Hypokondrinen potilas vastaanotolla. Jyrki Korkeila

Transkriptio

1 Näin hoidan Jyrki Korkeila»If you suffer from a headache, then you have a brain tumour» Smeets ym Hypokondrialle on tunnusomaista luulo vakavasta sairaudesta tai sen kehittymisestä. Valitettavan usein näissä tapauksissa vastaanottokokemukset ovat turhauttavia sekä lääkärille että potilaalle. Kriteerit täyttävään hypokondriaan liittyy usein muitakin psykiatrisia häiriöitä, etenkin masennusta ja ahdistusta, toimintakyvyn merkittävää heikkenemistä, toiminnallisia ruumiillisia oireita ja koetun terveydentilan huononemista. Kriteerit täyttävä häiriö on melko harvinainen. Lääkäri tapaa kuitenkin usein vastaanotollaan sairaudenpelkoisia tai sairaudesta vakuuttuneita potilaita. Hypokondrian etiologiaa ei tunneta, mutta häiriölle on ominaista, että potilaat pitävät tavanomaisia ruumiillisia tuntemuksia sairauden oireina. Hypokondrian hoidon avain on hyvä hoitosuhde, jolla lääkäri voi auttaa potilasta oireiden hallinnassa. Hypokondriapotilas hyötyy todennäköisesti kognitiivisesta terapiasta tai depressiolääkityksestä. Hypokondrialle on tunnusomaista luulo vakavasta sairaudesta tai huoli sellaisen kehittymisestä. Ennen viime vuosisadan alkua termillä hypochondriasis viitattiin vatsan alueen vaivoihin. Vasta 1920-luvulla Gillespie kuvasi hypokondrian nykyisessä merkityksessään. Hypokondrian tautiopillinen asema ei ole täysin selkeä. On näyttöä hypokondrian läheisistä yhteyksistä ahdistuneisuushäiriöihin ja somatoformisiin häiriöihin. Viimeaikaiset tutkimustulokset ovat puoltaneet käsitystä hypokondriasta itsenäisenä häiriönä ja toisaalta sen luokittelua somatoformisiin häiriöihin. Viimeisten kahden vuosikymmenen aikana käsitykset hypokondriasta, sen esiintyvyydestä, syistä ja hoidosta ovat täsmentyneet. Yleislääkärit ja muitten alojen erikoislääkärit tapaavat selvästi enemmän hypokondrisia potilaita vastaanotoillaan kuin psykiatrit. Kuitenkaan lääketieteelliset oppikirjat eivät tuhansilla sivuillaan yleensä omista hypokondrialle kuin sivun tai kaksi. Aihe saattaa kiinnostaa psykiatria ilmiönä, mutta hän tapaa harvoin hypokondriapotilaita ja hänen tutkimansa potilaat eivät edusta näitten enemmistöä. Mitä hypokondria on? Virallinen tautiluokituksemme ICD-10 sijoittaa hypokondrian neuroottisten, stressiin liittyvien ja somatoformisten häiriöitten luokkaan (F40). Somatoformiset häiriöt ovat tässä kokonaisuudessa oma alaluokkansa (F45). Hypokondrisen häiriön määritelmälle keskeisiä piirteitä ovat oireitten riittävän pitkä kesto, oireista muodostuva merkittävä toiminnallinen haitta ja se, että potilaan vakaumus sairaudesta säilyy asianmukaisesta lääketieteellisestä arvioinnista ja vakuuttelusta huolimatta (Tautiluokitus ICD ). Oireilu ei myöskään saa esiintyä vain skitsofreniaryhmän häiriön tai mielialahäiriön aikana. Vakuuttelu voi lyhytaikaisesti johtaa selityksen hyväksyntään ja oireitten lieventymiseen ilman, että tämä sulkisi pois hypokondria- Duodecim 2002;118:

2 Taulukko 1. Hypokondrian diagnostiset kriteerit ICD-10:n ja DSM-IV:n mukaan. ICD-10 A. Jompikumpi seuraavista: 1) Vähintään 6 kuukauden ajan esiintynyt jatkuva uskomus enintään kahden vakavan sairauden olemassaolosta. Henkilö on maininnut nimeltä ainakin toisen sairauksista. 