Pehmytkudossarkooman onkologinen hoito

Transkriptio

1 Maija Tarkkanen, Paula Lindholm, Anna-Stina Jääskeläinen ja Mika Sampo TEEMA: KATSAUS: PEHMYTKUDOSSARKOOMA Leikkaus yhtenä kappaleena (en bloc) niin, että kasvain jää kauttaaltaan tervekudoksen ympäröimäksi, on pehmytkudossarkooman ainoa kuratiivinen hoitomuoto. Leikkauksen ja säde hoidon yhdistelmällä voidaan kuitenkin pienentää paikallisuusiutumariskiä, mikäli laajoja marginaaleja ei saavuteta esimerkiksi raajan funktion säilyttämisen vuoksi. Yhdistelmäsolunsalpaajahoidolla voidaan vähentää suurimmassa riskissä ole vien potilaiden taudin uusiutumista jonkin verran, mutta hoito sopii vain hyväkuntoisille tarkan hyöty-haitta-arvion jälkeen. Onkologisella lääkehoidolla voidaan saada elinaikaa lisää myös hyväkuntoisille potilaille, joiden tauti on kuraation ulkopuolella. Sädehoito tarjoaa palliatiivista helpotusta moneen potilaan oireeseen. Koska pehmytkudossarkooma voi sijaita missä tahansa kehon pehmytkudoksessa, voi olla kooltaan hyvin vaihteleva eikä standardiratkaisuja voida esittää, diagnostiikka ja hoito vaativat juuri näihin harvinaisiin kasvaimiin perehtyneen moniammatillisen ryhmän mukaantuloa varhaisessa vaiheessa; mieluummin ennen mitään kajoavia toimenpiteitä. Pehmytkudossarkooman diagnostiikka ja hoito vaativat tiiviin moniammatillisen tiimin aina alkaen biopsian otosta. Potilaalle voidaan kerralla tehdä hoitosuunnitelma, joka sisältää myös tarpeelliset levinneisyystutkimukset ja suunnitelman mahdollisesta ennen leikkausta annettavasta onkologisesta hoidosta. Tämä on kaikkien etu, sillä ylimääräinen leikkaus altistaa potilaan turhalle toimen piteelle, kuluttaa resursseja ja saattaa aiheuttaa turhan laajan leikkauksen, joka monesti aiheuttaa huonomman toiminnallisen lopputuloksen. Liitännäishoidoista ja niiden ajoituksesta keskusteltaes sa tulee olla kokemusta tästä heterogeenisesta tautiryhmästä, ja hoitoryhmällä tulisi olla kirjoitettu hoitoprotokolla, josta poikkeamiset tulisi harkita tarkkaan. Havainnollistavana esimerkkinä tästä on suomalainen takautuva aineisto HYKS:ssä hoidetuista potilaista. Siinä tutkittiin riittävää paikallishoitoa ja paikallista uusiutumattomuutta viiden vuoden seurannassa (1). Jos potilas oli saanut protokollan mukaan riittävän paikallishoidon, paikallinen uusiutumattomuus oli 84 %. Puutteellisella paikallishoidolla se oli vain 46 %. Liitännäissolunsalpaajahoito Söderström ym. esittelevät tässä teemanumerossa pehmytkudossarkoomien ilmaantuvuutta, niiden tavallisimpia alatyyppejä, luokittelua ja yleisyyttä kehon eri osissa. Kirurgia on pehmytkudossarkooman ainoa parantava hoito, mutta liitännäis solun salpaaja hoidolla (mikroskooppisen leviämisen riskiä vähentämään) voidaan pienentää uusimisriskiä. Liitännäissolunsalpaajien hyötyä pehmyt kudossarkoomassa on ollut hankala tutkia satunnaistetuissa tutkimuksissa, sillä tauti on harvinainen