Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelma

Transkriptio

1 1 (27) Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri

2 Sisältö Johdanto Laadun ja potilasturvallisuuden toimintaohjelma Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden järjestelmä Johtaminen ja johtamisjärjestelmä Potilasturvallisuuden vastuuhenkilöt Asiantuntijat Työryhmät Laatuohjelma Sairaanhoitopiirin toiminta-alueiden johdon katselmukset Henkilöstöjohtaminen ja avoin turvallisuuskulttuuri Avoin turvallisuuskulttuuri Henkilöstöjohtaminen Henkilöstön osallistuminen Henkilöstön perehdyttäminen ja koulutus Perehdytys Koulutus Potilasturvallisuuskoulutus Opiskelijoiden koulutus ja ohjaus Potilaan ja läheisten osallistuminen Tiedotus ja ohjaus Terveys- ja hoitosuunnitelma Asiakaspalautejärjestelmä Laadunhallinta-asiakirjat Turvallisuusriskien hallinta, dokumentointi ja tiedonkulku Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät sekä korjaavat toimenpiteet Potilaslakiin ja potilasvahinkolakiin perustuvat ilmoitukset Vaaratapahtumien tunnistaminen HaiPro Hoitoilmoitustietokanta HILMO ja muut THL rekisterit Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta Laitteita ja tarvikkeita koskevat ilmoitukset Työympäristön turvallisuus Alueellinen yhteistyö Suunnitelman toteuttaminen ja ylläpito (27)

3 3 (27) Johdanto Laadunhallinnan ja potilasturvallisuussuunnitelman lähtökohdat Terveydenhuoltolain (1326/2010) 8 :n mukaan terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Suunnitelmassa laadunhallinnasta, potilasturvallisuudesta ja täytäntöönpanosta on määritettävä laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden periaatteet ja toimintakäytännöt Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä. Potilasturvallisuudella tarkoitetaan periaatteita ja toimintakäytäntöjä, joilla organisaatio ja jäsenet oppivat ja kehittävät toimintaansa. Potilasturvallisuuden edistäminen on osa sosiaali- ja terveydenhuollon laadun ja riskien hallintaa. Kansallisen strategian tavoitteena on ohjata suomalaista sosiaali- ja terveydenhuoltoa yhtenäiseen potilasturvallisuuskulttuuriin ja edistää sen toteutumista. Potilasturvallisuus on nostettu keskeiseksi tavoitteeksi sosiaali- ja terveydenhuollossa. Turvallinen hoito toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan, siinä käytetään vaikuttavia, näyttöön perustuvia menetelmiä ja siitä ei ole tarpeetonta haittaa potilaalle. täydentää sairaanhoitopiirin Hyvä hallinto- ja johtamistapa ja Potilaan hyvä hoito Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä ohjeita ja Turvallisuussuunnitelmaa. Tässä ohjeessa keskitytään Terveydenhuoltolain ja sen nojalla Sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen (341/ 2011) mukaiseen ohjeistukseen (myöhemmin STM:n asetus). Potilasturvallisuussuunnitelma on dokumentti, jolla terveydenhuollon toimintayksikkö määrittelee omalta osaltaan potilasturvallisuuteen kuuluvien asioiden täytäntöönpanosta. Potilasturvallisuussuunnitelma on jokaisen terveydenhuollon toimintayksikön oma dokumentti, joka kuvaa potilasturvallisuusjärjestelmän ko. yksikössä. Suunnitelmassa kuvataan rakenne, jolla potilasturvallisuutta johdetaan ja toteutetaan yksikössä. Potilasturvallisuusjärjestelmän tarkoituksena on myös tunnistaa, arvioida ja valvoa potilasturvallisuuden riskejä organisaatiossa. Suunnitelma sisältää kuvaukset yhdenmukaisesti noudatettavista menettelytavoista potilasturvallisuuden varmistamiseksi ja edistämiseksi. Potilasturvallisuussuunnitelmassa nimetään potilasturvallisuudesta vastaavat henkilöt, kuvataan vaaratapahtumien kirjaamiskäytäntö, sekä kirjataan suunnitelma potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Keskeisinä käsitteinä ovat laadunhallinta, potilasturvallisuus ja potilasturvallisuuskulttuuri. Laadunhallinnalla tarkoitetaan toiminnan johtamista, suunnittelua, arviointia ja parantamista asetettujen laatutavoitteiden saavuttamiseksi. Laatutavoitteet perustuvat organisaation omaan laatupolitiikkaan. Johdon kaikki tasot ovat vastuussa laadunhallinnasta, sen toteuttamiseen osallistuvat organisaation kaikki jäsenet. Potilasturvallisuudella tarkoitetaan terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteita ja toimintoja, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus, sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilaan näkökulmasta potilasturvallisuus on sitä, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa. Potilasturvallisuus kattaa hoidon turvallisuuden, lääkitysturvallisuuden, laiteturvallisuuden ja on osa hoidon korkeatasoista laatua. Organisaation potilasturvallisuuskulttuurilla tarkoitetaan potilaiden turvallista hoitoa edistävää systemaattista toimintatapaa ja sitä tukevaa johtamista sekä arvoja ja asenteita. Se sisältää riskien arvioinnin, ehkäisevät ja korjaavat toimenpiteet sekä toiminnan jatkuvan kehittämisen.

4 Potilasturvallisuus koostuu useiden tekijöiden kokonaisuudesta. Sairaanhoitopiirin perustehtävänä on terveyden edistäminen ja sairauksien hoito. Tehtävän toteutuminen potilasturvallisesti edellyttää kaikkien toiminta-alueiden ja yksiköiden toiminnan organisointia niin, että sairaanhoitopiirin strategiset tavoitteet toteutuvat. Terveydenhuollon turvallisuus muodostuu Pommelinin (2009) mukaan potilasturvallisuudesta, fyysisestä turvallisuudesta, henkilöturvallisuudesta, ympäristöturvallisuudesta ja tietoturvallisuudesta. Turvallisuuden osa-alueet on esitetty kuviossa 1. 4 (27) Kuvio 1. Turvallisuuden osa-alueet terveydenhuollossa (Pommelin 2009 mukaillen). (linkki)

5 5 (27) 1. Laadun ja potilasturvallisuuden toimintaohjelma Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän (myöhemmin sairaanhoitopiiri) tehtävänä on edistää piirin asukkaiden terveyttä yhteistyössä perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen kanssa huolehtimalla sairaanhoitopiirille määrätyistä erityisvelvoitteista ja tuottamalla erikoissairaanhoidon palveluja alueen väestölle osana alueellisia hoito-, kuntoutus- ja palveluketjuja. Sairaanhoitopiirin arvot ovat ihmisarvon kunnioittaminen ja vastuullisuus. Ihmisarvon kunnioittaminen liittyy sekä potilaiden että henkilöstön tasa-arvoiseen kohteluun, kuunteluun ja oikeudenmukaiseen toimintaan. Vastuullisuuteen liittyy potilaan parhaaksi toimiminen, luotettavuus, korkea ammattitaito ja vastuu resurssien oikeasta käytöstä. Potilasturvallisuutta edistävässä kulttuurissa turvallisuus on aito arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa. Sairaanhoitopiirin johdon ja henkilöstön sitoutuminen näiden arvojen mukaiseen toimintaan edistää kasvua avoimeksi, itseään arvostavaksi ja kehittäväksi organisaatioksi. Potilaan tulee saada tarvitsemansa ja oikea hoito, eikä siitä aiheudu tarpeetonta haittaa. Potilasturvallisuus edellyttää saumatonta yhteistyötä kaikkien hoitoon osallistuvien potilaiden, ammattilaisten ja organisaatioiden välillä. Laadunhallinnassa ja kehittämisessä olennaisia elementtejä ovat riskien hallinta ja henkilöstön osaaminen. Laatujärjestelmä perustuu toimintaprosesseihin, joiden kehittäminen tapahtuu erityisesti potilaan/ asiakkaan näkökulmasta. Laatu ja potilasturvallisuus edellyttävät riskien tunnistamista ja hallintaa. Riskit tunnistetaan parhaiten oman toiminnan avoimella ja systemaattisella arvioinnilla. Laadun ja potilasturvallisuuden tilannetta kehitetään ja arvioidaan käyttämällä laatumenetelmiä ja työkaluja. Laadunhallinnassa jatkuva kehittämisen kehä perustuu suunnitelmalliseen toimintaan, arviointiin ja mittareihin. Standardoitu tapa toimia luo turvallisuutta, toimintavarmuutta sekä taloudellisten resurssien käytön tehokkuutta. Toimintaprosessit ja toimintatavat perustuvat hyviin käytäntöihin, tieteelliseen tietoon ja näyttöön. Toiminnan arviointi toteutetaan omavalvonnalla eli sisäisellä valvonnalla, sisäisellä ja ulkoisella auditoinnilla ja johdon katselmuksella. Sairaanhoitopiirin ylin johto johtaa laadun ja potilasturvallisuuden kehittämistä. Toiminta-alueiden ja yksiköiden johto ja henkilöstö osallistuvat laadun ja potilasturvallisuuden potilaslähtöiseen ja turvalliseen kehittämiseen, toteuttamiseen, valvontaan ja arviointiin. Laatu- ja potilasturvallisuustyö hyödyttää kaikkia osapuolia niin potilasta/ asiakasta, henkilöstöä, johtoa, sairaanhoitopiiriä sekä alueen perusterveyden- ja sosiaalihuoltoa. Laatu ja potilasturvallisuus syntyvät moninaisista tekijöistä. Koko henkilöstö on avainasemassa sairaanhoitopiirin perustehtävän toteutumisesta niin, että potilaat/ asiakkaat saavat tarvitsemansa hyvän hoidon ja terveyshyödyn. Hyvä yhteistyö potilaiden, henkilöstön sekä alueen sosiaali- ja terveydenhuollon välillä on pohjana vaikuttavalle laatu- ja potilasturvallisuustyölle.

