Alueellisten erojen tutkiminen pienen pienten keskosten syntyvyydessä ja kustannuksissa

Transkriptio

1 Aalto-yliopisto Perustieteiden korkeakoulu Teknillisen fysiikan ja matematiikan tutkinto-ohjelma Susanna Siitonen Alueellisten erojen tutkiminen pienen pienten keskosten syntyvyydessä ja kustannuksissa Kandidaatintyö Turussa,

2 Aalto-yliopisto, PL 11000, AALTO Tekniikan kandidaatintyön tiivistelmä Tekijä Susanna Siitonen Työn nimi Alueellisten erojen tutkiminen pienen pienten keskosten syntyvyydessä ja kustannuksissa Koulutusohjelma Teknillisen fysiikan ja matematiikan tutkinto-ohjelma Pääaine Systeemitieteet Vastuuopettaja Harri Ehtamo Työn ohjaaja(t) Harri Ehtamo Pääaineen koodi Mat-2 Päivämäärä Sivumäärä 24+3 Kieli Suomi Tiivistelmä Työn tarkoituksena on olla alustava tutkimussuunnitelma suuremmalle pienen pienten, eli alle 1000g painavien keskosten syntyvyyden ja kustannusten tutkimiselle. Aiemmin on tutkittu kuolleisuuden eroja yliopistosairaaloissa, mutta nyt on tarkoitus tutkia syntyykö jonkun yliopistosairaalan alueella enemmän pienen pieniä keskosia ja mitkä tekijät keskosuuteen vaikuttavat. Toinen aspekti on selvittää onko sairaalakohtaisia eroja kustannuksissa, vai vastaavatko kustannukset diagnoosipohjaisen ryhmittelyn mukaisia kansallisia kustannuksia. Syntyvistä pienen pienistä keskosista on tarkoituksena kerätä tietoja, jotka muiden tutkimusten perusteella ovat vaikuttaneet tai voivat vaikuttaa lisäävästi keskosuuden riskiin, sekä tietoja, joilla pystytään selvittämään hoidosta aiheutuneita kustannuksia. Jos saatavilla on pitkältä ajalta tietoja pienen pienten keskosten syntyvyyksistä, voidaan niistä muodostaa aikasarja kaikille sairaaloille trendien ja kausivaihteluiden selvittämiseen. Muussa tapauksessa tietoja on tarkoitus kerätä kahdelta vuodelta muiden tutkimusten tapaan ja vertailla alueellisia eroja sitä kautta. Osa tiedoista täytyy vakioida väestöön liittyvien erojen tasaamiseksi epäsuoralla vakioinnilla. Muille muuttujille voidaan käyttää vakiointiin logistista regressiota binäärisille muuttujille, kuten kuolleisuudelle, ja yleistettyä lineaarista mallia jatkuville positiivisille muuttujille kuten kustannuksille. Näiden tekijöiden avulla on tarkoitus muodostaa yliopistosairaaloille erilaisia indeksejä ja niiden 95%-luottamusvälejä keskosten ja keskosuuteen liittyvien tekijöiden erojen selvittämiseksi. Avainsanat keskonen, kustannus, vakiointi, aikasarja i

3 Sisällysluettelo 1 Johdanto Keskosten hoito Tutkimusasetelma Kerättävät tiedot Keskosten syntyvyys alueittain Syntyvyys alueittain Hoidon kesto (length of initial hospital stay) Vanhempien tulotaso Äidin tiedot Tupakointi ja päihteet Keskosen tiedot Kuolleisuus Diagnoosit ja toimenpiteet Kustannukset Diagnoosiryhmäkustannus Kirjallisuudessa käytetyt menetelmät Muutosten arviointi aikasarjalla Alueellisten erojen vertailu vakioidulla aineistolla Yksi- ja kaksiulotteinen analyysi populaatiolle Ennusteista aluekohtaiset luvut indeksipohjaiseen vertailuun Logistinen regressio binäärimuuttujille Yleistetty lineaarinen malli jatkuville positiivisille muuttujille Yhteenveto Lähdeluettelo... 23

4 1 Johdanto Pikkukeskoset ja heidän hoitonsa on ollut kuuma puheenaihe viime aikoina, on uutisoitu jopa 500g painavien keskosten selviävän tehohoidon ansiosta ja kehittyvän normaaleina lapsina. Silloin tällöin uutisoinnin lomassa mainitaan näiden pienten, alle 1500g painavien, keskosten hoidon vaatimien resurssien määrästä, kestosta tai kustannuksista, mutta pääpaino on onnellisella perheellä terveen lapsen kanssa. Toisesta näkökulmasta katsotaan kaupunkien ja kuntien valtuustoissa ja budjettipäätöksissä. Monissa yhteyksissä juuri terveydenhuollon palvelut mielletään sellaisiksi, joista pitäisi löytyä säästettävää, kiristettävää ja karsittavaa, vaikka samanaikaisesti kaikki alueen kansalaiset pitäisi hoitaa parhailla mahdollisilla menetelmillä. Tämä ristiriita aiheuttaa sen, että rahan käyttöä sairaalamaailmassa täytyy tarkastella kriittisemmin. Pienten keskosten tehohoitoa annetaan pääasiassa yliopistosairaaloiden lastentautien erikoisalueella, ja jatkohoitoon tehohoidon päätyttyä saatetaan keskonen siirtää muihin sairaaloihin, tai jatkaa samassa sairaalassa. Vuonna 2012 syntyi Suomessa 196 alle 1000 grammaa painavaa pienen pientä keskosta. Heidän diagnoosipohjaiseen ryhmittelyyn perustuva päiväkustannus oli vuonna ,24, kun yli 2500 grammaa painavalla, jossain elinjärjestelmässä ongelman omaavalla, vastasyntyneellä päiväkustannus oli vain 491,78. Yleensä pienen pienet keskoset vaativat lisäksi pitkiä hoitoaikoja kehittyäkseen normaalin vastasyntyneen tasolle. Pienen pienten keskosten hoitojaksojen pituudet olivatkin keskimäärin 60 vuorokautta vuosina Pienen pienten keskosten kustannusosuudeksi lastentautien erityistasohoidon kustannuksista on arvioitu olevan noin 8 prosentin luokkaa, vaikka hoidettavia potilaita onkin huomattavan pieni määrä. [2,20,21,13] Monissa yhteyksissä myös kiistellään siitä, onko käytetyt varat oikein kohdistettu, jos hoidetaan pienen pieniä keskosia ja silti osa kuolee. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että suurin osa hoitoa vaativista keskosista menehtyy ensimmäisten elinpäiviensä aikana, jolloin pitkät hoitoajat kohdistuvat pääasiassa niihin keskosiin, jotka selviävät. [14] 1