ja potilasmäärät ovat olleet pieniä. Lisäksi tutkimukset ovat sisältäneet alatyyppejä, jotka saattavat olla vähemmän herkkiä solunsalpaajille. Potilasvalinta tutkimuksiin on ollut lisäksi kirjavaa. Kahdeksantoista satunnaistetun tutkimuksen ja potilaan meta-analyysissä doksorubisiinipohjainen yhdistelmäliitännäishoito paransi merkitsevästi kokonaisselviytymistä, mutta absoluuttinen riskinvähenemä (ARR) oli vain 6 % (2). Doksorubisiinin ja ifosfamidin yhdistelmä oli tehokkain. Yhdistelmähoito on kuitenkin potilaalle selvästi raskaampi ja aiheuttaa muun muassa hematologista toksisiteettia. Lääkityksen aiheutta 789 Duodecim 2015;131:789 95

2 PEHMYTKUDOSSARKOOMA 790 YDINASIAT 88 Pehmytkudossarkooman liitännäissolunsalpaajahoito edellyttää kahden solunsalpaajan käyttöä ja huolellista riskiarviointia. 88 Sädehoidolla voidaan pienentää merkittävästi paikallista uusiutumariskiä pelkkään leikkaushoitoon verrattuna. 88 Edenneen pehmytkudossarkooman onkologinen lääkehoito saattaa pidentää potilaan elinaikaa oireen mukaiseen hoitoon verrattuna, mutta potilasvalinta pitää tehdä tarkasti. 8 8 Edenneessä pehmytkudossarkoomassa alatyypin merkitys korostuu onkologisen lääkehoidon suunnittelussa. maan neutropeniaan liittyviä infektiokuolemia on raportoitu. Nykyisin valkosolukasvutekijä liitetään herkästi hoitoon vähentämään neutropeenisen infektion riskiä. Liitännäissolunsalpaajahoidon rajallinen hyöty pitää punnita haittoja vasten, ja siksi potilasvalinta on tärkeä. Erilaisilla ennustearviointityökaluilla pyritään arvioimaan potilaan ennustetta ja valitsemaan suurimman uusimisriskin potilaat saamaan liitännäissolunsalpaajahoitoa. Vanhemmat luokitukset on koettu kliiniseen työhön riittämättömiksi, sillä vaikka ne erottelevat pienen riskin potilaat, suuren riskin potilaiden ryhmä jää liian suureksi ja sisältää potilaita, joiden ennuste liitännäishoidolla paranee vain hyvin pienellä todennäköisyydellä. Lundin yliopistossa luotiin kolmen riskitekijän (kasvaimen koko, nekroosi ja vaskulaarinen invaasio) luokitus, jossa suuren uusimisriskin ryhmään kuului 40 % potilaista (3). Uudemmissa ennustearviointimenetelmissä riskitekijöitä painotetaan niiden riskisuhteiden mukaan, ja tällöin jokaiselle potilaalle voidaan laskea aiempaa yksilöllisempi riskiarvio. Laajimpaan potilasaineistoon perustuvassa ja hyvin validoidussa yhdysvaltalaisessa arvioin ti työkalussa käytetään kasvaimen kokoa luokkamuuttujana. Lisäksi huomioidaan kasvaimen syvyys, sijainti, histologinen alatyyppi, erilaistumisaste eli gradus kaksiportaisella asteikolla sekä potilaan ikä (4). Suomessa kehitetyllä verkkopohjaisella menetelmällä, jota päivitetään uusilla potilailla ja potilaiden seurantatiedoilla, saatiin hieman lisätarkkuutta ennustearvioon. Malli vaatii kuitenkin vielä uusia validaatioita, ennen kuin sitä voidaan suositella kliiniseen päätöksentekoon (5). Tällä hetkellä päätös