PERUSELINTOIMINTOJEN HÄIRIÖIDEN ARVIOINTI

Transkriptio

1 PERUSELINTOIMINTOJEN HÄIRIÖIDEN ARVIOINTI Valvontapotilas koulutus Sairaanhoitaja Heidi Rantala Apulaisosastonhoitaja/ Opetushoitaja Haartmanin päivystyspoliklinikka Simulaatio- ja elvytyskouluttaja

2 Potilaan tarkkailu valvonnassa/osastolla Potilaan elintoimintojen seuranta ja toiminnoissa ilmenevien muutosten nopea havaitseminen, oikea tulkinta, hoidon ohjaaminen ja hoidon vasteen seuranta. Monitorointi ei paranna potilaan toipumisennustetta ilman suureiden oikeaa tulkintaa ja suhteutusta potilaan kliiniseen tilaan. (Pölönen ym. 2013)

3 Lääkintälaitteiden käyttö Koulutus ja käyttö Huolto ja vikailmoituksista raportoiminen Valvira Ammattimaisen käyttäjän velvollisuus on vastata ja huolehtia laitteita käyttävän henkilöstön riittävästä käyttökoulutuksesta ja opastuksesta (TLT laki 629/2010, 24 ).

4 Potilaan tilan tarkkailu Kuuntele, kosketa, havainnoi ABC (airway, breathing, circulation) Yleisvaikutelma: puhe, olemus, asento, ihonväri Tajunta: AVPU(awake,verbal, painful, unresponsive) A- Ilmatie: puhe, ääni, stridor, nielu B- hengitys: frekvenssi, syvyys, työ C- verenkierto: Pulssi, ihonväri, lämpö

5 A- Ilmatie Onko hengitystie auki? Tuntuuko ilmavirta? Kuuluuko ylimääräisiä ääniä? - stridor, korinaa, kuorsausta, tarkista nielu Ilmatien menetys tappaa!!!

6 B- hengitys HENGITYS = ventilaatio + kaasujen vaihto Katso miten potilas hengittää ja miltä näyttää Happeutumishäiriö - kaasujenvaihto häiriö - Spo2 < 95 Hiilidioksidin kertyminen - ventilaatio vajaus - respiratorinen asidoosi ( Ph < 7.35) Hengitystyö - Näyttää? Kuulostaa? Happisaturaatio Hengitysfrekvenssi (virhelähteet)

7 C-circulation- verenkierto Tunnista verenkierron vaje!! KOSKETA potilasta KATSO - Syke - Ihon lämpö, lämpörajat - Hikisyys - Ihon väri Verenkierron arviointi - valtimopulssit (ranne, kaula, nivunen) - lämpöraja - ihon väri, hikisyys - verenpaine - EKG - diureesi norm. 1ml/kg/h Tunnista vaaralliset rytmihäiriöt Tunnista shokin alkuvaiheen oireet

8 D-Neurologia Kouristelu / nykinä Neurologinen status Pupillat (symmetrisyys, valoreaktiot) Lihasvoimien puolierot Babinski - raajojen puolierot, kasvojen symmetrisyys, puheen tuotto Niskajäykkyys Verensokeri ja promillet GCS= Glasgow coma scale AVPU

9 E- potilaan paljastaminen POTILAAN PALJASTAMINEN - Ruumiin lämmön mittaus - hypo/ hypertermia - Lämmön ylläpidosta huolehtiminen - vamma / vuoto potilas - elvytetty potilas - Iho ja limakalvot - urtikaria, petekkiat, rakkulat, haavaumat - väri, kellertävä, kalpea - turvotukset

10 Vatsa - kivun luonne - kipu kohta/säteily - vatsan palpaatio - kipu, aristus - virtsarakko Rintakehä - palpaatio

11 Elvytystä ennakoivien oireiden tunnistaminen Elvytyksen käypähoito suosituksen 2016 mukaan Sydänpysähdyksiä voidaan ehkäistä hoitolaitoksissa organisoidulla menettelytavalla, jolla voidaan tunnistaa tapaukset, joissa potilas on kriittisesti sairas ja tarvitsee välitöntä hoidon tehostamista. Maailmalla on kehitetty järjestelmä EWS (early warning system) joka mahdollistaa riskipotilaiden tunnistamisen jo varhaisessa vaiheessa. Useiden tutkimusten mukaan elvytystä ennakoivia oireita on havaittavissa potilailla useita tunteja ennen sydänpysähdystä. Peruselintoimintojen häiriöt usein ennakoivat elvytystä tai vastaavaa potilaan tilan romahdusta. Puuttumalla ajoissa elintoimintojen häiriöihin voidaan potilaan tilan ajautuminen sydänpysähdykseen estää.