5 Suomessa seurataan ja tutkitaan pienen pienten keskosten esiintyvyyttä ja hoitojen vaikuttavuutta monilla tahoilla. Terveyden ja hyvinvointilaitoksen tilastoissa seurataan sekä vastasyntyneiden painoja, syntymäviikkoja ja muita tietoja joka toinen vuosi julkaistavassa raportissa, ja sairaaloiden tuottavuusraportoinnissa seurataan vuosittain eri hoitojaksojen kustannuksia ja määriä. Lisäksi Suomessa on 2010 tehty väitöskirja Liisa Rautavan toimesta koskien syntymäsairaalan ja syntymäajan vaikutusta suomalaisten pikkukeskosten ennusteeseen. Lisäksi seurataan eri alueiden ja jopa kaupunkien väestökehitystä pitkällä ajalla, mutta toistaiseksi ei ole tehty tarkempaa tutkimusta pienen pienten keskosten syntyvyydestä ja sen riippuvuudesta yliopistosairaalan erityisvastuualueesta, hoidosta ja kustannusvaikutuksesta. [1,2,11,18] Rautavan tutkimus keskittyi lähinnä syntymäsairaalan vaikutukseen kuolleisuuteen ja pienen keskosen menestymiseen viiden vuoden ikäisenä. Näin ollen tämän työn tarkoitus onkin luoda malli mahdolliselle tulevaisuuden tutkimukselle, jonka tarkoituksena olisi selvittää pienen pienten keskosten alueellista jakautumista ja kustannusvaikutusta. Tällainen tutkimus olisi perusteltu, sillä Terveyden ja hyvinvointilaitoksen keskoshankkeessa on havaittu merkittäviä eroja eri yliopistosairaaloiden välillä pienten keskosten kuolleisuudessa. [18,19] 2

6 2 Keskosten hoito Keskoseksi määritellään vastasyntyneet, jotka ovat syntyneet ennen raskausviikkoa 37. Hyvin ennen aikainen keskonen on syntynyt ennen raskausviikkoa 30. Lisäksi keskosia jaotellaan painon mukaan siten, että hyvin pienipainoiseksi keskonen lasketaan hänen painonsa ollessa alle 1500g syntyessä ja pienen pieneksi keskoseksi painon ollessa alle 1000g. Näiden pienten keskosten tai hyvin ennenaikaisten keskosten ennuste on parantunut huomattavasti viime aikoina, jopa 2000-luvun alkuun verrattuna. Nykyään eloonjäämisen todennäköisyys näille keskosille on yli 80 prosenttia. [4] Keskosiin ja vastasyntyneisiin liittyy muutamia muita ikään ja kuolleisuuteen liittyviä käsitteitä, joista on hyvä olla perillä lähdettäessä tarkastelemaan muiden tutkimuksia ja sitä, mitä tietoja tarkalleen ottaen tarkoitetaan tietojen keruuta ajatellen. [4] Perinataalikausi: raskauden loppuvaihe, synnytys ja ensimmäinen elinviikko Neonataalivaihe: vastasyntyneen 28 ensimmäistä elinvuorokautta Perinataalikuolleisuus: yli 22 raskausviikkoa tai yli 500g painavien lasten syntyminen kuolleena tai kuolema ensimmäisen elinviikon aikana Neonataalikuolleisuus: Ensimmäisen 28 vuorokauden aikana kuolleet Varhainen neonataalikuolleisuus: Ensimmäisen elinviikon aikana kuolleet Imeväiskuolleisuus: Ensimmäisen elinvuoden aikana kuolleet Hyvin pienipainoisten ja pienen pienten keskosten suurimmat ongelmat johtuvat siitä, että nämä syntyvät yleensä raskauden viimeisellä kolmanneksella ennenaikaisesti, jolloin sikiökehitys on vielä kesken ja sitä pitäisi pystyä tukemaan kohdun ulkopuolella. Tässä vaiheessa monet elintoiminnot ja elimet eivät ole vielä kehittyneet sille tasolle, että ne tukisivat kohdun ulkopuolista elämää. Näin ollen terveydenhuollon tehtävänä on tukea näitä toimintoja parhaalla mahdollisella tavalla, ja auttaa keskosta kasvamaan ja kehittymään kohdun ulkopuolella raskauden viimeisen kolmanneksen verran. Monissa tapauksissa tämä tarkoittaa viikkojen ja kuukausien tehohoitoa erilaisilla toimenpiteillä ja hoidoilla vahvistettuna, sekä 3

7 jatkuvaa seurantaa jotta varmistetaan keskosen kehittyminen oikeaan suuntaan, ilman että hoito aiheuttaisi lisävaurioita aivoille tai muille elimille. [5, 6] Esimerkkinä ongelmista, keskosten keuhkot ovat vielä epäkypsät, mikä aiheuttaa hengitysvaikeusoireyhtymän. Oireyhtymän estämiseksi, tai lieventämiseksi, vaaditaan jo ennen synnytystä annettavaa glukokortikoidihoitoa äidille, jotta keskonen pystyisi selviämään kohdun ulkopuolella. Glukokortikoidihoidon lisäksi aloitetaan surfaktanttihoito heti syntymän jälkeen vähentämään keuhkorakkuloiden pintajännitystä. Näillä keinoilla pystytään vähentämään riskiä myöhemmälle aivovauriolle tai kehon hapettumisongelmille keuhkojen pystyessä paremmin vaihtamaan kaasuja. Toisinaan tämä ei aina riitä hengityksen takaamiseksi, vaan lisäksi joudutaan käyttämään joko hengityskonehoitoa, joka samalla altistaa hoidosta johtuvalle aivovauriolle ja tulehduksille, tai mahdollisuuksien salliessa nenäylipainehoitoa, josta ei seuraa aiemmin mainittuja haittoja, ja joka tukee luonnollisemmin keskosen omaa hengitystä. [5, 6] Aiemmin mainittujen lisäksi keskosilla on ongelmia lämmönsäätelyn, verenkierron ja aineenvaihdunnan kanssa, ollen lisäksi alttiimpia infektioille. Lämmönsäätelyä hoidetaan keskoskaapilla, sopivalla vaatetuksella sekä peittelyllä, joka pitää ruumiinlämmön riittävänä. Keskoskaappi on pimennetty, jotta lisättäisiin kohdussa olon tunnetta. Verenkierron ongelmista yleisin on avoimeksi jäänyt valtimotiehyt, joka aiheuttaa veren huonoa hapettumista, hengitysvaikeuksia ja sydämen vajaatoimintaa. Lisäksi se lisää nekrotisoivan enterokoliitin, eli kuoliota aiheuttavan suolistotulehduksen, esiintyvyyttä. Hoitona käytetään indometasiinilääkitystä ja tarvittaessa leikkaushoitoa. Aineenvaihdunnan kanssa ongelmia aiheuttaa se, että ravintoa pitäisi saada samalla tavalla ja samoissa määrin kuin raskauden viimeisellä kolmanneksella sikiövaiheessa. Ruokintaa on yritetty parantaa antamalla keskoselle jatkuvaa ravintoa isoilla proteiinimäärillä kasvun turvaamiseksi ensin suoraan laskimoon, ja myöhemmässä vaiheessa suolistoon. Aiemmin mainittujen ongelmien lisäksi voi olla ongelmia nestetasapainossa ja munuaisten toiminnassa. Nekrotisoiva enterokoliitti aiheuttaa myös suolen kehittymättömyyttä, tulehduksia ja hapenpuutetta. Sitä hoidetaan antibioottihoidon lisäksi leikkaamalla kuolioon menneitä suolen osia pois. Keskosten kehittymätön immuunivaste lisää infektioalttiutta, joten pienen pienten keskosten kanssa on huolehdittava sekä 4