2) Jatkuva huoli ruumiin tai sen osan oletetun epämuotoisuuden takia (ruumiin epämuotoisuuskammo). B. Uskomusten ja oireiden aiheuttama huoli saa aikaan jatkuvaa ahdistuneisuutta tai päivittäisen toimintakyvyn heikkenemistä ja johtaa lääkärissäkäynteihin ja tutkimuksiin (tai hakeutumiseen muun parantajan luo). C. Henkilö on jatkuvasti eri mieltä lääkäreiden vakuutteluista huolimatta siitä, että kyseessä ei ole mikään elimellinen sairaus. (Diagnoosia voidaan käyttää, vaikka henkilö tilapäisesti, esimerkiksi muutaman viikon ajan jonkin tutkimuksen jälkeen hyväksyisi tämän vakuuttelun.) D. Tavallisimmat poissulkudiagnoosit. Oireet eivät esiinny ainoastaan skitsofreniaryhmän häiriön (F-20 F-29) tai mielialahäiriön (F-30 F-39) aikana. DSM-IV A. Jatkuva sairastumisen pelko tai luulo sairaudesta. Nämä perustuvat omien ruumiillisten oireiden väärään tulkintaan. B. Edellä mainittu säilyy asianmukaisesta lääketieteellisestä arvioinnista ja vakuuttelusta huolimatta. C. Kriteerin A. luulo ei ole yhtä voimakas kuin varsinaiset harhaluulot (kuten somaattisharhaisessa harhaluuloisuushäiriössä) eikä rajoitu vain huoleen ulkonäöstä (kuten dysmorfisessa ruumiinkuvan häiriössä) D. Häiriö aiheuttaa kliinisesti merkittävää kärsimystä tai haittaa sosiaalisilla, ammatillisilla tai muilla toiminnan alueilla. E. Häiriön kesto on vähintään 6 kuukautta. F. Häiriö ei ole paremmin selitettävissä yleistyneellä ahdistuneisuushäiriöllä, pakko-oireisella häiriöllä, paniikkihäiriöllä, vakavalla masennusjaksolla, eroahdistuksella tai toisella elimellisoireisella häiriöllä. Lisämääre: huonosti tiedostettu Käytetään kun henkilö ei suurimman osan ajasta meneillään olevan häiriöjakson aikana ymmärrä huolensa sairaudesta olevan liiallista tai epärealistista. diagnoosin. ICD-10 kuvaa myös dysmorfisen ruumiinkuvan häiriön yhtenä hypokondrian alalajina. Tässä esityksessä rajaan hypokondrian käsittelyn varsinaisiin sairauksiin liittyviin uskomuksiin tai sairastumisen pelkoon DSM-IV:n kriteerien mukaisesti. Useimmat hypokondriaa käsittelevät tutkimukset noudattavat kuitenkin DSM-III-R:n tai DSM-IV:n (1994) kriteereitä, jotka ovat pitkälti samat kuin ICD-10:ssä (taulukko 1). Hypokondria-termillä on kuvattu varsin erilaisia kokonaisuuksia. Tutkimuksissa usein käytettävät oiremittarit tunnistavat hypokondriaksi hieman laajemman kokonaisuuden verrattuna varsinaiseen kriteerit täyttävään häiriöön. Kriteerit täyttävä häiriö voi esiintyä itsenäisenä (primaarinen hypokondria) tai samanaikaisesti jonkin muun psykiatrisen häiriön kanssa, vakavan ruumiillisen sairastumisen jälkeen tai kuormittavan elämäntilanteen yhteydessä (sekundaarinen hypokondria) (Barsky 2001). Sekundaarisessa muodossa oireilun taustalla voi olla surureaktio, vaikeasti sairaan lähiomaisen hoitaminen ja erityistapauksessa lääketieteen opiskelu. Hypokondriasta on kuvattu myös ohimenevää muotoa. Lisäksi eri elämäntilanteissa ihmisillä esiintyy sairauksiin liittyviä hypokondrisia uskomuksia ja pelkoja, jotka eivät täytä häiriön kriteereitä. Esiintyvyys Yleislääkärin vastaanotolla ja yleissairaaloiden osastoilla tavataan usein potilaita, joilla on ruumiillisia oireita ilman merkittävää sairautta näiden aiheuttajana. Yleensä tällaiset potilaat ovat nuorempia kuin ruumiillisesti sairaat, he ovat tavallisemmin naisia, ja heillä todetaan merkittävästi enemmän psykiatrisia häiriöitä tai oireita. Ruumiilliset oireet ovat toisaalta eri kulttuureissa aiheuttajasta riippumatta yhteydessä lisääntyneeseen psyykkiseen sairastavuuteen. Hypokondriaa on pidetty melko tavallisena lääkärin vastaanotolla ilmenevänä tilana. Täsmällistä tietoa diagnostiset kriteerit täyttävän hypokondrian esiintyvyydestä yleisväestössä ei ole. Kattavin ja luotettavin kuva kriteerit täyttävän hypokondrian esiintyvyydestä perusterveydenhuollon tasolla eri maissa ja kulttuureissa muodostuu neljäätoista eri maata käsitelleestä WHO:n tutkimuksesta. ICD-10:n kriteerit täyttävä häiriö esiintyi keskimäärin vain 0,8 %:lla, ja ainoastaan kahdessa tutkimukseen osallistuneista keskuksista esiintyvyys oli yli 1,5 % (Gureje ym. 1997). Tutkijat ehdottivatkin perusterveydenhuoltoon hypokondrian lievennetyiksi kriteereiksi sairauden pelkoa, tähän liittyvää psyykkistä kuormittumista ja avun hakemista. Toisaalta hiljattain todettiin DSM-IV:n kriteerit täyttävän hypokondrian esiintyvyydek- 464 J. Korkeila

