon laadusta Kotihoidon laatua oli henkilökunnan ammattitaito, joka piti sisällään kliinisen osaamisen ja asiakkaan kokonaisvaltaisen yksilöllisen huomioimisen (Eloranta ym. 2012, Delaney ym. 2011, Larsson ym. 2013, Kieft ym. 2014). Kotihoidon henkilökunnan vuorovaikutus, kannustaminen ja tuki olivat avainasemassa, jotta asiakas sai tarvitsemansa hoivan (Namasivayam ym. 2012, Ushikubo ym. 2016). Henkilökunnan sosiaalisilla taidoilla oli merkitystä luottamuksellisen suhteen syntymisessä. Hoitajilla tulee olla myös taitoa kehittää ja ylläpitää hyviä suhteita asiakkaisiin. Asiakkaan hyvinvoinnin nähtiin olevan kaikkien ammattilaisten yhteinen asia laadukkaan hoitotyön toteuttamisessa. (Kieft ym. 2014.) Työympäristönä koti asetti haasteita, mutta myös mahdollisuuksia kotihoidon onnistumiselle. Koti työympäristönä tuki asiakaskeskeistä hoitotyötä (Kieft ym. 2014), missä asiakas nähtiin kokonaisena persoonana (McGarry ym. 2009). Kotihoidossa yhteistyösuhteiden nähtiin toimivan, kun kaikki mukana olevat ammattilaiset toimivat hyvässä vuorovaikutuksessa keskenään, täydentävät toisiaan ja osoittavat osaamista ja asiantuntemusta sekä kunnioittavat toisiaan (Kieft ym. 2014). Kotihoidon työn laatuun positiivisesti vaikuttivat johtamisen laatu ja organisaation tuki (Westerberg & Tafvelin 2013), sekä teknologia, minkä avulla parannettiin tiedonsaantia ja päätöstentekoa (Doran ym. 2012, Chiang ym. 2016). Kotihoidon työn laatua heikensi riittämättömät resurssit, mikä näkyi asiakkaalle annettuna ajan vähyytenä (Tullai- McGuiness ym. 2011, Adams ym. 2012, Vik & Eide 2012, Larsson 2013, Kieft ym. 2014, Cederbom ym. 2017). Kotona hoidon jatkuvuuden turvaaminen oli haasteellista hoitajien vaihtuvuuden takia (Tullai-McGuiness ym. 2011, Kieft ym. 2014).

17 3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata kotihoidon laatua henkilökunnan arvioimana. Tutkimuksen tavoitteena on saada tietoa millaiseksi hoitohenkilökunta arvioi toteuttamansa hoidon laadun. Tutkimuksessa saadun tiedon avulla voidaan kehittää yhä laadukkaammaksi ja vetovoimaisemmaksi. Tutkimuskysymykset: 1. Millaiseksi kotihoidon henkilökunta arvioi kotihoidon laadun? 2. Mitkä taustatekijät ovat yhteydessä henkilökunnan arviointeihin kotihoidon laadusta?

18 4 TUTKIMUSMENETELMÄT 4.1 Aineiston keruu Tutkimusaineisto kerättiin kotihoidon henkilökunnalta eräässä suomalaisessa kotihoidon organisaatiossa. Tutkimusaineisto on kerätty sähköisellä kyselylomakkeella marraskuussa 2016. Tutkija lähetti kyselylomakkeen kotihoidon organisaation yhdyshenkilölle, joka välitti kyselyn eteenpäin. Uusintakyselylinkki lähetettiin kaksi kertaa. Kysely lähetettiin yhteensä 1800:lle kotihoidon työntekijälle ja siihen vastasi 219 henkilöä. Vastausprosentti oli 12,1 %. 4.2 Ihmisläheinen hoito- mittari ja sen aikaisempi käyttö Kotihoidon laadun mittaamiseen käytettiin Ihmisläheinen hoito-mittaria (ILH-mittari, Humane Caring Scale). Mittarin kehittäminen aloitettiin Kuopion yliopistollisen sairaalan ja Kuopion yliopiston yhteistyönä 1990-luvun alussa, jolloin otettiin hoidon laadun kuvaamiseen käyttöön käsite ihmisläheinen hoito. Mittarin lähtökohtana oli ajatus, että ihmisläheinen hoito on koko henkilökunnan moniammatillisesti antamaa hoitoa, johon vaikuttavat työntekijän asenteet, arvot, perinteet sekä kokemukset. Mittarin keittäminen aloitettiin kysymällä henkilökunnalta Mitä ihmisläheinen hoito on?. Vastausten perusteella muodostettiin ihmisläheisen hoidon osaalueet: yhteisyyssuhteet, yksityisyys ja arvostus, tiedon saaminen ja osallistuminen hoitoon, tunne-elämän huomioiminen, fyysisen terveyden ylläpitäminen ja edistäminen ja hoitoyksikön edellytykset ihmisläheisen hoidon antamiselle. Alkuvaiheessa mittarissa oli 66 sekä positiivista, että negatiivista väittämää. (Töyry 2001, Kvist & Vehviläinen-Julkunen 2008.) Mittaria on kehitetty lähes 30 vuotta ja se on osoittautunut luotettavaksi mittariksi. Muokattu Ihmisläheinen hoito -mittari (RHCS) sisältää kahdeksan taustamuuttujaa ja kuusi osa-aluetta: henkilökunnan ammatillisuus, hoitoon osallistuminen ja tiedon saanti, fyysisiin tarpeisiin vastaaminen, kipujen ja pelkojen lievittäminen, henkilökunnan yhteistyö ja tulosmuuttujat. Mittari sisältää yhteensä 42 ihmisläheistä hoitoa mittavaa muuttujaa ja neljä hoidon tulosta mittavaa muuttujaa ja arvosanalla arvioitava hoidon laatu-osio. (Kvist & Vehviläinen Julkunen 2008, Kvist ym. 2013, Kvist ym. 2014, Voutilainen ym. 2015.) Tässä tutkimuksessa käytetty Ihmisläheinen hoito -mittari sisälsi 47 muuttujaa viisiportaisella Likertin asteikolla: täysin eri mieltä, osittain eri mieltä, en osaa sanoa, osittain samaa mieltä, täysin samaa mieltä. Hoitotyön laatua kuvaavia osa-alueita olivat: henkilökunnan ammatillisuus (17 väittämää), hoitoon osallistuminen ja tiedon saanti (11 väittämää), fyysisiin tarpeisiin

