EETTISEN KESKUSTELUN KOULUTUS TERVEYDENHUOLLON HENKILÖSTÖN EETTISEN OSAAMISEN TUKENA: KYSELYTUTKIMUS OSALLISTUJILLE Outi Nikunen Pro gradu -tutkielma Hoitotiede Preventiivinen hoitotiede Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Huhtikuu 2018
1 SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO... 1 2 TERVEYDENHUOLLON HENKILÖSTÖN EETTISEN OSAAMISEN TUKI... 3 2.1 Työn moraalinen ulottuvuus ja eettinen osaaminen... 3 2.2 Eettisen osaamisen tuen muodot terveydenhuollossa... 6 2.2.1 Reflektiivinen tuki henkilöstön eettisen osaamisen vahvistajana... 8 2.2.2 Vaikutusten arviointi... 12 2.3 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista... 13 3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET... 15 4 TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄ... 16 4.1 Tutkimus ympäristö ja aineisto... 16 4.2 Mittarin valinta, rakenne ja käännösprosessi... 17 4.3 Aineiston keruu... 20 4.4 Aineiston analyysi... 21 5 TULOKSET... 23 5.1 Vastaajien taustatiedot... 23 5.2 Osallistujien arviointi eettisen osaamisen tuen tavoitteiden tärkeydestä... 24 5.3 Osallistujien arviointi eettisen keskustelun koulutuksesta suhteessa tavoitteiden saavuttamiseen... 28 5.4 Eettisen keskustelun koulutuksen kehittäminen... 32 6 POHDINTA... 36 6.1 Tutkimustulosten tarkastelua... 36 6.2 Tutkimuksen luotettavuus... 39 6.3 Tutkimuksen eettiset näkökohdat... 42 6.4 Johtopäätökset ja jatkotutkimusehdotukset... 42 LÄHTEET........45 LIITTEET Liite 1. Tiedonhaku tietokannoista Liite 2. Tiedonhaun prosessi sekä sisäänotto- ja poissulkukriteerit Liite 3. Katsaukseen valitut artikkelit Liite 4. Käännösprosessissa toteutetut sisällölliset ja kieliasun muutokset Liite 5. Mittarin soveltamiseksi toteutetut sisällön ja ulkoasun muutokset Liite 6. Eettinen osaaminen ja eettisten ongelmien kohtaaminen koulutus tiedote Liite 7. Tiedote tutkimuksesta Liite 8. Tietoon perustuva suostumus
2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Preventiivinen hoitotiede Nikunen, Outi Ohjaajat: Huhtikuu 2018 TIIVISTELMÄ Pro gradu tutkimus, 49 sivua, 8 liitettä (14 sivua) Yliopistonlehtori, dosentti, TtT Mari Kangasniemi ja Kliinisen hoitotyön asiantuntuja, TtT Anne Vaajoki Terveydenhuollon ammattihenkilöt kohtaavat työssään päivittäin eettisiä ongelmia ja moraalisia ristiriitoja. Eettiset ongelmat ovat väistämätön osa terveydenhuollon ammattilaisten työtä ja ne voivat heikentää henkilöstön työhyvinvointia, työhön sitoutumista ja hoidon laatua. Aikaisemman tutkimuksen perusteella terveydenhuollon henkilöstö tarvitsee tukea eettiseen osaamiseen, kuten arjessa esiintyvien eettisten haasteiden tunnistamiseen ja käsittelyyn. Viimeisten vuosikymmenien aikana terveydenhuollon organisaatioissa on kehitetty erilaisia menetelmiä, joiden tarkoituksena on tukea terveydenhuollon henkilöstöä eettisesti haastavien tilanteiden käsittelyssä. Systemaattinen ja kattava arvioiva tutkimus eettistä osaamista tukevien menetelmien vaikutuksista on vielä puutteellista. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata täydennyskoulutukseen osallistuneiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden kokemuksia moniammatillisesta eettisen keskustelun koulutuksesta eettisen osaamisen tukena. Tavoitteena on tuottaa tietoa, jota voidaan jatkossa hyödyntää kehitettäessä toimintamalleja eettisen osaamisen tukemiseen. Tutkimusaineisto kerättiin heti täydennyskoulutusten jälkeen European Moral Case Deliberation (Euro-MCD) mittarilla. Mittari sisälsi 26 väittämää joilla mitattiin osallistujien kokemuksia koulutuksen mahdollisista vaikutuksista suhteessa eettisen osaamisen tuelle kuvattuihin tavoitteisiin. Lisäksi mittarilla kerättiin arvioita koulutuksesta ja sen kehittämiskohteista kahdella avoimella kysymyksellä. Englanninkielinen mittari käännettiin tutkimusta varten suomen kielelle. Kyselyyn vastasi 47 henkilöä (vastausprosentti 71%). Määrällinen aineisto analysoitiin kuvailevin tilastomenetelmin ja avoimet kysymykset analysoitiin laadullisten sisällönanalyysimenetelmien mukaisesti. Osallistujien kokemukset koulutuksesta olivat pääsääntöisesti erittäin positiivisia. Suurin osa osallistujista piti kaikkia tavoitteita erittäin tai melko tärkeinä. Tärkeimpänä osallistujat pitivät konkreettisten vaikutusten osa-alueen alle kuvattuja tavoitteita. Lisäksi osallistujat arvioivat, että koulutus vastaa kaikkiin eettisen osaamisen tuelle kuvattuihin tavoitteisiin ainakin jossain määrin. Parhaiten koulutus vastasi moraalisen refleksiivisyyden, -asenteen sekä ammatillisen yhteistyön osa-alueiden tavoitteisiin. Näistä keskeisimpinä korostuivat eettisten haasteiden näkeminen eri näkökulmista, ymmärrys eettisten haasteiden monimutkaisuudesta, taidot eettisesti vaikeiden tilanteiden analysoimiseksi sekä avoimen kommunikaation lisääntyminen. Tulosten mukaan eettisen keskustelun koulutus tukee ammattilaisia hyvin arjen kohtaamisista ja käytännöstä nousevien eettisten kysymysten ja ongelmien tunnistamisessa ja käsittelyssä. Moniammatilliset sekä yksikkörajat ylittävät eettisen keskustelun koulutukset voivat olla yksi tärkeä ja hyödyllinen menetelmä terveydenhuollon ammattilaisten eettisen osaamisen tukemiseksi Suomessa. Koulutukset vaativat kehittämistä ja tutkimusta mahdollisista vaikutuksista tarvitaan kuitenkin lisää. Asiasanat: eettinen osaaminen, koulutus, terveydenhuolto
3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND ABSTRACT Faculty of Health Department of Nursing Sciences Preventive Nursing Sciences Nikunen, Outi Supervisor: April 2018 Master s Thesis, 49 pages, 8 appendix (14 pages) University Lecturer, Docent, PhD Mari Kangasniemi and Clinical Nurse Consultant, PhD Anne Vaajoki Health care professionals frequently face ethical challenges and moral dilemmas in the course of their work. These challenges are inevitable part of their work and may negatively affect the wellbeing and engagement in work and quality of care. Based on the previous studies health care professionals need ethic support for analysing and dealing the ethical challenges in their work. Different methods for systematic ethical reflection are increasingly being developed and used as a form of ethics support in various health care domains. These methods aim to support professionals to manage ethically difficult situations. Although various methods of ethics support have been developed there is a lack of systematic evaluation research regarding the possible outcomes of ethics support in general using validated instruments. The purpose of this study was to describe how the professionals experienced the possible outcomes of supplemental ethics conversation training. The research data was collected at the end of the supplemental training with validated European Moral Case Deliberation (Euro- MCD) questionnaire. The original questionnaire was in English and it was translated by using validated translation methods. Respondents experience and evaluations regarding the possible outcomes and importance of these outcomes were measured with 26 assertions. In addition, the respondents evaluations and experiences of the training and ideas for improvement were gathered with two open-ended questions. 