Itsetuhoisen potilaan arviointi Antti Alaräisänen LT, psykiatri, ylilääkäri Lapin sairaanhoitopiiri 15.11.2018 Johdanto Itsemurha on suuri inhimillinen katastrofi etenkin uhrin lähiomaisille Tuhlaa inhimillistä elämää ja sosiaalista pääomaa Itsemurhien ehkäisy on psykiatrian keskeinen osa-alue ja tärkeä kysymys koko lääketieteelle Koskee kaikkia terveydenhuollon parissa toimivia Vaikkakin monia itsemurhien riskitekijöitä tunnetaan, itsemurha riskin arviointi on vaikeaa 1
Johdanto Tutkimustulokset osoittavat, että itsemurhaan johtanut elämäntilanne on tulosta useiden vuosien, joskus jopa koko elämän ajan jatkuneesta prosessista. Elämä ja ongelmat ovat vähä vähältä vaikeutuneet ja kasautuneet lopulta ylivoimaiseksi kuormaksi. Silti itsemurha voi tapahtua joskus myös aivan äkillisesti. Sosiaali- ja terveyshallitus 1992, Itsemurhien ehkäisyprojektin yhteenvetoa Termit kuntoon Itsetuhoisuus = suisidaalisuus, pyrkimys tai käyttäytyminen, johon sisältyy itsen vahingoittaminen tai henkeä uhkaavan riskin ottaminen Epäsuora itsetuhokäyttäytyminen = henkilö ottaa elämää uhkaavia riskejä (esim. holtiton autolla ajo, päihteiden käyttö, somaattisen sairauden hoidon laiminlyönti), mutta toimintaan ei sisälly tietoista itsensä vahingoittamista tai kuoleman päämäärää Suora itsetuhoisuus = voi ilmetä itsetuhoajatuksina, itsemurhasta puhumisena, itsemurhayrityksenä, itsemurhana Itsemurhayritys = parasuisidi, tarkoituksellinen itsensä vahingoittaminen, itsensä viiltely, itse aiheutettu myrkytys, itseen vapaaehtoisesti kohdistettu vahingollinen teko josta seuraa fyysisen hoidon tarve Itsemurha = kuolema, joka oikeuslääkärin arvion mukaan on seurausta henkilön omasta teosta, jonka henkilö on tiedostanut/tiennyt johtavan kuolemaan 2
Yleistä ja epidemiologiaa itsetuhoajatusten vuositason esiintyvyys 2-10% itsemurhayritysten elinaikainen esiintyvyys 3-5% n. 50% itsemurhayrityksistä impulsiivisia n. 85% yrityksistä tehty lääkeaineilla yli 50% yrityksistä alkoholin vaikutuksen alaisena miehet tekevät n. 4x enemmän itsemurhia verrattuna naisiin itsemurha Suomessa 20-34 v. miesten yleisin kuolinsyy itsemurhakuoleman riski on suurin vanhemmilla keskiikäisillä miehillä Vuonna 2010 itsemurhan teki 954 henkilöä, 718 miestä ja 236 naista Itsemurhien esiintyvyys WHO arvioi 2002 itsemurhia tapahtuvan 815 000 vuodessa; yksi itsemurha 40 sekunnissa Suomessa itsemurhakuolleisuus oli suurinta vuonna 1990, jolloin se oli 30 per 100 000 henkilöä: 50.1/100 000 miehillä ja 12.1/100 000 naisilla. Tämän jälkeen itsemurhakuolleisuus on laskenut ja vuonna 2008 se oli 18.6/100 000: 29.3/100 000 miehillä 8.3/100 000 naisilla. WHO 2002, Tilastokeskus 2010 3
Itsemurhakuolleisuus Suomessa 1921-2010 15-64 -vuotiaiden miesten yleisimpien kuolemansyiden kehitys 1988-2008: Alkoholisyyt, sepelvaltimotauti, tapaturmat ja itsemurhat Tilastokeskus 2010 4
Miesten yleisimmät kuolinsyyt 2010 Tilastokeskus 2011 Naisten yleisimmät kuolinsyyt 2008 Tilastokeskus 2011 5
Itsetuhoisuuden jatkumo 6