liitännäissolunsalpaajahoidosta perustuu pitkälti ruotsalaiseen kolmen riskitekijän luokitukseen (TAULUKKO 1). Yleisimmin liitännäissolunsalpaajahoitona käytetään doksorubisiinin (50 mg/m 2 ) ja ifosfamidin (5 g/m 2 ) yhdistelmää kolmen viikon välein yhteensä kuusi kertaa. Liitännäissädehoito Leikkauksen lisäksi annettava liitännäissädehoito vähentää merkitsevästi pehmytkudossarkoomien paikallisuusiutumia mutta ei vaikuta kokonaiselinaikaan (6). Leikkaus yhtenä kappaleena, niin että kasvain jää kauttaaltaan tervekudoksen ympäröimäksi laajasti, voi yksinään olla parantava hoito, mutta marginaalisen leikkauksen jälkeen suositellaan sädehoitoa (1). Raajaa säästävän marginaalisen leik kauksen ja sädehoidon yhdistelmällä paikallinen uusiutumattomuus on lähes yhtä hyvä kuin laajan leikkauksen jälkeen (1). Pehmytkudossarkooman sädehoitoa suositellaan myös, jos leikkausalue on kontaminoitunut kasvaimen hajottua leikkauksen yhteydessä tai jos kasvain on inoperaabeli. Paikallinen uusiutumattomuus viiden vuoden kuluttua oli 89,2 % HYKS:n 270 potilaan pehmytkudossarkooma-aineistossa, kun leikkauksen jälkeinen sädehoito annettiin marginaalin ollessa alle 2,5 cm (1). Pienempi marginaali hyväksyttiin, jos siihen liittyi ehyt kudosraja kuten faskia. Kasvaimen koolla, syvyydellä, erilaistumisasteella tai potilaan iällä ei ollut itsenäistä ennusteellista vaikutusta paikalliseen uusiutumattomuuteen. Laajan marginaalin määritelmä vaihtelee suuresti, ja monissa keskuksissa rajana käytetään 1 cm:ä. Sädehoidon toteutus tulee suunnitella huolellisesti, sillä leikkaus on monesti anatomises M. Tarkkanen ym.

3 ti laaja ja sädehoidon kohdealueen tulee kattaa kasvain ja koko leikkausalue laajoin marginaalein huomioimalla samalla kriittisten elinten sädetoleranssi. Pelkällä sädehoidolla saavutetaan paikalliskontrolli vain noin 30 %:ssa inoperaa beleissa kasvaimissa, joten tätä ei voida pitää parantavana hoitona (7). Leikkausta edeltävä vai leikkauksenjälkeinen sädehoito? Raajasarkoomien sädehoito annetaan yleensä leikkauksen jälkeen, ja sädehoito pyritään aloittamaan 4 5 viikon kuluessa leikkauksesta. Sädehoito annetaan 1,8 2,0 Gy:n päivittäisin kertafraktioin marginaalisen leikkauksen jälkeen 63 Gy:n minimiannokseen, intralesionaalisen leikkauksen jälkeen vähintään 66 Gy:n annokseen (8). Aiemmin saatettiin toisinaan käyttää 50 Gy:n annosta, mutta tuoreessa takautuvassa tutkimuksessa paikallisuusiutumat näyttivät johtuvan pikemminkin kohdealueen liian pienestä sädeannoksesta kuin kohdealueen koosta (9). Jos kasvain on kookas eikä leikkaus ole mahdollinen riittävin marginaalein, sädehoito voidaan antaa ennen leikkausta. Jos leikkauksessa on riski nivelkapselin avautumisesta ja siten sädehoitoalueen laajentumisesta koko nivelen alueelle, leikkausta edeltävä sädehoito on suositeltava. Lisäksi jos kasvaimen poiston jälkeen tarvittava rekonstruktio arvioidaan