47 persons answered the questionnaire (response rate 71%). The quantitative data was analysed with descriptive methods and an open-ended questions by the methods of quantitative content analysis. The participants evaluations of ethics conversation training were mainly positive. Most of the participants perceived all the predefined outcomes either very important or quite important. Outcomes regarding concrete results were perceived as most important. In addition, participants perceived that all the predefined outcomes were reached during the training at least in some degree. Participants perceived that the outcomes were reached best in relation to the outcomes regarding moral reflexivity, moral attitude and collaboration. Especially within outcomes I see the ethically difficult situations from different perspectives Increases my awareness of the complexity of ethically difficult situations Develops my skills to analyse ethically difficult situations and More open communication among co-worker. Interprofessional ethics conversation training may be one important and useful way to support the ethical competence of health care professionals in Finland. However, the training requires development and more research on possible outcomes is needed. Keywords: ethics support, training, health care
1 1 JOHDANTO Terveydenhuollon ammattihenkilöt kohtaavat työssään päivittäin eettisiä ongelmia ja moraalisia ristiriitoja (Kuokkanen ym. 2010, Leuter ym. 2012, Lillemoen & Pedersen 2013). Eettiset ongelmat ja eettisesti haastavat tilanteet kuormittavat henkilöstöä (Jakobsen & Sorlie 2010, Rathert ym. 2016) ja vaikuttavat hoidon laatuun (Maiden ym. 2011). Aikaisemman tutkimuksen perusteella terveydenhuollon ammattihenkilöstö kaipaa tukea eettiseen osaamiseen ja eettisten ongelmien käsittelyyn arjen työssä (Kuokkanen ym. 2010, Dauwerse ym. 2011, Leuter ym. 2012, Lillemoen & Pedersen 2013, Doran ym. 2015). Eettisen osaamisen tukemiseksi kehitetyt menetelmät ovat yleistyneet viime vuosikymmenen aikana kansainvälisesti (NSW Health 2015, Rasoal ym. 2017). Menetelmät voidaan jakaa lähestymistavoiltaan neuvontaan ja ohjaukseen perustuviin menetelmiin sekä reflektiivisiin menetelmiin (Rasoal ym. 2017). Reflektiiviset menetelmät ovat yksi tärkeä tuen muoto eettisen osaamisen vahvistamisessa, sillä niissä keskitytään ensisijaisesti terveydenhuollon ammattilaisten kykyyn tunnistaa, ymmärtää ja käsitellä arjen eettisiä ongelmia ja kysymyksiä vuorovaikutteisesti. Neuvontaan ja ohjaukseen perustuvissa menetelmissä taas keskitytään päätöksentekoon sekä ratkaisujen löytämiseen ulkopuolisten asiantuntijoiden avulla. (Dauwerse 2011, Dauwerse ym. 2012.) Tähänastisen tutkimuksen mukaan reflektiivisten menetelmien on todettu vaikuttavan myönteisesti etenkin ammattilaisten väliseen vuorovaikutukseen ja yhteistyöhön sekä ammattilaisten eettiseen sensitiivisyyteen ja asenteeseen (Janssens ym. 2015, Lillemoen & Pedersen 2015, Söderhamn ym. 2015, Weidema ym. 2015, Silén ym. 2016, Spijkerboer ym. 2016). Viime vuosina Pohjoismaissa sekä Hollannissa on kokeiltu ja otettu käyttöön useita reflektiivisiä toimintamalleja terveydenhuollossa. Tällaisia ovat esimerkiksi etiikkakierrot (Ethics rounds) sekä Moral Case Deliberation (MCD). (Molewijk ym. 2008a, Magelssen ym. 2016, Silén ym. 2016.) Näiden menetelmien tarkoituksena on tukea henkilöstöä vuorovaikutteisesti tunnistamaan, kohtaamaan ja käsittelemään eettisiä ongelmia ja eettisesti haastavia tilanteita. Menetelmien tavoitteena on vahvistaa henkilöstön eettistä osaamista ja parantaa hoidon laatua (Molewijk ym 2008b, NSW Health 2015).
2 Neuvontaa ja ohjeistusta terveydenhuollon etiikkaan ja eettiseen päätöksentekoon on ollut saatavilla Suomessa jo pitkään. Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta (ETENE) sekä suurimmissa sairaanhoitopiireissä toimivat hoitoeettiset neuvottelukunnat toimivat sosiaali- ja terveydenhuollon etiikkaa ohjaavina tahoina. Neuvottelukuntien toiminta keskittyy eettisiä kysymyksiä koskevien lausuntojen, suositusten ja kannanottojen laatimiseen sekä ohjeistuksen antamiseen lähinnä periaatetasolla. (Saxén & Saxén 2016.) Tämä on hyvin yleinen toiminta-ajatus eettisten toimintakuntien työlle myös kansainvälisesti (Rasoal ym. 2017). Reflektiivisten menetelmien kokeilu ja käyttö ei ole vielä ollut kovin yleistä Suomessa (Saxén & Saxén 2016). Oulun yliopistollisessa sairaalassa sekä Helsingin seudun yliopistollisessa keskussairaalassa on kuitenkin kokeiltu reflektiivisiä koulutusinterventioita (Koota & Poikkeus 2016, Saxén & Saxén 2016). Lisäksi Lääkäriseura Duodecimin ylläpitämä eettinen foorumi on yksi kansallisesti käytössä oleva lääkäreille kohdistettu keskustelupalsta työssä heräävien eettisten ongelmien pohdintaan (Louhiala ym. 2012). Eettisen osaamisen tuen menetelmien käyttö on viime vuosina lisääntynyt kansainvälisesti, mutta menetelmien vaikutuksiin kohdistuva kattava ja systemaattinen arviointi vielä puutteellista (Svantesson ym. 2014). Menetelmien hyödyn perustelemiseksi tarvitaan lisää tutkimusta arvioimaan niiden mahdollisia vaikutuksia. Lisäksi tutkimusta tarvitaan lisää menetelmien kehittämiseksi, ja jotta voidaan ymmärtää, mitä tuloksia eettisen osaamisen tuen menetelmät oikeasti tuottavat. (Svantesson ym. 2014, NSW Health 2015.) Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) järjestettyyn täydennyskoulutukseen osallistuneiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden kokemuksia moniammatillisesta eettisen keskustelun koulutuksesta eettisen osaamisen tukena. Tavoitteena on, että tutkimuksen tuottamaa tietoa voidaan jatkossa hyödyntää eettisen osaamisen tuen menetelmien kehittämiseen.