3 si perusterveydenhuollon potilailla Kaliforniassa 3,4 % (Reid ja Wessely 1999). Tutkimuksen heikkoutena oli pieni osallistumisosuus. Hypokondrian esiintyvyys yliopistollisten yleissairaaloiden potilasaineistoissa on eräissä tutkimuksissa todettu edellä mainittuja suuremmaksi. Barskyn ym. (1990) tutkimuksessa esiintyvyydeksi saatiin 4,2 6,3 % ja Noyes ym. (1993) saivat esiintyvyydeksi yliopistollisessa sairaalassa jopa 13,8 %. Koska tutkimusmenetelmät ja -asetelmat ovat vaihdelleet, tuloksia on vaikea verrata. Gurejen ym. (1997) kansainvälisessä aineistossa hypokondriapotilaita lähetettiin jatkotutkimuksiin merkitsevästi enemmän kuin muita potilaita. Barskyn ym. (1990) mukaan hypokondriatapauksia esiintyy todennäköisesti enemmän yleissairaaloiden klinikoissa kuin perusterveydenhuollossa: potilas valikoituu sinne, missä vaivoja tutkitaan monella tavalla. Etiologia Hypokondrian syntyä ei tunneta tarkasti, mutta erilaisia malleja on esitetty. Hypokondrisilla potilailla on kuvattu taipumusta tulkita terveyteen liittyviä viestejä tavalla, joka vahvistaa heidän sisimpiä pelkojaan vakavasta sairaudesta (DSM- IV 1994, Barsky 2001). On myös havaittu, että heidän mielikuvansa terveydestä poikkeavat muun väestön käsityksistä. Hypokondriasta kärsivälle terveys merkitsee oireettomuutta ja oireiden olemassaolo merkkiä sairaudesta (Barsky ym. 1993). Kognitiivinen malli, johon liittyviä oletuksia on viime vuosina paljolti testattukin, painottaa normaalien ruumiillisten tuntemusten virheellistä tulkintaa vakavan sairauden oireiksi. Hypokondriasta kärsivä pitää tiettyä sairautta todennäköisempänä kuin se todellisuudessa on. Samaan aikaan hän kokee, ettei hänellä ole keinoja tulla toimeen koetun uhan kanssa. Aiemmat kokemukset vaikuttavat näiden sairauksiin liittyvien oletusten syntyyn. Ne voivat liittyä persoonallisuuden kehityksen aikaisiin kokemuksiin, läheisten sairastumisiin tai omaan aiempaan sairastumiseen, mutta potilaan oletuksiin sairauksista vaikuttavat myös tiedotusvälineissä esiintyvät mielikuvat. Vaarattomien oireitten virheellinen sairaustulkinta lisää ahdistuneisuutta ja vähentää hallinnan kokemusta. Psykodynaamisessa mallissa hypokondria on selitetty joko aggressiivisten ja vihamielisten toiveitten kanavoitumiseksi ruumiillisiksi vaivoiksi tai puolustusmekanismiksi syyllisyyden tunnetta tai heikkoa itsetuntoa vastaan (Barsky ja Klerman 1983). Voi olla helpompaa sietää ruumiin vaivaa kuin tunnetta omasta arvottomuudesta. Psykodynaamiset käsitykset ovat muotoutuneet pääasiassa yksittäisten potilaiden terapioissa. Toisaalta hypokondriasta kärsivillä aikuisilla on todettu lapsuuden ajan traumaattisia kokemuksia selvästi enemmän kuin muilla yleissairaalan potilailla. Vaikka hypokondriapotilaat eivät ole ajankohtaisesti muita enemmän tai vähemmän sairaita, heillä on esiintynyt lapsuuden aikana enemmän sairauksia, he ovat olleet koulusta poissa useammin ja kokevat muita tavallisemmin olleensa aina sairaalloisia (Barsky ym. 1994). Hypokondriaa on pidetty myös opittuna