Kerstin Stenius Pohjoismaiden päihdepalvelujärjestelmät: trendit ja haasteet

Transkriptio

1 Kerstin Stenius Pohjoismaiden päihdepalvelujärjestelmät: trendit ja haasteet

2 POHJOISMAIDEN PÄIHDEPALVELUJÄRJESTELMÄT: TRENDIT JA HAASTEET KERSTIN STENIUS NVC JA TUKHOLMAN YLIOPISTO 27. Päihdetiedotusseminaari: Päihteiden ja pelaamisen hurma pohjoismaisessa hyvinvointivaltiossa Göteborg

3 Mikä on päihdepalvelujärjestelmä? OSA YHTEISKUNNAN PYRKIMYKSISTÄ HALLITA PÄIHDEONGELMIA (tehtävät) Hoidon ja hoivan tarjoaminen, sairauksien parantaminen, poikkeavan käyttäytymisen hallinta ja (resurssit) Tilat ja välineet, henkilöstö, ohjelmat (ks Babor et al. 2008/2010) (kytketty) Moniosainen ja mutkainen järjestlemä, jolla voi olla vaikutuksia väestön hyvinvointiin

4 JÄRJESTELMÄ Hoitopolitiikka Talousohjaus Lainsäädäntö Resurssit. Yksiköt.Hoitoohjelmat. Henkilökunta Vaikuttavuus Väestön hyvinvointi Laatukriteerit Oikeudenmukaisuus Tehokkuus Taloudellisuus Taustavaikuttajat Kulttuuri Käyttö Paikallinen demografia Sosiaaliset resurssit

5 Mielenterveyshuolto Päihdehuolto Sosiaalihuolto Perusterveydenhuolto The users Päihteiden käyttäjät Oma-apu, asiakasjärjestöt Kriminaalihuolto, poliisi Akuutti sairaanhoito Muu erikoissairaanhoito

6 Hoitojärjestelmä kasvavan kiinnostuksen kohteena WHO: ATLAS-kartoitus WHO-SAIMS EMCDDA vuosittaiset kartoitukset (v myös alkoholi) Pompidou-ryhmän huumehoidon raportti 2008 (20 maata; Muscat et al. 2008) EU-kommission raportti EU-maiden ja Norjan huumehoidon laadusta, 2008; Models of good practice in drug treatment in Europe, 2008 sekä kartoitus huumehoidon ja haittojen vähentävien toimeenpiteiden ohjeista (evidencebased treatment); EQUS: minimal standards of drug treatment etc

7 Kiinnostuksen tausta UUDET TEHTÄVÄT Hoidon ennaltaehkäisevä rooli (alkoholipolitiikka heikentynyt, huumeongelmat pysyviä) Hoito on hyväksi (mutta hoitokustannukset (julkinen sektori) pitäisi saada kuriin ) Riippuvuusongelmat leviävät uusiin aloihin VAIKEA OHJAUS Hyvin vaihtelevat järjestelmärajaukset, kansalliset ja historialliset syyt Kaikkialla monta tuottajia, useampia rahoittajia ja suuret paikalliset erot Päihdehuoltojärjestelmä muuttuu usein sivuvaikutuksena eivätkä muutokset evaluoidaan Tutkimuksen ja politiikan monimutkainen suhde Tietoon perustuva hoito -liike onko common factors ja järjestelmän muut ominaisuudet tärkeämpiä kun menetelmät? Kansainvälistynyt tutkimus ja universaalin totuuden etsiminen mutta myös tietoisuus ongelmien moninaisuudesta ja muuttumisesta ALLOKAATIOKESKUSTELU Köyhäinhoidon tai psykiatrian juuret kontrolli ja stigma ongelmana (Universalistisen) hyvinvointivaltion kriisi integraation rajat (oikeudet hoitoon pakko)

8 Hoitojärjestelmä hyvinvointijärjestelmän muutosten osoittimena Järjestelmä on yhteiskunnallisen ongelman tärkeyden, laajuuden ja ytimen määrittelijä Järjestelmä on ongelmien syiden ja ratkaisijoiden osoittaja Järjestelmä on vastuun jakaja (talous ja oikeudet)

9 Pohjoismaiset ominaisuudet Tärkeä ongelma, paljon erityishoitoa ja jatkuvuus. Alkoholi- ja huumeongelmat vähitellen integroituneet Sosiaalinen (paikallinen/kunnallinen) ongelma: osa sosiaalihuollosta, köyhät fokuksessa, Lautakunta, ansaitut ja ei-ansaitut kansalaiset Laaja hoitomäärittely (cure, care, control) Julkiset ja ei-julkiset tuottajat (korporatismi) Hyvinvointivaltion myötä myös terveydenhuolto mukana ja valtio aktiivisempi Paljon yhteistä, myös 1990-luvun kriisin aikana, mutta erilaiset ratkaisut