3 2 TERVEYDENHUOLLON HENKILÖSTÖN EETTISEN OSAAMISEN TUKI Tässä luvussa on käytetty aihetta käsittelevää kansainvälistä kirjallisuutta sekä kansallisia että kansainvälisiä julkaisuja. Lisäksi tehtiin systemoitu tiedonhaku koskien menetelmiä, joiden tarkoituksena on tukea terveydenhuollon henkilöstön eettistä osaamista. Tiedonhaku tehtiin CINAHL-, PsycInfo, Scopus- ja Medic- tietokannoista marras-joulukuussa 2016 ja se päivitettiin marraskuussa 2017. Tiedonhaussa käytetyt hakusanat muotoiltiin yhdessä yliopiston informaatikon kanssa. Hakusanoina käytettiin etiikkaan ja eettisen osaamisen tuen menetelmiin liittyviä sanoja ja sanayhdistelmiä, ja haku rajattiin vertaisarvioituihin suomenja englanninkielisiin vuosina 2007 2016 julkaistuihin artikkeleihin (liite 1). Katsaukseen valittaville artikkeleille määriteltiin sisäänotto- ja poissulkukriteerit. Tiedonhaun eteneminen vaiheittain ja artikkeleiden sisäänotto- sekä poissulkukriteerit on kuvattu erillisessä liitteessä (liite 2). Päivitetyssä tiedonhaussa edettiin samojen vaiheiden mukaisesti asettaen vuosirajaukseksi 2017. Kokotekstin perusteella katsaukseen otettiin mukaan yhtensä 25 artikkelia (liite 3). 2.1 Työn moraalinen ulottuvuus ja eettinen osaaminen Terveydenhuollon ammattilaiset kohtaavat työssään päivittäin eettisiä ongelmia (Gjerberg ym. 2010, Kuokkanen ym. 2010, Wlodarczyk & Lazarewicz 2011, Leuter ym. 2012, Lillemoen & Pedersen 2013, Doran ym. 2015, Rathert ym. 2016). Eettinen ongelma syntyy silloin, kun henkilön arvot ja toimintatavat ovat ristiriidassa esimerkiksi asiakkaan, muun henkilöstön, organisaation tai yhteisön odotusten kanssa, tai silloin, kun eettisiä periaatteita ei noudateta. Käsite dilemma liittyy usein eettiseen ongelmaan, sillä etsittäessä ratkaisua ongelmaan ollaan usein tilanteessa, jossa on tehtävä valinta vaikeiden, tilanteen suhteen epätyydyttävien vaihtoehtojen välillä. Ratkaisun löytäminen on usein hankalaa ja sillä saattaa myös olla muita ongelmia tuottavia vaikutuksia. (Thompson ym. 2000, Leino-Kilpi 2009.) Moraalisella ulottuvuudella tarkoitetaan sitä, kuinka hoitotyöhön kuuluu väistämättä, joko tietoisesti tai huomaamatta, moraalisen mielipiteen ja näkökulman valitseminen ja sen valinnan mukainen toiminta. Terveydenhuollon ammattilaisilla ei ole näitä päivittäisiä eettisiä ongelmia varten valmiiksi asetettuja moraalisia käytäntöjä, vaan ammattilaisten tulee toimia tilanteissa oman osaamisen rajoissa (Abma ym. 2009.) Aiemman tutkimuksen perusteella eettiset ongelmat koskettavat niin terveydenhuollon ammattilaisia, johtoa sekä asiakkaita ja omaisia (Bull & Sorlie 2016, Jakobsen & Sorlie 2016, Aitamaa ym. 2016, Bollig ym. 2016). Eettisten ongelmien määrä lisääntyy
4 terveydenhuollossa, ja niiden ehkäisemiseen ja käsittelyyn tulisi kiinnittää huomiota (Kuokkanen ym. 2010, Lillemoen & Pedersen 2013, Bollig ym. 2016). Suomessa tehdyn tutkimuksen mukaan sairaanhoitajista (n=551) lähes puolet (47%) kokivat eettisiä ongelmia työssään (Kuokkanen ym. 2010). Ongelmat johtuvat usein muun muassa ammattiryhmien sekä ammattilaisten ja potilaiden välisistä näkemyseroista, eettisten periaatteiden epäselvyydestä sekä resurssien ja ajan puutteesta (Kuokkanen ym. 2010, Bollig ym. 2016). Lisäksi usein monia arjessa esiintyviä eettisiä ongelmia ei osata tunnistaa tai erottaa muista ammatillisista haasteista. Nämä päivittäisessä arjessa esiintyvät eettiset ongelmat voidaan kokea myös mitättöminä ja arkisina, ja niiden merkitystä vähätellään. Tästä syystä niiden käsittely jää työyhteisöissä usein puutteelliseksi. Päivittäisen arjen tilanteet ja kohtaamiset missä nämä ongelmat saavat alkunsa käsittelevät kuitenkin juuri terveydenhuollon keskeisintä etiikkaa ja näin ollen tarvitsevat avointa ja johdonmukaista käsittelyä ja pohdintaa työyhteisöissä. (Kuokkanen ym. 2010, Pavlish ym. 2011, Dauwere ym. 2012, Lillemoen & Pedersen 2013, Rathert ym. 2016.) Arjen työssä esiintyvät ongelmat kuormittavat henkilöstöä ja aiheuttavat usein henkistä - moraalista ahdistusta (Rathert ym. 2016), turhautumista sekä voimattomuuden tunnetta (Jakobsen & Sorlie 2010), kun työntekijä tiedostaa mitä on potilaan hyvä hoito ja oikea tapa toimia, mutta ei olosuhteista johtuen pysty toteuttamaan tavoiteltavaa hoitoa tai päätöstä (CEG, 2009). Eettisten ongelmien on todettu olevan yhteydessä hoitohenkilöstön työn tehokkuuteen, työhön sitoutumiseen (McAndrew ym. 2011, Balvere ym. 2012), työtyytyväisyyteen, loppuun palamiseen sekä työstä irtisanoutumiseen (Kokkonen ym. 2010, Wlodarczyk & Lazarewicz 2011). Ongelmien kohtaaminen ja siitä aiheutuva epävarmuus ja ahdistuneisuus saattaa myös estää ammattilaisen kykyä toteuttaa hyvää hoitoa ja vaikuttavat siten hoidon laatuun sekä potilasturvallisuuteen (Maiden ym. 2011, Austin 2012). Eettisten ongelmien lisääntyminen ja niiden vaikutukset työhyvinvointiin ja hoidon laatuun osoittavat, että henkilöstö tarvitsee tukea eettisen osaamisen vahvistamiseen. Myös ammattilaiset, esimiehet sekä asiantuntijat ovat aikaisemmissa tutkimuksissa ilmaisseet, että terveydenhuollon henkilöstö tarvitsee tukea eettiseen osaamiseen (Gjerberg ym. 2010, Dauwerse ym. 2011, Dauwerse ym. 2012, Leuter ym. 2012, Lillemoen & Pedersen 2013, Doran ym. 2015). Eettiset ongelmat ja haastavat tilanteet ovat pysyvä osa terveydenhuollon päivittäistä arkea, joten on tärkeää pohtia keinoja, joiden avulla voidaan tukea henkilöstön
5 eettistä osaamista, edistää ongelmien käsittelyä sekä ehkäistä ongelmista aiheutuvia seurauksia. Eettinen osaaminen käsitteenä Eettinen osaaminen on keskeinen käsite terveydenhuollossa ja hoitotyössä, joka sisältää vahvasti moraalisen ulottuvuuden. Eettisen osaamisen käsite on moniulotteinen. Se on keskeinen osa laaja-alaista ammatillista kompetenssia, tietoa ja taitoa. Lisäksi eettinen osaaminen on rehellisyyttä ja lojaalisuutta asiakkaita ja potilaita kohtaan sekä keskeinen ominaisuus yksilön vastuullisuuden ja ammatillisuuden kehittymisessä (Kävelmark-Sporrong ym. 2007, Poikkeus ym. 2013). Kulju ym. (2016) määrittelevät eettisen osaamisen terveydenhuollossa osaksi ammattilaisen henkilökohtaista kapasiteettia, johon sisältyvät eettinen tietoisuus, rohkeus, halu ja taito eettiseen päätöksentekoon sekä toimintaan. Eettisen osaamisen ominaisuuksiin kuuluvat yksilön luonteen vahvuus, eettinen tietoisuus ja sensitiivisyys, kyky arvioida tilanteita objektiivisesti sekä halu hyvän tekemiseen. Eettinen osaaminen edellyttää eettistä tietoa ja tuntemusta, ymmärrystä hyvänä ammattilaisena toimimisesta, vuorovaikutustaitoja sekä tukea organisaatiolta. Eettinen osaaminen vähentää moraalista ahdistusta, johtaa toimiviin ratkaisuihin hyvän hoidon toteuttamiseksi sekä yhteisöllisyyden vahvistumiseen työyhteisöissä. (Kulju ym. 2016.) Lechausserin ym. (2016) mukaan eettinen osaaminen voidaan kuvata kuuden eri komponentin mukaan. Nämä ovat eettinen sensitiivisyys, - tietoisuus, -pohdinta (reflektio), -päätöksenteko, -toiminta sekä -käyttäytyminen. Eettisellä sensitiivisyydellä tarkoitetaan kykyä havaita ja tunnistaa eettinen ongelma tai näkökulma tilanteissa. Eettinen sensitiivisyys on eettisen osaamisen perusta, sillä eettisen ongelman tunnistaminen ja havaitseminen ovat edellytys eettiseen pohdintaan, päätöksentekoon sekä toimintaan. Eettinen tietoisuus on laaja kokonaisuus, joka rakentuu yksilön teoreettisesta, filosofisesta sekä käytännön tiedon tasoista. Eettinen tietoisuus ja ymmärrys toimivat pohjana eettisessä pohdinnassa sekä päätöksentekoprosessissa. Eettisellä reflektiolla tarkoitetaan eettisen ongelman ja eri vaihtoehtojen kokonaisvaltaista tarkastelua ottaen huomioon tasapuolisesti tilanteeseen kuuluvien osapuolten näkökulmat, arvot ja uskomukset. Eettinen päätöksenteko voidaan kuvata prosessina, jolla pyritään tekemään järkevä ja vastuullinen päätös useiden vaihtoehtojen joukosta. Eettinen päätös muodostaa pohjan eettiselle toiminnalle. (Lechausser ym. 2016.)