sosiaalisen käyttäytymisen muotona. Sitä poteva on oppinut, että sairauskäyttäytyminen on keino saada hoivaa, tukea ja huomiota. Hypokondrisen henkilön tavoitteena on olla potilas ja jatkaa muodostunutta hoitosuhdetta (Barsky ja Klerman 1983). Hypokondrian syyksi on esitetty myös aleksitymiaa eli kyvyttömyyttä pukea tunteita sanoiksi (Jyväsjärvi ym. 1999). Hypokondrian taustalta ei ole löydetty viitteitä perinnöllisten tekijöitten merkittävästä osuudesta häiriön synnyssä. Häiriön ei ole todettu esiintyvän perheittäin (Noyes ym. 1997). Tosin hypokondriapotilaitten omaisilla esiintyy hieman useammin somatisaatiota kuin muitten potilaitten omaisilla. Tämä saattaa viitata siihen, että taustalla mahdollisesti oleva geneettinen tekijä olisi epäspesifinen ja mahdollisesti altistaisi muillekin somatoformisille häiriöille. On myös esitetty, että hypokondria olisi pääosin seurausta muusta psykiatrisesta häiriöstä. Kliininen kuva Suuri osa lääkärin vastaanotollaan toteamasta hypokondrisesta oireilusta on ohimenevää muotoa, joka voi olla yhteydessä potilaan elämänti- 465

4 lannetta kuormittaviin tekijöihin. Kriteerit täyttävään hypokondriseen häiriöön sen sijaan liittyy huomattavaa psyykkistä kuormittumista ja toimintakyvyn heikkenemistä (Barsky 2001). Hypokondriapotilaat kokevat terveydentilansa selvästi huonommaksi kuin muut ruumiillisesti sairaat, he kokevat sosiaaliset suhteensa huonommiksi, ja heidän läheisensä vahvistavat usein epäilyä sairaudesta mutta toisaalta eivät tue avun hakemisessa. Hypokondriset huolenaiheet lisäävät selvästi terveyspalvelujen käyttöä. Kotimaisessa tutkimuksessa todettiin hiljattain etenkin hypokondristen miesten käyttävän runsaasti perusterveydenhuollon palveluja (Jyväsjärvi ym. 1999). Hypokondriapotilaat jättävät muita useammin saapumatta vastaanotolle aikaa peruuttamatta, ja heitä saatetaan tutkia tarpeettomasti. He ovat myös selvästi tyytymättömämpiä saamaansa hoitoon kuin muut potilaat (Barsky 2001). Erotusdiagnostiikassa tärkeimmät kyseeseen tulevat muut häiriöt ovat somatisaatiohäiriö, eri ahdistuneisuushäiriöt ja masennustilat (DSM-IV 1994). Hypokondrisilla potilailla on usein somatisaatio-oireita, mutta varsinaisessa somatisaatiohäiriössä ei kuitenkaan esiinny ajatusten kiteytymistä epäilyksi tietystä sairaudesta. Pelko on vallitseva tunne hypokondrisen potilaan oireistossa, kun taas somatisaatiopotilaan kokemuksessa keskeisiä ovat koetut terveydentilan aiheuttamat esteet elämässä. Hypokondriapotilailla esiintyy niin ikään usein paniikkikohtauksia, ja melko monilla paniikkihäiriöpotilailla ilmenee hypokondriaa. Molemmilla häiriöillä on myös yhteisiä piirteitä, kuten taipumus tulkita ruumiillisia tuntemuksia merkeiksi vakavasta vaarasta (nk. katastrofiajattelu). Hypokondriassa ja pakko-oireisessa häiriössä esiintyy yhteisinä piirteinä mm. päähänpinttymiä. Jälkimmäisessä nämä pakkoajatukset koetaan vieraiksi, mutta hypokondriassa potilas ei koe vakaumustaan sairaudesta itselleen vieraaksi. On esitetty, että masennus voi sinänsä lisätä hypokondrista oireilua, mutta hypokondria saattaa myös edeltää masennukseen sairastumista ennakko-oireena. Kriteerit täyttävään hypokondriaan liittyy usein psykiatrista oheissairastavuutta. Keskimäärin kahdella kolmasosalla hypokondriapotilaista on myös jokin muu psykiatrinen häiriö (Barsky 2001). Tavallisimpia psykiatrisia oheissairauksia ovat vakava masennus (noin 40 %:lla), paniikkihäiriö (10 20 %:lla), pakko-oireinen häiriö, yleistynyt ahdistuneisuus ja somatisaatiohäiriö. Kriteerit täyttävä hypokondrinen