Itsemurhien riskitekijät Riskitekijöitä Suurin osa itsemurhaan kuolleista on kärsinyt mielenterveyden häiriöistä (noin 90 %) Merkittävimmät häiriöt ovat depressiot (⅔ itsemurhan tehneistä), päihderiippuvuus (40 50 %), skitsofrenia (5 10 %) sekä persoonallisuushäiriöt Psykiatrinen monihäiriöisyys on yleistä 7
Riskitekijöitä Masennustilan syvyys Masennukseen liittyvä syvä toivottomuus, samanaikaiset ahdistuneisuusoireet, paniikkikohtaukset, impulsiivisuus, vaikea unettomuus, huomattavat keskittymis- ja muistivaikeudet, mielihyvän kokemisen vaikea-asteinen menetys, voinnin nopea vaihtelu ja psykomotorinen kiihtyneisyys, nihilistiset psykoottiset harhaluulot. Aiempi itsemurhayritys milloin tahansa, etenkin väkivaltaisilla keinoilla (hirttäytyminen tms.) Aiempi itsemurhayritys 40% itsemurhan tehneistä, yrityksen jälkeen 30% riski yrittää uudestaan ja 10% riski onnistua (Haukka et al. 2008) Itsemurhayrityksen jälkeen riski säilyy koholla kymmeniä vuosia (Suominen et al. 2004) Itsemurhapuheet, -päätös, itsemurhasuunnitelma, jäähyväiskirje, äskettäin tehty testamentti tai omaisuuden luovuttaminen Samanaikainen päihdeongelma Riskitekijöitä Toivoton mieliala (vahvin vaaran merkki), unettomuus, väkivaltaiset ajatukset, itsehalveksunta ja muistivaikeudet masennustilasta kärsivällä Tulevaisuuden suunnitelmista luopuminen, elämisen mielekkyyden kokemisen menettäminen Epävakaa persoonallisuushäiriö, psykoottisuus Itsemurhamenetelmien saatavuus (ampuma-aseet, lääkkeet) Yksinäisyys, sosiaalisen tukiverkoston puute Somaattinen sairaus, kivuliaisuus, liikunta- ja toimintakyvyn merkittävä huonontuminen Omaisen, muun sukulaisen tai läheisen aiempi itsemurha 8
Suojaavia tekijöitä lapset kotona vastuuntunto perheestä raskaus uskonnollisuus elämäntyytyväisyys realiteetintestauskyky myönteiset selviytymiskeinot myönteiset ongelmanratkaisukeinot hyvä sosiaalinen tuki hyvä terapeuttinen tuki Miten tunnistaa itsetuhoisuus, jos potilas ei tuo sitä itse esiin? kysy aina masentuneelta, uupuneelta, ahdistuneelta, päihdehäiriöiseltä, akuutisti psykoottiselta kuoleman ajatuksista ja itsetuhoajatuksista ja yrityksistä. Esim: Onko masennuksesi mennyt niin syväksi, että olisit miettinyt kuolemaa? Kuinka vakavia kuolemanajatuksesi ovat olleet, oletko miettinyt itsesi vahingoittamista/itsemurhaa? Onko sinulla varsinaista itsetuhosuunnitelmaa? pyri tunnistamaan vaikeasti somaattisesti oireilevan/sairastavan masennus ja mahdollinen itsetuhoisuus Jos tulee tunne, että potilaalla vastaanoton lopuksikin jää jotain asiaa, luota omaan vaistoon: Jos vastaanotolla on moninaisia oireita valitteleva potilas, jolla tuntuu olevan jokin asia mitä hän ei ole saanut kerrottua, kysy! tunnista masentuneisuus ja muut mielenterveydenhäiriöt 9
Itsetuhoisen potilaan arviointi Kliinisten riskitekijöiden arviointi: onko itsemurha-ajatuksia, -suunnitelmia, onko tehnyt valmisteluja kuolemansa suhteen? onko aiempia itsemurhayrityksiä? mikä näiden yritysten vakavuus, oliko selkeä halu kuolla? löytyykö lähipiiristä itsemurhamallia? onko potilaalla käytettävissä/saatavissa itsemurhavälineitä (esim. ase, lääkkeet)? onko potilaalla mielenterveyden häiriö? masennus, alkoholin tai huumeiden käyttöä, persoonallisuushäiriö, psykoosi, ahdistuneisuus? huomioi