6 6 (27) 2. Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden järjestelmä 2.1. Johtaminen ja johtamisjärjestelmä Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin hallintosäännön mukaan kuntayhtymän toimintaa on johdettava siten, että kuntayhtymän tuottamat palvelut ovat laadullisesti korkeatasoisia, kustannuksiltaan kilpailukykyisiä ja määrältään riittäviä. Hyvä hallinto- ja johtamistapa tarkoittaa toimintatapojen ja -rakenteiden laatua, tehokkuutta, läpinäkyvyyttä ja tilivelvollisuutta. Hyvä hallintotapa edellyttää organisaatiorakenteiden ja johdon eri tasojen roolien selkeyttä ja roolien mukaista toimintaa. Hyvä hallintotapa on ohjausjärjestelmä riskien hallintaan, toimintojen kehittämiseen ja johtamiseen parhaita käytäntöjä hyödyntäen. Kansallisessa potilasturvallisuusstrategiassa (2009) asetettiin tavoitteeksi, että organisaatioissa on laadittu potilasturvallisuussuunnitelma ja nimetty potilasturvallisuuden edistämisestä vastaavat henkilöt. Potilasturvallisuussuunnitelmassa määritellään sekä terveydenhuollon toimintayksikön johdon että henkilöstön vastuut potilasturvallisuudesta. Johto kantaa kokonaisvastuun potilasturvallisuudesta ja sen edellytyksistä, tätä vastuuta johto ei voi delegoida. Johdon tulee korostaa potilasturvallisuutta kaikessa toiminnassa ja varmistaa työolosuhteet sellaisiksi, että hoito voidaan toteuttaa laadukkaasti ja turvallisesti. Johdon tehtävä on varmistaa, että organisaatiossa on riittävästi henkilökuntaa ja että työntekijöillä on riittävä osaaminen työnsä toteuttamiseen. Kaikki päätökset, mukaan lukien taloudelliset, tulee arvioida potilasturvallisuuden näkökulmasta. Johdolla on keskeinen vastuu turvallisuusriskien arvioinnissa ja niihin varautumisessa. Johto vastaa siitä, että riskienhallintaa toteutetaan organisaation kaikilla tasoilla ja että tietoa riskeistä, vaaratilanteista ja haittatapahtumista hankitaan ja käytetään hyväksi potilasturvallisuuden parantamiseksi ja palvelujärjestelmän kehittämiseksi Potilasturvallisuuden vastuuhenkilöt Johdon vastuut Sairaanhoitopiirin johtaja vastaa hallinnon järjestämisestä ja yhteensovittamisesta sairaanhoitopiirin strategian sekä valtuuston ja hallituksen päätösten toimeenpanosta. Johtajaylilääkäri vastaa sairaanhoidollisen toiminnan laadunhallinnasta sekä yhtenäisistä lainmukaisista ohjeistoista. Johtajaylilääkäri sovittaa yhteen erikoissairaanhoidon ja peruspalveluiden sekä yhteistoiminta-alueiden tarkoituksenmukaista yhteistyötä ja työnjakoa. Hallintoylihoitaja johtaa hoitotyön toimintaa ja vastaa hoitotyön toiminnan laadusta ja potilasturvallisuudesta. Hallintojohtaja tukee toiminnan ja hyvän hoidon lainsäädännön mukaisuutta antamalla ohjeita ja neuvoja potilaiden ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturvasta. Hallintojohtaja vastaa osaltaan sisäisestä valvonnasta. Henkilöstöjohtaja vastaa henkilöstöpolitiikan ja -ohjelman suunnittelusta, toimeenpanosta, seurannasta ja raportoinnista.

7 Talousjohtaja vastaa laadun ja potilasturvallisuuden huomioon ottamisesta talouden suunnittelussa. Toiminta-aluejohtaja johtaa, suunnittelee, kehittää ja arvioi toiminta-alueensa toimintaa sekä strategian että toiminta- ja taloussuunnitelman mukaisesti yhteistyössä yksiköiden esimiesten kanssa. Lääketieteellisten toiminta-alueiden johtaja vastaa hoidon saatavuudesta, laadusta ja potilasturvallisuudesta lakien ja asetusten mukaisesti. Tukipalveluiden ja hallintopalveluiden toiminta-aluejohtajat vastaavat oman toimintaalueensa laadun ja potilasturvallisuuden toteutumista alueellaan. Toimintayksikköjohtaja ja vastuuyksikköjohtaja vastaavat, johtavat, koordinoivat, kehittävät ja arvioivat yksikkönsä laatua ja potilasturvallisuutta yhteistyössä toimintaalueen ylihoitajan ja/ tai osastonhoitajan kanssa. Toiminta-alueen alueylihoitaja vastaa toiminta-alueellaan hoitotyön johtamisesta, laadun ja potilasturvallisuuden koordinoinnista, kehittämisestä, valvonnasta ja arvioinnista yhteistyössä toiminta-aluejohtajan, yksikköjohtajien ja alueen ylihoitajien ja hoitotyön lähiesimiesten kanssa. Toimintayksiköiden lähiesimiehet vastaavat yksikön toiminnan johtamisesta, laadusta ja potilasturvallisuuden kehittämisestä, valvonnasta ja arvioinnista toimintayksikössään. Työntekijä vastaa omalta osaltaan laadun ja potilasturvallisuuden toteutumisesta työtehtäviä hoitaessaan ja osallistuu laadun ja potilasturvallisuuden kehittämiseen ja toteuttamiseen. Lisäksi sairaanhoitopiirin johtoryhmä, toiminta-alueiden johtoryhmät ja yksiköiden kokoukset vaikuttavat osaltaan riittävien resurssien laadukkaan ja potilasturvallisen toiminnan takaamiseksi. Johtoryhmät vastaavat toiminnan suunnittelusta, toteutuksesta ja arvioinnista toiminta-alueilla ja -yksiköissä kuten Hyvää hallinto- ja johtamistapa - ohjeessa edellytetään. 7 (27) 2.3. Asiantuntijat Infektiolääkäri ja hygieniahoitaja toimivat yhteistyössä hoitoon liittyvien infektioiden ennaltaehkäisemiseksi kehittämällä sairaalahygieniatoimintaa. He ylläpitävät infektioiden torjuntaan liittyvää ohjeistusta ja vastaavat sen toteutuksesta. Infektiotilannetta reaaliaikaisesti seuraamalla pystytään puuttumaan havaittuun muutokseen. Tieto ongelmamikrobin löytymisestä käynnistää toimenpiteet tartunnan leviämisen ehkäisemiseksi. Hygieniahoitajat toimivat asiantuntijoina koko sairaanhoitopiirin alueella. Infektiolääkäri toimii myös sairaanhoitopiirin tartuntataudeista vastaavana lääkärinä. Kiinteistöhuoltopäällikkö vastaa toimintaympäristön turvallisuudesta kiinteistöhuollon osalta. Laatupäällikkö vastaa laadun ja potilasturvallisuuden kehittämisestä, suunnittelusta, ylläpitämisestä ja koordinoinnista yhteistyössä toiminta-alueiden ja yksiköiden kanssa. Laatupäällikkö toimii laadun ja potilasturvallisuuden asiantuntijana eri työryhmissä. Laatupäällikkö koordinoi ja kehittää alueellista laatu- ja potilasturvallisuustyötä yhteistyössä alueen potilasturvallisuusvastaavien ja Aksilan kanssa. Laatupäällikkö raportoi säännöllisesti potilasturvallisuuden kehityksestä laatuneuvostolle, sairaanhoitopiirin ja toimintaalueiden johtoryhmille. Lääkintälaitehuollon huoltoinsinööri (tyj) vastaa lääkintälaitehuollon vastaanottomenettelystä, turvallisuusmittauksista ja avustaa hankinnoissa laitteiden teknisenä asiantuntijana. Hän vastaa laitekoulutuksen toteutumisesta, laiterekisteristä, laitteiden huollosta, ylläpidosta ja poistosta ja siitä, että organisaatiossa noudatetaan lääkintälaitteista annettua lakia. Potilasasiamies neuvoo ja avustaa potilaita, heidän omaisiaan potilaan asemaan ja oikeuksiin liittyvissä asioissa. Lisäksi potilasasiamies tiedottaa potilaan oikeuksista ja toimii potilaan oikeuksien edistämiseksi ja toteuttamiseksi. Potilasasiamiehen tehtävät ovat lakisääteisiä.