häiriö on luonteeltaan krooninen. Vielä viiden vuoden seurannan jälkeen on todettu, että kaksi kolmasosaa potilaista täyttää edelleen diagnoosin kriteerit. Vaikka osalla diagnoosia ei voidakaan enää tehdä, ja oireilun määrä vähenee kriteerit täyttävilläkin, häiriö aiheuttaa pitkällä aikavälillä edelleen merkittävää kuormitusta, terveyspalvelujen käyttöä ja toimintakyvyn heikkenemistä (Barsky ym. 1998). Hypokondriapotilailla todetaan myös useammin kuin muilla erilaisia toiminnallisia ruumiillisia oireyhtymiä, kuten fibromyalgiaa, ärtyvän paksusuolen syndroomaa ja kroonista väsymysoireyhtymää (Barsky 2001). Hypokondriapotilaat käyttänevät runsaasti erillisiä hoitokeinoja kuten erilaisia ruokavalioita, vitamiineja, joogaa, akupunktuuria ja hierontaa (Barsky ym. 1998). He yhdistelevät eri menetelmiä vointinsa mukaan ja kokevat tämän lisäävän oman terveyden hallintaa. Useat potilaat kuluttavat näihin toimiin huomattavan paljon aikaa. Potilaan tutkiminen ja hoito Lääkäri alkaa yleensä epäillä hypokondriaa, kun oireileva potilas ei vakuutu siitä, ettei vakavaa ruumiillista häiriötä löytynytkään. Hypokondria sinänsä tunnistetaan, mutta diagnoosin ilmaisemista vältetään leimaamisen pelossa. Yleislääkäri havaitsee yleensä hypokondrisen potilaan muun psyykkisen häiriön paremmin kuin muitten potilaitten mielenterveyshäiriöt. Valitettavan usein vastaanottokokemuksista muodostuu kuitenkin sekä lääkärille että potilaalle turhauttavia. Potilaan vakuuttuneisuus omasta sairaudesta on omiaan ärsyttämään kiireistä lääkäriä, ja potilas kokee usein, ettei hän tule asiassaan kuulluksi. Selkeää ja yksinkertaista sääntöä siitä, milloin somaattiset tutkimukset tulee lopettaa, ei ole esitettävissä. Kriteerit täyttävän hypokond- 466 J. Korkeila

5 rian tunnistamisessa voi auttaa tieto siitä, että potilas on kokenut itsensä aina sairaalloiseksi ja että tämä on rajoittanut hänen elämäänsä huomattavasti. Hypokondriapotilailla esiintyy myös somaattisia sairauksia yleisemmin kuin muilla, ja siksi lääkärin tulee pitää mielessään oireilun mahdollinen orgaaninen tausta. Tutkimuksia ja konsultaatioita ei kuitenkaan ole syytä tehdä rauhoittamismielessä vaan pelkästään tilanteissa, joissa niihin on selvä peruste (Barsky 2001). Käytännön ohjenuoraksi lääkäri voi asettaa oman toimintansa muussa yhteydessä: miten yleensä tutkin vastaavista oireista kärsivää. Hypokondrinen potilas ei yleensä hae apua psykiatrilta vaan yleislääkäriltä tai muun alan erikoislääkäriltä. Hänen vakuuttuneisuutensa ruumiillisesta vakavasta sairaudesta muodostaa yleensä esteen psykiatrisen avun hakemiselle, eikä potilas ole motivoitunut hakemaan psykiatrista apua hypokondriaan. Hypokondriapotilaat eivät käytä mielenterveyspalveluja muita potilaita enempää, ja psykiatri tapaakin heitä useimmiten konsultaation yhteydessä tai kun he ovat hakeneet muusta syystä psykiatrilta apua. Valtaosa heistä tuleekin hoitaa tutkivan muun lääkärin vastaanotolla. Psykiatrin apu on paikallaan vain, kun hypokondria on hyvin hankalasti hallittavissa tai kun tilaan liittyy hoidollisen ongelman muodostavaa muuta psykiatrista sairastavuutta. Potilas voi myös tulkita ohjaamisen mielenterveyspalvelujen piiriin torjuvaksi. On tärkeätä saada potilas kiinnittymään säännölliseen hoitosuhteeseen, jossa hänelle on hyvä tarjota riittävästi aikaa ja mahdollisuus keskustella oireistaan (taulukko 2). Samalla on vältettävä kiistelyä sairauden olemassaolosta. Taulukko 2. Hypokondrian hoidon yleiset periaatteet. Muista, että oireet ovat todellisia, vaikka todellista ruumiillista