Muistisairauden aiheuttamat käytösoireet. Petteri Viramo Geriatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri Lääketieteen tohtori, MBA

Transkriptio

1 Muistisairauden aiheuttamat käytösoireet Petteri Viramo Geriatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri Lääketieteen tohtori, MBA 2015

2 Maailman 1. Alzheimer-potilas rouva Auguste D 51-vuotias rouva Frankfurtista Joutui sairaalaan , kuoli Ensimmäinen oire: voimakas mustasukkaisuus Keskittymiskyvyn vaikeudet ja heikentynyt muisti Afasia ja hahmottamisvaikeuksia, oikeanpuoleinen näkökenttäpuutos Ennalta-arvaamatonta käyttäytymistä, harhaluuloisuutta, kuulohallusinaatioita Selviytymättömyyttä

3 Muistisairauksien oireet Kognitiiviset oireet Päivittäistoiminnan puutteet Käytösoireet psykologiset oireet psykoottiset oireet käyttäytymisen muutokset Fyysiset oireet laihtuminen, inkontinenssi, liikkuminen

4 Mutta Muistisairaudet eivät ole samanlaisia Alzheimerin tauti Lewyn kappale -dementia Vaskulaarinen muistisairaus Frontaaliset degeneraatiot Potilaat ja heidän elämänpolkunsa eivät ole samanlaisia Hoitotilanteet ja hoitajat ovat erilaisia PV 2012

5 Käytösoireiden merkitys Tärkein riskitekijä muistipotilaan laitoshoitoon siirtymiselle Riskitekijä omaisen uupumiselle Johtaa elämänlaadun ja toimintakyvyn heikkenemiseen Kuolleisuuden kasvu Taloudellinen rasitus

6 Tavallisimpien käytösoireiden vallitsevuus muistipotilailla Masennus 20-80% Apatia 20-90% Levottomuus (agitaatio) 20-75% Ahdistuneisuus 20-50% Psykoottiset oireet 5-75% Persoonallisuuden muutos 50-90% Uni -valverytmin häiriöt 60-70% Seksuaaliset käytösoireet 5-15% Syömishäiriöt 30%

7 Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa Cardiovascular Health Study (CVHS) (keski-ikä 77 v) Cache County Study (keski-ikä 84 v) Delusions Hallucinations Agitation Disinh Aberrant CVHS Cache Lyketsos 2001, 2002

8 Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa Cardiovascular Health Study (CVHS) Cache County Study Depression Anxiety Irritability Apathy Sleep CVHS Cache Lyketsos 2001,2002

9 Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa Cache County Study (mean age 84,4) CDR 0,5-1 CDR 2 CDR3 Delusions Hallucinations Agitation Disinh Aberrant Lyketsos 2001

10 Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa Cache County Study (mean age 84,4) CDR 0,5-1 CDR 2 CDR3 Delusions Hallucinations Agitation Disinh Aberrant Lyketsos 2001

11 prevalence (%) Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa 80 agitation depression social withdrawal paranoidic thoughts problems in diurnal rhytm aggressiveness wandering irritability anxiety hallucinations delusions 0 suicidal thoughts sexual hyperactivity Time (months) before and after diagnosis Jost & Grossberg 1996

12 prevalence (%) Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa 80 agitation depression social withdrawal paranoidic thoughts problems in diurnal rhytm aggressiveness wandering irritability anxiety hallucinations delusions 0 suicidal thoughts sexual hyperactivity Time (months) before and after diagnosis Jost & Grossberg 1996

13 prevalence (%) Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa 80 agitation depression social withdrawal paranoidic thoughts problems in diurnal rhytm aggressiveness wandering irritability anxiety hallucinations delusions 0 suicidal thoughts sexual hyperactivity Time (months) before and after diagnosis Jost & Grossberg 1996

14 prevalence (%) Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa 80 agitation depression social withdrawal paranoidic thoughts problems in diurnal rhytm aggressiveness wandering irritability anxiety hallucinations delusions 0 suicidal thoughts sexual hyperactivity Time (months) before and after diagnosis Jost & Grossberg 1996

15 Käytösoireiden luonnollinen kulku Esiintyvät usein episodeittain ja vaihdellen Muutokset eivät välttämättä ole yhteydessä kognition muutoksiin Kliininen kuva vaihtuu jaksoittain: esim depressio ahdistuneisuus agitaatio psykoosioireet Oireiden jaksottaisen luonteen vuoksi hoidon tarvetta, osuvuutta ja kestoa pitää arvioida säännöllisesti