10 Tanskan desentralisoituminen (demedikalisaatio?) ja markkina Hist. vähän hoitoa pakkotyö. Alkoholiongelmat läänien terveydenhuoltoon luvulla (antabus) 1980-luku: Minnesota-malli, yksityinen, rikkaille, huumehoito kunnallisessa sosiaalihuollossa; metadonia yleislääkärin kautta VALTIO, RAHAA JA LAATUKONTROLLI 1996: yhtenäinen hoitojärjestelmä, hoitokeskuksia 14 lääneissä. Suuri valtiollinen satsaus. 10 v sisällä kolmikertainen määrä julkisessa hoidossa. 2000: Ykstityisten laitosten sertifiointi, 2001 (huume)laitosten pakollinen rekisterijärjestelmä, 2003 hoitotakuu (myös sos.huollon huumeiden käyttäjät). KUNTA JA MARKKINA 2007: struktuurireformi. Vastuu siirtyi 98 kunnille, alkoholi ja huumeet samassa järjestelmässä, tilaaja-tuottaja- malli. Kasvavat paikalliset erot, puuttuva yksityisen hoidon kontrolli, asiakasvaikutus vahvemmat hyötyvät (markinnointi) Evidenssi-vaatimus ja asiakasvaikutus ristiriidassa? DanRIS valtiollinen rekisteri kontrolloi hoitotakuun

11 Norjan sentraalisoituminen, medikalisaatio (ja markkina?) Raittiuslautakunnat kuten Ruotsissa/Suomessa, mutta ei-työssääköyvien käsittely rankempi (vrt Tanska) Alkoholiongelman päävastuu siirtyi 1993 lääneihin (sosiaalihuollon piirissä) Ankara huumepolitiikka ja kasvaavat huumeongelmat kuolleisuus 1990-luvulla : neulojenvaihto jo 1988, v jälkeen liberaalisempi korvaushoito (nyt n hoidossa), 2004 injectionroom, nyt: halussapidon ja käytön dekriminalisoituminen ehdotettu VALTIO, RAHAA JA MEDIKALISAATIO 2001: terveydenhuoltoreformi, perhelääkäri ja valtiollistetut erikoissairaanhoitoyritykset ( valtiollinen markkina ). V valtiolliset sairaalayritykset päävastuussa päihdehuollosta, oma moniammattillinen hoitohaara, päättävät hoidon tarvetasosta, kunnallinen sosiaalihuolto vastaa sosiaalisesta integraatiosta. Alussa epävarma tilanne ei-julkisille hoidon tuottajille Hoitotakuu: hoidon tarvetta arvioitu 30 pv sisällä, oikeus valita arviointiyksikön, rajoitettu oikeus valita erityistä hoitoa (kustannus-hyöty- analyysi)evidenssi tärkeä Kallis hoito. Kunnille (sosiaalihuololle) lisää vastuu henkilöistä jotka aikaisemmin oli pitkäaikaisissa laitoshoidossa Yhteistyö ja koordinointi kunnallisen päihdetyön ja päihdetyön ja valtiollisen päihdehuollon välillä puuteellinen. Selvitys

12 Ruotsin medikalisaatio ja alueellistaminen (aktiivinen valtio)? Hist. paljon hoitoa, jatkuvuus Kunnalla päävastuu (sosiaalihuolto), maakäräjät (terveydenhuolto) vastuu akuuttisesta somaattisesta hoidosta, plajon ei-julkista hoitoa Markkinamallit jo 1980-luvulta, desentralisoituminen VALTIO AKTIIVINEN JO 90-LUVULLA 1994 valtio otti pakkohoidon takaisin 1990-luvulla sekä alkoholi- että huumekulutus ja -kuolleisuus lisäsivät liberalisempi korvaushoito (subutex ) 2000-luvulla: valtiollinen suursatsaus tietoon perustuvaan hoitoon. 2005: Valvonta siirtynyt lääneistä valtioon, lisää valtiollista rahaa pakkohoitoon, kunnille paljon rahaa viime vuosina MEDIKALISAATIO JA ALUEELLISTAMINEN (?) Selvitys v 2011, ehdottaa aluellistunut Norjan malli Päävastuu hoidosta siirtyy terveydenhuoltoon (landstinget), väärinkäyttö on ennen kaikkea sairaus, varhaisinterventio, de-stigmatisaatio, diagnosit tärkeät, hoitotakuu, sis. oikeus valita hoidon antaja, asiakasosallisuutta, hoidon laatu (evidence) ja koordinointi myös avainsanoja. Enemmän resursseja hoitoon