laaja-alaiseksi esimerkiksi paikallisen kudoskielekkeen takia, leikkausta edeltävää sädehoitoa suositellaan (TAULUKKO 2). Leikkausta edeltävän sädehoidon annos on 50 Gy. Jos leikkaus jää kuitenkin intralesionaaliseksi eikä lisäleikkaus ole mahdollinen, kasvainalueelle voidaan antaa harkinnan mukaan lisäsädehoito vähintään 20 Gy (10). Leikkausta edeltävä ja leikkauksen jälkeen annettava sädehoito tuottavat yhtä hyvän tuloksen, mutta leikkausta edeltävän sädehoidon jälkeen haavakomplikaatioita esiintyy kaksinkertainen määrä verrattuna leikkauksenjälkeiseen sädehoitoon (11). Koska sädehoidon kohde alue ja kokonaissädeannos ovat suuremmat leikkauksenjälkeisessä sädehoidossa, myöhäistoksisuutta kuten raajaturvotusta ja TAULUKKO 1. Liitännäissolunsalpaajahoidon (IAx6) kriteerit. 1. Huonosti erilaistunut kasvain 2. Vähintään kaksi seuraavista koko yli 8 cm (yli 5 cm synoviaalisarkoomassa) nekroosi vaskulaarinen invaasio 3. Ei vasta-aiheita TAULUKKO 2. Sädehoidon ajoitus. Leikkausta ennen Oletetut riittämättömät marginaalit Riski nivelkapselin avautumisesta leikkauksessa Laajan rekonstruktion tarve fibroosia esiintyy leikkauksenjälkeisen sädehoidon jälkeen yleisemmin (11). Sädehoito yhdistettynä solunsalpaajaan Leikkauksen jälkeen Riittämätön marginaali Kasvaimen puhkeaminen leikkauksessa Annettu leikkausta edeltävä sädehoito, riittämätön marginaali, lisäleikkaus ei mahdollinen Limitetyllä liitännäishoidolla vältetään viivettä sekä solunsalpaaja- että sädehoidossa silloin, kun sarkooman uusiutumisriski paikallisesti ja etäpesäkkeisenä on suuri. Riskitekijöitä ovat yli 8 cm:n kokoinen sarkooma (synoviaalisarkoomat yli 5 cm), nekroosi tai vaskulaarinen invaasio (TAULUKKO 1). Limitetty hoito voidaan antaa ennen leikkausta tai sen jälkeen, mutta vakiintunutta tapaa yhdistää pehmytkudossarkooman solunsalpaajahoito ja sädehoito ei ole. Suomessa käytetty hoitokaavio pohjaa aiem min Ewingin sarkooman hoito-ohjelmasta saatuun hyvään kokemukseen (12). Joissakin hoitokaavioissa sädehoito on annosteltu kahdesti päivässä (12, 13, 14). Solunsalpaajahoitona käytetään ifosfamidin ja doksorubisiinin yhdistelmää (IA) kolmen viikon välein yhteensä kuudesti. Sädehoito toteutetaan kahdesti päivässä, viitenä päivänä viikossa annostellen toisen ja kolmannen IA-hoidon välillä ensin 30 Gy / 2 x 1,5 Gy 791

4 PEHMYTKUDOSSARKOOMA Leikkaus sh 30 / 2 x 1,5 Gy sh 12 / 2 x 1,5 Gy sh 18 / 2 x 1,5 Gy IA IA IA IA IA IA KUVA 1. Limitetyn hoidon toteutus. IA-solunsalpaajahoito, sh = sädehoito. 