6 Kuljun ym. (2016) sekä Lechausserin ym. (2016) määritelmien välillä voidaan nähdä päällekkäisyyttä ja toisaalta ne myös täydentävät toisiaan. Näiden määritelmien yhteenvetona eettinen osaaminen voidaan kuvata kykynä havaita ja tunnistaa eettinen ongelma ja näkökulma tilanteissa sekä reflektoida eettisen tilanteen kokonaisuutta ja ratkaisuvaihtoehtoja suhteessa eri osapuoliin ja tilanteeseen vaikuttaviin tekijöihin. Tämä vahvistaa ja mahdollistaa henkilön kyvykkyyden eettiseen päätöksentekoon ja toimintaan. Eettinen osaaminen edellyttää, että henkilöllä on ymmärrys hyvänä ammattilaisena toimimisesta sekä taustalla eettistä tietoa ja tuntemusta. Eettisen osaamisen edellytyksenä ovat myös rohkeus sekä halu toimia hyveellisesti. Lisäksi eettisen osaamisen edellytyksenä ovat vuorovaikutustaidot sekä osaamisen vahvistumista kannustava ilmapiiri ja olosuhteet. Eettinen osaaminen johtaa positiivisiin tuloksiin niin potilaan, ammattilaisen kuin yhteisön näkökulmasta. (Kulju ym. 2016, Lechausser ym. 2016.) 2.2 Eettisen osaamisen tuen muodot terveydenhuollossa Eettisen osaamisen vahvistamiseksi ja kehittämiseksi on tärkeää, että terveydenhuollon organisaatioissa on käytössä menetelmiä ja rakenteita, jotka tukevat ammattilaisten eettistä osaamista (Kuokkanen ym. 2010, Kulju ym. 2016, Rathert ym. 2016). Eettisen osaamisen tuella (Clinical ethics support, CES) tarkoitetaan sekä systemaattista, että vapaamuotoisempaa ohjausta ja neuvontaa, jolla pyritään vahvistamaan henkilöiden eettistä osaamista (NSW Health 2015, Rasoal ym. 2017). Viimeisten vuosikymmenien aikana on kehitetty kansainvälisesti useita erilaisia menetelmiä terveydenhuollon henkilöstön eettisen osaamisen tukemiseksi (Dauwerse ym. 2014, NSW Health 2015, Rasoal ym. 2017). Menetelmien keskeisenä tarkoituksena on tukea ammattihenkilöstöä arjen tilanteissa esiintyvien eettisten ongelmien tunnistamisessa ja käsittelyssä antamalla ohjausta eettiseen päätöksentekoon ja toimintaan (Svantesson ym. 2014, Rasoal ym. 2017). Tavoitteena on kehittää eettistä osaamista paremman ja avoimemman eettisen kulttuurin ja käytäntöjen saavuttamiseksi, sekä työhyvinvoinnin ja hoidon laadun parantamiseksi. (Dauwerse ym. 2011, Spijkerboer ym 2016, Rasoal ym. 2017.) Eettisen osaamisen tukemiseksi kehitettyjä menetelmiä on ollut käytössä sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa. Käytetyt menetelmät ovat olleet vaihtelevia lähestymistavoiltaan, sisällöltään sekä kestoltaan, riippuen niiden tavoitteista ja päämääristä. Kohderyhminä ovat olleet terveydenhuollon ammattihenkilöstö, johdon sekä hallinnon henkilöstö sekä potilaat ja heidän omaiset. (Weidema ym. 2011, Rasoal ym. 2017.) Eettisen osaamisen tukemiseksi kehitetyillä menetelmillä ja käytännöillä tarkoitetaan muun
7 muassa eettisiä toimikuntia, etiikkakonsultaatiota sekä muita eettistä osaamista tukevia reflektiivisiä interventioita, kuten Moral Case Deliberation (MCD) sekä etiikkakierrot (Ethics Rounds) (Poikkeus ym. 2013, van der Dam ym. 2014). Eettisiin toimikuntiin ja etiikkakonsultaatioon perustuva toiminta sekä niiden kehittäminen on näkyvämpää Yhdysvalloissa sekä Iso-Britanniassa. Ne ovat olleet osana terveydenhuollon eettistä toimintaa jo usean vuosikymmenen ajan. (Slowther ym. 2011, NSW Health 2015, Rasoal ym. 2017.) Reflektiivisten menetelmien kehittäminen ja kokeilu on ollut viime vuosikymmenien aikana vahvasti esillä Pohjoismaissa ja Hollannissa (Molewijk ym. 2008a, Magelssen ym. 2016, Silén ym. 2016). Rasoal ym. (2017) jakavat nämä ammattilaisten eettisen osaamisen tuen menetelmät niiden lähestymistapojen mukaan kahteen eri kategoriaan. Näitä ovat neuvontaan ja ohjaukseen perustuvat menetelmät, joihin kuuluvat muun muassa eettiset toimikunnat ja etiikkakonsultaatio sekä reflektiiviset menetelmät, joihin sisältyvät MCD, Ethics Rounds ja muut eettisen keskustelun ryhmät sekä koulutukset (Kuvio 2.). MENETELMÄT EETTISEN OSAAMISEN TUKEMISEKSI Neuvontaan ja ohjaukseen perustuvat menetelmät Eettiset toimikunnat Etiikkakonsultaatio Asiantuntijoiden tuki eettiseen päätöksentekoon neuvonnan, ohjeistusten ja suositusten kautta Reflektiiviset menetelmät MCD (Moral Case Deliberation) Ethics rounds Eettisen keskustelun ja reflektion ryhmät / koulutukset Vuoropuhelun edistäminen eettisistä haasteista ja kysymyksistä käytännöstä ja arjesta sekä pohdinta ja vuorovaikutteinen asioiden käsittely Kuvio 2. Menetelmät eettisen osaamisen tukemiseksi (Rasoal ym. 2017) Neuvontaan ja ohjaukseen perustuvien menetelmien ajatuksena on tukea ammattilaisten eettistä osaamista jakamalla asiantuntijoiden tukea eettiseen päätöksentekoon neuvonnan, ohjeistusten ja suositusten kautta (Rasoal ym. 2017). Neuvontaan ja ohjaukseen perustuvat menetelmät eivät välttämättä kohtaa tai vastaa henkilöstön eettisen osaamisen tuen tarpeita, sillä nämä menetelmät ja niissä toimivat asiantuntijat ovat usein kaukana varsinaisesta tilanteesta sekä käytännöstä. Tutkimusten mukaan terveydenhuollon ammattilaiset kokevat