8 Sairaala-apteekkari vastaa siitä, että toimintayksikön lääkehuolto on järjestetty lääkelainsäädännön mukaisesti. Hän vastaa lääkkeiden hankinnasta, varastoinnista, säilytyksestä, valmistuksesta, tutkimisesta, käyttökuntoon saattamisesta, toimittamisesta, jakelusta ja että lääkeinformaation antaminen tapahtuu asianmukaisesti ja lääketurvallisuutta edistäen. Lisäksi sairaala-apteekkari vastaa sairaalan lääkehuollosta ja varmuusvarastosta. Sairaala-apteekkarin tehtävänä on varmistaa lääkehoidon ohjeiden ja määräysten mukainen toteutuminen. Sisäisen tarkastajan tehtävänä on tarkastaa sairaanhoitopiirin toiminnan ja päätösten laillisuutta. Säteilytoiminnan valvonnasta vastaa radiologia ylilääkäri. Tietosuojavastaava toimii terveydenhuollon toimintayksikössä erityisasiantuntijana johdolle ja henkilökunnalle. Tietosuojavastaavan tehtävänä on auttaa rekisterinpitäjää saavuttamaan hyvä henkilötietojen käsittelytapa ja erityislakien edellyttämä korkea tietosuojan taso, jonka avulla voidaan rakentaa ja säilyttää luottamus rekisteröidyn ja rekisterinpitäjän välille. Tietosuojavastaavan velvollisuus on ryhtyä toimenpiteisiin havaittujen tietosuojan heikkouksien korjaamiseksi. Tietoturva- ja tietosuojavastaava raportoivat sairaanhoitopiirin hallitukselle kerran vuodessa tietoturva- ja tietosuojaryhmää kuultuaan. Tietoturvavastaavan tehtävänä on vastata osaltaan sairaanhoitopiirin tietoturvatyön kokonaisuudesta johdolta saamiensa resurssien ja toimintavaltuuksien puitteissa. Tietoturvavastaava vastaa sairaanhoitopiirin tietoturvallisuustason määrittämisestä, arvioinnista ja raportoinnista sekä muusta hallinnollisesta tietoturvasta. Hän vastaa hallinnollisen tietoturvasuunnitelman tekemisestä, toteutuksen valvonnasta ja tietoturvatietouden edistämisestä. Turvallisuuspäällikkö toimii turvallisuuden asiantuntijana, jonka tehtäviin kuuluu kokonaisturvallisuuden koordinointi, toimitilaturvallisuuden kehittäminen ja tiedottaminen turvallisuusjärjestelyistä sekä sairaalan vartioinnin organisointi. Turvallisuuspäällikkö vastaa riskienarvioinnin koordinoinnista ja organisoinnista ja toimii samalla työsuojelupäällikkönä. Työsuojeluvaltuutettujen tehtävänä on työturvallisuuden ja terveellisyyden edistäminen ja he osallistuvat työsuojelutarkastuksiin. Työterveyshuollon henkilöstö toimii yhteistyössä työsuojelun ja linjaorganisaation kanssa. Työterveyshuollon lakisääteisenä tehtäviä ovat mm. työpaikkaselvitykset, tietojen antaminen ja ohjaus sekä terveystarkastukset. 8 (27) 2.4. Työryhmät Hygienianeuvottelukunnan tehtävänä ovat sairaalan infektiotorjunnan suuntaviivojen laadinta, lakisääteisten tartunnan torjuntaan liittyvien määräysten toteuttamisen organisointi, infektioiden torjuntatyön toteutumisen arviointi ja koko sairaalaa koskevien toimintaohjeiden hyväksyminen sekä asioiden tiedottaminen sairaalan johtoryhmälle. Hygienianeuvottelukunta analysoi infektiotilannetta koko sairaanhoitopiirin alueella. Sairaalan johto nimittää toimikunnan jäsenet. Jäsenet muodostavat hoitoon liittyvien infektioiden kannalta merkittävän lääketieteen erikoisalojen ja palveluyksiköiden asiantuntijoiden yhteistyöverkoston. Käsiteltävien asioiden mukaan kokoukseen voidaan kutsua myös muiden alojen edustajia. Laatuneuvoston jäsenet edustavat eri ammattiryhmiä, toimintayksiköitä, potilasjärjestön edustajia ja ammatillisen koulutuksen ja perusterveydenhuollon toimijoita. Laatuneuvosto valitsee kullekin toimintavuodelle laadun painopistealueet. Laatuneuvosto toimii laadun- ja potilasturvallisuuden suunnitelman ja toteutuksen arviointielimenä. Laatuneuvosto myös esittää arvioinnin laadun- ja potilasturvallisuuden tilanteesta saatujen raporttien pohjalta. Laatuneuvostossa esitetään toiminta-alueiden laatu- ja potilasturvallisuuskertomukset päättyneeltä toiminta vuodelta. Laatuneuvosto järjestää vuosit-

9 tain sairaanhoitopiirin oman laatupalkintokilpailun. Laatupalkintotyöryhmä toteuttaa laatupalkintokilpailun ja esittää laatuneuvostolle palkinnon saajat. Tutkimus- ja kehittämistyöryhmän (Tuke) tehtävänä on sairaanhoitopiirin tutkimus- ja kehittämistoimintahankkeiden valinta seuraavalle toimintavuodelle. Työryhmän esitykset käsitellään Laatuneuvostossa ja sairaanhoitopiirin hallituksessa. Potilaspalautetyöryhmän tehtävän on vuosittaisen potilaspalautteen arviointi ja kehittäminen. Potilaspalaute -raportti käsitellään Laatuneuvostossa. Paperiton sairaskertomus -työryhmän tehtävänä on paperittoman toiminnan kehittäminen ja tietoturvallisuuden varmistaminen potilaiden hoitoprosessin eri vaiheissa. Potilasturvallisuuden alueellinen kehittämisryhmä tukee potilasturvallisuuden kehittämistä koko sairaanhoitopiirin alueella. Ryhmässä on mukana sairaanhoitopiirin laatupäällikkö ja perusterveydenhuollon potilasturvallisuusvastaavat. Työryhmä laatii esityksen alueellisesta laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelmasta. Työryhmä toimii yhteistyössä Perusterveydenhuollon ja terveydenedistämisen yksikön Aksilan kanssa. Potilasturvallisuus -työryhmä laatii vuosittaisen suunnitelman potilasturvallisuuden edistämiseksi ja arvioimiseksi. Potilasturvallisuustyöryhmän tehtävänä on organisaation potilasturvallisuuden kehittäminen erikseen määritellyillä teemoilla. Potilasturvallisuustyöryhmässä käsitellään vakavat vaaratapahtumat, läheltä piti- ja haittatapahtumat. Tavoitteena on kehittää potilasturvallisuutta organisaatiossa ja estää vastaavanlaisten tilanteiden tapahtuminen tulevaisuudessa. Sähke -työryhmässä laaditaan tietojärjestelmien ja -ohjelmien esitykset toimittajille ja loppukäyttäjille käyttöönotosta. Työryhmässä käsitellään tietojärjestelmien ja ohjelmien HaiPro ilmoitukset. Tietohallintotoimikunta seuraa ja koordinoi sairaanhoitopiirin ja alueen sähköisten potilastietojärjestelmien toimivuutta ja käyttöä. Tietoturva- ja tietosuojatyöryhmä valvoo osaltaan sähköisten potilastietojen käyttöä sairaanhoitopiirin sairaaloissa terveydenhuollon toimintayksiköille asetettujen velvoitteiden mukaisesti. Ryhmän tehtävänä on käsitellä tietoturvan ja tietosuojan linjaukset ennen kuin ne esitellään johdolle hyväksyttäväksi. Alueellinen tietosuojavastaavien työryhmä yhtenäistää käytäntöjä ja ohjeistaa sekä antaa linjasuosituksia tietosuojasta sairaanhoitopiirin alueella. Turvallinen lääkehoito -työryhmä yhtenäistää sairaanhoitopiirin lääkehoitoon liittyviä käytäntöjä ja parantaa lääkehoidon turvallisuutta. Ryhmän arvioi lääkehoidon turvallisuutta ja siihen liittyviä riskejä, antaa suosituksia lääkehoidon turvallisuuden kehittämiseen sekä ylläpitää sairaanhoitopiirin Turvallinen lääkehoito ohjetta. Työryhmä suunnittelee lääkehoidon sisäisen auditoinnin sairaanhoitopiirissä. Turvallisen lääkehoidon alueellinen työryhmä koordinoi ja yhtenäistää lääkehoitoon liittyviä lupakäytäntöjä ja lääkehoidon toimintajärjestelmien ja -käytäntöjen yhtenäistämistä sairaanhoitopiirin alueella. Yhteistoimintaneuvosto sairaanhoitopiirin kuntayhtymän yhteistoimintamenettelyn tarkoituksen on edistää sairaanhoitopiirin perustehtävän toteuttamista, edistää työnantajan ja työntekijän välistä vuorovaikutusta, mahdollistaa työntekijöiden osallistuminen ja vaikuttaminen omaa työtään ja työyhteisöään koskeviin päätöksiin jo uusien suunnitelmien valmisteluvaiheessa näin parantaa henkilökunnan työmotivaatiota ja työelämän laatua. Yhteistoimintaa toteutetaan koko kuntayhtymässä sen kaikilla tasoilla. 9 (27)

10 10 (27) 2.5. Laatuohjelma Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin laadunhallintaa on kehitetty vuodesta 1996 lähtien. Laadun ja potilasturvallisuuden systemaattinen kehittäminen edellyttää, että se on linjassa sairaanhoitopiirin strategisten tavoitteiden kanssa. Laadunhallinnalla tarkoitetaan toiminnan johtamista, suunnittelua, arviointia ja parantamista asetettujen laatutavoitteiden saavuttamiseksi. Sairaanhoitopiirin johdon kaikki tasot ovat vastuussa laadunhallinnasta ja sen toteuttamiseen osallistuvat kaikki sairaanhoitopiirin työntekijät. Sairaanhoitopiirin toiminta-alueilla käytetään parhaiten soveltuvaa laatujärjestelmää johdon valitseman ja viranomaisten edellyttämän ohjeistuksen mukaisesti. Toiminta-alueilla ja yksiköissä, joissa ei ole systemaattista laadunhallintaa edetään ulkoiseen auditointiin sairaanhoitopiirin asettamien tavoitteiden mukaisesti. Sairaanhoitopiirin tavoitteena on kehittää potilaslähtöistä ja käytännön läheistä laadunhallintaa. Keskeisinä teemoina laadunhallinnan kehittämisessä ovat sairaanhoitopiirin strategiset tavoitteet: potilaslähtöisyys, näyttöön perustuva tieto, vaikuttavuus ja toiminnan taloudellisuus. Tavoitteena on, että sairaanhoitopiirin toiminta-alueilla ja yksiköissä on toteutettu ulkoinen auditointi vuoteen 2018 mennessä. Kuvio 2. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin laatujärjestelmän kehittäminen vuoteen Sairaanhoitopiirissä laaditaan laadunhallinnan ohjelman, jossa terveydenhuoltolain ja STM:n asetuksen mukaisesti laatu ja potilasturvallisuus ovat osa jokapäiväistä toimintaa. Keskeistä on henkilöstön osallistuminen laadun ja potilasturvallisuuden toteutumisessa asetettujen standardien mukaisesti. Sairaanhoitopiirissä on käytössä seuraavat auditoinnin tasot 1. Omavalvonta eli sisäinen valvonta 2. Organisaation sisäinen auditointi, jonka suorittaa organisaation sisällä sovittu taho (auditointiin koulutetut henkilöt) 3. Johdon katselmus 4. Ulkoinen organisaatiosta riippumattoman tahon auditointi