16 AT:n psykoottisten oireiden ennuste % baseline 2 wks 4 wks 6 wks 8 wks 10 wks 12 wks N=102 verrokkiryhmä, ei aktiivihoitoa, MMSE alussa 7,0 Martinez et al 2001 AAGP

17 Käytösoireiden taustaa Monitekijäinen tausta Neurobiologiset tekijät (mm. neurokemialliset ja patologiset) Psykologiset tekijät (mm. persoonallisuus, minän eheys) Ympäristötekijät (mm. fyysinen, sosiaalinen ja emotionaalinen ympäristö) Somaattiset sairaudet ja niiden hoito (mm. infektiot, AMI, AVH, ali-/ylilääkitys) Tekijöiden yhtäaikaisuus

18 Harhaluuloisuus 30 p=0.009 % p= Viramo ym 2005 NFT+ NFT- NFT+ NFT- Dementia Ei dementiaa Khi 2 -test

19 Aistiharhat 30 p= p=0.354 % Viramo ym 2005 NFT+ NFT- NFT+ NFT- Dementia Ei dementiaa Khi 2 -test

20 Masennus p=0.198 p=0.465 % Viramo ym 2005 NFT+ NFT- NFT+ NFT- Dementia Ei dementiaa Khi 2 -test

21 Käytösoireiden hoito

22 Hoitosuosituksia APA (Am Psychiatric Assoc) 1997 IPA (Int Psychogeriatric Assoc) SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) AAN (Am Academy of Neurology) 2001 BPA (Brit Psychogeriatric Assoc) 2002 Käypä Hoito 2006, 2010 NICE 2006, 2009

23 Käytösoireita, joissa huono vaste lääkehoidolle Vaeltelu, tepastelu Huutelu, kirkuminen, meluaminen, verbaalinen aggressiivisuus, epäasialliset puheet Tarkoitukseton koskettelu ja halailu Seksuaalinen estottomuus Näpistely ja tavaroiden kätkeminen, pica-oire Epätarkoituksenmukainen pukeutuminen ja riisuutuminen Eristäytyminen Maletta 1992

24 Lääkehoidosta apua muun hoidon tukena Agitaatio, levottomuus Surumielisyys, itkuisuus, alavireisyys Regressiivinen käytös Euforia, psykomotorinen hyperaktiivisuus Deluusiot, hallusinaatiot ja niiden aiheuttama ahdistus Aggressiivinen tai vihamielinen käytös Maletta 1992

25 Cochrane-katsauksia lääkkeistä Acetyl-L-carnitine D Alfa-lipoleiinihappo D Antidepressantit B ASA D Atyyppiset antipsykootit A AKE-lääkkeet A B vitamiini 0 Cliokinoli D CDP-koliini C D-sykloseriini D DHEA D E vitamiini 0 Foolihappo D Fysostigmiini C Ginkgo biloba C Haloperidoli B Hydergine D Ibuprofeeni, indometasiini D Lesitiini D Melatoniini C Memantiini B Metrifonaatti B Niserkoliini D Nikotiini D Nimodipiini C Omega 3-rasvahapot 0 Pirasetaami D Propentofylliini C Selegiliini D Tiamiini D Tioridatsiini D Tratsodoni 0 Valproaatti D

26 Cochrane-katsauksia lääkkeettömistä hoidosta Akupunktio D Aromaterapia C Kirkasvalohoito 0 Kognitiivis-behavioristiset menetelmät C Kognition kuntoutus D Sähköhoito 0 Homeopaattiset menetelmät 0 Hieronta C Moniammatilliset interventiot D Musiikkiterapia D Kuntoharjoittelu C Realiteettiterapia C Muisteluterapia C Vuorohoito D Snoezelen multisensory stimulation D Yksilölliset rajoitteet D Omaisten tukeminen 0 TENS 0 Validaatioterapia 0

27 Käypä hoito - suositus Käytösoireiden hoidon indikaatiot: Rasittavat potilasta Heikentävät hänen kykyään huolehtia itsestään, sosiaalista vuorovaikutusta tai omatoimisuutta Aiheuttavat vaaratilanteita itselle tai muille Kun omaiset eivät jaksa enää hoitaa Käytösoireiden korkea luontainen paranemistaipumus 2010