12 MEWS = Modified Early Warning Score Jokainen vitaali pisteytetään taulukon mukaan Pisteet lasketan yhteen Summa on potilaan MEWS-pisteet 4 pistettä laukaisee MET-hälytyksen Hengitystaajuus Syke Syst. RR Tuntidiureesi Lämpö Tajunta <0,5ml/kg/h 35, ,0 38,1-38,5 38,6 normaali reagoi puheeseen reagoi kipuun ei reagoi

13 Case: 59-vuotias nainen Työelämässä, asuu kotona Perussairaudet: sydämen vajaatoiminta, masiivi obesitetti yli 200kg BMI 71, DM II tyyppi Hakeutuu terveyskeskuslääkärin vastaanotolle genitaalialueen ihottuman vuoksi Lähetetään sairaalahoitoon kun huomataan potilaan hengitysvajaus ja turvotukset jaloissa

14 Siirtyy päivystyksestä valvonta-osastolle tehostettuun tarkkailuun pahentuneen sydämenvajaatoiminnan vuoksi Hoidettu 3 vrk valvonnassa c-papissa josta ruuhkan vuoksi jouduttu siirtämään potilas vuodeosastolle. C-pap purettu siirtopäivän aamuna klo Viimeinen hoitotyön merkintä valvonta-osastolla ennen siirtoa klo Taur 37.2 RR 125/67, p. 102 Spo2 75% hi, 35% Venturimaskilla Spo2 96 Hf 35 Bal +200 VS 5,7 turvotus Diureesi toimii MEWS 4 Mitä tehty hf hoitoon? Tajunta?

15 Vuorokausi 1 osastolla Klo P 107 sään SR RR 159/97 Hf 32 vatsantoim. norm. Spo2 96% VM 35% Klo Istuu vuoteen reunalla Wc:ssä vatsan toim. VM 35% Spo2 100% Spo2 75% hi jos ei VM maskia + hengen ahd. Runs. Turvotukset Hf 20 P 107 ja RR 159/97 Klo P 104 Hf 16 VM 35% nukkuu

16 Vuorokausi 2 osastolla Klo Nukkui hyvin Istuu vuoteen laidalla Hengitys kevyempää VM 35% -> spo2 98% Bal -300 RR 123/78 istuen P 106 SR säännöllinen Tymp 37.3 Hf 17 Klo Vuoteessa lepäillyt Tarvitsee apua nousuissa - ECCO tehty Taur 37.8 RR 129/79 P 103 Spo2 95% VM 35% Bal Klo Bal +900 (tavoite -1000) RR 132/76 P 110 SR Periferia lämmin, VS ok Tymp 38.0 (ei halua Paracetamolia) VM 35% Spo2 yli 90% Hf noin 25 Ilman lisähappea Spo2 < 70% ja hf >30 Jaksaa jutella Laitettu kk ja annettu lisää Furesis iv -> runsaasti virtsaa Muistamaton MEWS pisteet?

17 Vuorokausi 3 osastolla Klo Huoneesta kolinaa, jalat yli laitojen Soittokellon ja happiviikset rullannut vatsalle Puhuu poikansa kanssa kännykässä. Poika kertoo äidin soitelleen hänelle vrk verran ja puhuneen sekavia Bal ml, virtsa tummaa Hv 4l, Spo % Hengitys kuin uniapnea potilaalla Miksi potilas on sekava? Klo RR 142/106 P 98 Tymp 36.7 Vs 8 (ennen ater.) O2 viikset 2l Klo P 101 RR 152/110 Hengen ahd. O2 2l -> 4l Klo 20 Hf 34 Spo2 92% hapella P 101 RR 124/63 Bal 300 Virtsa tummaa ja veristä touhuilee Pudottelee tavaroita ja soittaa kelloa MEWS 5 Edellinen Hf otettu 23h sitten!

18 Vuorokausi 4 osastolla Klo Menty huoneeseen Hv ottanut pois -> laitettu Hv takaisin kasvoille. Nukkuu rauhallisesti? Hengittää raskaasti Retkottaa vuoteella ELVYTYSHÄLYTYS

19 Alkurytmi klo 7.32 ECG Grid size is 0.20 s x 0.50 mv at Gain x1

20 Loppurytmi klo 7.44 ECG Grid size is 0.20 s x 0.50 mv at Gain x1

21 Kuolinsyy: sairaalloinen ylipaino ja vajaatoiminta Oliko potilaan seuranta riittävää? Oliko elottomuutta ennakoivia oireita ennen kuolemaa?

22 Lähteet: Pölönen, Pekka ym Akuttihoidon laitteet. Duodecim. Mäkijärvi, Markku ym Akuuttihoito-opas. Duodecim.

23 A Kiitos D B C heidi.rantala@fioca.fi E