8 aseptiikasta, että hoidettava ilmenevät tulehdukset nopeasti ja tehokkaasti lääkkeillä.[5,6,7,13] Suomessa pienen pienien keskosten yleisimmät sairaudet vastasyntyneisyyskaudella on hengitysvaikeusoireyhtymä (75 %), leikattu avoin valtimotiehyt (9 %), veriviljelystä löytyvä positiivinen sepsis (25 %), perforoitunut nekrotisoiva enterokoliitti (9 %), merkittävä aivoverenvuoto vaikeusasteella II-IV (20 %) ja myöhemmässä vaiheessa vaikea verkkokalvotauti vaikeusasteella III-IV (9 %), krooninen keuhkotauti keskosen krooninen keuhkosairaus bronkopulmonaalinen dysplasia (40 %) ja CP-vamma. [4] 5

9 3 Tutkimusasetelma Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, onko eri alueilla syntyvyyteen suhteutettuna enemmän pienen pieniä keskosia kuin muilla alueilla, ja minkälaista mahdollista kustannusvaikutusta ja rasitusta pienen pienten keskosten määrä aiheuttaa kyseiselle alueelle. Tutkimus on tarkoitus tehdä ensin keräämällä kahden vuoden ajalta kaikki seuraavassa kappaleessa esitetyt tiedot kaikista elävänä syntyneistä pienen pienistä keskosista, ja sitten arvioimalla onko kerätyillä tiedoilla vaikutusta pienen pienten keskosten syntyvyyteen. Jos tietyillä tekijöillä on vaikutusta pienen pienten keskosten syntyvyyteen, niin arvioidaan onko kyseisillä tekijöillä alueellisella tasolla huomioituina sen suuntaisia eroja, että ne selittäisivät suuremman tai pienemmän pienen pienten keskosten syntyvyyden. Tämä työ on ensimmäinen vaihe laajempaa tutkimusta ja tässä työssä on tarkoituksena kuvailla kirjallisuuden pohjalta tutkimuksessa myöhemmin käytettävät ja kerättävät tiedot sekä menetelmät. Työssä ei ole tarkoitus tarkastella tarkemmin kuolleisuuden osuutta eri alueilla tai sen vaikutusta suoraan kustannuksiin. Näin ollen työstä jätetään ulkopuolelle suoraan kuolleena syntyneet pienen pienet keskoset. Mukaan otetaan kuitenkin syntymän jälkeen, vaikkakin pian sen jälkeen kuolleet vastasyntyneet, koska heitä on jo yritetty hoitaa ja heistä on näin ollen syntynyt hoitokustannuksia. 6

10 4 Kerättävät tiedot Tarkoituksena on tarkastella eri yliopistosairaaloiden hoitamien pienen pienten keskosten määrän suhdetta synnytyksiin ja muihin mahdollisiin vaikuttaviin tekijöihin, sekä kustannusvaikutusta hoitavalle sairaalalle. Samalla tarkastellaan muista tutkimuksista ilmenneiden vaikuttavien tekijöiden vaikutuksen ilmenemistä ja mahdollisia alueellisia eroja. Pienen pienten keskosten hoito on keskitetty yliopistosairaaloihin ja yliopistosairaaloiden vastuualueet jaetaan lailla säädettyihin viiteen erikoissairaanhoidon vastuualueeseen. Alueille kuuluu aina yksi yliopistosairaala ja sairaanhoitopiirejä jokainen sairaanhoitopiiri kuuluu yhteen näistä viidestä alueesta. [18] Suomessa ylläpidetään Terveyden ja hyvinvointilaitoksen sekä yliopistosairaaloiden toimesta Pienet keskoset rekisteriä, jonne on kerätty tiedot kaikista ennen raskausviikko 32 syntyneistä, tai alle 1501g syntyessään painaneista keskosista vuodesta 2004 lähtien. Rekisteriin kerätään tiedot raskauden ajalta, syntymästä, sairauksista ja hoidosta siihen saakka, että keskonen saavuttaa 42:ta raskausviikkoa vastaavan iän. Tämän lisäksi samoja tietoja lisätiedoilla kerätään PERFECT Keskoset hankkeessa, jossa seurataan pienten keskosten hoitoa, kustannuksia ja hoidon sekä kustannusten vaikuttavuutta rekisteritiedoista. Näiden lisäksi tietoja kerätään vielä Vermont-Oxford-tiedonkeruuseen, joka yhdistää yli 700 keskosten tehohoitoa antavan sairaalan tulokset ja analysoivat niistä hoitotuloksia suhteessa muihin sairaaloihin. PERFECT hankkeen tuloksia raportoidaan kerran vuodessa ja muiden hankkeiden tulokset raportoidaan kahden vuoden välein tiedot ilmoittaneille tahoille. [8;15;20] Keskosten syntyvyyteen vaikuttaa pitkälti äidin toimet raskauden aikana, mutta myös raskauteen sekä istukkaan liittyvät seikat. Monet näistä tekijöistä eivät ole ennalta ehkäistävissä tai edes tiedettävissä. Jaoteltaessa mahdollisia tekijöitä voidaan tarkastella ensin tulehduksista aiheutuvia tekijöitä, kuten ennenaikainen synnytys, sikiökalvojen ennenaikainen repeäminen, istukan irtoaminen ja kohdunkaulan ongelmat. Lisäksi on tekijöitä, jotka liittyvät istukan toimimattomuuteen ja sikiön 7