792 annok seen ja jatkaen kolmannen ja neljännen IA-hoidon välissä kokonaisannokseen 42 Gy, mikäli kyseessä on leikkausta edeltävä hoito (KUVA 1). Leikkaus suunnitellaan yleensä neljännen solunsalpaajahoidon jälkeen hoitovastearvion perusteella. Leikkauksen jälkeisessä hoidossa jatketaan kokonaisannokseen 60 Gy / 2 x 1,5 Gy (kohdealueen pienennys 42 Gy:n jälkeen). Limitetty hoito on raajasarkoomissa yleensä hyvin siedetty, mutta vatsan ja lantion alueella se onnistuu harvoin haittavaikutusten vuoksi. Pään ja kaulan alueen pehmytkudossarkoomien sädehoitoa ei pitäisi toteuttaa solunsalpaajahoidon yhteydessä hoidon toksisuuden vuoksi, vaan esimerkiksi vasta sen jälkeen. Sädehoidon suunnittelu Suunnittelu tehdään magneettikuvauksella tai tietokonetomografialla, ja leikkausta edeltävät magneettikuvat fuusioidaan tietokonetomografialeikkeisiin. Leikkausarpi, dreeniaukot ja mahdolliset näytteenottokanavat merkitään, koska niiden tulee sisältyä sädehoidon kohdealueeseen. Fiksaatioon käytetään tyhjiötyynyä tai raajan fiksaatioon suunniteltuja telineitä estämään hoidon toistettavuutta haittaavaa rotaatiota. Sädehoito toteutetaan kuvantamisohjatusti kolmiulotteisella kohteenmukaisella tai intensiteettimuokatulla sädehoitotekniikalla. Sädehoidon kohdealue kattaa kasvainalueen tai koko leikkausalueen laajoin marginaalein. Kohdealueiden määrittelyyn saa apua CTOS:n ja EORTC:n selkeästä ohjeesta (15). Satunnaistetussa Vortex-tutkimuksessa pyritään selvittämään marginaalien laajuuden merkitystä paikalliskontrolliin ja haittavaikutusten määrään (16). Kyseisen tutkimuksen valmistuttua saatetaan tulevaisuudessa muuttaa käsitystä vaadittavasta hoitotilavuudesta. Raajojen sädehoidossa tulee säästää imunestekiertoa jättämällä ainakin osa (vähintään runsas 1 cm) aksiaalisuunnassa sädehoidon ulkopuolelle (KUVAT 2A ja 2B). Raajaturvotus, niveljäykkyys ja luunmurtuma ovat mahdollisia myöhäishaittavaikutuksia, joiden estämiseksi luun ja nivelen alueella pyritään välttämään yli 50 Gy:n annosta. Käden ja jalkaterän alueella Gy:n sädehoito saattaa olla ongelmallista periferian heikomman verenkierron ja kudosten huonon sädehoidon siedon vuoksi. Vartalon sekä pään ja kaulan alueella sädehoito pyritään toteuttamaan samoin periaattein, mutta läheisten kriittisten elinten kuten selkäytimen ja sydämen sädetoleranssi on otettava huomioon. Maksimiannos keskitetään silloin uusiutumisen kannalta suurimman riskin alueelle. Gynekologisten pehmytkudossarkoomien sädehoitoa harkitaan tapauskohtaisesti. Retroperitoneaalisarkoomien sädehoito Retroperitoneaalisesti sijaitsevien pehmytkudossarkoomien sädehoito on suositeltavaa toteuttaa ennen leikkausta, jolloin tervekudosta kuten suolistoa saadaan parhaiten rajattua pois sädehoitoalueelta (KUVA 3). Leikkauksenjälkeinen sädehoito pyritään keskittämään suurimman uusimisriskin alueelle, esimerkiksi alueille, joissa leikkausmarginaali on jäänyt positiiviseksi, ja pienehkölle alueelle voidaan joskus antaa Gy:hyn asti, mikäli lähellä ei ole kriittisiä elimiä. Koko leikkausta edeltävän kasvaintilavuuden leikkauksenjälkeinen sädehoito on usein mahdotonta. Kokonaishoitoannos jää usein tasolle Gy suoliston huonon sädetoleranssin takia. Sädehoidon yhdistäminen solunsalpaajahoitoon on liian toksista. M. Tarkkanen ym.