sairautta ei todettaisikaan: ota potilaasi vakavasti Varaa riittävästi ja säännöllisesti aikaa potilaalle Opeta potilaalle, miten oireet syntyvät ja miten niitä voi selittää Diagnosoi muut mahdolliset psykiatriset häiriöt Aseta tavoite parantamisen sijasta oireitten hallintaan Suhtaudu pidättyvästi diagnostisiin tutkimuksiin ja somaattisiin hoitoihin On hyvä muistaa, että kaikki oireet ovat todellisia. Sairauden pelko tai luulo sairaudesta oireena ei ole vähemmän todellinen kuin ruumiillinen oire. Myös perheen tai muitten läheisten tapaaminen vastaanotolla voi olla hyödyksi tilanteen selvittelyssä ja hallinnassa. Potilaalle tulee viestittää, että oirehtiminen ja siihen liittyvä huoli otetaan vakavasti, vaikkei oireille löydykään selitykseksi vakavaa sairautta. Lääkärin tulee muistaa, että oireilulla on yhteyksiä potilaan kokemusmaailmaan ja ihmissuhteisiin. Koska»lääkärishoppailu» on yleistä hypokondriapotilailla (Barsky 2001), tulee myös kartoittaa muitten terveyteen liittyvien palvelujen aiempaa ja ajankohtaista käyttöä. On syytä ymmärtää, että tämän taustalla on potilaan yritys hallita itsenäisesti vaikeata kokemusmaailmaansa. Potilaan kanssa tulee sopia yhteisesti hyväksyttävissä oleva hoitotavoite. Epärealistisia toiveita esimerkiksi täydellisestä kivuttomuudesta tai oireettomuudesta tulee pyrkiä korvaamaan realistisemmilla, kuten pyrkimyksellä parempaan vointiin kivuista tai oireista huolimatta. Potilas pyrkii hoitosuhteessa keskittymään ruumiillisiin oireisiinsa, niiden diagnosointiin ja hoitoon. Lääkärin tulee siirtää painopistettä oireiden hallintaan. Tämä merkitsee potilaalle ruumiillisten oireitten tavanomaisuuden ymmärtämistä: ihmisillä on päivittäin oireita, useimmilla ruumiin tuntemuksilla ei ole lääketieteellistä sairausselitystä, ja terveys on kykyä toimia ja nauttia elämästä oireista huolimatta (Simon 1998). Vastaanotolla on syytä käydä mieluummin säännöllisesti kuin tarpeen mukaisesti vain oireiden ollessa aktiivisia (Barsky 2001). Käyntitiheydestä on parasta sopia yhteistyössä potilaan kanssa. Itse vastaanottotilanteessa on syytä edetä puoliavoimesti: potilas kertoo omaehtoisesti oireistaan ja tilanteestaan, ja lääkäri tekee alkuun tarkentavia avoimia kysymyksiä syventäen saamaansa kuvaa kohdennetuilla kysymyksillä. Lääkärin tavoitteena on etsiä yhtymäkohtia potilaan oireilun, ihmissuhdeverkoston ja ajankohtaisen elämäntilanteen välillä. Samalla on syytä selvittää muun mahdollisen psykiatrisen oireilun esiintymistä ja potilaan toimintaky- 467

6 kyä. Sopivassa tilanteessa lääkärin on ilmaistava myötätuntoaan potilasta kohtaan. Tämä edistää hoitosuhteen syntymistä. On etsittävä potilaan kärsimystä ja myötäelettävä sen äärellä tavalla, jota potilas ymmärtää. Lääkärin on hyvä seurata, missä määrin potilas kiinnittää huomiotaan ruumiillisiin oireisiinsa, mitä hän niistä ajattelee ja minkälaisissa tilanteissa oireita ilmenee. Kirjallisuudessa ei esiinny selkeää mainintaa siitä, tulisiko diagnoosi ilmoittaa potilaalle ja miten tämä olisi syytä tehdä. Sanan luulosairaus käyttämiseen on viisasta suhtautua pidättyvästi, sillä potilas hyvin todennäköisesti kokee sen leimaavaksi ja syytökseksi oireiden kuvittelemisesta tai hänen ahdinkonsa vähättelemiseksi. Joidenkin potilaiden voi olla helpompi hyväksyä ajatus oireiden psyykkisestä taustasta, toiset saattavat hyväksyä ajatuksen samanaikaisesta stressistä, jolla he eivät koe olevan yhteyttä somaattisiin oireisiin, ja osan on vaikea hyväksyä yhteyttä ruumiillisten oireiden ja psyykkisten tekijöiden välillä. Diagnoosin