11 kehityksen hidastumiseen. Näiden lisäksi muita tunnettuja ennenaikaiseen synnytykseen yhdistettyjä tekijöitä ovat moniraskaus, äidin sairauksista kilpirauhastauti, diabetes, astma, hypertensio, stressi ja depressio sekä huumeiden, alkoholin ja tupakan käyttö raskauden aikana. [14] Osan tarkasteltavista tiedoista saattaa saada olemassa olevista rekistereistä, mutta lisäksi olisi hyvä saada potilaskertomukset ja tarkempi kuvaus hoidosta rekisteritietojen varmentamiseksi. Esimerkiksi syntymärekisterin ja pienet keskoset rekisterin tietoja voidaan yhdistellä tarvittaessa muiden tekijöiden osalta tutkimukseen, jos epäillään jonkun tiedon vaikuttavan jo esiteltyjen lisäksi. [15] 4.1 Keskosten syntyvyys alueittain Oman vaikeutensa uusiin keskosten syntyvyyteen liittyviin tietoihin alueellista vertailua varten aiheuttaa lakimuutos, joka sallii vuodesta 2014 lähtien potilaille vapauden valita hoitopaikkansa koko Suomen alueelta vapaasti. Näin ollen esimerkiksi Inarista voisi tulla synnyttämään Helsinkiin, ja saada keskoslapsensa hoidetuksi Helsingin yliopistollisessa sairaalassa, aiemman alueelliseen määräykseen pohjautuvan Oulun yliopistollisen sairaalan sijaan. Kerättäessä tietoja täytyisi huomioida mikä on äidin asuinkunta ja kuuluuko se hoitavan yliopistosairaalan erikoisvastuualueeseen. Tästä voitaisiin myös tarkastella ja pohtia sitä, kuinka suosittuja eri yliopistosairaalat ovat hoitopaikkoina. [9;10] Jos tahdotaan kerätä vanhaa aineistoa, on Terveyden ja hyvinvointilaitoksen Vastasyntyneet raportissa kerätty kahden vuoden välein vastasyntyneitä koskevaa aineistoa. Siinä on kausivaihtelun pienentämiseksi raportoitu aina kaksi vuotta yhdistettyinä. Raporttiin on taulukoitu syntymäpainon ja sairaanhoitopiirin mukaan kappalemäärinä vastasyntyneet äidin asuinkunnan eikä hoidetun sairaalan mukaan. Vastaavasti vanhoina taulukoituina tietoja voi saada THL:n Sairaaloiden tuottavuus - raportteihin liittyvästä hoitojaksotietokannasta. Tällä hetkellä THL:n verkkosivuilta on saatavissa viiden viimeisen vuoden tiedot eri sairaaloiden ja erikoisalojen hoitojaksoista, joista voidaan erottaa diagnoosiin perustuvan ryhmittelyn perusteella suoraan ryhmä, joka sisältää kaikki alle 1000g painavat keskoset. Näiden perusteella voidaan saada kaikkien sairaanhoitopiirien pienen pienten keskosten 8

12 erikoissairaanhoidon määrät. Vastasyntyneiden tietoja on kerätty vuodesta 1987 lähtien ja tuottavuustietoja on tutkittu ja talletettu vuodesta 1997 lähtien. [2;3;11] 4.2 Syntyvyys alueittain Jotta voidaan vertailla riippuuko erot pienissä keskosissa alueesta, vai tuleeko erot suhteessa syntyvyyteen, tarvitaan syntyvyystiedot alueittain. Näin ollen yhdeksi tekijäksi muodostuu alueellinen syntyvyys. Suomessa Terveyden ja hyvinvointilaitos pitää tarkkoja tilastoja monista asioista mm. syntyvyydestä. THL:n tarjoamastaan palvelusta Sotkanetistä pystyy hakemaan syntyvyystietoja vuodesta 1990 joko sairaanhoitopiireittäin, tai suoraan erikoisvastuualueittain. [12] 4.3 Hoidon kesto (length of initial hospital stay) Hoidon kestolla tarkoitetaan pienen pienten keskosen syntymästä lähtien alkavaa hoitoketjua, joka päättyy kyseisessä sairaalassa kotiutukseen, tai siirtoon toiseen sairaalaan. Hoidon kesto kuvaa tietyllä asteella pienen pienten keskosten vaikeusastetta, koska pienimmät, tai monista ongelmista kärsivät joutuvat olemaan hoidossa huomattavasti pidempään kuin hieman suuremmat, tai nopeammin kehittyvät terveet yksilöt. Hoidon kestolla on siis suora kustannusvaikutus sekä vuodepäivinä että tehohoitopäivinä, jolloin sitä käytetään usein resurssien kulutuksen kuvaajana. Nämä kaksi voidaan vielä eritellä keräämällä tiedot hoidon kestosta sekä tehohoitopäivistä erikseen molempien kustannusvaikutusten ja alueellisten erojen selvittämiseksi. [14] Aikaisemmassa Korvenranta et al [17] tutkimuksessa 2007 löydettiin vuosien tiedoista suuria alueellisia eroavaisuuksia hoidon kestoissa, vaikka potilasaines oli samantasoista kaikilla alueilla. Tämä aiheuttaa huomattavia kustannuksia hoidon ja vuodepaikkojen tarpeen lisääntymisenä, jos samantasoisia potilaita pidetään joissain paikoissa huomattavasti pidempään sairaala- tai tehohoidossa, jos heidät voisi jo mahdollisesti ilman ongelmia siirtää kotihoitoon, tai alemman kriittisyyden hoitoon esimerkiksi lähempään keskussairaalaan. Toisaalta, liian pitkät hoitojaksot sairaalassa aiheuttavat kustannusten lisäksi ongelmia itse lapselle altistaen hänet 9

13 sairaalaympäristölle pidempään kuin on tarpeellista, ja haitaten luonnollisen vanhempi-lapsisuhteen kehittymistä sairaalan vieraassa ympäristössä. Tutkimus antoi ymmärtää, että alueilla on erilaisia hoitokäytäntöjä pienen pienten keskosten osalta ja erilaiset kotiuttamiskriteerit, jolloin niiden vaikutus kustannusten osalta saattaa nousta tässä tutkimuksessa merkittäväksi erojen tuojaksi. [17] 4.4 Vanhempien tulotaso Syntymärekisteriin kerätään tiedot äidin kansalaisuudesta, siviilisäädystä, parisuhteessa asumisesta ja ammatista, mutta ei äidin tai perheen tulotasosta tai varallisuudesta. Alueelliseen tutkimukseen olisi hyvä lisäksi saada selville vanhemmille esitettävällä kyselyllä heidän tulo- ja varallisuusluokkansa ja arvioida sen perusteella, syntyykö tietyissä tulo- ja varallisuusluokissa oleville enemmän keskosia yleensä, tai tietyillä alueilla. Jos siitä löytyisi tilastollisesti merkitsevää vaikutusta, voitaisiin tehdä alueellisia arvioita tulo- ja varallisuuskarttojen perusteella keskosten syntyvyyden mahdollisuudesta ja sitä kautta vaikutuksista kustannuksiin. [15] 4.5 Äidin tiedot Monesti keskosuuteen voi vaikuttaa äidin ikä, aiemmat raskauden keskeytykset tai synnytykset, samoin kuin aikaisemmin mainitut pitkäaikaissairaudet sekä raskauden aikana ilmenevät komplikaatiot. [15] Tupakointi ja päihteet On osoitettu, että tupakointi lisää riskiä aivojen kehityshäiriöille sikiöiässä erityisesti keskosilla. Lisäksi tutkimuksissa äidin tupakoinnilla on osoitettu olevan vaikutusta keskosuuden riskiin, joten tieto tupakoinnista raskauden aikana ja sen määrä selvitetään kyselyllä. Lisäksi muilla päihteillä ja huumausaineilla on osoitettu olevan vaikutusta keskosuuden riskiin, joten samalla kyselyllä selvitetään muiden päihteiden mahdollinen käyttö ja määrät raskauden aikana. [6] 10