11 11 (27) Viranomaisten suorittamat ulkoiset auditoinnit. Suunnitelma Laadunhallinnassa edetään vuosittain laatimalla sairaanhoitopiirin yhteiset terveydenhuoltolain ja asetuksen mukaiset laadun ja potilasturvallisuuden kehittämisalueet teemoittain. Teeman valinnassa on lähtökohtana potilaslähtöisyys ja hoidon haittojen minimointi. Teeman valita edellyttää potilasturvallisuuden, näyttöön perustuvan toiminnan, vaikuttavuuden ja taloudellisuuden periaatteiden täyttymistä. Lisäksi toiminta-alueet valitsevat oman erikoisalansa mukaisesti potilasturvallisuutta edistävät teemat, jotka tukevat yhteisesti valittua vuositeemaa. Omavalvonta eli sisäinen valvonta Omavalvonta on palvelun tuottajan omatoimista laadunhallintaa. Henkilöstö osallistuu omavalvonnan suunnitteluun, ja vastaa sen toteutuksesta. Tavoitteena on, että toiminnassa toteutuvat lainsäädännön, valvontaohjelmien sekä toiminta-alueen ja -yksikön itselleen asettamat laatuvaatimukset. Omavalvonta on toiminnassa toteutettavaa laadunhallinnan perusta. Omavalvonta edellyttää mittaamista, jonka avulla voidaan suunnitella, toteuttaa ja arvioida vuositeeman laatua ja potilasturvallisuutta. Omavalvontaan kuluvat korjaavat interventiot ja niiden vaikuttavuus laatuun ja potilasturvallisuuteen. Sisäinen auditointi Sairaanhoitopiirissä koulutetut sisäiset auditoijat toteuttavat toiminta-alueiden ja - yksiköiden vuositeeman mukaisen auditoinnin valituissa toiminta-alueissa ja -yksiköissä. Sisäisen auditoinnin tavoitteena on varmistaa toimintakäytäntöjen ja menetelmien yhtenäinen laatu ja potilasturvallisuus eri toiminta-alueilla ja -yksiköissä. Ulkoinen auditointi Ulkoisia auditointeja toteuttavat sairaanhoitopiiristä riippumattomat organisaatiot Sairaanhoitopiirin toiminta-alueiden johdon katselmukset Sairaanhoitopiirin johtoryhmä pyytää vuosittain toiminta-alueilta selvityksen keskeisistä toimenpiteistä palvelujen järjestämisestä. Selvityksessä esitetään toimenpiteiden suhde sairaanhoitopiirin keskeisiin strategisiin tavoitteisiin ja kehittämistoimenpiteisiin. Raportissa esitetään yhteenveto toimintayksiköiden raporteista, joissa on selvitetty mm. hoidon saatavuus-, sairaalahygieniaraportti, potilasasiamiehen raportti, Hilmo -raportti ja raportti potilasvahinkoilmoituksista, muistutuksista ja kanteluista sekä selvitys HaiPro ilmoituksista ja toimenpiteistä vaara- ja haittatapahtumien ehkäisemiseksi. Raportissa esitetään omavalvonnan sekä sisäisen ja ulkoisen auditoinnin raportit. Toiminta-alueet esittävät vuosittain vuosikertomuksessa selvityksen potilasturvallisuuden toteutumisesta.

12 12 (27) Kuvio 3. Laadun ja potilasturvallisuuden kehittäminen ja johdon katselmus. 3. Henkilöstöjohtaminen ja avoin turvallisuuskulttuuri 3.1. Avoin turvallisuuskulttuuri Potilasturvallisuuskulttuurilla ymmärretään potilaiden hoitoa edistävää suunnitelmallista ja järjestelmällistä toimintatapaa, sitä tukevaa johtamista sekä arvoja ja asenteita. Toimintatapa sisältää riskien arvioinnin, ehkäisevät ja korjaavat toimenpiteet sekä toiminnan jatkuvan kehittämisen. Potilasturvallisuuskulttuuriin kuuluu riskien ja haittatapahtumien ennakointi. Laadukasta ja turvallista toimintaa tukeva henkilöstöjohtaminen sisältää avoimen ja syyllistämättömän toimintakulttuurin. Henkilöstön sitoutuminen potilasturvallisuustyöhön on ratkaisevaa sen onnistumisen kannalta. Potilasturvallisuutta edistävässä kulttuurissa turvallisuus on aito arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa. Keskeistä on, että ymmärretään potilasturvallisuuden rakentuvan useista eri tekijöistä ja toimijoista eikä yksittäisten henkilöiden työstä. Potilasturvallisuuskulttuuriin kuuluu tietoisuus toiminnan epävarmuuksista ja riskeistä. Avoimuuteen kuuluu haittaan johtaneiden tapahtumien käsit-

13 teleminen rehellisesti heti haittatapahtumien jälkeen. Havaitut riskitekijät, erehdykset tai virheeseen johtaneet tekijät analysoidaan ja raportoidaan ja niistä opitaan. Avoimuuteen ja syyllistämättömyyteen kuuluu palautteen ohella haittatapahtumassa osallisena olleiden työntekijöiden tukeminen tapahtuman jälkeen. Haittatapahtuman käsittely työyhteisössä on välttämätöntä työntekijöiden työkyvyn säilyttämiseksi, eikä työntekijää saa jättää yksin. Haittatapahtumien käsittely huomioidaan työsuojelusuunnitelmassa. Työntekijöiden kokemusta tulee hyödyntää haittatapahtuman pohjalta tapahtuvassa toiminnan kehittämisessä. Turvallisuuskulttuuri luo osaltaan perustan organisaation riskienhallinnalle. Turvallisuuskulttuuri muodostuu organisaatiokulttuurin sekä johdon ja henkilöstön arvojen, asenteiden, kokemusten ja näkemysten perusteella. Organisaatiokulttuuri on opittu ilmiö. Turvallisuuskulttuurissa on olennaista tapa, jolla organisaatiossa kyetään ja tahdotaan ymmärtää millaista turvallinen toiminta on, millaisia vaaroja organisaation toimintaan liittyy ja miten niitä voidaan ehkäistä sekä mikä on organisaation kyky ja tahto toimia turvallisesti ja edistää turvallisuutta. Turvallisuuskulttuuriin vaikuttavia tekijöitä ovat mm. johtamisjärjestelmä johdon toiminta turvallisuuden varmistamiseksi turvallisuuden viestiminen lähiesimiestoiminta yhteistyö ja tiedonkulku työyhteisössä eri ammattiryhmien osaamisen yhteensovittaminen osaamisen varmistaminen ja koulutus resurssien hallinta työn tukeminen ohjeilla ulkopuolisten toimijoiden hallinta muutosten hallinta Sairaanhoitopiirissä arvioidaan potilasturvallisuuskulttuuria käyttöön valitulla mittarilla neljän vuoden välein. Mittarin avulla arvioidaan potilasturvallisuuskulttuurin nykytilanne, tunnistetaan vahvuudet ja kehittämiskohteet potilasturvallisuuskulttuurin parantamiseksi. Kysely lisää henkilöstön tietoisuutta potilasturvallisuudesta ja lisäksi mittarin avulla voidaan seurata muutoksia organisaation potilasturvallisuuskulttuurissa. 13 (27) 3.2. Henkilöstöjohtaminen Hyvä hallinto- ja johtamistapa ohjeen mukaan "Jokaisella on oikeus hyvään johtamiseen". Hyvä johtaminen perustuu sairaanhoitopiirin arvoihin: ihmisarvon kunnioittamiseen ja vastuullisuuteen. Hyvä johtaminen on strategisesti päämääräsidonnaista toimintaa, jossa yhdistyvät toiminnan ja ihmisten johtaminen. Hyvässä johtamisessa johtajuus ja työyhteisö ovat jokaisen työntekijän voimavara. STM:n asetuksen 1 1 momentin 2 kohdan edellyttämä tarkoituksenmukainen hyvä henkilöstöjohtaminen on sairaanhoitopiirissä määritetty sekä hallintosäännössä että Hyvä hallinto ja johtamistapa Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä -ohjeessa.

14 14 (27) 3.3. Henkilöstön osallistuminen Potilasturvallisuuden perustana on organisaation ja työntekijöiden jatkuva kyky oppia ennakoinnin ja palautejärjestelmän kautta havaituista riskeistä. Esimiesten ja johtajien tulee erityisesti panostaa avoimuuteen sekä kyetä käsittelemään havaittuja riskejä ja virheitä systeemilähtöisesti. Se luo luottamuksellisen ilmapiirin, jossa virheistä uskalletaan puhua. Oppimista tukevan ilmapiirin lisäksi tarvitaan toimintatapoja, joille oppiminen rakentuu. Henkilökunnan aktiivinen ja moniammatillinen osallistuminen potilasturvallisuuden kehittämiseen turvataan parhaiten, jos henkilökunta voi osallistua yksikön potilasturvallisuuden arviointiin ja kehittämiseen. Henkilöstön potilasturvallisuusosaamisella tarkoitetaan työntekijän tietoisuutta potilasturvallisuutta vaarantavista riskeistä ja niiden hallintaan liittyvistä käytännöistä omassa toimintayksikössä sekä kykyä soveltaa niitä työssään. Henkilöstön osallistuminen vaaratilanteiden ja läheltä piti -tilanteiden analysointiin ja ennaltaehkäisevien toimenpiteiden kehittämiseen edistää potilasturvallisuuden toteutumista jokapäiväisessä toiminnassa. Moniammatillisessa organisaatiossa kommunikaatio ja yhteistyötaidot ovat potilasturvallisuusosaamiseen kuuluvia asioita. Esimiehen tehtävänä on varmistaa, että potilasturvallisuuden riskien hallintakäytännöt on selkeästi kuvattu ja että henkilöstöllä on edellytykset niiden soveltamiseen toiminnassa. Työprosessien tulee olla helposti hahmotettavia ja tarvittavan tiedon päivittäiseen työhön helposti saatavilla. Ammattihenkilöiden tulee noudattaa työssään potilasturvallisuuden edistämisen periaatteita, soveltaa sen keskeisiä keinoja sekä hyödyntää potilasturvallisuuden edistämisen työkaluja, oppaita ja suosituksia. Omavalvontasuunnitelman mukaisesti henkilöstö osallistuu valitun vuositeeman toiminnan suunniteluun, toteuttamiseen, valvontaan ja arviointiin. Omavalvontasuunnitelman keskeiset kehittämiskohteet nousevat havaituista poikkeamista ja kehittämiskohteista. Toiminta-alueiden ja -yksikön kokouksissa käsitellään säännöllisesti potilasturvallisuuden taso ja kehitys yksikössä. Henkilöstö osallistuu potilas- ja työturvallisuus HaiPro ilmoitusten käsittelyyn ja kehittämistoimenpiteiden suunnitteluun ja toteutukseen sopimalla yhdessä menettelytavoista ja korjaavista toimenpiteistä. Henkilöstö osallistuu omavalvonnan suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin sekä esittää laatua ja potilasturvallisuutta parantavia interventioita toiminnan kehittämiseksi.