mahdollinen psykoottistasoinen masennus onko toivottomuuden tunteita? onko potilas impulsiivinen? mikä on sosiaalisen tuen määrä? onko lähiaikoina tapahtunut menetyksiä, nöyryytyksiä? asuuko potilas yksin? onko välitön itsemurhavaara, pitääkö toimia päivystyksellisesti? Kun arvioit itsemurhaa yrittäneen itsemurhavaaraa, mieti seuraavia: miksi? mitkä ovat itsemurhayritystä selittävät syyt ja tavoitteet? oliko tavoitteena kuolema? miten vakava oli pyrkimys kuolla? kysy missä yritys tapahtui, oliko muita henkilöitä läsnä, jättikö potilas löytämisen ja väliintulon mahdollisuuden muille, oliko ensiavun saanti varmistettu vai estetty? onko potilas yrityksenkin jälkeen itsemurhavaarassa, onko välitön pyrkimys uusia yritys? kysy haluaako edelleenkin kuolla vai onko tyytyväinen pelastumisesta mitä akuutteja ja pitkäaikaisia ongelmia potilaalla on? mikä laukaisi itsemurhayrityksen? mikä mielenterveyshäiriö potilaalla on, miten häiriö liittyy itsemurhayrityksen? minkälainen apu on potilaalle tilanteessa asianmukaista? onko potilas valmis vastaanottamaan avun? 10
Jatkohoitoon ohjaaminen Jokaiselle itsemurhaa yrittäneelle täytyy tarjota välitöntä ammattiapua (suositus 1-3 vrk kuluessa). Myös itsemurha-ajatuksia esiintuovalle tulee tarjota apua. Itsetuhoisuuden vaikeusasteesta riippuen jatkohoito tk:ssa, tth:ssa, mtt:ssä, sairaalassa. Jos et ohjaa potilasta päivystyksellisesti psykiatrialle, varmista hengissä pysyminen kysymällä esim. Pystytkö lupaamaan ette tee itsellesi pahaa tässä välillä ennen seuraavaa vastaanottoa? Kaikilla potilailla ei hoitomyöntyvyys ole hyvä. Jotta avunsaanti varmistuisi, voi esim. tehdä lähetteen jatkohoitopaikkaan, varata vastaanottoajan jatkohoitopaikkaan. Jos välitön itsemurhavaara, tarvittaessa päivystyksellisesti sairaalaan. Jos potilas ei hoitomyöntyväinen, arvio M1 lähetteen tarve ja kriteerit. Esimerkkejä tällaisista tilanteista ovat mm. psykoottistasoinen masennus (esim. toivottomuus voi olla psykoottistasoista) ja psykoosia sairastavan itsetuhoajatukset. Alaikäisillä pelkkä itsetuhoisuuskin voi olla M1 lähetteen aihe. Tarvittaessa konsultoi psykiatria päivystyksellisesti, soittaa saa aina!! Älä määrää suuria määriä lääkkeitä henkilölle, jolla esiintyy vakavia itsetuhoajatuksia. Itsemurhien ehkäisemiseksi on: Kehitettävä itsemurhaa yrittäneiden tuki- ja hoitomuotoja Tehostettava vakavan masennuksen hoitoa Opittava ehkäisemään alkoholinkäytön kehittyminen ongelmanratkaisuksi. Selvitettävä päihdeongelmaisten hoidon epäkohdat Lisättävä sosiaalista ja psyykkistä tukea ruumiillisten sairauksien hoidossa Ehkäistävä nuorten miesten syrjäytyminen. Luotava mahdollisuuksia selviytymiseen ja onnistumisen kokemuksiin Saatava suomalaisille lisää elämänuskoa, rohkeutta, itsetuntoa, yritteliäisyyttä ja keskinäistä tukea. Sosiaali ja terveyshallitus 1992, Itsemurhien ehkäisyprojektin yhteenvetoa 11