14 Vaurioriskin kasvamisen lisäksi äidin tupakoinnin on todettu vaikuttavan vastasyntyneen syntymäpainoon suoraan siten, että tupakoivien äitien lapset ovat syntyessään noin 200 grammaa kevyempiä verrattuna tupakoimattomien äitien lapsiin. Keskosten tapauksessa se voi tarkoittaa sitä, että vielä myöhemmillä raskausviikoilla jäädään painoluokassa pienen pienten keskosten mittoihin vaikka raskausviikot antaisivat ymmärtää isompaa painoa. [11] Uuden ulottuvuuden alueelliselle vertailulle ja päihteiden vaikutukselle tämä tutkimus saisi, jos olisi mahdollista saada alueellisia yleisiä tilastoja tupakoinnin, alkoholin ja muiden päihteiden käytöstä. Näin voitaisiin ehkä selvittää onko alueellisilla käyttäytymiseroilla suoraa vaikutusta keskosten määrään. 4.6 Keskosen tiedot Keskosen tiedoista tärkein on paino, koska tässä tutkimuksessa keskitytään alle 1000g painaviin pienen pieniin keskosiin. Painon lisäksi on hyvä tietää millä raskausviikolla synnytys tapahtui, sillä paino ja raskausviikot yleensä korreloivat toistensa kanssa kuvaten hyvin keskosuuden astetta. Joissain tapauksissa on huomattu myös sukupuolen vaikuttavan riskeihin ja selviämiseen, joten se on myös hyvä kirjata ylös. [14] Kuolleisuus Tutkimuksen rajauksesta johtuen keskosesta on tiedettävä, jos hän on kuollut. Tässä tutkimuksessa ei huomioida syntyessään kuolleita keskosia, vaan vain hoitoa saaneita eläviä keskosia, jotka ovat kuolleet hoidosta huolimatta. Tällöin he kuuluvat joko varhaisen neonataalikuolleisuuden tai neonataalikuolleisuuden piiriin. Keskosen kuolema kirjataan imeväiskuolleisuuteen, jos kuolema tapahtuu 28 päivän jälkeen syntymästä. Heistä kirjataan päivinä mitattuna kuolinajankohta synnytyksestä lähtien ja kuolinsyy, jos se on tiedossa Diagnoosit ja toimenpiteet Keskosen hoitoon liittyy paljon erilaisia lisädiagnooseja pienen painon lisäksi. Nämä kaikki vaikuttavat hoitoon ja tarvittaviin toimenpiteisiin, joten hoidon keston selvittämisen lisäksi on hyvä selvittää ja kirjata mitä toimenpiteitä, kuvantamisia, 11

15 laboratoriokokeita ja tutkimuksia on hoidon aikana tehty. Vertailun ja kustannusten arvioinnin helpottamiseksi tiedot kannattaa kerätä diagnooseissa käytetyn ICD-10- luokituksen mukaan kaikilta potilailta ja toimenpiteet NCSP-luokituksen mukaan. 12

16 5 Kustannukset Pienen pienten keskosten hoidon kustannuksia syntyy synnytyksestä, elvytyksestä, ja tehohoidosta aina kehityksen turvaamiseen ja normaalipainoon pääsyyn. Normaalipainon saavuttamisen jälkeen keskonen siirretään toiseen sairaalaan jatkohoitoon, tai kotiutetaan mahdollisuuksien mukaan. Tarkastelussa kustannusten osalta onkin tämä ensimmäinen, mahdollisesti jopa kuukausia kestävä intensiivinen hoitojakso. Kustannuksia syntyy hoidon ja tehtyjen toimenpiteiden lisäksi kiinteistä kustannuksista, jotka liittyvät tarvittaviin tiloihin ja laitteisiin, ja jotka pitää näin ollen huomioida vain keskosiin kohdistuvan erikoistarpeensa takia kustannusjaossa. Suomessa pienen pienten keskosten hoitoa hinnoitellaan yliopistosairaaloissa palvelukohtaisilla maksuilla ja vuodepäivillä, vuodepäivillä tai diagnoosiryhmäkustannuksen perusteella. Nämä hinnat ovat sairaaloiden itse määrittämiä kunnilta laskutettavia hintoja, joista diagnoosiryhmäkustannus on vähiten käytetty ja samalla monimutkaisin, yrittäessään huomioida keskihintaa aikaisemmin hoidettujen pienen pienten keskosten perusteella. Vaikka diagnoosiryhmään onkin yhdistetty kaikki alle 1000g painavat vastasyntyneet, vaihtelee hoito ja sen mukana myös hoitokustannukset yksilöllisesti huomattavasti sen mukaan mitä hoitotarpeita ja ongelmia vastasyntyneellä on. [14,16] Monissa muissa tutkimuksissa on tarkasteltu rekisterien, tilastojen sekä sairaaloiden laskuttamien summien perusteella kustannuksia, mutta tässä tutkimuksessa on tarkoituksena arvioida kustannuksia lähtötekijöistä, ja tutkia löytyykö paikkakuntakohtaisia eroja. [14,16,17,18] Tarkoituksena on kerätä mahdollisimman tarkasti seuraavat kustannukset potilasta kohti: Keskosen hoitoon liittyvät hoitotoimenpiteet Ravinto ja lääkkeet Hoitohenkilökunnan palkat ja käyttämä aika Kiinteät kustannukset, kuten välineet ja tilat 13

17 Yleiset muuttuvat kustannukset, kuten vaipat ja muut vastaavat kertakäyttöiset välineet ja tarvikkeet, jos tieto on saatavilla 5.1 Diagnoosiryhmäkustannus Yleensä tutkimuksissa käytetään kustannuksia varten diagnoosiryhmäpohjaista kustannusarviota, jossa kaikki samantyyppiset potilaat on ryhmitelty samaan kustannusluokkaan. Saman kustannusluokan potilaista on heidän hoidon kestosta sekä heidän saamista hoitotoimenpiteistä laskettu keskiarvokustannus yhdelle hoitopäivälle riippumatta tarkemmin potilaalle annetusta hoidosta. Tämä tieto on hyvä samalla kerätä sairaaloilta, jotta voidaan paremmin verrata vastaavatko yleisesti käytetyt keskiarvokustannukset toteutuneita todellisia kustannuksia. [20,14,16,17,18] 14