8 tarvetta systemaattiselle keskustelulle ja pohdinnalle käytännön eettisten ongelmien käsittelemiseksi. Ammattilaiset haluavat opetusta ja tapaamisia, joissa keskitytään systemaattiseen, mutta vapaamuotoiseen ja avoimeen keskusteluun eettisistä ongelmista, joihin heillä on itsellä myös kosketusta. (Dauwerse ym. 2012, Lillemoen & Pedersen 2013, Bollig ym. 2015, Doran ym. 2015.) Eettiset toimikunnat keskittyvät pääsääntöisesti yleisempiin linjauksiin ja suosituksiin, ja etiikkakonsultaatiota tarjoavilla asiantuntijoilla ei ole henkilökohtaista kosketusta käsiteltäviin tapauksiin ja ongelmiin. Näin ollen ne eivät kohtaa työn todellisten ja arjessa esiintyvien eettisten ongelmien kanssa. Päätöksentekoon orientoituneiden menetelmien sijaan, olisi tärkeää keskittää tukea enemmän reflektiivisiin menetelmiin. (Dauwerse ym. 2011.) Reflektiiviset menetelmät keskittyvät edistämään vuoropuhelua ja pohdintaa eettisistä ongelmista ja kysymyksistä, joita terveydenhuollon henkilöstö nostaa esiin käytännöstä ja arjen tilanteista. Reflektiivinen lähestymistapa luo osallistujille mahdollisuuden pohtia ja käsitellä asioita joita he kohtaavat päivittäisessä arjessa. Samalla se pyrkii edistämään osallistujien omien ajatusten ja tunteiden käsittelyä sekä vahvistamaan vuorovaikutteista ilmapiiriä. Keskeistä on luoda avoin ja luottamuksellinen tilanne, jossa kaikkien osallistujien ääni ja näkökulma saadaan kuuluviin ja otetaan vakavasti huomioon. (Abma ym. 2009, Rasoal ym. 2017.) Sen kautta pyritään lisäämään ymmärrystä ja tietoisuutta eettisesti haastavista tilanteista sekä niiden monimutkaisuudesta ja taustalla olevista näkökulmista, arvoista ja normeista. Reflektion ja vuorovaikutuksen avulla vahvistetaan kykyä hallitta eettisesti haastavia tilanteita ja löytämään niihin ratkaisuja. (Dauwerse ym. 2011, Dauwerse ym. 2012.) Lisäksi reflektiivisten menetelmien tarkoituksena on edistää ja vahvistaa avointa ja läpinäkyvää eettistä kulttuuria työyhteisöissä (Molewijk ym. 2008b). 2.2.1 Reflektiivinen tuki henkilöstön eettisen osaamisen vahvistajana Terveydenhuollon ammattilaisille tarjottava reflektiivinen tuki eettiseen osaamiseen on koettu hyödyllisenä sekä merkityksellisenä ja kokemukset ovat olleet pääsääntöisesti positiivisia niin henkilöstön, esimiesten kuin asiantuntijoidenkin näkökulmista (Molewijk ym. 2008a, Hem ym. 2015, Janssens ym. 2015, Söderhamn ym. 2015, Weidema ym. 2015, Seekles ym. 2016, Silén ym. 2016). Aiemman tutkimuksen mukaan osallistujat pitävät tärkeänä, että menetelmät auttavat heitä löytämään toimintatapoja eettisesti vaikeiden tilanteiden hallitsemisessa, sekä paremman ja avoimemman yhteistyön luomisessa. Lisäksi osallistujat ovat pitäneet tärkeänä,
9 että menetelmien avulla heidän tietoisuus, ymmärrys ja kyky analysoida eettisesti haastavia tilanteita paranevat. (Seekles ym. 2016, de Snoo-Trimp ym. 2017.) Eettisen osaamisen tuen on todettu vaikuttavan myönteisesti etenkin ammattilaisten väliseen yhteistyöhön ja vuorovaikutukseen (Svantesson ym. 2008b, Janssens ym. 2015, Lillemoen & Pedersen 2015, Söderhamn ym. 2015, Weidema ym. 2015, Magelssen ym. 2016, Silén ym. 2016) sekä ammattilaisten eettiseen sensitiivisyyteen, reflektiivisyyteen ja asenteeseen (van der Dam ym. 2011, Janssens ym. 2015, Lillemoen & Pedersen 2015, Söderhamn ym. 2015, Magelssen ym. 2016, Silén ym. 2016, Spijkerboer ym. 2016). Ammatillinen yhteistyö ja vuorovaikutus Tutkimukset osoittavat, että eettisen osaamisen tuki vahvistaa ammattilaisten välistä yhteistyötä, vuorovaikutusta sekä avointa ilmapiiriä (Svantesson ym. 2008b, van der Dam ym. 2011 Janssens ym. 2015, Lillemoen & Pedersen 2015, Söderhamn ym. 2015, Weidema ym. 2015, Silén ym. 2016). Osallistujat ovat kokeneet, että eettisten keskustelu- ja pohdintatilaisuuksien aikana ammattilaisten avoin vuorovaikutus ja yhdessä sekä toisilta oppiminen edistävät kollegiaalisuutta, yhteenkuuluvuuden sekä solidaarisuuden tunnetta. (Lillemoen & Pedersen 2015). Lisäksi menetelmien on koettu edistävän yhteisymmärrystä ja toisen mielipiteen ja näkökulman kunnioittamista sekä tasa-arvon tunnetta ammattilaisten välillä (Svantesson ym. 2008b, Söderhamn ym. 2015, Silén ym. 2016). Vuorovaikutteinen ja avoin keskustelu auttaa ammattilaisia siirtymään omasta subjektiivisesta näkemyksestä sekä tulkinnasta uuteen yhteiseen eettiseen ymmärrykseen. (Grönlund ym. 2016). Ammatillisen yhteistyön ja vuorovaikutuksen vahvistumista ei nähdä kuitenkaan eettisen osaamisen tuen keskeisenä tavoitteena, vaan enemmänkin lisäetuna joka voidaan myös saavuttaa yhteisen eettisen keskustelun ja pohdinnan ohella (Spijkerboer ym. 2016). Eettinen sensitiivisyys, reflektiivisyys ja asenne Aiemman tutkimuksen mukaan menetelmät tukevat ammattilaisia eettisten ongelmien tunnistamisessa ja käsittelyssä. Lisäksi tuen on koettu vaikuttavan positiivisesti osallistujien moraaliseen asenteeseen (van der Dam ym. 2011, Janssens ym. 2015, Lillemoen & Pedersen 2015, Söderhamn ym. 2015, Magelssen ym. 2016, Silén ym. 2016, Spijkerboer ym. 2016.) Osallistujat ovat kokeneet, että vuorovaikutteinen eettinen pohdinta auttaa tunnistamaan myös arvoja joiden äärellä eettiset ongelmat syntyvät (Söderhamn ym. 2015, Spijkerboer ym. 2016).