28 Kotikuntoutus Kotona ohjatut fyysiset harjoitteet ja omaishoitajan opastus yhdessä Vähentää depressiota 3 kk kohdalla Pitää yllä verrokeita parempaa fyysistä kuntoa jopa 2 vuotta Lisää aktiivisten päivien määrää Vähentää käytösoireista johtuvaa laitostumista 153 kotona asuvaa AD-potilas+hoitajaa, satunnaistettu kontrolloitu toimintatutkimus (Teri et al JAMA 2003)

29 Käypä hoito - suositus Pyrkimyksenä monoterapia (=yhden lääkkeen käyttö) Valtaosa suosituksesta perustuu kliiniseen kokemukseen Esim. bentsodiatsepiinien käyttö ahdistuksen lyhytaikaisessa hoidossa Tutkimukset 1960-luvulta Oksatsep 155 pt NNT 2-5, hoidosta hyötyviä % Diatsep 14 pt NNT 2, hoidosta hyötyviä 58 % Klooridiats 71 pt NNT 7, hoidosta hyötyviä 14 % 2010

30 Lääkehoito Ennen lääkehoidon aloitusta, mieti vielä kerran, voiko jotain tehdä ilman lääkkeitä Tunnista kohdeoire(et) ja valitse siihen sopiva hoito Algoritmeja apuna Perinteisesti käytösoireiden hoidossa käytettyjen lääkeryhmien näyttö on varsin rajattua Tehoton lääkitystä tulee muuttaa tai lopettaa perustuen vaikutksen/tehon systemaattiseen arviointiin Suositaan riittävän pitkiä lääkekuureja, mutta ei unohdeta lääkkeitä pysyvään käyttöön

31 Tavallisimpia käytösoireiden hoidossa käytettyjä lääkkeitä Muistilääkkeet Donepetsiili, galantamiini, rivastigmiini ja memantiini Uni- ja ahdistuslääkkeet Melatoniini, mirtatsapiini, loratsepaami, oksatsepaami, tematsepaami Masennuslääkkeet Sitalopraami, essitalopraami, venlafaksiini, mirtatsapiini Psykoosilääkkeet Ketiapiini, risperidoni, olantsapiini Muita Epilepsialääkkeet Hormonivalmisteet Kipulääkkeet

32 Psykoosilääkkeiden turvallisuus Kanadalaisessa takautuvassa tutkimuksessa ei havaittu kuolleisuudessa eroa eri lääkeryhmien välillä potilasta, atyyppisillä ja perinteisillä antipsykooteilla HRa risperidoni (N=13503) 1,04 (CI 0,82-1,31) HRa olantsapiini (N=3459) 0,91 (CI 0,62-1,32) HRa ketiapiini (N=883) 0,78 (CI 0,38-1,57) (Gill et al 2005)

33 Ovatko uudet psykoosilääkkeet vaarallisempia kuin vanhat? Kahden vuoden seurannassa seurattiin yli 69- vuotiaiden suomalaisten muistipotilaiden (n=425) kokonaiskuolleisuutta perinteisiä neuroleptejä käyttävillä kuolleisuus oli 47,6% toisen polven psykoosilääkkeitä käyttävillä kuolleisuus oli 21,9% potilailla, jotka eivät käyttäneet lainkaan psykoosilääkkeitä kuolleisuus oli 50,0% Raivio ym. 2005

34 Hoitosuositusten yhteinen sanoma Lääkkeettömät hoidot ensisijaisia kaikissa käytösoireissa, vaikka näyttö niiden tehosta on puutteellinen Ympäristöön kohdentuvat muutokset Tavoitteena helppo ja turvallinen ympäristö Käyttäytymistä muovaavia ja virkistystoimintaa kaikissa taudin vaiheissa Psykologiset interventiot taudin varhaisessa vaiheessa

35 Lopuksi Muistisairauksiin kuuluu käytösoireita alusta alkaen Ne ovat usein luonteeltaan hyvänlaatuisia (paitsi akuutti sekavuustila eli delirium), mutta raskaita kohdata Lääkkeettömät hoidot ensisijaisia Lääkehoidon pitää olla yksinkertaista ja lyhyt-, mutta riittävän pitkäkestoista

36 Kiitos Petteri Viramo Terveystalo Oulu Puh