18 6 Kirjallisuudessa käytetyt menetelmät 6.1 Muutosten arviointi aikasarjalla McGrath et al [22] ovat tutkineet Tanskassa syntymäpainoon ja pituuteen liittyvää kausittaista vaihtelua analysoimalla yli 1,5 miljoonan tanskalaisen yli 37-viikkoisena syntyneen vastasyntyneen tietoja vuosilta Tutkimuksessaan oletettiin aiempien tutkimusten perusteella löytyvän kaksihuippuinen kausivaihtelu, ja se löytyikin, mutta amplitudi 6 ja 12 kuukauden piikeille vaihteli ajan mukaan. Aikasarja muodostettiin laskemalla jokaiselle kuukaudelle siinä kuussa syntyneiden painojen keskiarvo. Tämän jälkeen trendiä ja kausivaihtelua tutkittiin Barnettin ja Dobsonin yhdistelmämetodilla [23], jossa aikasarja on jaettu pitkäaikaiseen trendiin, kausiin ja residuaaliin. Trendille käytetään kuutiospliniä ja kausivaihtelulle seuraavaa kaavaa Kausi(aika = t) = amplitudi(t) cos(periodi t + vaihe(t)). Kyseistä tutkimusta varten kaavaa oli muokattu perusmallista sisältämään amplitudille sekä vaiheelle aikamuuttuja, muuttaen kaavan dynaamiseksi ja mahdollistaen amplitudin muuttumisen ajan myötä toisin kuin stationaarisessa mallissa. Tässä ei-stationaarisessa mallissa amplitudi ja vaihe estimoidaan edellisen aika pisteen t-1 perusteella autoregressiivisesti. [22] Tämä dynaaminen malli ei ole lineaarinen, joten sitä ei voida estimoida normaaleilla menetelmillä, vaan joudutaan käyttämään Markovin ketjun Monte Carlo menetelmää yhteisjakauman estimointiin. Jakauma jokaiselle parametrille estimoidaan erikseen, ja sen jälkeen selvitetään 95 % -luottamusväli yhteisjakaumalle. Residuaalien oletetaan olevan normaalijakautuneita ja se tarkistetaan esimerkiksi Shapiro-Wilkin testillä. Lopuksi sovitetaan todelliset arvot ja estimoidut arvot kuvaajaan vertailua varten. [22] Mallin taustalla on aiemmin ollut kaksi kausivaihteluun liittyvää lisäoletusta, joista ensimmäinen on altistus-riskisuhteen lineaarisuus, ja toinen on koko populaation altistuminen kaikille tekijöille. Näin ei kuitenkaan yleensä ole kausittaisessa 15

19 tarkastelussa, vaan J:n tai U:n muotoinen altistus-riskisuhde kuvaa todellisuutta paremmin, samoin kuin se, että osa populaatiosta altistuu vain osalle tekijöistä, eli käyttävät vain osaa J- tai U-käyristä. [22] Vastaavaa mallia voitaisiin käyttää pelkästään pienille syntymäpainoille ja arvioida, miten syntymäpainot ovat kehittyneet ajan saatossa ja milloin voidaan olettaa syntyvän pienempiä keskosia. Jos tiedot riittäisivät, malli voitaisiin sovittaa jokaiselle yliopistosairaalalle erikseen ja katsoa onko siinä nähtävissä jo suoraan alueellisia eroja tai alueellisia kausivaihteluita. Toinen vaihtoehto on soveltaa mallia, ja käyttää sitä syntyvyyden tai kuolleisuuden arviointiin alueellisesti tekemällä syntyneiden ja kuolleiden määrästä muuttujan. 6.2 Alueellisten erojen vertailu vakioidulla aineistolla Alueellisten erojen vertailua varten täytyy tehdä malli kuvaamaan eri parametrien vaikutusta keskosuuteen. Aiemmin mainituista muuttujaehdokkaista täytyy tutkia millä niistä on merkitsevä vaikutus malliin ja millä ei, ja lisäksi ovatko muuttujat toisistaan riippuvaisia. Ei-merkitsevät muuttujaehdokkaat jätetään mallin ulkopuolelle, koska ne eivät vaikuta lopputulokseen, ja riippuvaisista muuttujista voidaan käyttää vain yhtä Yksi- ja kaksiulotteinen analyysi populaatiolle Yksi- ja kaksiulotteisen analyysin tarkoituksena on yrittää selittää tahdottua tekijää muilla tekijöillä. Esimerkiksi tässä tapauksessa pientä syntymäpainoa sillä, tupakoiko äiti raskauden aikana, oliko raskauden aikana ongelmia, tai muiden aiemmin esitettyjen tekijöiden vaikutusta. Näistä tekijöistä ei vielä tällä hetkellä voida sanoa, mitkä ovat merkitseviä lopullisen mallin kannalta tai mitkä tekijät ovat riippuvaisia toisistaan. Siinä vaiheessa kun data on saatavilla, pitää ensin analysoida tekijöiden riippuvuussuhteet ja sen jälkeen muodostaa malli riippumattomista tekijöistä kuvaamaan keskosuuden ilmaantuvuutta ja tehdä tarvittavat riskivakioinnit kaikille tarkastelualueille. [21,25] Useimmissa tutkimuksissa on tehty riskivakiointia potilaista johtuvien erojen poistamiseksi, jotta eri sairaalat olisivat paremmin vertailukelpoisia keskenään. 16

20 Ideana on tasata esimerkiksi sairastavuuden tai potilaiden sosioekonomisten erojen aiheuttamia eroja, tuoden esiin vain kyseisen sairaalan antaman hoidon vaikutukset sekä kustannukset. [16,17,18,20,21,25] Ensimmäisessä vaiheessa datasta on yritettävä tunnistaa ne tekijät, jotka vaikuttavat sairaalasta tai alueesta riippumatta. Rekisteritutkimuksissa nämä tekijät on yleensä sukupuoli, ikä, sekä liitännäissairaudet, mutta riippuen tiedon keruun laajuudesta voi muitakin tekijöitä löytyä. Tämän jälkeen löydettyjen tekijöiden osalta on tehty malli, jossa on sekoittavat tekijät mukana, tai sitten tiedot vakioidaan. [21,25] Esimerkkejä vakiointitavoista on epäsuora vakiointi ilmaantuvuuksille, aiemmin pelkäksi malliksi kutsuttu yleistetty lineaarinen malli binäärisille, jatkuville ja lukumäärämuuttujille, sekä negatiivinen binomijakauma lukumäärämuuttujille. Yleistetty lineaarinen malli voidaan jakaa vielä kahteen osaan, jossa logistinen regressio on binäärimuuttujille ja Gamma-jakauman log-uskottavuusfunktio jatkuville, positiivisille muuttujille. [21,25] Kuolleisuustutkimuksessa mallilla oli ennustettu jokaisen hoitoon tulleen lapsen kuoleman todennäköisyys, ja sen jälkeen laskettu odotettu kuolleisuus jokaiselle sairaalalle. Tämän jälkeen sairaalakohtaiset havaitut kuolleisuudet oli kerrottu saadulla odotetulla kuolleisuudella, että saatiin riskivakioitu kuolleisuus jokaiselle sairaalalle. Näille luvuille tehtiin 95 % -luottamusvälit ja arvioitiin eroja eri sairaaloiden välillä. Vastaavaa voidaan soveltaa joko syntyvien keskosten määrille suhteessa eläviin, eli keskosuus olisi kuolemaa vastaava ja tekijät ennustaisivat syntyykö joku keskosena vai ei. Tämä vaatisi aiemmin esitettyjen tietojen keräämistä kaikilta vastasyntyneiltä, jolloin saataisiin parempi malli ennustamaan vastasyntyneen riskiä olla pienen pieni keskonen. [25] Ennusteista aluekohtaiset luvut indeksipohjaiseen vertailuun Epäsuorassa vakioinnissa huomioidaan alueellisia eroja, jotka muodostuvat esimerkiksi väestörakenteesta ja tautien ilmaantuvuudesta. Siinä otetaan koko maan aineisto vakioaineistoksi ja muodostetaan ilmaantuvuuden sekä muiden tekijöiden osuudet esimerkiksi iän ja sukupuolen mukaan, jonka jälkeen voidaan muodostaa odotetut tapahtumat mille tahansa paikkakunnalle huomioiden paikan ikä- ja 17