Potilastapaus 1 46 v. mies. Ei tiedossa somaattisia perussairauksia, ei lääkityksiä. Asuu yksin, avioero n. 5 v. sitten. Yksi aikuinen lapsi. Avioerosta lähtien masentuneisuutta. Jo vuosia runsaahkoa alkoholinkäyttöä, joka lisääntynyt avioeron jälkeen. Työtön. Mielenterveystoimiston potilaana n. 2 v ajan masennuksen takia. Mtt:ssä keskustelukäynnit hoitajan luona 1-2 krt/kk. Nyt ei käytössä mielialalääkettä. Potilastapaus 1 Tuli tk:n ajanvarausvastaanotolle sydämentykyttelyn takia. Parisen kuukautta ajoittaisia tiheälyöntisyyskohtauksia, joihin ei liittynyt tajunnan menetyksiä eikä muutakaan hälyttävää. Ennen vastaanottoa otettu ekg, jossa säännöllinen sinusrytmi, syke 90, ei iskeemistä. Otettu labroja, joissa ei selittävää. Sydämen ja keuhkojen auskultaatiossa ei poikkevaa. RR 160/86. 12
Potilastapaus 1 Potilas oli väsyneen näköinen. Vastaanotolla mietittiin tykyttelyn mahdollisia syitä. Potilas kertoi, että viikkoja ollut unettomuutta, ei saa unta iltaisin ja yöllä herää. Väsymystä ja uupumusta ollut. Kertoi hoitokontaktistaan mtt:hen, n. 1 vk päästä tulossa seuraava vastaanotto. Vastaanoton lopuksi päädyttiin kokeilemaan unettomuuteen Stilnoct unilääkettä ja odottamaan aikaa mtt:hen. Potilastapaus 1 Kahden vuorokauden kuluttua samainen lääkäri pyydettiin tekemään ruumiin ulkotarkastusta. Kyseessä oli sama potilas. Hän oli kotonaan hirttäytynyt ovenkahvaan kiinnittämäänsä naruun. 13
Potilastapaus 2 58 vuotias mies. Lihassairauden ja lihasten väsymisen takia pyörätuolissa. Hyperkolesterolemia, verenpainetauti, joihin lääkitykset. Lihassairauden ja psyykkisten ongelmien takia eläkkeellä. Jo vuosia ajoittaista masentuneisuutta, ahdistuneisuutta. Ollut tutkimuksissa yliopistosairaalassa, jossa diagnosoitu narsistinen persoonallisuus, määrittämätön ahdistuneisuus ja alttius lääkeriippuvuudelle. Potilastapaus 2 Psyykenlääkkeistä käytössä tarv Tenox 20mg x1 iltaisin unettomuuteen, sitalopraami 20mg 1x1 masentuneisuuteen ja ahdistuneisuuteen, tarvittaessa Diapam 5mg x1-2 illalla ahdistuneisuuteen ja levottomuuteen. Asuu yksin. Kotisairaanhoito käy 1krt viikossa. 14
Potilastapaus 2 Potilas tulee tk:n päivystykseen ahdistuneisuuden, levottomuuden ja itsetuhoajatusten takia. Kertoo, että useamman viikon ollut voimakkaampaan ahdistuneisuutta ja itsetuhoajatuksia. Katsellut kotona olevia veitsiä ja miettinyt ranteidensa viiltämistä. Ranteiden viiltelyajatukset puskevat pakonomaisesti mieleen. Kun ajatukset hyvin voimakkaina, keksii jotain tekemistä (esim ulos lähtö), jolla vie ajatukset veitsistä pois. Miettinyt junan alle menemistä. Potilastapaus 2 Kertoo jo vuosikymmeniä olleen ajoittaisia itsetuhoajatuksia, mm. joutunut siksi aikoinaan muuttamaan kerrostalosta pois (miettinyt parvekkeelta hyppäämistä). Ei itsetuhoyrityksiä. Mielialan kertoo olevan nyt hieman alakuloinen, muttei pahemmin masentunut. Lievää väsymystä ollut. Haluaisi lääkkeellistä apua pulmiin, ehdottaa, että voisi ottaa myös päivällä jotain rauhoittavaa. 15
Potilastapaus 2 Statukseltaan puhelias. Asiallinen, jollain tapaa yliasiallinenkin. Hyvin miellyttävästi käyttäytyy. Katsoo silmiin, ei anna voimakkaan depressiivistä kuvaa. Ei hajanaisuutta, kerronta loogista, ei psykoottista esiin. Kokee, että ei todennäköisesti tee itsellensä mitään jos saa apua. Sairaudentuntoinen, hoitomyöntyväinen. Mitä teet? 16