19 vastaaminen (6 väittämää), henkilöstöresurssit (5 väittämää), kipujen ja pelkojen lievittäminen (4 väittämää), henkilökunnan yhteistyö (2 väittämää) ja tulosmuuttuja (2 väittämää). Kaksi tulosmuuttuja nimettiin tässä tutkimuksessa uudelleen asiakkaan tyytyväisyydeksi. Ihmisläheinen hoito-mittariin lisättiin kotihoitoon liittyviä kysymyksiä neljä kappaletta. Lisäykset perustuivat tutkimusorganisaation kotihoidon asiantuntijoiden arviointeihin kyseisten muuttujien tarpeellisuudesta. Fyysisiin tarpeisiin lisätiin kysymykset: toteutan asiakkaan liikkumissopimusta ja huomioin asiakkaan voimavarat hoidossa. Henkilöstöresurssien riittävyyttä kysyttiin aamuvuorossa, iltavuorossa ja viikonloppuisin. Henkilökunnan yhteistyöstä jätettiin pois kysymys: muu henkilökunta on ammattitaitoista. Tutkimuskysymyksiä oli yhteensä 47. Taustakysymyksinä kysyttiin: ikä, ammatti, työkokemus nykyisessä työyksikössä, työkokemus hoitoalalta yhteensä sekä työsuhde- ja työaikamuoto. Asiakaskäyntien määrää kysyttiin arkisin ja viikonloppuisin aamu- ja iltavuorossa, asiakaskäynnin kestoa sekä kouluarvosanalla arviointia toiminnan laadusta. Muokattua ILH-mittaria esitestattiin toisessa kotihoidon organisaatiossa. Esitestaukseen osallistui viisi sairaanhoitajaa ja viisi lähihoitajaa. Esitestauksessa testattiin kyselylomakkeen sähköistä toimivuutta ja kysymysten ymmärrettävyyttä. Sähköisessä toimivuudessa testattiin, että kysymykset avautuvat kyselyyn osallistujille ja heidän vastauksensa tallentuvat kyselylomakkeelle. Esitestaukseen osallistujilla oli mahdollisuus antaa palautetta kysymysten ymmärrettävyydestä esitestauksen yhteydessä joko suullisesti tai kirjallisesti. Esitestauksen perusteella ei tehty enää mitään muutoksia kyselylomakkeelle. ILH-mittaria ei ole aikaisemmin käytetty kotihoidon toimintaympäristössä. 4.3 Ihmisläheinen hoito-mittari hoidon laadun tutkimuksessa Ihmisläheinen hoito-mittaria on käytetty useissa erilaisissa sairaalahoidon toimintaympäristöissä mitattaessa hoidon laatua potilaan, omaisen tai hoitohenkilökunnan arvioimana. Se ei ole tyytyväisyysmittari, vaan arviointia hoidon laatua kuvaavista tekijöistä. (Kvist & Vehviläinen- Julkunen 2008.) Mittaria on käytetty hoidon laadun arvioimiseen useissa väitöskirjoissa (Töyry 2001, Partanen 2002, Kvist 2004, Tervo-Heikkinen 2008,) sekä tieteellisissä artikkeleissa (Kvist ym. 2006, Kvist &Vehviläinen-Julkunen 2008, Kvist ym. 2013, Kvist ym. 2014, Mäntynen ym. 2015, Voutilainen ym. 2015, Goh ym. 2016).