5 A KUVA 2. A) ja B). Potilas on 50-vuotias mies, joka on sairastanut molemminpuolisen retinoblastooman ja hänellä on todettu RB-geenivirhe. Potilaalta leikattiin ensin vasemman munuaisen leiomyosarkooma ja seulontatutkimuksena tehtiin sen jälkeen kokovartalon magneettikuvaus. MK:ssa löytyi oireeton vasemman pohkeen kasvain. Biopsiavastauksena oli jälleen leiomyosarkooma. Kasvain sijaitsi lähellä verisuonia ja tibialishermoa, ja siksi päädyttiin preoperatiiviseen sädehoitoon, jonka suunnitelmasta kuvat ovat. B KUVA 3. Potilas on 59-vuotias nainen, jolla todettiin retroperitoneaalisesti läpimitaltaan noin 9 cm:n kasvain. Biopsiassa löytyi huonosti erilaistunut liposarkooma. Levinneisyyttä muualle ei todettu. Kasvain oli kookas ja sen sijainti leikkauksen kannalta hankala, ja päädyttiin leikkausta edeltävään limitettyyn säde- ja solunsalpaajahoitoon. Osa solunsalpaajista jäi antamatta hankalien haittavaikutusten vuoksi. Sädehoito onnistuttiin viemään suunniteltuun 42 Gy:n kokonaisannokseen, minkä jälkeen kasvain yritettiin leikata, mutta se osoittautui inoperaabeliksi. Kuva sädehoitosuunnitelmasta. Etäpesäkkeitä lähettäneen pehmytkudossarkooman onkologinen hoito Yleisimmin pehmytkudossarkooma leviää keuhkoihin, harvemmin pehmytkudoksiin, luuhun ja maksaan. Leikkauskelpoiset keuhko metastaasit kannattaa poistaa, jos pehmytkudossarkooman toteamisesta on kulunut pitkä aika. Jos potilaalla on levinnyt pehmytkudossarkooma eikä etäpesäkkeitä voida esimerkiksi niiden sijainnin tai suuren määrän vuoksi leikata, onkologisella lääkehoidolla voidaan pyrkiä hidastamaan taudin kulkua ja pidentämään potilaan elinaikaa. Vain erittäin pienellä osalla potilaista solunsalpaajahoito voi johtaa vuosien mittaiseen suotuisaan hoi 793

6 PEHMYTKUDOSSARKOOMA tovasteeseen tai jopa pysyvään parantumiseen. Satunnaistettua tutkimusta lääkehoidon ja lumeen välillä ei ole tehty, mutta historiallisten verrokkien (Suomessa diagnosoidut potilaat, joiden tauti oli joko primaaristi tai seurannassa metastasoinut) valossa potilaiden elinaika oireenmukaisella hoidolla on keskimäärin 7,5 kuukautta ja onkologisella lääkehoidolla 12,5 kuukautta (Sampo, julkaisematon havainto). Keskimääräinen elinaika oli 12 kuukautta ensilinjan solunsalpaajahoidon myötä tutkimuksessa, jossa potilaiden yleistila oli hyvä ja mediaani-ikä 49 vuotta (17). Yli 75-vuotiaat hyväkuntoiset potilaat ilman merkittäviä perussairauksia voivat myös hyötyä onkologisesta lääkehoidosta: lääkehoitoa saaneiden potilaiden keskimääräinen elinaika oli 10,9 kuukautta ja parasta oireenmukaista hoitoa saaneilla 5,3 kuukautta (18). Enintään neljän aiemman hoitolinjan jälkeen patsopanibihoitoa saaneiden keskimääräinen elinaika oli 12,5 kuukautta eli noin kaksi kuukautta pidempi kuin oireenmukaisella hoidolla (19). Hidaskulkuisessa taudissa voi viisain ratkaisu