13 Suomen desentralisoitunut hoito (passiivinen valtio) ja medikalisaatio (?) Suomen kunnat ovat edustaneet pakko ja A-klinikat vapaaehtoisuus kaksi sosiaalista järjestelmää Kunnallinen vastuu hoidon tarjonnasta Desentralisaatio valtio vetäytyy täysin Vastuun selvempi taloudellinen desentralisaatio 1980-luvulla. Valtio vetäytyy myös pakkohoidosta Markkinamallit jossain 1990-luvun loppupuolesta Medikalisaatio? Mieli-ohjelma (psykiatrian vetämä) pyrkii päihdehuollon ja psykiatrian integraatioon, avohoitopainotteessa järjestelmässä, preventio ja varhaisinterventio, de-stigmatisaatio, asiakkaiden osallisuutta mm. Ilman lisääresursseja kunnille

14 Mihin muutokset viittaavat? Ongelman laajuus Kasvaa: kohderyhmien laajentaminen (ennaltaehkäisevä toiminta, varhaisinterventio, oma-apu, internet) Ongelman tärkeys Norjassa ja Ruotsissa enemmän resursseja, Suomessa ei. Suomessa ei enää erillinen järjestelmä? Ongelman ydin Pois köyhistä, sairaat ongelmalliset tai riskikuluttajat Ongelman syyt Väärä tieto(isuus), sairaus, väärä hoito (menetelmä) Ongelman ratkaisija Lääkäri tai moniammattiillinen tiimi, asiakkaat Vastuussa (talous ja oikeudet) Julkinen sektori edelleen mutta eri tasoilla, ohjaussysteemiä (kustannustehokkuutta) etsitään: hallintotaso, markkinamallit, tuottaja-tilaajamalli, informaatio-ohjaus (monitoring, hoitosuositukset) Asiakas saa valintamahdollisuudet ja hoitotakuu (mutta oikeudet hoitoon riippuvat edelleen taloudesta)

15 Medikalisaatio hyvät ja huonot puolet Mindre stigma Lättare med vårdgaranti Bättre resurser /kompetens Mer evidensbaserade insatser Högre (kostnads)effektivitet Avideologiserar missbruksvården (nb underhållsbehandling) Destruerar ansvarsbegreppet Individualisering av komplext problem Men missar individens resurser Bortser från omgivningens betydelse Bortser från socialpolitikens betydelse Avpolitiserar missbruksfrågan / Jan Blomqvist, SoRAD

16 Haaste 1. Laajempi kohderyhmä ja parempaa hoitoa (hoitotakuu) - ilman uusia resursseja Erikoisesti suomalainen ongelma Kunnallinen jakologiikka (ansaitsevat ja eiansaitsevat) ei suosi päihdeongelmaisia valtion tuki tarpeellinen Asiakasosallisuus parantaa hoitoa mutta voiko se korvata professionaalista hoitoa? Onko integraatio kustannustehokas päihdepuolella?

17 Haaste 2. Valinnanvapaus ja osallisuus - oma vastuu ja pakko Päihdeongelmien yhteiskunnallinen puoli ei katoa Pakon laajeneminen päihdeäitiin Norjassa, siitä keskusteleminen muissa Pohjoismaissa, on merkki siitä Pakko voi motivoida heikompien suojelulla Mutta miten yhteiskunta reagoi jos emansipoitunut päihteidenkäyttäjä valitse väärä hoitoa ja siten häiritsevät/rasittavat muita kansalaisia? Jääkö hän ilman vai hoidetaanko hän pakolla? Pakkohoidon päätöksien siirtyminen lääkärille ei poistaa yhteiskunnallista normitusta

18 Haaste 3. Jos hoito de-politisoituu katoavatko resurssit? Medikalisaatio vai ei kaikissa Pohjoismaissa hoitopäätökset siirtyvät nyt vielä enemmän pois poliittisista elimistä Päihdehuolto on saanut verraten paljon resursseja juuri sen takia että poliitikot ovat olleet keskeisiä päätöksissä Pystyvätkö hoitoammattilaiset puolustamaan hoitokustannukset?

19 Haaste 4. Keskitetyn ohjauksen tarve ja monimuotoisuuden luonnollisuus Kansallinen järjestelmän ohjausta tarvitaan universalismin ja kustannuskontrollin takia Ongelmat muuttuvat kuitenkin jatkuvasti ja vaihtelevat paikallisesti, resurssit ovat erilaiset Tarvitsemme suvaitsevaisuus: balancing optimal coverage and optimal quality, rather than perfectionism Paikallisten mallien kunnioitusta ja hyväksikäyttämistä Paikallinen systemaatinen dokumentaatio seuranta tulosten jakaaminen Jatkuva dialogi paikallisesti ja eri paikkakutnien välillä