10 Osallistujien välinen avoin keskustelu ja pohdinta vahvistaa osallistujien kykyä havaita ja ymmärtää moniulotteisia eettisiä tilanteita ja ongelmia. Kun osallistujat pohtivat avoimesti omia kokemuksia ja näkökulmia eettisesti haastavista tilanteista, lisäävät he samalla omaa ja muiden ymmärrystä tilanteiden moninaisuudesta sekä erilaisista näkökulmista (Svantesson ym. 2008b). Eettisten ongelmien moninaisuuden sekä eri näkökulmien tiedostaminen edistää eri näkökulmien ja vaihtoehtojen tarkastelua eettisessä päätöksentekoprosessissa. Ymmärryksen ja tietoisuuden lisääntyminen vahvistaa myös toisten näkökulmien kunnioittamista mikä edesauttaa eettisten ongelmien käsittelyä sekä yhteisymmärryksen löytämistä (van der Dam ym. 2011, Söderhamn ym. 2015, Seekles ym. 2016, Silén ym. 2016, Spijkerboer ym. 2016.) Moraalisen asenteen osalta osallistujat ovat kokeneet, että reflektiivinen tuki vahvistaa itsevarmuutta, rohkeutta ja kykyä oman mielipiteen ja näkökulman muodostamisessa sekä ilmaisemisessa (Svantesson ym. 2008b, Spijkerboer ym. 2016). Lisäksi osallistujat ovat kokeneet, että yhteinen keskustelu ja näkökulmien avartuminen rikkoo yleisiä tapoja ajatella ja tarkastella asioita sekä vahvistaa oman ja muiden ammatillisen vastuun ymmärtämistä eettisestä näkökulmasta. Tuen ja avoimen keskustelun myötä tapoja ja toimintaa kyseenalaistetaan kriittisemmin sekä niitä tarkastellaan eri näkökulmista löytäen myös uusia ratkaisuja niissä toimimiseksi. (Lillemoen & Pedersen 2015.) Ammatillisen yhteistyön sekä eettisen sensitiivisyyden, reflektiivisyyden ja asenteen kehittymisen lisäksi aiempi tutkimus osoittaa, että eettisen osaamisen tuki saattaa vähentää ammattilaisten emotionaalista taakkaa, kun henkilöt tulevat tietoiseksi tilanteisiin liittyvistä tunteista ja saavat käsitellä ja jakaa niitä muiden ammattilaisten kesken (Grady ym. 2008, Svantesson ym. 2008b, van der Dam ym. 2011). Näkökulmia menetelmien hyödyistä ja implementoinnista Menetelmien vaikutuksia on tutkittu tilastollisin menetelmin myös suhteessa eettiseen ilmapiiriin, moraaliseen ahdistukseen sekä työtyytyväisyyteen. Myönteisiä vaikutusta näihin osa-alueisiin ei ole kuitenkaan pystytty tilastollisesti esittämään (Kävelmark-Sporrong ym. 2007, Silén ym. 2015, Svantesson ym. 2008a). Näissä tutkimuksissa on kuitenkin kriittisesti arvioitu käytettyjen menetelmien sekä mittareiden luotettavuutta ja validiteettia suhteessa interventioon ja tutkimusasetelmaan. Tutkijat ovat pohtineet onko kyseisiä vaikutuksia mahdollista mitata ja jos on, niin minkälaisin menetelmin tämä olisi mahdollista. Samoissa
11 tutkimuksissa on kuitenkin tuotu esiin, että menetelmien on koettu vahvistavan osallistujien eettistä sensitiivisyyttä ja reflektiivisyyttä (Kävelmark-Sporrong ym. 2001, Silén ym. 2016). Kokemukset eettistä osaamista tukevista menetelmistä ovat olleet pääsääntöisesti myönteisiä, mutta esiin on noussut myös kriittisiä näkökulmia menetelmien vaikutusten suhteen. Nämä näkökulmat liittyvät menetelmien hyötyihin ja vaikutuksiin konkreettisella tasolla. Toisinaan osallistujat ovat kokeneet turhauttavana, että reflektio ja pohdinta ei takaa sitä, että käsiteltäviin eettisiin ongelmiin löytyisi selviä ratkaisuja tai että niitä olisi mahdollisia hyödyntää käytännössä. Toisin sanoen, osallistujat kokevat, että käsiteltyjä asioita ja pohdintaa on hankala yhdistää suoraan käytännön työhön niin, että se auttaisi oikeiden ratkaisujen löytämisessä. (Svantesson ym. 2008a, Svantesson ym. 2008b, van der Dam ym. 2011.) Eettisille ongelmille on kuitenkin ominaista juuri se, että tilanteisiin ei löydy yhtä ainoaa oikeaa ratkaisua. Usein kaikki ratkaisut ovat siinä mielessä epätäydellisiä, että ne eivät poista kokonaan kyseessä olevaa ongelmaa tai tuota tulosta, jolla ei olisi lainkaan eettisesti kuormittavia seurauksia. (Leino-Kilpi 2009.) Tuen ensisijaisena tavoitteena on auttaa ammattilaisia eettisten kysymysten ja haasteiden tunnistamisessa, käsittelyssä ja hallitsemisessa, ei suoraan ja ainoastaan oikeiden ratkaisujen löytämisessä. Eettisen tietoisuuden ja ymmärryksen lisääntyminen kuitenkin helpottaa ongelmien käsittelyä ja siitä aiheutuvaa henkistä ja emotionaalista kuormaa kun henkilöt tiedostavat, että täydellisen ratkaisun löytäminen ei usein ole edes mahdollista (Svantesson ym. 2008b, van der Dam ym. 2011). Menetelmien hyötyjen on koettu yltävän myös käytännön työhön ja arkeen vaikuttaen hoitoon ja hoidon laatuun. Osallistujat ovat kokeneet, että reflektiivisillä menetelmillä voi olla vaikutusta myös hoitokäyttäytymiseen ja hoidon laatuun, sillä työyhteisön jäsenten väliset suhteet sekä vuorovaikutus paranevat, avoimuus sekä ymmärrys lisääntyvät. Lisäksi eettisen tietoisuuden vahvistuminen lisää ymmärrystä ja kunnioitusta kollegoita sekä potilaita kohtaan, minkä koetaan näkyvän myös käytännön työssä. (Janssens ym. 2015, Söderhamn ym. 2015, Seekles ym. 2016, Spijkerboer ym. 2016.) Tämän lisäksi ammattilaisten kokemukset menetelmien avulla saavutettavista tuloksista ja siitä, mitä tuloksia he pitävät tärkeinä vastaavat melko hyvin ammattilaisten käsityksiä eettisen osaamisen tuelle kuvatuista tavoitteista (Dauwerse ym. 2013, Weidema ym. 2013, de Snoo-Trimp ym. 2017). Tämä osoittaa, että reflektiiviset menetelmät voivat olla yksi tärkeä ja merkityksellinen keino tukea ja vahvistaa henkilöstön eettistä osaamista sekä parantaa hoidon laatua.
12 Menetelmien implementoinnin yhteydessä on kuitenkin tärkeää ottaa huomioon tekijöitä, joilla voidaan mahdollisesti edistää niiden laatua ja tavoitteiden saavuttamista. Eettisten keskustelu- ja pohdintatilaisuuksien aikana tulee huomioida myönteinen ilmapiiri, erot osallistujien eettisen osaamisen taidoissa sekä kaikkien näkökulmien tasa-arvoinen huomiointi. Hyvä ilmapiiri koetaan suvaitsevana sekä turvallisena, ja se edistää osallistujien välistä avointa pohdintaa. Lisäksi osallistujien eettisen osaamisen välillä on usein eroja, mikä tulee huomioida käsiteltäessä eettisiä ongelmia yhteisesti. Erilaisten näkökulmien tasaarvoinen huomiointi on myös tärkeää, jotta tilanteista saadaan kokonaisvaltainen käsitys. Tämä edistää osallistujien ymmärrystä ja selkeyttää tilanteen käsittelyä ja päätöksentekoa. (Grönlund ym. 2016, Bartholdson ym. 2017.) 2.2.2 Vaikutusten arviointi Eettistä osaamista tukevien menetelmien kokeilujen ja käytön myötä vaikutusten arviointiin kohdistunut tutkimus on lisääntynyt kansainvälisesti. Usein arviointitutkimusten tieteenfilosofiset sekä menetelmälliset lähtökodat ja valinnat ovat olleet heikosti perusteltuja. Täsmällinen arvioinnin kohteena olevan intervention kuvaaminen sekä valittujen menetelmien perustelu sekä niiden heikkouksien ja vahvuuksien tarkastelu on tärkeää luotettavien tulosten saavuttamiseksi. (Schildmann ym. 2013.) Aikaisempi arviointitutkimus on ollut pääsääntöisesti laadullista ja menetelmien vaikutuksiin kohdistuva kattava ja systemaattinen arviointi on ollut vielä puutteellista (Svantesson ym. 2014). Määrällistä menetelmää on käytetty yksittäisissä tutkimuksissa (Grady ym. 2008, Svantesson ym. 2008a, Wocial ym. 2010) mutta usein määrällinen menetelmä on yhdistetty laadullisen menetelmän kanssa monimenetelmätutkimuksena (Molewijk ym. 2008a, Dauwerse ym. 2013, Janssens ym. 2014, Lillemoen & Pedersen 2015, Söderhamn ym. 2015, Seekles ym. 2016, Spijkerboer ym. 2016, de Snoo-Trimp ym. 2017). Määrällisissä tutkimuksissa arviontiin on käytetty strukturoituja kyselylomakkeita ja mittareita, mutta käytettyjen kyselylomakkeiden ja mittareiden kehittämisprosessia on harvoin kuvattu systemaattisesti. Lisäksi mittareiden validiteetin sekä reliabiliteetin arviointi on ollut vähäistä. (Svantesson ym. 2008a, Janssens ym. 2015, Söderhamn ym. 2015.) Menetelmien myönteisten vaikutusten arvioimiseksi tarvitaan systemaattista tutkimusta arvioimaan miten ja kuinka hyvin eettisen osaamisen tuelle asetetut tavoitteet mahdollisesti saavutetaan erilaisten menetelmien avulla. Näin voidaan osoittaa ja perustella menetelmien arvoa sekä hyödyllisyyttä. Lisäksi systemaattista ja määrällistä arviointitutkimusta tarvitaan