15 15 (27) 3.4. Henkilöstön perehdyttäminen ja koulutus Perehdytys Koulutus Henkilöstön perehdytys ja koulutus on esitetty Potilaan hyvä hoito Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin -ohjeessa. Jokaisella ammattihenkilöllä tulee olla tehtävän vaatima koulutus ja osaaminen sekä riittävät tiedot ja taidot, jotta työ voidaan suorittaa turvallisesti ja hyvin. Työnantaja varmistaa, että jokaiselle työntekijälle, myös lyhytaikaisissa työsuhteissa toimiville tai ulkopuolisten palvelutoimittajan henkilöstölle, annetaan riittävä, hänen työtehtävänsä ja asemansa edellyttämä perehdytys. Perehdytyksestä huolehditaan myös työtehtävien muuttuessa tai pitkään työvapailla olleiden työhön palaavien työntekijöiden kohdalla. Sairaanhoitopiirissä järjestetään yleisperehdytystilaisuudet uusille työntekijöille 3-4 kertaa vuodessa. Henkilöstöopas on uuden työntekijän perehdytykseen tarkoitettu yleisteos. Jokaisessa toimintayksiköissä on laadittu kirjallinen perehdytysohjelma. Toteutunut perehdytys varmistetaan työntekijän ja esimiehen kuittauksella. Sairaanhoitopiirissä siirrytään vaiheittain sähköisen perehdytysohjelman käyttöön. Perehdytyksessä käytetään verkossa tapahtuvaa koulutusta mm. lääkehoidossa, hygieniaosaamisessa, elvytysosaamisessa ja tietosuojassa. Verkkokoulutuksessa hyödynnetään mm. Terveysportin verkkokoulutusohjelmia. Terveydenhuollon henkilöstön velvollisuus on ylläpitää ja kehittää ammattitaitoaan terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain mukaisti. Organisaatiossa huolehditaan henkilöstön osaamisesta ja ammatillisesta kehittymisestä mahdollistamalla osallistuminen jatko- ja täydennyskoulutukseen. Henkilöstöllä on mahdollisuus työn vaativuudesta ja toimenkuvasta riippuen osallistua heille järjestettyyn täydennyskoulutukseen. Tehtävissä, joissa ammattihenkilön tulee säännöllisesti osoittaa riittävä osaamista, on oltava ohjeet osaamisen seurannasta ja varmistamisesta. Sairaanhoitopiirissä ja alueen perusterveydenhuollossa on käytössä yhteinen lääkehoidon verkkokoulutusohjelma. Terveydenhuollon laillistetut ja nimikesuojatut ammattihenkilöt suorittavat viiden vuoden välein verkkokoulutuksen, joka sisältää lääkehoidon teoreettisen osaamisen kokeet ja näytöt. Muut säännöllisesti toistettavat osaamisalueet ovat mm. elvytysosaaminen ja alkusammutuskoulutus. Toimintayksikköjen perehdytysohjelmissa määritetään henkilöstön määräajoin toistettavat osaamisen näytöt ja koulutus. Työnvaativuuden arviointi kuvaa yksikössä vaadittavaa osaamistasoa. Työnvaativuuden arviointi on toteutettu sairaanhoitopiirissä ja se päivitetään tarvittaessa. Vuosittain laaditaan täydennyskoulutussuunnitelma. Suunnitelman tulee perustua sekä sairaanhoitopiirin strategisiin tavoitteisiin että toiminta-alueen ja -yksikön osaamisvaatimuksiin. Koulutussuunnitelma on osa toimintayksikön toiminta- ja taloussuunnitelmaa. Henkilöstön täydennyskoulutus rekisteröidään koulutusrekisteriin. Täydennyskoulutuksen tavoittee-

16 na on potilaan hyvän hoidon toteutuminen sairaanhoitopiirissä. Toiminta-alueet ja vastuulliset tahot järjestävät viranomaisten edellyttämät säännöllisesti järjestettävät henkilöstökoulutukset mm. hygieniaosaamisessa, palo-, pelastus- ja suuronnettomuuksiin varautumisessa. Viranomaisten edellyttämä koulutus toteutetaan perehdytyksessä. Toimintayksikön johto vastaa työntekijöiden säännöllisesti toistettavasta täydennyskoulutuksesta. Täydennyskoulutuksen arviointi esitetään vuosittain henkilöstökertomuksessa Potilasturvallisuuskoulutus Osaamiseen sisältyy toiminta-alue ja -yksikkökohtaisen osaamisen lisäksi potilasturvallisuusosaamisen, jolla tarkoitetaan tietoisuutta potilasturvallisuuden riskeistä sekä niiden hallintaan liittyvistä turvallisuutta edistävistä käytännöistä ja osaamisen soveltamisesta työssä. Koulutus ylläpitää henkilöstön tietoisuutta potilasturvallisuuden tunnistetuista riskialueista, edistää potilasturvallisuuden hallinnan periaatteiden soveltamista yhdenmukaisesti toiminnassa sekä tukee uusien potilasturvallisuutta edistävien käytäntöjen juurtumista toimintaan. Toiminta-alueilla ja -yksiköissä arvioidaan erikseen mitkä osaalueet ovat erityisen kriittisiä potilasturvallisuuden kannalta. Potilasturvallisuuden vastuuhenkilöiden, esimiesten ja johdon tulee lisäksi saada tehtävien edellyttämää täydennyskoulutusta potilasturvallisuudesta. 16 (27) Sairaanhoitopiirissä järjestetään vuosittain Potilasturvallisuuden koulutuspäivä. Potilasturvallisuuden vuosittaisesta koulutuksesta vastaa johtajaylilääkäri ja Laatuneuvosto. Potilasturvallisuuskoulutuksen kohderyhmänä ovat kaikki sairaanhoitopiirin ja alueen sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstö. Sairaanhoitopiirin henkilöstö suorittaa potilasturvallisuus -verkkokoulutuksen osana potilasturvallisuuskoulutusta. Tietojärjestelmien hallinta on jokaisella toiminta-alueilla henkilöstöltä vaadittavaa osaamista. Tietojärjestelmät palvelevat sekä tiedon ja informaation välittämistä että töiden ja työtehtävien hoitamista. Tietosuojakoulutuksessa varmistetaan henkilöstön tietosuojaosaaminen. Tietosuoja- ja tietoturvakoulutus toteutetaan sairaanhoitopiirissä säännöllisesti Opiskelijoiden koulutus ja ohjaus Sairaanhoitopiirin yksiköt toimivat alan opiskelijoiden käytännön harjoittelujaksojen kenttinä. Potilasturvallisuuden, toimintaohjeiden ja hyvien käytäntöjen edistäminen opiskelijoiden ohjauksessa on jokaisen työntekijän velvollisuus. Toimintayksiköissä opiskelijoiden ohjauksen vastuu on yksikön esimiehellä. Käytännön harjoittelun ja ohjauksen toteutuksessa ovat mukana sekä ammatilliset oppilaitokset, ammattikorkeakoulut ja yliopistot. Sairaanhoitopiirin tavoitteena on tarjota lääketieteen, ammattikorkeakoulun ja ammatillisten oppilaitosten opiskelijoille korkeatasoinen oppimisympäristö. Sairaanhoitopiirissä on laadittu laatusuositukset terveysalan ohjatusta harjoittelusta. Hoitotyön käytännön harjoittelun ohjaajat suorittavat ohjaajan verkkokurssin. Hoitotyön opiskelijat antavat käytännön harjoittelujakson päätteeksi palautteen harjoittelujaksosta Ohjatun harjoittelun palautemittarin Cles kautta. Lääketieteen opiskelijoiden käytännön harjoittelujaksojen arvioinnin toteuttaa Tampereen yliopiston lääketieteellisen koulutuksen vastuuhenkilöt. Tulokset käytännön harjoittelujaksojen arvioinneista raportoidaan ja käsitellään kaksi kertaa vuodessa.

17 Cles -mittarissa opiskelijat arvioivat käytännön harjoittelujakson päätteeksi seuraavat asiat: työyksikön ilmapiiri, hoidon lähtökohdat, ohjaukselliset lähtökohdat, ohjaussuhteen toimivuus, opettaja teorian ja käytännön integraation mahdollistajana, yhteistyö työyksikön ja opettajan välillä, opiskelijan, ohjaajan ja opettajan keskinäinen suhde, ohjaussuhteen toimivuus sekä opettaja teorian ja käytännön integraation mahdollistajana. Valtakunnallinen Cles -käyttäjien verkosto arvioi vuosittain opiskelijoiden ohjauksen tasoa Cles käyttäjäorganisaatioissa ja Tampereen erityisvastuualueella (Tays erva). Clesarviointi yhdistetään yksiköissä työhyvinvointimittauksen ja potilaspalautteiden antamaan informaatioon. Opiskelijoiden ohjauksesta ja käytännön harjoittelusta vastaavat nimetty ylihoitaja ja Seinäjoen ammattikorkeakoulun nimetty lehtori. 17 (27) 4. Potilaan ja läheisten osallistuminen 4.1. Tiedotus ja ohjaus Potilaan ja hänen läheistensä tulee saada tarpeelliset tiedot hoidosta ja hoidon saatavuudesta. Potilaan oikeudet turvataan säädöksillä, joista tärkein on laki potilaan asemasta ja oikeuksista. Laki koskee koko terveydenhuoltoa. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista, terveydenhuoltolaki ja siihen liittyvä asetus edellyttävät potilaiden osallisuuden korostamista terveydenhuollon laadun ja potilasturvallisuuden kehittämisessä. Potilaan voimaantuminen edellyttää riittävää tiedonsaantia ja neuvontaa. Tämä tarkoittaa, että potilaan hoitoon liittyvät riskit pyritään tunnistamaan ja arvioimaan heti hoidon alkuvaiheessa. Riskeistä ja riskitasoista kerrotaan potilaalle ja niistä keskustellaan ja käsitellään yhteistyössä potilaan ja henkilöstön kesken. Potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Potilaalle annetaan ymmärrettävällä tavalla tietoa hänen sairaudestaan ja sen hoidosta, erityisesti lääkehoidosta. Potilaan kanssa keskustellaan hoitoon liittyvistä riskeistä ja odotettavissa olevista tuloksista. Potilaan niin halutessa tällaista tietoa annetaan myös potilaan luotetulle henkilölle, omaiselle tai läheiselle. Potilasta kuunnellaan ja hän osallistuu hoitonsa suunnitteluun ja toteutukseen. Potilasturvallisuuden kannalta on tärkeää, että potilas tuo ilmi tarvittavat taustatiedot. Potilas ei välttämättä ole aina perillä siitä, millä tiedoilla on merkitystä hoidon onnistumisen kannalta. Potilasta tulee kannustaa kertomaan oireistaan, toiveistaan ja huolis-