21 sukupuolijakaumat. Tämän jälkeen selvitetään jokaiselle tarkasteltavalle alueelle havaitut aluekohtaiset arvot ja muodostetaan niistä indeksi kaavalla Indeksi alueelle p = IND p = Havaitut tapahtumat alueella p Odotetut tapahtumat alueella p 100 = O p E p 100. Näin voidaan verrata onko tietyllä alueella enemmän vai vähemmän tapahtumia suhteessa koko maahan. Indeksin ollessa yli sata havaittujen tapahtumien esiintyvyys on suurempi alueella kuin koko maassa ja vastaavasti jos pienempi niin havaittujen tapahtumien esiintyvyys on pienempi kuin koko maassa. [21] Tätä voidaan ainakin käyttää arvioimaan kuinka paljon pienen pieniä keskosia on yliopistosairaaloiden alueella ja poikkeaako se koko maan tilanteesta. Tarkastelun kannalta on tärkeää laskea vielä 95 % -luottamusväli ja se lasketaan kaavalla CI INDp = O p (1 9E p ± 1,96(9E p ) ½ 3 ). E p 95 % -luottamusväliä käyttämällä voidaan arvioida eroavatko tarkasteltavat alueet merkitsevästi toisistaan. [21] Logistinen regressio binäärimuuttujille Binäärimuuttujilla tässä yhteydessä tarkoitetaan muuttujia, joilla on kaksi tilaa: 0 eli kuvattava asia ei ole tapahtunut tai 1 eli kuvattava asia on tapahtunut. Esimerkiksi kuolema on binäärinen. Binäärimuuttujille voidaan käyttää bernoullijakaumaa tai sen yleistystä binomijakaumaa ja logaritmista uskottavuusfunktiota n logl γ (β) = Y i log ( F(β x i ) 1 F(β x i ) ) + log(1 F(β x i )) i=1 n = Y i θ i log(1 + e θ i), jossa i=1 θ i = log ( F(β x i ) 1 F(β x i ) ) 18

22 ja F on logistinen kertymäfunktio, Y i on vaikuttavuustekijät ja sen realisoituneet potilaskohtaiset tekijät on x i -vektorissa, jossa on n tekijää ja i kertoo mihin niistä viitataan. Odotusarvo saadaan kaavasta E(Y i ) = F(β x i ) = π i Lisäksi tarvitaan sopiva linkkifunktio, jona PERFECT hankkeen [21] perusteella käytetään logit-funktiota g(π) = F 1 (π) = logit ( π 1 π ). Indeksi lasketaan kuten epäsuorassa vakioinnissa. Käytettäessä suurta aineistoa voidaan mallin odotettujen tapausten määrä E p olettaa vakioksi ja saadaan 95 % - luottamusvälille kaava CI INDp = O p ± 1,96 n p s π,p E p = O p ± 1,96 n p i=1 E p π i(1 π i), jossa E p = n p i=1 π i = vakio. O:n ilmaistessa havaintojen lukumäärää, E:n odotettujen tapahtumien määrää. [21,24] Yleistetty lineaarinen malli jatkuville positiivisille muuttujille Yleistettyä lineaarista mallia voidaan käyttää esimerkiksi kustannusten vakiointiin. Arvot ovat positiivisia ja jatkuvia, jolloin niihin voidaan käyttää vakioinnissa logaritmista linkkifunktiota ja jakaumana gammajakaumaa. [21] Gamma-jakauman log-uskottavuusfunktio on n logl γ (r, λ i ) = (rlogλ i + (r 1)logy i λ i y i logγ(r)) i=1 n = (r ( λ iy i r + log λ i r ) + (r 1)logry i + logr logγ(r)), i=1 19

23 jossa r on dispersioparametri ja Γ(. ) gammafunktio. Odotusarvo ja varianssi lasketaan kaavoilla E(Y i ) = r λ i Var(Y i ) = 1 r E(Y i) 2 Indeksi lasketaan kuten epäsuorassa vakioinnissa, mutta kerrotaan lopuksi korjauskertoimella kk, joka vastaa koko maan arvoista laskettuja havaittuja ja ennustettuja arvoja. kk = n i=1 y i n i=1 y i = E O Lopuksi lasketaan indeksille 95 % -luottamusväli kaavalla CI INDp = O p ± 1,96 n p s y,p E p kk = O p ± 1,96 1 r n p i=1 E(Yi) 2 E p kk, jossa s on keskihajonta ja n on havaintojen määrä tarkastelu alueella. [21] 20

24 7 Yhteenveto Pienen pienten keskosten hoito heti syntymän jälkeen on vahvaa erikoisosaamista vaativa ala. Heti syntymän jälkeen saatetaan tarvita elvytystä, ja sen jälkeenkin pitkää tehohoitoa, jotta saataisiin vielä sikiövaiheessa oleva vastasyntynyt kehittymään samalle tasolle normaalien vastasyntyneiden kanssa. Elimistön huomattava kehittämättömyys altistaa monille sellaisille sairauksille ja ongelmille, joita ei muuten tule vastaan vastasyntyneillä tai aikuisilla. Esimerkiksi keuhkojen valmius vaihtaa kehon kaasuja on nollassa, ja pitää saada käyntiin annettavalla lääkityksellä. Suomessa pienen pienten keskosten synnytykset on aikaisempien tutkimusten perusteella keskitetty viiteen yliopistosairaalaan. Monissa yhteyksissä on selvitetty pienen pienten keskosten kuolleisuutta, tai kehitystä ja kustannuksia pidemmällä aikavälillä. Tässä työssä on tehty alustava suunnitelma laajemman tutkimuksen pohjaksi, jossa selvitettäisiin onko pienen pienten keskosten syntyvyydessä alueellisia eroja ja mistä ne mahdollisesti johtuisivat. Lisäksi selvitettäisiin aiheuttavatko mahdolliset alueelliset erot erilaisen kustannusvaikutuksen kyseisille alueille, vaatien suurempaa resurssien sitomista pienen pienten keskosten hoitoon. Tiedot kerättäisiin vertailtavuuden vuoksi kahdelta vuodelta ja samalla saataisiin tasoitettua vuosittaista vaihtelua. Suunnitelmana on kerätä keskosten alueellinen syntyvyys ja yleinen syntyvyys, jotta saataisiin selville onko pienen pienten keskosten syntyvyys suhteessa syntyvyyteen samanlainen kaikilla alueilla. Tämän lisäksi kerättäisiin perustietoja äidistä sekä tämän päihteiden ja tupakan käytöstä. Keskosesta itsestään kerättäisiin tietyt perustiedot, kuolleisuus, diagnoosit ja toimenpiteet sekä hoidon kesto. Muissa tutkimuksissa käytetään yleisesti diagnoosiryhmään perustuvaa kustannusarviota annetulle hoidolle. Tässä työssä olisi kuitenkin tarkoitus selvittää tarkemmin kustannusten muodostumista kyselyillä ja tarkkailulla. Tarkoituksena on kerätä tiedot keskosen hoidosta, hänen saamastaan ravinnosta ja lääkkeistä, hoitohenkilökunnan käyttämästä ajasta ja palkkaosuudesta, sekä kiinteistä kustannuksista. Näiden lisäksi riippuen tiedon saannin helppoudesta lasketaan 21