13 lisää, jotta voidaan ymmärtää, mitä tuloksia erilaiset eettistä osaamista tukevat menetelmät tuottavat. (Svantesson ym. 2014, NSW Health 2015.) Arvioinnin avulla terveydenhuollon ammattilaisten eettiseen osaamiseen ja eettisten ongelmien kohtaamiseen tarjottavaa tukea voidaan myös kehittää vastaamaan sille asetettuja tavoitteita. Näihin lähtökohtiin vedoten Svantesson ym. (2014) ovat pyrkineet systemaattisesti kehittämään kattavan, reflektiivisten menetelmien arviointiin validoidun mittarin the European Moral Case Deliberation Outcome Instrument (Euro-MCD). Euro-MCD mittarin tarkoituksena on arvioida osallistujien kokemuksia menetelmän avulla mahdollisesti saavutetuista tavoitteista. Lisäksi mittarin tarkoituksena on arvioida osallistujien kokemuksia siitä, mitä tavoitteita osallistujat pitävät tärkeänä. Mittari on parhaillaan käytössä useissa maissa. (Svantesson ym. 2014.) 2.3 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista Eettiset ongelmat ja haastavat tilanteet ovat keskeinen ja pysyvä osa terveydenhuollon henkilöstön päivittäistä työtä. Eettiset ongelmat aiheuttavat henkilöstölle usein henkistä kuormitusta sekä moraalista ahdistusta, ja ne vaikuttavat työhön sitoutumiseen, työssä jaksamiseen sekä potilastyöhön ja hoidon laatuun. Aikaisemman tutkimuksen perusteella terveydenhuollon henkilöstö kokee tarvitsevansa tukea eettiseen osaamiseen, kuten arjessa esiintyvien eettisten ongelmien tunnistamiseen, käsittelyyn ja hallintaan. Eettisten ongelmien kohtaamista ja käsittelyä varten on kehitetty erilaisia menetelmiä, joiden tarkoituksena on tukea ammattilaisten eettistä osaamista. Eettiseen osaamiseen kohdistettu tuki on tavoitteellista toimintaa, jolla vahvistetaan henkilöstön kykyä eettisten ongelmien kohtaamisessa ja käsittelyssä. Tuen tavoitteena on vaikuttaa positiivisesti ammattilaisten jaksamiseen, työhön ja työn laatuun. Eettisen osaamisen tuen menetelmät voidaan jakaa kahteen eri luokkaan niiden lähestymistavan mukaan. Menetelmiin, jotka perustuvat neuvontaan ja ohjaukseen sekä menetelmiin, joille on ominaista reflektiivinen ja vuorovaikutteinen tapa eettisten ongelmien käsittelyssä. Reflektiiviset menetelmät ovat tärkeä tuen muoto eettisen osaamisen vahvistamisessa, sillä niissä osallistujia kannustetaan ja ohjataan pohtimaan eettisiä ongelmia itsenäisesti sekä ryhmässä mahdollisten ratkaisujen löytämiseksi sekä oman kompetenssin vahvistamiseksi. Reflektiivisten menetelmät on koettu hyödyllisiksi sekä kokemukset niistä ovat olleet myönteisiä. Niiden on todettu vaikuttavan myönteisesti etenkin ammattilaisten väliseen yhteistyöhön ja vuorovaikutukseen, sekä osallistujien eettiseen sensitiivisyyteen, reflektiivisyyteen ja asenteeseen.
14 Aikaisempi tutkimus on keskittynyt pääsääntöisesti menetelmien sisällöllisiin ja vaikutusten arviointiin laadullisin menetelmin. Systemaattista ja kvantitatiivista arviointitutkimusta eettisen osaamisen tukemiseen kehitettyjen menetelmien vaikutuksista on vielä hyvin vähän, etenkin Suomessa, mikä tukee tutkimuksen tarpeellisuutta. Menetelmien arviointiin kehitettyjä ja validoituja arviointityökaluja ja mittareita on toistaiseksi käytössä vain yksi (Euro-MCD). Menetelmien arvon ja hyödyn perustelemiseksi tulosten arvioinnissa olisi hyvä painottaa, missä mielessä eettisen osaamisen tuen keskeiset tavoitteet saavutetaan erilaisten eettistä osaamista tukevien menetelmien avulla. Lisäksi tietoa tarvitaan lisää siitä, mitä tuloksia menetelmät oikeasti tuottavat ja mitkä tavoitteet ja päämäärät koetaan tärkeänä. Tutkimusta tarvitaan lisää, jotta voidaan myös kehittää menetelmiä vastaamaan sille asetettuja ja toivottuja tavoitteita. Näihin lähtökohtiin perustuen tutkielmassa tavoiteltavaa tietoa lähestytään deduktiivisen menetelmän kautta hyödyntäen tavoitteiden saavuttamisen arviointiin systemaattisesti laadittua kansainvälistä Euro-MCD mittaria.
15 3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata täydennyskoulutukseen osallistuneiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden kokemuksia moniammatillisesta eettisen keskustelun koulutuksesta eettisen osaamisen tukena. Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa tietoa, jota voidaan jatkossa hyödyntää kehitettäessä toimintamalleja eettisen osaamisen tukemiseen sekä perustelemaan menetelmien mahdollisia hyötyjä. Tutkimuskysymykset: 1. Kuinka osallistujat arvioivat eettisen osaamisen tukemiseksi kuvattujen tavoitteiden tärkeyden ja mitä tavoitteita/osa-alueita osallistujat pitävät tärkeimpänä? 2. Miten osallistujat arvioivat eettisen keskustelun koulutuksen tukevan eettistä osaamista suhteessa eettisen osaamisen tuen tavoitteisiin? 3. Miten eettisen keskustelun koulutusta voitaisiin osallistujien näkökulmasta kehittää?
16 4 TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄ Tutkimus on kuvaileva poikkileikkauksena toteutettu kyselytutkimus (Burns & Grove 2009, Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013). Tutkimusaineisto kerättiin kansainvälisellä Euro- MCD mittarilla. Otoksena käytettiin kokonaisotantaa. Tutkimukseen valittiin osallistujiksi kaikki terveydenhuollon ammattihenkilöt ja opiskelijat, jotka osallistuivat pilottihankkeen moniammatillisiin eettisen keskustelun koulutuksiin (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013). 4.1 Tutkimus ympäristö ja aineisto Tutkimusaineisto kerättiin kevään ja syksyn 2017 aikana järjestetystä neljästä eri koulutustilaisuudesta. Tutkimuksen osallistujat olivat Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) pilotoituun Eettisen keskustelun koulutukseen osallistuneita terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Moniammatilliset Eettinen osaaminen ja eettisten ongelmien kohtaaminen koulutukset toteutettiin osana sairaalassa järjestettävää ympärivuotista koulutustoimintaa. Eettisen keskustelun koulutus kokosi terveydenhuollon ammattihenkilöstöä pohtimaan arjen haastavia eettisiä tilanteita yhdessä, ohjatusti ja moniammatillisesti. Eettisen keskustelun koulutuksilla haluttiin vahvistaa henkilökunnan eettistä osaamista, sekä antaa valmiuksia eettisten ongelmien käsittelyyn ja siihen liittyvään päätöksentekokykyyn (Vatanen 2016.) Koulutuksen suunnittelusta ja toteuttamisesta vastasi työryhmä, joka suunnitteli koulutuksen perustuen eettisen keskustelun koulutusmalleihin, joita on käytetty terveydenhuollon ammattihenkilöstön eettisen osaamisen tukemisen koulutuksessa (Molewijk ym. 2008b, Janssens ym. 2015, Seekles ym. 2106, Silén ym. 2016). Eettisen keskustelun koulutustilaisuudet olivat moniammatillisia ja avoimia kaikille alueen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon ammattihenkilöille sekä yksiköissä harjoittelujaksoa suorittaville opiskelijoille. Koulutustilaisuudet sisälsivät lyhyen teoriaosuuden sekä tapausesimerkkeihin perustuvat pienryhmäkeskustelut ennalta laadittujen eettisten tapausten pohjalta. Koulutukset aloitettiin asiantuntijan teoria osuudella, jonka jälkeen osallistujat jaettiin 4-5 hengen ryhmiin käsittelemään eettistä pohdintaa vaativia tapausesimerkkejä. Jokainen ryhmä sai pohdittavakseen yhden tapausesimerkin. Pohdinnan ja keskustelun tueksi ryhmille jaettiin kirjallista materiaalia, kuten esimerkiksi eettisten ongelmien käsittelyrunko, terveydenhuollon eettiset periaatteet ja eri ammattiryhmien ammattietiikan ohjeita. Pohdinnan jälkeen tapauserimerkit purettiin yhdessä ohjatusti asiantuntijoiden avulla.