18 taan sekä tekemään kysymyksiä hoitoonsa liittyvissä asioissa. (Potilaan hyvä hoito Etelä- Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä) 18 (27) 4.2. Terveys- ja hoitosuunnitelma Potilaan terveys- ja hoitosuunnitelmaan kootaan potilaan kaikki terveysongelmat sekä niihin suunnitellut toimet yhdeksi kokonaisuudeksi. Suunnitelman lähtökohtana on potilaan kokema hoidon tarve ja asettama tavoite. Hoitosuunnitelma on potilasturvallisuuden kannalta keskeinen asiakirja, jonka avulla turvataan potilaan osallistuminen omaan hoitoonsa ja sen riskien ymmärtäminen sekä potilaan omahoidon onnistuminen. Sen avulla voidaan koordinoida eri sairauksien hoidot turvallisesti ja varmistaa hoitojen yhteensopivuus ja toteutus. Potilas ja terveydenhuollon ammattihenkilö laativat suunnitelman yhteistyössä ottaen huomioon kuitenkin, että vain lääkäri voi päättää lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja hoidosta. Toisaalta potilaalla on oikeus kieltäytyä tarjotusta hoidosta, jolloin häntä voidaan hoitaa muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla. Hoitosuunnitelmaa laadittaessa potilaalle annetaan tietoa hänen sairauksistaan ja niiden hoitovaihtoehdoista sekä niihin liittyvistä riskeistä. Hoitosuunnitelmassa sovitaan myös asioista, joista potilas itse huolehtii hoidossaan. (Potilaan hyvä hoito Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä) 4.3. Asiakaspalautejärjestelmä Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä on käytössä Potilas-HaiPro, jonka kautta potilaalla on mahdollisuus kertoa havaitsemistaan turvallisuuspuutteista. Hoito, tutkimus- ja vastaanottokäyntien yhteydessä potilaalle kerrotaan, kehen hän voi ottaa yhteyttä potilasturvallisuutta koskevissa asioissa. Luottamuksellisessa ilmapiirissä potilaat uskaltavat tuoda esiin hoidon puutteita. Näin ongelmiin voidaan puuttua nopeasti ja avoimesti. Järjestelmälliseen potilaspalautteeseen tulee kerätä myös potilasturvallisuuteen liittyviä havaintoja. Potilaiden palautetta toiminnan laadusta ja potilasturvallisuudesta käsitellään organisaation keräämän muun seurantatiedon kanssa. Potilas-HaiProt käsitellään luottamuksellisesti ja niihin vastataan kahden viikon sisällä. Potilas-HaiProt tulevat laatupäällikölle, joka ohjaa ilmoituksen yksikköön, jossa tilanne on tapahtunut. Ilmoittajalle lähetetään tiedote, kenelle ilmoitus on lähetty käsiteltäväksi. Ilmoituksen tekijälle järjestetään mahdollisuus tulla keskustelemaan tilanteesta, ja hänelle annetaan tiedot potilaslain mukaisista toimista. Tärkeää on potilaan kuuleminen ja selvitys tilanteen käsittelystä ja jatkotoimista. Potilaan kuuleminen toiminnan kehittämisessä parantaa sekä järjestelmän toimivuutta että hoidon laatua ja potilasturvallisuutta. Vuosittain kerätään sairaanhoitopiirin toimintayksiköiden potilailta/ asiakkailta palautteet. Aineiston keräämisen toteuttaa potilaspalautetyöryhmä. Toiminta- yksiköt toteuttavat myös otoksittain potilaspalautekyselyjä, joiden tulokset esitetään toiminta-alueiden ja -yksiköiden selvityksissä ja johdon katselmuksessa. Asiakas/ potilaspalautetta tulee kerätä jatkuvasti ja tiedot yhdistää laajaan kerran vuodessa kerättävään potilaspalautteeseen. Potilaspalautejärjestelmän kehittämisen tavoitteena tuoda yksikön toiminnan kannalta merkittävää tietoa potilaan oikeuksien ja vaikutusmahdollisuuksien toteutumisesta häntä koskevassa päätöksenteossa Potilaspalautejärjestelmässä tulee myös kerätä yksilöityä tietoa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon hoito-, kuntoutus- ja palveluketjujen toimivuudesta. Sairaanhoitopiirin internet -sivuilla potilaalla on mahdollisuus antaa jatkuvaa palautetta hoidon laadusta ja potilasturvallisuudesta (linkki).

19 19 (27) Hoitoonsa tai siihen liittyvään kohteluun tyytymätön voi tehdä muistutuksen terveydenhuollon toimintayksikössä terveydenhuollosta vastaavalle johtajalle tai kantelun terveydenhuollon valvonnasta vastaaville viranomaisille. Sairaanhoitopiirissä potilasta avustava potilasasiamies, joka antaa potilaalle tietoa tämän oikeuksista ja avustaa tarvittaessa potilasta esimerkiksi muistutuksen tekemisessä. Sairaanhoitopiirissä on asiakkaan/ potilaan tyytymättömyydestä hoitoon käytössä lain edellyttämä menettely, joka on kuvattu yksityiskohtaisesti Potilaan hyvä hoito ohjeessa. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä potilasjärjestöt ovat edustettuina Laatuneuvostossa ja psykiatriantoiminta-alueella on otettu kokemusasiantuntijoita mukaan toiminnan kehittämiseen. Potilaiden osallistumista toiminnan arviointiin ja kehittämiseen lisätään sekä sairaanhoitopiirissä että alueella. Potilaiden ja potilasjärjestöjen edustajat kutsutaan mukaan potilasturvallisuutta kehittäviin ryhmiin. Näin menetellen potilailta/ asiakkailta saadun palautteen tulkinta helpottuu ja potilaiden edustajille tarjoutuu tilaisuus tehdä ehdotuksia toiminnan laadun ja sisällön parantamiseksi. 5. Laadunhallinta-asiakirjat Laatu- ja potilasturvallisuusasiakirjat dokumentoidaan sairaanhoitopiirin ohjeen mukaisesti asiakirjahakuun. Laadunhallinta-asiakirjoja ovat Julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation toimintaa ohjaavat asiakirjat, jotka ovat saatavissa Finlexissä, STM ja THL verkkosivuilla. Tärkeimmät terveydenhuollon toimintaa ohjaavat lait, asetukset ovat saatavissa linkkeinä myös sairaanhoitopiirin internetsivuilla. Sairaanhoitopiirissä noudatetaan julkisuuslakia ja henkilötietolakia. Kuntayhtymän toimintaa ohjaavat perussopimus ja hallintosääntö, valtuuston, hallituksen ja yhteistoimintaneuvoston asiakirjat, jotka ovat saatavissa sähköisesti internet-sivuilla Sairaanhoitopiirissä laaditut hallinnon ja toiminnan ohjeet tallennetaan sähköiseen asiakirjahallintoon. Hallinnon, toiminta-alueiden ja yksiköiden ohjeet tallennetaan keskitetysti asiakirjahallintoon. Asiakirjahallinnossa on viimeisin hyväksytty versio. Asiakirjahallinnosta dokumentit linkitetään toiminta-alueiden ja yksiköiden käyttöön. Hallituksen ja valtuuston hyväksymät laadun ja potilasturvallisuuden asiakirjat ovat saatavina sähköisesti. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin laatimat hallinnon ja toiminnan ohjeet (Asiakirjahaku: ohjeet) Laadun ja potilasturvallisuuden keskeiset asiakirjat: 1. Hyvä hallinto- ja johtamistapa Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä (Linkki) 2. Potilaan hyvä hoito Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä (Linkki) 3. Turvallinen lääkehoito (Linkki)

20 20 (27) Turvallisuussuunnitelma (Linkki) 6. Valmiussuunnitelma (Linkki) 7. Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta (Linkki) 8. Ympäristöohjelma (Linkki) 9. Muut ohjeet ja dokumentit Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ammattilaisille tarkoitetut ohjeet Ammattilaisille tarkoitetut ohjeet tallennetaan asiakirjahallintoon. Ammattilaisohjeet linkittyvät yksiöiden ja perusterveydenhuollon käyttöön. Tavoitteena on ammattilaisille tarkoitettujen ohjeiden ajantasaisuus ja suositusten mukaisuus. Sairaanhoitopiirissä laaditut ammatillisille tarkoitetut ohjeet ovat saatavissa alueen perusterveydenhuollon henkilöstölle asiakirjahausta. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin potilasohjeet Potilasohjeiden tulee olla ajantasaisia ja hoitosuositusten mukaisia. Potilasohjeiden ajantasaisuudesta ja suositusten mukaisuudesta vastaavat erikoisalat, jotka päivittävät ohjeet säännöllisesti. Potilaalle annettavat ohjeet tulee liittää potilaan kutsukirjeisiin ja kotiutusohjeisiin. Potilasohjeet tallennetaan asiakirjahallintoon, josta ne siirretään päivitettyinä versiona (linkkeinä) yksiköiden käyttöön. Sairaanhoitopiirissä rakennetaan järjestelmää, jonka avulla voidaan varmistaa potilasohjeiden ajantasaisuus. 6. Turvallisuusriskien hallinta, dokumentointi ja tiedonkulku Turvallisuusriskien hallinnan tavoitteena on, että riski hallitaan kokonaisuutena huomioiden potilasturvallisuus (hoidon turvallisuus, lääkehoidon turvallisuus ja laiteturvallisuus), työympäristön fyysinen turvallisuus ja sitä edistävät toiminnat, tietoturvallisuus ja laite- ja käyttöturvallisuus. (VTT:n turvallinen hoitoyksikkö -malli: 2004). Riskienhallinta on organisaation kaikilla tasoilla tapahtuvaa sisäistä valvontaa, jota jokainen toteuttaa omassa roolissaan. Riskienhallinnan avulla varmistetaan, että organisaatiolla on riittävästi tietoa toiminnan, toimijoiden ja toimintaympäristön riskeistä. Riskien varalta tulee olla käytettävissä riskien ja vahinkojen käsittelyjärjestelmät. Riskienhallinnan tavoitteena on parantaa turvallisuutta. (Riskienhallinta ja turvallisuussuunnittelu STM 2011). Riskien hallinta toteutetaan toiminta-alueilla ja -yksiköissä noudattaen kansallista lainsäädäntöä ja ohjeita. Potilasturvallisuus on useiden toimijoiden ohjeiden kokonaisuus. Turvallisuusriskien hallintaa käsitellään STM ohjeessa: Riskienhallinta ja turvallisuussuunnittelu. Sairaanhoitopiirissä on laadittu Työsuojelun toimintaohjelma, jossa kuvataan työsuojeluorganisaation rakenne, toimintaperiaatteet ja riskien hallinta.

