Korvaushoito Pohjoismaissa: kasvu, medikalisaatio. Kerstin Stenius Tutkimuspäällikkö,THL Päätoimittaja, NVC Finland

Transkriptio

1 Korvaushoito Pohjoismaissa: kasvu, medikalisaatio Kerstin Stenius Tutkimuspäällikkö,THL Päätoimittaja, NVC Finland

2 Pohjoismaat: yhteiset perspektiivit Huumepolitiikka Tanskassa melko salliva, muissa maissa etenkin Ruotsissa (huumeeton yhteiskunta) hyvin restriktiivinen. Käyttöä ei ole missään maassa dekriminalisoitu. Marginalisoitu potilasryhmä. Rankaiseva/ennaltaehkäisevä suhtautuminen edelleen vahvempi kuin hoidollinen. Konflikti kasvaa kun hoito laajenee. Ruotsia lukuun ottamatta haittojen vähentäminen on Pohjoismaissa julkisesti hyväksytty tavoite. Neulojen vaihto (kaikkialla), injection rooms (Norja Tanska), heroiinihoito (Tanska) etc.

3 Julkinen vastuu (sekä sosiaalisen että lääketieteellisen) hoidon tarjonnasta. Hoidon tuottajat usein ei-julkisia tahoja. Huumehoito Suomessa, Norjassa ja Ruotsissa samassa palvelujärjestelmässä kuin alkoholihoito. Vastuu huumehoidosta juurtui kaikissa maissa ensialkuun sosiaalihuollon piiriin.

4 Korvaushoito oli (Tanskaa lukuun ottamatta) 1990-luvun loppuun asti sijoitettu huumepolitiikan piiriin Examples NOR: Substitution treatment was seen as a way of giving up people FIN: The Lång Committee 1997 exchanged needle exchange + substitution treatment for closer control by the police of open drug scenes SWE (2012): Huomiota herättänyt tv-ohjelma Subutexin vuodosta hoitojärjestelmän ulkopuolelle on antanut suurelle valmistajayritykselle syyn vetää Subutex Ruotsin markkinoilta Metadonihoito aloitettiin Ruotsissa ja Tanskassa luvulla, Suomessa ja Norjassa vasta 1990-luvun loppupuolella

5 Tanska Tanska: aloitti metadonihoidon 1960-luvulla 1990-luvulle asti yleislääkärin hoitovastuulla Muu huumehoito sosiaalihuollon asia vastustettiin metadonia : heroiinista sosiaalinen ongelma 1996: hoidon määräämisoikeus siirrettiin läänien hoitokeskuksiin. Suuret alueelliset vaihtelut 2005 (arvio): IDU, eniten heroiinia 2007: hallintouudistus, vastuu siirtyi suurkuntiin. Kunnan vastuu lääke- JA sosiaalihoidosta 2007 uudet hoitosuositukset: Tavoitteina tilanteen vakiinnuttaminen, lääkkeet ja psykososiaalinen hoito Nyt: n henkilöä korvaushoidossa (2011), josta buprenorfiinihoidossa (buprenorfiini on ensisijainen suositus) Heroiinihoidossa (aloitettu 2010): 160 potilasta v. 2011

6 Kriteerit ja hoito Tanska: Riippuvuus (ICD-10), käyttäjän oma toive (motivaatio korostettu), muu hoito harkittu, raskaana oleville tarjotaan aina hoitoa jos vierottaminen ei ole realistista Metadoni oli pitkään yleisin: % buprenorfiini (mm kustannussyystä); nyt lisäys 2008 päätös heroiinihoidosta. Ensimmäinen yksikkö 2010, nyt 5 klinikkaa ( kriteerit: opiaattiväärinkäyttö korvaushoidossa sekä terveys vaarassa) Huumekuva muuttumassa: Kannabis

7 Potilasryhmä Hoidossa olevat huumeidenkäyttäjät: 78 % miehiä 31 v. keskimäärin 10 % työssä 26 % kansankoulua (folkeskole) korkeampi koulutus 53 % oma asunto 285 huumekuolemaa v. 2011

8 Norja Metadonihoito aloitettu 1990-luvulla 1994 korvaushoito kokeilutoimintana, 50 potilasta, yli 30 v., käyttäneet 10 v., olleet huumeettomassa hoidossa, ei oikeudellisia syytteitä V hoito saatavilla koko maassa. Hoito määritettiin aluekeskuksissa V korvaushoito osana päihdehoitoa, valtion viidessä erikoissairaanhoidon yrityksissä, oma hoitoala tai osa psykiatriaa Korvaushoitopotilaan pitäisi saada apua kolmelta taholta: erikoissairaanhoidolta, omalääkäriltä, sekä sosiaalihuollon tukea kotikunnasta. Elämänlaadun paraneminen ja haittojen vähentäminen nostettu tavoitteeksi käytön lopettamisen rinnalle 2008: n IDU, 90 % heroiinia 2011 n henkilöä korvaushoidossa, 200 jonossa