menestyksellinen kertominen potilaalle edellyttää luottamuksellista hoitokontaktia, jolloin potilasta on tavattu jo joitakin kertoja. Potilaalle tulisi tällöin kertoa, mitä hypokondriadiagnoosi tarkoittaa sitä käsittelevän tiedon valossa. Jos tai pikemminkin kun potilas epäilee lääkärinsä syyttävän potilasta oireiden kuvittelemisesta tai kokee tämän vähättelevän hänen vaikeuksiaan, tulee lääkärin ottaa tämä avoimesti puheeksi. Hypokondrian hoidosta ei ole kovin paljoa tutkittua tietoa, eikä hypokondriaa käsitteleviä hoitosuosituksia ole julkaistu (Barsky 2001). Viime aikoina kontrolloidut tutkimukset ovat tosin antaneet näyttöä kognitiivis-behavioraalisen tai käyttäytymisterapian hyödyllisyydestä hypokondrian hoidossa (Barsky 2001). Kognitiivisessa terapiassa potilaan virheellinen tulkinta ruumiillisista oireista pyritään muokkaamaan yhteistyössä aikaisempaa todenmukaisemmaksi. Käyttäytymisterapian tekniikoista hypokondrian hoidossa on sovellettu etenkin stressinhallinnan keinojen opettamista, rentoutumisharjoituksia ja altistamista ahdistusta tuottavalle ärsykkeelle. Selvää tutkimusnäyttöä psykodynaamisen terapian vaikuttavuudesta hypokondriassa ei ole. Sen sijaan toiminnallisissa somaattisissa oireissa psykodynaamisesta lyhytterapiasta on satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen perustuvaa näyttöä. Hypokondriapotilailla esiintyy usein toiminnallisia somaattisia oireita, ja joillekin hypokondriapotilaille olisi todennäköisesti hyötyä psykodynaamisesta lyhytterapiasta (Simon 1998). Ellei potilaan selviytymiskeinoja saada riittävästi kohennettua hoitavan lääkärin vastaanotolla, on hyvä harkita ohjausta psykoterapia-arvioon. Ohjaaminen on menestyksellistä vain, jos potilaan tähän liittyvistä ajatuksista ja tunteista voidaan avoimesti keskustella. Alustavan näytön mukaan hypokondriapotilas voi hyötyä depressiolääkityksestä (Simon 1998, Barsky 2001). Lääketutkimuksissa on yleensä painotettu hypokondrian ja pakko-oireisen häiriön oireitten samankaltaisuutta. Avoimessa tutkimuksessa klomipramiinin on todettu vaikuttavan suotuisasti hypokondriaoireistoon. Yhdessä avoimessa tutkimuksessa ja keskeneräisessä lumekontrolloidussa tutkimuksessa on saatu alustavaa näyttöä myös fluoksetiinin tehokkuudesta. Koska monilla hypokondrian kriteerit täyttävistä potilaista esiintyy muutakin psykiatrista sairastavuutta, tulee lääkehoito suunnitella näissä tapauksissa muun häiriön mukaisesti. Muun häiriön hoito vaikuttaa yleensä suotuisasti myös potilaan hypokondriaoireistoon. Hypokondriapotilailla usein esiintyvien toiminnallisten somaattisten oireyhtymien hoidossa depressiolääkkeistä on niin ikään meta-analyysin mukaan selvää hyötyä (Barsky 2001). Depressiolääkitys voi olla paikallaan etenkin niissä tapauksissa, joissa sairauden aiheeton pelko on pitkäaikaista ja invalidisoivaa ja joissa siihen liittyy selvää toimintakyvyn heikkenemistä tai psykiatrista oheissairastavuutta. Hypokondriapotilasta tulee valmistaa aloitettavaan depressiolääkehoitoon huolellisesti, sillä haittavaikutusten todennäköisyys on suurempi kuin muilla potilailla. Lopuksi Sairauteen liittyvät huolenaiheet ovat ihmisillä tavallisia, ja vain osa niistä johtaa käyntiin lääkärin vastaanotolla. Merkittävä osa perustervey- 468 J. Korkeila