25 tarkasti, arvioidaan, tai jätetään tutkimuksen ulkopuolelle yleiset muuttuvat kustannukset, eli kaikki pienhankinnat joita tarvitaan potilaan hoidossa, mutta eivät aiheuta suurta kustannusvaikutusta. Saatuja tietoja olisi tarkoitus analysoida tarkemmin kirjallisuudesta löydetyillä menetelmillä, jossa muodostetaan aikasarja sille, onko keskosuuden esiintyvyydessä trendiä tai kausivaihtelua, sekä mitkä tekijät niihin vaikuttavat. Vaihtoehtoisesti rakennettaisiin keskosuudelle malli, jolla arvioidaan vastasyntyneen keskosuuden riskiä, ja tämän kautta vertaillaan eri yliopistosairaaloita. Osa saaduista tekijöistä täytyy riskivakioida, jotta saadut tulokset olisivat vertailukelpoisia. Esimerkiksi alueen väestön suku- ja ikäjakaumat sekä synnyttäneiden ikäjakaumat saattavat aiheuttaa eroja, jotka aiheuttavat hoitopaikasta liittymätöntä eroa sairaaloiden välille. Tässä työssä esitettiin kolme vakiointitapaa; epäsuora vakiointi esimerkiksi väestöille, logistinen regressio binäärimuuttujille, kuten kuolleisuudelle, sekä yleinen lineaarinen regressiomalli positiivisille ja jatkuville muuttujille, kuten kustannuksille. Näitä käyttämällä voidaan lopulta muodostaa indeksejä 95 % -luottamusväleineen, joilla saadaan vertailtua yliopistosairaaloista itsestään johtuvia eroja. Näitä menetelmiä käyttämällä on tarkoitus pystyä vastaamaan aiemmin esitettyihin kysymyksiin. 22

26 Lähdeluettelo [1] Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Synnyttäjät, synnytykset ja vastasyntyneet. Helsinki, Viitattu [2] Vuori, Eija, Gissler Mika. Vastasyntyneet Helsinki, ISSN [3] Häkkinen, Pirjo. Sairaaloiden tuottavuus Helsinki, ISSN [4] Fellman, Vineta ja Luukkainen, Päivi. Ennenaikaisuus ja pienipainoisuus. Helsinki, =keskonen. Viitattu [5] Saarikoski, Seppo. Ennenaikaisen lapsen ennuste. Helsinki, =keskonen. Viitattu [6] Lehtonen, Liisa. Keskosen muuttuva hoito. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim, Vol. 125:12. S [7] Alanen, Markku, Parvinen, Timo, Kero, Pentti ja Iisalo, Eila. Keskoskirurgia- haaste vai hukkatyötä? Kokemuksia alle 1500 grammaisten lasten kirurgisesta hoidosta. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim, Vol. 112:20. S [8] Mikkola, Kaija, Tommiska, Viena, Hovi, Petteri ja Kajantie, Eero. Keskosesta aikuiseksi, Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim, Vol. 125:12. S [9] Sosiaali- ja terveysministeriö. Hoitopaikan valinta. Helsinki, Viitattu [10] Valvira. Potilaan oikeudet. Helsinki, Esitteet 1: Viitattu [11] Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Vastasyntyneet Helsinki, Viitattu [12] Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Tilasto- ja indikaattoripankki SOTKAnet. Helsinki, Viitattu [13] Heinonen, Kirsti ja Fellman, Vineta. Pienen keskosen tulevaisuus. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim, Vol. 113:7. S [14] Korvenranta, Emmi. Very preterm infants in Finland use of health care services and economic consequences during the first five years of life. Turku, Finland: Pallosalama Oy, ISBN [15] Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Syntyneet lapset rekisteriseloste. Helsinki, Viitattu

27 [16] Korvenranta, Emmi, Linna, Miika, Rautava, Liisi, Andersson, Sture, Gissler, Mika, Hallman, Mikko, Häkkinen, Unto, Leipälä, Jaana, Peltola, Mikko, Tammela, Outi ja Lehtonen, Liisa. Hospital Costs and Quality of Life During 4 Years After Very Preterm Birth. Arch Pediatr Adolesc Medicine, Vol. 164:7. S Saatavissa: doi: /archpediatrics [17] Korvenranta, Emmi, Linna, Miika, Häkkinen, Unto, Andersson, Sture, Gissler, Mika, Hallman, Mikko, Korvenranta, Heikki, Leipälä, Jaana, Rautava, Liisi, Tammela, Outi ja Lehtonen, Liisa. Differences in the length of initial hospital stay in very preterm infants. Acta Pædiatrica. 2007, vol. 96. S ISSN [18] Rautava, Liisi, The effect of the birth hospital and the time of birth on the outcome of Finnish very preterm infants. Turku, Finland: Pallosalama Oy, ISBN (PDF) [19] Terveyden ja hyvinvoinninlaitos. Keskoset. Helsinki, Viitattu [20] Lehtonen, Liisa, Andersson, Sture, Hallman, Mikko, Lavonius, Mikko, Leipälä, Jaana, Tammela, Outi, Korvenranta, Heikki, Rautava, Liisi, Korvenranta, Emmi, Peltola, Mikko, Linna, Miika, Gissler, Mika ja Häkkinen, Unto. PERFECT Keskoset: Hyvin ennenaikaisten keskosten hoito, kustannukset ja vaikuttavuus. Helsinki, Finland: Valopaino Oy ISBN [21] Peltola, Mikko, Juntunen, Merja, Häkkinen, Unto, Linna, Miika, Rosenqvist, Gunnar, Seppälä, Timo ja Sund, Reijo. PERFECT menetelmäraportti. Helsinki, Viitattu [22] McGrath, John, Barnett, Adrian, Eyles, Darryl, Burne, Thomas, Pedersen, Carsten B., ja Mortensen, Preben Bo. The impact of nonlinear exposure-risk relationship on seasonal timeseries data: Modellling Danis neonatal birth anthropometric data. BMC Med Res Methodol 2007 Oct 15; 7(45) [23] Barnett, Adrian ja Dobson AJ. Estimating trends and seasonality in coronary heart disease. Statistics in Medicine. 2004;23: [24] Iezzoni, Lisa. Risk Adjustment for Measuring Healthcare Outcomes. Chigago, Health Administration Press. [25] Sankaran, Koravangattu, Chien, Li-Yin, Walker, Robin, Seshia, Mary, Ohlsson, Arne, Lee, Shoo K. ja The Canadian Neonatel Network. Variations in mortality rates among Canadian neonatal intensive care units. Canadian Medical Association Journal 2002 Jan 22; 166(2):