17 4.2 Mittarin valinta, rakenne ja käännösprosessi Tutkielman tekijä toteutti itsenäisesti mittarin valintaan perustuneen työvaiheen. Käännösprosessi toteutettiin yhteistyössä tutkimusryhmän sekä kielenkääntäjien kanssa. Mittarin valinta Mittarin valinta perustui kirjallisuushakuihin ja tehtyyn arviointiin. Menetelmiin kohdistuva systemaattinen arviointitutkimus on vielä melko vähäistä. Reflektiivisten koulutusmallien vaikutusten arviointiin validoituja sekä systemaattisesti kehitettyjä mittareita on toistaiseksi saatavilla ainoastaan yksi (European Moral Case Deliberation Outcome Instrument, Euro- MCD). Euro-MCD mittarin tarkoituksena on systemaattisesti arvioida osallistujien kokemuksia eettisen osaamisen tuen interventiosta suhteessa eettisen osaamisen tuen interventiolla saavuteltaviin tavoitteisiin. Mittari muodostuu eettisen osaamisen käsitteen osaalueista, sekä lisäksi muita ulottuvuuksia, jotka on kuvattu eettisen osaamisen tuen mahdollisina ja toivottuina tuloksina (Svantesson ym. 2014, Kulju ym. 2016, Lechausser ym. 2016). Tämä käsitteellisen määritelmän ja mittarissa kuvattujen tavoitteiden suhteellinen näkökulma tukee valitun mittarin filosofisia lähtökohtia ja näin ollen myös sen validiteettia. Tutkimuksen tarkoitus ja tavoite sekä mittarin systemaattinen kehitysprosessi ja validiteetti huomioiden tutkimusaineiston keräämiseen valittiin kyseinen reflektiivisten ja dialogisten koulutusmallien vaikutusten arviointiin kehitetty Euro-MCD mittari (Svantesson ym. 2014). Mittaria on käytetty kansainvälisissä tutkimuksissa (Svantesson ym. 2014, Seekles ym. 2016, de Snoo-Trimp ym. 2017). Euro-MCD mittarin rakenne Euro-MCD mittari on rakenteeltaan kaksiosainen strukturoitu kyselylomake. Ensimmäinen osa on tarkoitettu käytettäväksi ennen eettisen keskustelun koulutuksiin osallistumista ja toinen osallistumisten aikana ja/tai niiden jälkeen. Mittarin molemmat osat koostuvat 26 väittämästä, jotka kuvaavat eettisen osaamisen tuen menetelmien avulla saavuteltavia mahdollisia tavoitteita. Väittämät on jaettu kuuteen eri osa-alueeseen (Taulukko 1). Lisäksi kyselylomakkeen ensimmäinen osa sisältää yhden ja toinen osa kolme avointa kysymystä. Avoimilla kysymyksillä kartoitetaan osallistujien kokemuksia koulutuksesta sekä heidän mielipiteitä mahdollisista koulutukseen liittyvistä kehittämisideoista. Mittarin lisäksi kyselylomake sisältää seuraavat taustamuuttujakysymykset: sukupuoli, ikä, aiempi
18 osallistumien eettisen pohdinnan koulutuksiin, terveydenhuoltoalan työkokemus (vuosina) ja ammatti. Mittarin ensimmäisessä osassa osallistujat arvioivat, kuinka tärkeänä he pitävät väittämin kuvattuja mahdollisia eettisen pohdinnan tavoitteita. Tavoitteiden tärkeyttä arvioidaan viisiportaisella Likert-asteikolla (1 = erittäin tärkeä - 4 = ei tärkeä, 5 = en voi ottaa kantaa). Mittarin toisessa osassa osallistujien kokemuksia arvioidaan hieman laajemmin: koetun tärkeyden lisäksi osallistujat arvioivat, ovatko he kokeneet tai tavoitettiinko koulutuksen aikana eettisen osaamisen tuelle kuvattuja tavoitteita. Kokemuksia arvioitiin myös viisiportaisella Likert-asteikolla (1 = kyllä, hyvin selvästi 4 = ei lainkaan / 5 = en voi ottaa kantaa). Mittarin molemmissa osissa Likert-asteikollisen arvioinnin jälkeen osallistujat luettelevat 26 tavoitteesta ne viisi, jotka he kokevat tärkeimpinä. Taulukko 1. Mittarin osa-alueet ja väittämät Mittarin osa-alueet Emotionaalisen tuen lisääntyminen (enhanced emotional support) Ammatillisen yhteistyön parantuminen (enhanced collaboration) Moraalisen refleksiivisyyden kehittyminen (improved moral reflexivity) Moraalisen asenteen kehittyminen (improved moral attitude) Vaikutus arjen työssä ja organisaatiotasolla (impact on organizational level) Konkreettiset vaikutukset (concrete results) Likert-asteikolliset väittämät 1. Parantaa mahdollisuuksia jakaa vaikeita tunteita ja ajatuksia työkaverien kanssa 2. Vahventaa itseluottamustani eettisesti vaikeiden tilanteiden hallinnassa 3. Auttaa minua hallitsemaan paremmin eettisesti vaikeiden tilanteiden aiheuttamaa stressiä 4. Lisää tietoisuuttani omista, eettisesti vaikeisiin tilanteisiin liittyvistä tunteistani 5. Minulla on varmempi olo ilmaista eettisesti vaikeisiin tilanteisiin liittyviä epäilyksiä tai epävarmuutta 6. Parempi mahdollisuus kaikille saada äänensä kuuluviin 7. Parempi keskinäinen ymmärrys toistemme perusteluista ja toiminnasta 8. Työkaverien välinen kunnioitus kasvaa 9. Minä ja työkaverini käsittelemme eriäviä mielipiteitä entistä rakentavammin 10. Enemmän avointa kommunikointia työkaverien välillä 11. Se kehittää taitojani analysoida eettisesti vaikeita tilanteita 12. Tietämykseni eettisesti vaikeiden tilanteiden monimutkaisuudesta kasvaa 13. Kehittää kykyäni tunnistaa eettinen ydinkysymys vaikeissa tilanteissa 14. Näen eettisesti vaikeat tilanteet eri näkökulmista 15. Parantaa ymmärrystäni eettisistä teorioista (eettiset lähtökohdat, arvot ja normit) 16. Tiedostan paremmin omat ennakkokäsitykseni 17. Saan lisää selkeyttä omasta vastuustani vaikeissa eettisissä tilanteissa 18. Otan muiden mielipiteet entistä vakavammin 19. Antaa minulle lisää rohkeutta eettisen kantani ilmaisemiseen 20. Ymmärrän paremmin, mitä hyvänä ammattilaisena toimiminen tarkoittaa 21. Minun ja työkaverieni tietoisuus toistuvista eettisesti vaikeista tilanteista paranee 22. Edistää käytäntöjen/linjausten kehittämistä työpaikalla 23. Minä ja työkaverini tarkastelemme organisaatiossa olevia käytäntöjä/ linjauksia entistä kriittisemmin 24. Löytää uusia toimintatapoja eettisesti vaikeiden tilanteiden hallitsemiseksi 25. Työkaverien välille syntyy yhteisymmärrys siitä, miten hallita eettisesti vaikeita tilanteita 26. Sen avulla minä ja työkaverini voimme päättää konkreettisista toimista, joilla hallitaan eettisesti vaikeita tilanteita.