olla seuranta potilaan ollessa oireeton ja lääkehoidon käynnistäminen vasta taudin etenemisen myötä etenkin, jos siitä koituu potilaalle oireita. Painavin näyttö on doksorubisiinin käytöstä. Satunnaistetuissa tutkimuksissa ei doksorubisiinin ja ifosfamidin yhdistelmä ole tuottanut elinajan pitenemistä sekventiaaliseen käyttöön verrattaessa. Yhdistelmähoito tuottaa kuitenkin enemmän hoitovasteita, ja voi olla paras valinta varsinkin nopeasti etenevässä taudissa sekä nuorella potilaalla. Hoidon valintaan vaikuttavat myös potilaan aiemmin mahdollisesti saama liitännäishoito sekä metastasoinnin ajankohta tähän nähden. Alatyypin merkitys on tärkeä lääkehoitovalinnassa: angiosarkoomassa taksaanit, etenkin paklitakseli, ja myksoidissa liposarkoomassa trabektediini ovat ensisijaisia. Muun muassa syno viaalisarkooman hoidossa voidaan harkita ifosfamidimonoterapiaa ja leiomyosarkoomassa gemsitabiinipohjaista yhdistelmää. Patsopanibin rekisteröintitutkimuksen mukaan lääke on harkittavissa solunsalpaajahoidon jälkeen mutta ei sovellu esimerkiksi liposarkoomien hoitoon (19). Sädehoidolla voidaan lievittää sairauden oireita kuten kipua ja hengenahdistusta ja hidastaa sen paikallista leviämistä. Jotkut pehmytkudossarkoomat ovat hidaskulkuisia levinneessäkin vaiheessa. Stereotaktisella isoannoksisella hypofraktioidulla sädehoidolla saadaan usein hyvä vaste ja pitkä oireeton aika, silloin kun potilaalla on rajoittunut keuhko meta stasointi (yksittäinen tai muutama meta staasi) eikä metastaasien leikkaushoito ole mahdollista. Lopuksi Pehmytkudossarkoomassa kirjoitettu hoitoprotokolla ja siinä pitäytyminen pienentävät paikallista uusiutumariskiä. Potilasvalinta lää ke hoitoon vaatii kokemuksen tuomaa osaamista. Monesti pehmyt kudos sar koomaleik kauk sessa päädytään tekemään plastiikkakirurginen rekonstruktio, joka tulee ottaa huomioon sädehoidon suunnittelussa ja parhaimmillaan suunnittelevalla sädehoitolääkärillä on suora yhteys leikanneeseen kirurgiin tarvittaessa. Lisäksi liitännäishoitojen ajoitus vaatii osaamista, kokemusta, moniammatillista työskentelyä ja kykyä potilaskohtaiseen räätälöintiin. Summary Oncologic therapy of soft tissue sarcoma Surgery with a margin of resection is the only curative form of treatment of soft tissue sarcoma. The combination of surgery and radiotherapy can, however, be used to lower the risk of local recurrence, if wide margins are not achieved e.g. in order to preserve the function of a limb. By using combination chemotherapy, disease recurrence can in the highest-risk patients be decreased to some extent. Radiotherapy provides palliative relief from a number of the patient s symptoms. The diagnosis and treatment of soft tissue sarcoma require an early participation of a multidisciplinary team familiarized with these rare tumors. 794 M. Tarkkanen ym.