7 denhuollossa todettavasta hypokondriasta on luonteeltaan ohimenevää. Neuvonta, tiedottaminen ja potilaan opastaminen riittävät aiheettomassa sairaudenpelossa yleensä hoidoksi. Jos potilas on ollut pitempään sairaalloinen ja hän kokee toimintakykynsä selvästi rajoittuneeksi tämän vuoksi, on lääkärin syytä epäillä vahvasti hypokondriaa. Kriteerit täyttävänä häiriö on yleensä invalidisoiva, ja suurella osalla esiintyy psykiatrista oheissairastavuutta. Hypokondrian hoito edellyttää säännöllistä hoitosuhdetta sekä potilaan opastamista, valmentamista ja kuuntelemista. Lääkehoitoa on syytä harkita tilanteissa, joissa oireilu ei muutoin lievity tai todetaan muu samanaikainen psykiatrinen häiriö. Psykoterapeuttiseen hoitoon ohjaamista on harkittava, kun oireilu ei ole helpottunut riittävästi toistuvilla vastaanottokäynneillä vähintään useiden kuukausien kuluessa tai kun hypokondriaan liittyy merkittävää psykiatrista oheissairastavuutta. Kirjallisuutta Barsky AJ, Klerman GL. Overview: hypochondriasis, bodily complaints, and somatic styles. Am J Psychiatry 1983;140: Barsky AJ, Wyshak G, Klerman GL, Latham KS. The prevalence of hypochondriasis in medical outpatients. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1990;25: Barsky AJ, Coeytaux RR, Sarnie MK, Cleary PD. Hypochondriacal patients beliefs about good health. Am J Psychiatry 1993;150: Barsky AJ, Wool C, Barnett MC, Cleary PD. Histories of childhood trauma in adult hypochondriacal patients. Am J Psychiatry 1994;151: Barsky AJ, Fama JM, Bailey ED, Ahern DK. A Prospective 4- to 5-year Study of DSM-III-R Hypochondriasis. Arch Gen Psychiatry 1998;55: Barsky AJ. The patient with hypochondriasis. N Engl J Med 2001;345: DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Neljäs painos. Washington, DC: American Psychiatric Association, Gureje O, Üstün TB, Simon GE. The syndrome of hypochondriasis: a cross-national study in primary care. Psychol Med 1997;27: Jyväsjärvi S, Joukamaa M, Väisänen E, Larivaara P, Kivelä S-L, Keinänen- Kiukaanniemi S. Alexithymia, hypochondriacal beliefs, and psychological distress among frequent attenders in primary health care. Compr Psychiatry 1999;40: Noyes R Jr., Kathol RG, Fisher MM, Phillips BM, Suelzer MT, Holt CS. The validity of DSM-IIIR hypochondriasis. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: Noyes R Jr., Holt CS, Happel RL, Kathol RG, Yagla SJ. A Family Study of Hypochondriasis. J Nerv Ment Dis 1997;185: Reid S, Wessely S. Somatoform disorders. Curr Opin Psychiatry 1999; 12: Simon GE. Management of somatoform disorders and factitious disorders. Kirjassa: Nathan PE, Gorman JM, toim. A guide to treatments that work. Oxford: Oxford University Press, 1998, s Smeets G, de Jong PJ, Mayer B. If you suffer from a headache, then you have a brain tumour: domain-specific reasoning `bias and hypochondriasis. Behav Res ther 2000;38: Tautiluokitus ICD painos. Turenki: Sosiaali- ja terveysalan kehittämiskeskus JYRKI KORKEILA, LT, erikoislääkäri, ma. apulaisopettaja jyrki.korkeila@postikaista.net Turun yliopiston psykiatrian klinikka Kunnallissairaalantie Turku Mitä opin 1. Hypokondriapotilaiden joukossa esiintyy vakavaa masennusta a) 10 %:lla b) 20 %:lla c) 40 %:lla d) 60 %:lla 2. Mikä seuraavista väitteistä pitää paikkaansa? a) Hypokondriset oireet ovat potilaan itsensä keksimiä b) Hypokondriaan liittyy toimintakyvyn huomattavaa heikkenemistä c) Hypokondriaa potevilla esiintyy enemmän somaattisia tuntemuksia kuin muilla potilailla d) Hypokondriaa potevat ovat somaattisesti terveempiä kuin muut potilaat 3. Hypokondriapotilaan hoidossa on tärkeintä a) ohjata potilas psykiatrin konsultaatioon b) vakuuttaa potilas siitä, ettei vakavaa sairautta löydy c) estää»lääkärishoppailua» d) ottaa potilaan oireisiin liittyvä huoli vakavasti Oikeat vastaukset sivulla