21 21 (27) 7. Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät sekä korjaavat toimenpiteet 7.1. Potilaslakiin ja potilasvahinkolakiin perustuvat ilmoitukset Potilaslakiin ja potilasvahinkolakiin perustuvat ilmoitukset ja menettelyt (muistutus, potilas- ja lääkevahinko ja kantelu) on kuvattu Potilaan hyvä hoito Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä -ohjeessa. Potilaslakiin ja potilasvahinkolakiin liittyvää tietoa on saatavissa myös sairaanhoitopiirin internetsivuilta linkkeineen Vaaratapahtumien tunnistaminen HaiPro Vaaratapahtumien tunnistamisella tarkoittaan kaikkia niitä tapahtumia tai toimintaa, joka aiheuttaa pienintäkään huolta tai arvelua potilasturvallisuuden toteutumisen suhteen. Tapahtuman saattaa tunnistaa kuka tahansa terveydenhuollossa toimiva henkilö tai potilas itse. Kynnyksen ilmoittaa (raportoida) tapahtumasta täytyy olla mahdollisimman matala, eli ilmoittamisen pitää olla helppoa ja yksinkertaista. HaiPro on tekninen työkalu terveydenhuollon potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointiin. HaiPro on potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointimenettely ja tietotekninen työkalu. HaiPro -raportointijärjestelmä on tarkoitettu toiminnan kehittämiseen yksiköiden sisäisessä käytössä. Järjestelmällisen ja helppokäyttöisen raportointimenettelyn avulla käyttäjät voivat hyödyntää vaaratapahtumista saatavat opit ja terveydenhuollon johto saa tietoa varautumisen riittävyydestä ja toimenpiteiden vaikutuksista. Haittatapahtumien ja läheltä piti -tapahtumien käsittelyssä noudatetaan HaiPro - ohjelman ohjetta. (linkki) Toimintayksikössä tulee luokitella haitta/ vaaratapahtuman riski, jossa arvioidaan tapahtuman toistuvuus. HaiPro -ilmoitukset käsitellään toimintayksikköjen johtoryhmissä, toiminta-alueilla ja niistä tehdään selvitys johdon katselmukseen. Haitta- ja vaaratapahtumien käsittelyssä toteutetaan omavalvontaa ja sisäistä auditointia. Haitta- ja vaaratapahtumien luokittelussa ja käsittelyssä haetaan erityisesti tekijöitä, jotka johtuvat toimintaohjeiden puutteista, toiminnan organisoinnista tai muista organisaatiosta johtuvista tekijöistä. Lähtökohtaisesti pyritään arviomaan, onko toiminnassa korjattavissa olevia systeemin virheitä. Tavoitteena on, että henkilöstö oppii arvioimaan organisaation heikkoudet ja korjaamaan ne laadun ja potilasturvallisuuden parantamiseksi. Sairaanhoitopiirissä toimintaorganisaatiot voivat tehdä HaiPro -ilmoituksia perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken. Näin voidaan kehittää asiakkaiden ja poti-

22 laiden hoidon laatua, saumattomuutta ja tiedon siirtymistä eri organisaatioiden välillä. HaiPro on työkalu, jonka avulla voidaan parantaa hoito-, kuntoutus- ja palveluketjujen toimivuutta sairaanhoitopiirin alueella. 22 (27) Vaaratapahtumien tunnistamisen koulutus on osa Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutusta. Sen lisäksi järjestetään täydennyskoulutusta. Ilmoitusten käsittelijöiden koulutusta kehitetään prosessin arviointiin ja haittatapahtumien systemaattiseen käsittelyyn. HaiPro koulutuksen järjestämisestä vastaa laatupäällikkö. Taulukko 1. Haitta- ja vaaratapahtuminen luokittelu: 7.3. Hoitoilmoitustietokanta HILMO ja muut THL rekisterit Hilmo Hoitoilmoitusrekisteri (Hilmo-rekisteri) on lakisääteinen, pakollinen, henkilötunnisteinen, kattava ja tilastoitava kansallinen hoitoilmoitusten rekisteröinnin työkalu. Hilmorekisterin tietojen keruu perustuu lakiin (556/1989) ja asetukseen (774/1989) terveydenhuollon valtakunnallisista henkilörekistereistä, joita sovelletaan THL:n toimintaan Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta annetun lain (668/2008) 11 :n 1. momentin perusteella. Hilmo -rekisterin tietojen perusta on lainsäädännössä ja palveluntuottajat ovat velvollisia lähettämään tiedot THL:een. Potilasturvallisuuden näkökulmasta keskeisiä tietoja ovat hoidon haittavaikutusta kuvaavat tiedot. Tiedot hoitoon liittyvistä komplikaatioista liitetään toiminta-alueiden johdon katselmukseen. Muut rekisterit, joita voidaan hyödyntää toiminta-alueiden ja yksikköjen potilasturvallisuuden arvioinnissa Implanttirekisteri Kuolemansyyrekisteri Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri Rokotusten haittavaikutusrekisteri Säteilyvaarailmoitus Tartuntatautirekisteri Vaaratilannerekisteri Vahinkotietoaineisto (potilasvahingosta ilmoittaminen)

23 23 (27) 7.4. Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta on välttämätön osa torjuntatyötä ja potilasturvallisuuden tärkeä mittari. Sairaanhoitopiirissä seurataan hoitoon liittyvien infektoiden esiintymistä sairaalan antibiootti- ja infektioseurantajärjestelmän avulla. Infektiotiedot rekisteröidään tapaus- ja osastokohtaisesti. Seuranta perustuu siihen, että hoitava lääkäri määrittää mihin infektioon potilaan antibioottihoito on aloitettu vai onko kyseessä profylaksia. Sairaanhoitaja tallentaa tiedot suoraan SAI-järjestelmään. Osa hoitoon liittyvistä infektioista on ehkäistävissä toimintoja muuttamalla. Vastuu yksiköiden sairaalainfektioiden seurannasta ja toimenpiteistä infektioiden ehkäisemisestä sekä ohjeiden noudattamisesta on vastuuyksikön johdolla. Seurannan avulla saadaan tietoa, kuinka paljon ja minkälaisia infektioita yksiköissä esiintyy. Sen avulla voidaan havaita epidemioita mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Hoitotyön käytäntöjen muuttuessa voidaan havaita muutokset infektiomäärissä. Järjestelmällisen seurannan avulla on mahdollista suunnata infektioiden ehkäisytoimenpiteitä oikein ja arvioida toimien vaikuttavuutta. Infektioiden esiintyvyyttä seurataan säännöllisesti raporttien avulla. Kaikille toimenpiteissä olleille potilaille (kotiutuville ja jatkohoitoon siirtyville) annetaan hoitoon liittyvien infektioiden seurantalomake. Terveydenhuoltohenkilöstö täyttää lomakkeen, mikäli potilaalla sairaalahoidon jälkeen ilmenee hoitoon liittyvä infektio. Lomake palautuu Sairaalahygieniayksikköön, jossa tiedot tallennetaan SAI-järjestelmään. Sairaalahygieniayksiköllä on erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa toimiva hygieniayhdyshenkilöverkosto Laitteita ja tarvikkeita koskevat ilmoitukset Terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista annetun lain ja muiden säännösten ja määräysten tarkoituksena on ylläpitää ja edistää laitteiden ja tarvikkeiden käytön turvallisuutta. Terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet ovat turvallisia, kun niitä käytetään oikein ja valmistajan määrittämässä käyttötarkoituksessa. Ammattimaista käyttöä koskevat yleiset vaatimukset edellyttävät koulutusta, kokemusta, laitteen tarkastamista ennen käyttöönottoa ja ohjeenmukaista käyttöä sekä käyttöympäristön turvallisuuden tarkistamista. Laitehuollon tehtävänä on laiterekisterin ylläpitäminen. Sairaanhoitopiirin käytössä oleva rekisteri ilmoittaa säännölliset huollot ja tarkastukset. Laitteiden vikailmoitukset ja suoritetut korjaustoimenpiteet rekisteröidään järjestelmään. Lääkintälaitteiden huoltovarmuudesta vastaa lääkintälaitehuolto. Tukipalveluiden yksiköiden toiminta-alueen ja - yksiköiden katselmuksessa käsitellään lääkintälaiteiden huoltotilanne ja määritetään, miten yksikössä varaudutaan kriittisten lääkintälaitteiden huollosta ja toimintavarmuudesta. Toiminta-alueen ja johdon katselmuksessa käsitellään lääkintälaitteiden huoltovarmuus ja säännöllisten kontrollien varmistaminen sekä käyttäjien osaamisen varmistaminen. Vaaratilanteista ilmoittaminen Ammattimaisen käyttäjän on ilmoitettava Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle ja valmistajalle tai valtuutetulle edustajalle vaaratilanteista, jotka ovat johtaneet tai olisivat saattaneet johtaa potilaan, käyttäjän tai muun henkilön terveyden vaarantumiseen. Laitehuollon tehtävänä on seurata ja raportoida lääkintälaitteissa esiintyneet poikkeamat. Lisäksi yksikkö pitää rekisteriä laiteiden huollosta ja säännöllisestä tarkastuksesta.