9 Kriteerit ja hoito Ei ikärajaa; riippuvuus; useampia käyttövuosia; hoitoa tarjottu aikaisemmin; ei kovin tarkasti noudatettu Lääkärin tai sosiaalihuollon lähete yhdessä toimintasuunnitelman (ongelmat, yhteistyötahot) kanssa joka hyväksytään erikoissairaanhoidon yksikössä Hoito aloitetaan vieroituksella ja lääkehoidon aloittamisella erikoissairaanhoidon valvonnassa. Avohoito. Lääkkeet usein apteekista (47 %), 67 % saa jatkossa reseptit omalääkäriltä Edelleen 63 % tapauksissa erikoissairaanhoidon lääkärillä hoitovastuu vaikka tavoite on siirtää vastuu kunnalliselle tasolle 47 % saa metadonia; buprenorfiini on ensisijainen suositus Tavoitteet: 74 % kuntoutus (sis. päihteettömyys), 18 % stabilisaatio Kaikille moniongelmaisille potilaille vaaditaan hoitosuunnitelma: kuitenkin vain 38 prosentilla potilaista on hoitosuunnitelma (2011) 90 % pysyy hoidossa (vuoden sisällä, 2011); v % hoitoon otetuista olivat uusia

10 Potilasryhmä (2011) 76 % ilman vakituista työ- tai opiskelusuhdetta 76 % oma asunto 8 % alle 25 v. 22 % saa bentsodiatsepiinia: tavallisempaa omalääkärin hoidossa ja tilanteissa joissa ei ole vakituista yhteistyötä erikoissairaanhoidon kanssa 19 % masennus, 24 % vakava ahdistus, 5 % hallusinaatioita 12 % saanut psykiatrista hoitoa 30 % sairauksia tai vammoja jotka rajoittavat elämää 54 kuolemantapausta hoidossa, 1,4/100 potilasta kuolevat korvaushoidossa; heroiiniriippuvaisia ennen hoitoa 2,4/100 ja hoidon jälkeen 3,5/100

11 Kontrolli 3 virtsanäyttöä viikossa aluksi; uudet ohjeet suosittelevat näytteiden vähentämistä; näytteen antoa ei tulisi yhdistää rankaisuun Keskimäärin 0,8 virtsanäytettä/viikko ja henkilö. Kotiuttaminen vastoin potilaan tahtoa on erittäin harvinaista

12 Haasteet Norjassa Hoito on hajaantunutta alueelliset järjestämiserot suuret Enemmän lääkäreitä mutta erikoisosaaminen kärsii? Vaikeaa arvioida korvaushoitoa kokonaisuutena. Vaihteleeko hoito ja hoidon tulokset? Vaikea arvioida kustannukset/resurssit

13 Ruotsi Korvaushoito aloitettu 1966 Uppsalassa, pienellä mittapuulla. Levisi viiteen muuhun kaupunkiin. Potilaiden enimmäismäärästä päätetty Sosiaalihallituksessa: 1983: : Tiukat kriteerit Metadonirekisteri buprenorfiini hyväksytty riippuvuuden hoidossa (lääkeviranomaiset). Jokainen erikoislääkäri sai aineelle määräämisoikeuden. V arviolta potilasta sai buprenorfiinia. Lisääntynyt heroiinikäyttö, huumekuolemat, metadonihoidon jonot sekä lääkärien vastustus buprenorfiinihoidon säännöstelyä vastaan muuttivat ohjeet 2005 uudet korvaushoitosuositukset: korvaushoitoa vain päihdeklinikoissa, psykiatrian (päihdelääkärin) valvonnassa. Ei enää määrällistä rajaa. Uudet mutta tiukat kriteerit (mm rinnakkaiskäytöstä) 2007: arviolta hard drug users, josta n opiaattikäyttäjiä (aliarvoioitu?) Korvaushoidon (metadonin) vastustus lieventynyt mutta hyvin hitaasti. 2010: uudet kriteerit, osittain lievennetyt Tavoitteena kuntoutus ja päihteettömyys, sekä potilaan terveyden ja sosiaalisen tilanteen parantaminen. Kontrolli ja hoitosuunnitelma 2012 n henkilöä hoidossa, 114 yksiköissä, ilmoitus Sosiaalihallitukselle riittävä

14 Kriteerit ja hoito Erikoisyksikön erikoistuneen lääkärin (psykiatrin) määräys; vähintään vuoden ajalta dokumentoitua opiaattikäyttöä; ilman erityistä syytä ei alle 20- vuotiaille; ei henkilöille jotka on edeltävien kolmen kuukauden aikana poistettu hoidosta (ilman erityistä lääketieteellistä syytä); ei pakkohoidossa oleville ellei osaa jatkohoitoa. Saattavuus tyydyttävää puolet lääneissä; n. 350 jonossa 350 poistettu hoidosta

15 Kontrolli Lääkäri voi antaa potilaalle oikeuden käsitellä lääkettä 6 kk jälkeen Lääkkeiden (metadoni, Subutex) vuotaminen hoitojärjestelmän ulkopuolelle huolestuttaa. 70 yksiköstä on poistettu hoidosta 350 potilasta. Huumeisiin sortuminen tavallisin syy. 75 %, henkilöt ohjataan muuhun hoitoon (sos.huoltoon, päihdehoitoon)

16 Haasteet 99 kuolemantapausta hoidossa (2011) Metadonikuolemantapaukset lisääntyneet, sekä ohjelmien piirissä että ulkopuolella (etenkin ) Hoidon laadun valvonta puutteellinen Tarvearviointi puutteellinen Tarvitaan kansallinen rekisteri lääkkeistä ja potilaista

17 Table 1. Substitution treatment - goals and principles (part 1) Term used When started/ changes introduced Criteria for eligibility Goals of substitution treatment Denmark Substitution Treatment Mid-1960s New regulations 1996, 2007, 2008, 2010 (heroin) Opioid dependency Other treatment measures should be considered Pregnancy Harm reduction Pharmacological, psychological and social stabilisation. Finland Detoxification & Substitution Treatment Started 1995, first regulation 1997 New regulations 1998, 2000, 2002 & 2008 Opioid dependency Not been able to be detoxificated Detoxification, Rehabilitation or Harm reduction 2 Age under 25 years may be considered in special cases. 3 Age under 20 years may be considered in special cases.

18 Table 1. Substitution treatment - goals and principles (part 2) Term used When started/ changes introduced Criteria for eligibility Goals of substitution treatement Norway Medically assisted Rehabilitation 1994 Trial 1998 Nationwide New regulations 2000, 2003 New regulations in 2010 Age over 25 2 years Long-term opioiddominated misuse Failure in drug-free treatment No age limits, opioide depencency, assessment of the use of drugfree treatment Increased life quality Leave the drug scene, Take advantage of psychosocial treatment measures Rehabilitation Harm reduction Sweden Medically assisted treatment for opiate dependency 2 Age under 25 years may be considered in special cases. 3 Age under 20 years may be considered in special cases Trial 1983 Permanent 2005 combining Methadone + Buprenorphine treatment scheme New regulations 2009 Age over 20 3 years 1 year opiate dependency. Substitution treatment should not be provided if: the patient is dependent of alcohol or other substances implying a medical risk the patient has been excluded from such treatment within the last 3 months. the patient is under coercive treatment (LVM) Stop misusing drugs Improved health and social situation

19 Table 2. Substitution treatment decision on admittance to treatment and regulation Organisation Medical drugs used Special conditions Denmark Municipal or regional employed doctors Methadone Buprenorphine Heroin Medical treatment plan Social action plan Finland Health care centres, addic.units. Hospitals in special cases centres, addic.units. Methadone Buprenorphine Social action plan Norway Regional centres Methadone Buprenorphine Social action plan Sweden Psychiatric or addiction centres Methadone Buprenorphine Treatment plan

20 Denmark 2011 Finland 2008 Norway 2008 Table 3. Substitution treatment - access and control Number of persons in substitution treatment Waiting lists (Methadone) (Buprenorphine) 160 (Heroiini) 540 (Methadone) 660 (Buprenorphine) Controls by urine sampling Phasing out plan Exclusion criteria No Rarely Yes Treatment is seen as fruitless Violence or threatening of violence Yes Yes (Methadone) (Buprenorphine) Yes, 200 Less regularly Not Regularly (Drug dealing Violence or threatening of Violence Exclusion should be considered if: Misuse of alcohol or illicit drugs over time Sweden (Methadone) (Buprenorphine) (?) Manipulation of urine tests Patients lack of cooperation) In the new guidelines (2010) exclusion from substitution treatment should be restricted to situations when the treatment is no longer seen as defensible. Yes, 300 Yes Yes Been out of treatment for more than one week Repeated relapse Misuse of alcohol to a large extent Repeated manipulation of urine tests Sentence of drug crime

21 Kasvava hoito paitsi Tanskassa Palvelut vaihtelevat myös maiden sisällä: enemmän tai vähemmän sosiaalipalvelupainotteinen, erikoishoidon tai yleisen terveyden- tai sosiaalihuollon sisällä, kriteerien kliiniset tulkintamahdollisuudet lisääntyneet. Fragmentaatio: Hoidon integraatio koordinointi tärkeä. Miten pidetään kiinni potilaista? Kaikkialla lääketieteen ja lääkärin rooli hoidossa korostunut. Ennen kaikkea Norjassa missä päihdehuolto nyt osa erikoisterveydenhuollon järjestelmää. Keskushallinnon ja huumepoliitikan rooli vähentymässä, hoitoprofessionaaliset päätökset tärkeämmät. Lääketeollisuus ja käyttäjät uudet toimijat? Pohjoismainen paikallinen vertailuprojekti: Århus, Uumaja Stavanger (Suomi?). Miten pidetään kiinni potilaista, liberaalisemmassa ja paternalistisemmassa järjestelmässä?

22 Lähteet A. Skretting & P. Rosenqvist (2010): Shifting focus in substitution treatment in the Nordic countries. Nordic Studies on Alcohol and Drugs 6, Socialstyrelsen, Stockholm (2012): Kartläggning av läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende Sundhedsstyrelsen, Köpenhamn (2012): Narkotikasituationen i Danmark H. Waal et al. (2011): Statusrapport LAR i helseforetakene. SERAF Rapport 1/2012