7 KIRJALLISUUTTA 1. Sampo MM, Tarkkanen M, Huuhtanen R, Tukiainen EJ, Böhling TO, Blomqvist CP. Impact of the smallest surgical margin on local control in soft tissue sarcoma. Br J Surg 2008;95: Pervaiz N, Colterjohn N, Farrokhyar F, Tozer R, Figueredo A, Ghert M. A systematic meta-analysis of randomized controlled trials of adjuvant chemotherapy for localized resectable soft-tissue sarcoma. Cancer 2008;113: Gustafson P, Akerman M, Alvegård TA, ym. Prognostic information in soft tissue sarcoma using tumour size, vascular invasion and microscopic tumour necrosis the SIN-system. Eur J Cancer 2003;39: Kattan MW, Leung DH, Brennan MF. Postoperative nomogram for 12-year sarcoma-specific death. J Clin Oncol 2002;20: Sampo MM, Tarkkanen M, Tukiainen EJ, ym. A web-based prognostic tool for extremity and trunk wall soft tissue sarcomas and its external validation. Br J Cancer 2012;106: Yang JC, Chang AE, Baker AR, ym. Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. J Clin Oncol 1998;16: Tepper JE, Suit HD. Radiation therapy alone for sarcoma of soft tissue. Cancer 1985;56: ESMO/European Sarcoma Network Work ing Group. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and followup. Ann Oncol 2012;23(Suppl 7):vii Sampo MM, Tuomikoski L, Tarkkanen M, ym. Marginal miss or radioresistance? The pattern of local recurrence after operation and 3D planned radiation treatment in soft tissue sarcoma of the extremities and the limb girdles; an analysis based on image fusion. Acta Oncol 2014;53: von Mehren M, Randall RL, Benjamin RS, ym. Soft tissue sarcoma, version J Natl Compr Canc Netw 2014;12: O Sullivan B, Davis AM, Turcotte R, ym. Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomised trial. Lancet 2002;359: Elomaa I, Blomqvist CP, Saeter G, ym. Five-year results in Ewing s sarcoma. The Scandinavian Sarcoma Group experience with the SSG IX protocol. Eur J Cancer 2000;36: Jebsen NL, Bruland ØS, Eriksson M, ym. Five-year results from a Scandinavian sarcoma group study (SSG XIII) of adjuvant chemotherapy combined with accelerated radiotherapy in high-risk soft tissue sarcoma of extremities and trunk wall. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81: Woll PJ, Reichardt P, Le Cesne A, ym. Adjuvant chemotherapy with doxorubicin, ifosfamide, and lenograstim for resected soft-tissue sarcoma (EORTC 62931): a multicentre randomised controlled trial. Lancet Oncol 2012;13: Haas RL, Delaney TF, O Sullivan B, ym. Radiotherapy for management of extremity soft tissue sarcomas: why, when, and where? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84: Randomised trial of volume of postoperative radiotherapy given to adult patients with extremity soft tissue sarcoma. Version 6. VORTEX Trial www. birmingham.ac.uk/documents/collegemds/trials/crctu/vortex/pdfsindexvortex/ VORTEXProtocolversion pdf. 17. Karavasilis V, Seddon BM, Ashley S, Al- Muderis O, Fisher C, Judson I. Significant clinical benefit of first-line palliative chemotherapy in advanced soft-tissue sarcoma: retrospective analysis and identification of prognostic factors in 488 patients. Cancer 2008;112: Garbay D, Maki RG, Blay JY, ym. Advanced soft-tissue sarcoma in elderly patients: patterns of care and survival. Ann Oncol 2013;24: van der Graaf WT, Blay JY, Chawla SP, ym. Pazopanib for metastatic soft-tissue sarcoma (PALETTE): a randomised, doubleblind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 2012;379: MAIJA TARKKANEN, osastonylilääkäri Syöpäkeskus, HYKS ja Helsingin yliopisto PAULA LINDHOLM, osastonylilääkäri Tyks, syöpätaudit ANNA-STINA JÄÄSKELÄINEN, dosentti, erikoislääkäri Syöpäkeskus, HYKS ja Helsingin yliopisto MIKA SAMPO, erikoistuva lääkäri, kliininen opettaja Syöpäkeskus, HYKS ja Helsingin yliopisto SIDONNAISUUDET Maija Tarkkanen: Asiantuntijapalkkio (Helsingin yliopiston lääketieteellinen tdk, Merck, Amgen, Pfizer, Tampereen yliopiston lääketieteellinen tdk), luentopalkkio (Leiras, Novartis, Suomen onkologiayhdistys, Syöpäsäätiö), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Ipsen, Pfizer, Swedish Orphan, Amgen, Pierre Fabre) Paula Lindholm: Luentopalkkio (Sanofi-Aventis, GSK, Astellas), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Novartis, Sobi, Bayer) Anna-Stina Jääskeläinen: Ei sidonnaisuuksia Mika Sampo: Ei sidonnaisuuksia 795