24 24 (27) 7.6. Työympäristön turvallisuus Työympäristön fyysinen turvallisuus on edellytys turvallisen hoidon toteutuksessa. Turvallisuussuunnitelmassa huomioidaan sekä potilaiden että henkilöstön turvallisuus. Turvallisuussuunnittelusta vastaa turvallisuuspäällikkö yhteistyössä mm. kiinteistö- ja tilahallinnon vastuuhenkilöiden kanssa. Sairaanhoitopiirin kiinteistöohjelma on hyväksytty valtuustossa. Toiminta- ja taloussuunnitelmassa esitetään vuosittain korjaus- ja perusparannussuunnitelma seuraaville vuosien. Kiinteistöhuolto tuottaa yksiköille potilasturvallisuuteen liittyen yksiköiden korjaus- ja huoltotehtäviä, joiden tarkoituksena on potilaan hoitoympäristön turvallisuuden varmistaminen. Työsuojeluorganisaation tehtävänä on varmistaa sekä työntekijöiden että asiakkaiden turvallisuus. Toimintayksiköt toteuttavat vuosittain riskien arvioinnin (RISKI-ARVI), jolla pyritään edistämään työntekijöiden työturvallisuutta ja samalla edistetään potilasturvallisuutta. Työsuojelun toimintaohjelmassa on määritetty työsuojelun tavoitteet, henkilöstön ja johdon vastuut. Ympäristöohjelmassa kuvataan organisaation menetelmät ympäristöriskien ehkäisemiseksi ja esitetään toimintatavat. Ympäristöohjelman laatimisesta vastaavat tukipalvelut yhteistyössä muiden toimintayksiköiden kanssa. Ympäristöohjelmassa kuvataan mm. jätteiden käsittely, riskijätteet kuten lääke- ja biologiset jätteet ja jätteiden kierrätys. Sairaanhoitopiirissä on käytössä Työturvallisuus-HaiPro, johon kertyvää tietoa hyödynnetään työturvallisuuden kehittämisessä. Työssä ja työmatkalla tapahtuneista tapaturmista saadaan tilastotietoa mm. työterveydenhuollon ja vakuutusyhtiön tilastoista.

25 25 (27) 8. Alueellinen yhteistyö Kuvio 4. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ja perusterveydenhuollon yhteistyö laadun ja potilasturvallisuuden edistämisessä. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ja alueen perusterveydenhuollon terveyskeskusten, kuntayhtymien ja liikelaitosten yhteisenä tavoitteena on alueen sosiaali- ja terveydenhuollon laadun ja potilasturvallisuuden edistäminen. Perusterveydenhuollon ja terveydenedistämisen yksikön Aksilan ohjausryhmän aloitteen pohjalta kokoontuvassa alueellisessa potilasturvallisuustyöryhmässä toimivat alueen perusterveydenhuollon potilasturvallisuusvastaavat ja sairaanhoitopiirin laatupäällikkö. Työryhmä laatii vuosittain toimintasuunnitelman alueellisen potilasturvallisuuden kehittämisen teemoista. Potilasturvallisuuden teemat perustuvat sairaanhoitopiirin ja alueen yhteisiin kehittämistarpeisiin. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ja perusterveydenhuollon yhteistyötä on rakennettu useiden vuosien ajan. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ja alueen perusterveydenhuollon terveyskeskusten, kuntayhtymien ja liikelaitosten yhteistyö asiakkaiden ja potilaiden hoito-, kuntoutus- ja palveluketjujen saumattomasta järjestämisestä kattaa laajasti erilaiset palvelumuodot. Alueellinen yhteistyö on ollut saumatonta potilaan hoidon järjestämisestä alueellisesti ks. alueellisen yhteistyön toimintakentät Kuvio 4. Perusterveydenhuollon ja terveydenedistämisen yksikkö Aksila antaa toimintaorganisaatioille asiantuntemusta ja sovittaa yhteen alueellaan perusterveydenhuollossa tehtävää tutkimusta, kehittämistä, hoito-, kuntoutus- ja palveluketjujen laatimista, täydennyskou-

26 lutusta ja huolehtii henkilöstötarpeen ennakoinnista sekä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalitoimen yhteensovittamisesta. Sairaanhoitopiirin alueella on käytössä yhteisiä toimintamuotoja alueellisessa kuvantamispalveluissa, laboratoriopalveluissa ja keskitetyssä apuvälinepalvelussa. Alueellisella mielenterveys- ja päihdetyöllä on oma koko aluetta käsittävä ohjelma avopalveluiden kehittämisestä vastaamaan alueen potilaiden/ asiakkaiden tarpeita. Erityisesti tietojärjestelmien yhteensovittamisessa ja käytössä on kyetty alueellisesti parantamaan asiakkaan ja potilaan hoidon saumatonta tiedonsiirtoa ja käytettävyyttä. Tietojärjestelmien turvallisuutta koordinoi tietohallintotoimikunta, joka seuraa alueen tietojärjestelmien toimintaa ja koordinoi järjestelmien ja ohjelmien yhtyeentoimivuutta. Effica potilastietojärjestelmän aluekatselu mahdollistaa hoitotietojen katselun alueen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon organisaatioissa. E-P Potissa yhteinen potilastietojärjestelmä mahdollistaa samat käyttäjäoikeudet ja toiminnot yhteisessä tietokannassa. Alueen kaikissa organisaatioissa on käytössä HaiPro ilmoitusjärjestelmä. Sairaanhoitopiirin alueen organisaatiot voivat tehdä HaiPro ilmoituksia erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yksiköihin yhteisen ilmoitusjärjestelmän kautta. 26 (27) Lääkehoidon täydennyskoulutuksessa on koko alueella käytössä LOVe verkkokoulutusohjelma. Lääkehoidon alueellinen työryhmä kokoontuu vuosittain arvioimaan lääkehoidon tilaa alueellaan. Lääkehoidon työryhmässä sovitaan yhteisistä suosituksista, toiminta-ohjeista, menettelyistä ja lääkehoidon lupakäytännöistä. Alueellisen suunnitelman ylläpito, seuranta ja arviointi Alueelliset potilasturvallisuusvastaavat suunnittelevat alueellisen toimeenpano-ohjelman vuosittaisten teemojen toteuttamiseksi Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella. Tavoitteena on laadun ja potilasturvallisuuden toteutuminen jokapäiväisessä toiminnassa. Vuosittaiset kehittämis- ja parantamisteemat esitetään Aksilan ohjausryhmässä ja sairaanhoitopiirin laatuneuvostossa, hallituksessa sekä perusterveydenhuollon organisaatioissa. Toimintaa koordinoi sairaanhoitopiirin laatupäällikkö ja suunnitelman laatii alueellinen potilasturvallisuustyöryhmä. Toiminnasta vastaavat toimintayksiköt, muut yhteistyötahot ja teemasta riippuen mm. potilasjärjestöt ovat mukana vuositeeman toteutuksessa. Alueellisen toiminnan tavoitteena on sairaanhoitopiirin ja perusterveydenhuollon yhtenäinen tavoite hoidon laadun ja potilasturvallisuuden parantamisesta ja näyttöön perustuvasta toiminnasta. Alueellisessa toiminnassa keskitytään potilaan/asiakkaan hoidossa, kuntoutuksessa ja palveluissa toteutuvaan asiakaslähtöiseen ja vaikuttavaan toimintaan, jossa potilaan/asiakkaan itsemääräämisoikeus ja vastuu omasta hoidosta ovat keskiössä. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon kuntayhtymien ja liikelaitosten potilasturvallisuussuunnitelmat ovat saatavissa JIK-Liikelaitoskuntayhtymä, Järvi- Pohjanmaan terveyskeskuskuntayhtymä, Kuntayhtymä kaksineuvoinen, Kuusiokuntien terveyskuntayhtymä, Lapuan terveyskeskuksen, Seinäjoen kaupungin sosiaali- ja terveyskeskus ja Suupohjan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä internet sivuilta.

27 27 (27) 9. Suunnitelman toteuttaminen ja ylläpito käsitellään potilasturvallisuustyöryhmässä, laatuneuvostossa, yhteistoimintaneuvostossa ja sairaanhoitopiirin hallituksessa ja se hyväksytään valtuustossa. Hallitus vastaa tämän ohjeen ylläpitämisestä ja tarvittaessa muutosten esittämisestä valtuustolle. Sairaanhoitopiirin johtajaylilääkärillä on oikeus johtoryhmää kuultuaan tehdä tähän ohjeeseen lain vaatimia ja muita vähäisiä muutoksia. Sairaanhoitopiirin toiminta- ja taloussuunnitelmassa esitetään vuosittain seuraavan suunnitelmakauden tavoitteet laadun ja potilasturvallisuuden toteuttamisesta sairaanhoitopiirissä ja alueella. Vuosikertomuksessa arvioidaan laadun ja potilasturvallisuuden toteutuminen kuluneelta toimintavuodelta. Laatu ja potilasturvallisuus käsitellään vuosittain johdon katselmuksessa. Sairaanhoitopiiriin luodaan asteittain laatujärjestelmä, joka aloitetaan vuositeemoittain omavalvontana ja sisäisenä auditointina toimintayksiköissä. Keskeistä ovat sairaanhoitopiirin linjaukset strategisesti tärkeistä laadun ja potilasturvallisuuden kehittämiskohteista. Alueellinen potilasturvallisuussuunnitelma laaditaan alueellisessa yhteistyöryhmässä ja se käsitellään Aksilan ohjausryhmässä. Laatupäällikkö vastaa laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelman päivittämisestä, vuosittaisen suunnitelman laatimisesta ja toiminnan arvioinnista. Laatupäällikkö toimii yhteistyössä muiden laatu- ja potilasturvallisuusasiantuntijoiden ja työryhmien kanssa. Laadun ja potilasturvallisuuden visio Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä: Laatu ja potilasturvallisuus toteutuvat jokapäiväisessä toiminnassa systemaattisen vuosittaisen parantamisen keinoin. Avainmittaristosta on nähtävissä laadun ja potilasturvallisuuden kehittyminen alueella. Kuvio 5. Laadun ja potilasturvallisuuden kehittäminen Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä