Interstitiaalinen kystiitti. LT Jukka Sairanen Urologian erikoislääkäri HYKS

Transkriptio

1 Interstitiaalinen kystiitti LT Jukka Sairanen Urologian erikoislääkäri HYKS Pfizer akatemia

2 Taudin nimitys IC = BPS, Bladder Pain Syndrome IC = BPS/IC IC = PBS/IC, Painful Bladder Syndrome IC = IC/PBS

3 Taudin diagnosointi Aiemmin käytetty vuonna 1988 julkaistuja NIDDK kriteerejä, jotka alunperin tarkoitettu tutkimuskäyttöön Mitä tiukemmat taudin kriteerit sitä harvempi potilas saa diagnoosin Rutiiniluontoisista urodynaamisista tutkimuksista on luovuttu

4 IC:n NIDDK kriteerit Inkluusiokriteerit Hunnerin ulkus tai petekkiaaliset vuodot distensiossa (80 cmh2o 1-2 minuutin ajan toistettuna), petekkiat kolmessa rakon neljänneksessä ja 10 petekkiaa vähintään jokaisessa Ekskluusiokriteerit rakon kapasiteetti yli 350 ml hereillä tehdyssä kystometriassa Ekskluusiokriteerit sensorisen instabiliteetin puute (ei virtsaamistarvetta 150 ml täytöllä kystometriassa, täyttönopeus ml/min) rakon detrusorinstabiliteetti oireiden kesto alle 9 kk:tta nokturian esiintymättömyys

5 IC:n NIDDK kriteerit Ekskluusiokriteerit aktiivi genitaaliherpes kohdun, kervixin, vaginan tai uretran maligniteetti uretran divertikkeli syklofosfamidi tai muu kemiallinen kystiitti tubikystiitti sädekystiitti rakon kasvain vaginiitti ikä alle 18 v. Ekskluusiokriteerit oireiden lievittyminen antibiooteilla, rakonsisäisillä antisepteillä, antikolinergeillä tai lihasrelaxanteilla vähemmän kuin 8 virtsauskertaa päivän aikana bakteerikystiitti tai prostatiitti diagnosoitu 3 kk:n sisällä alavirtsatiekivi

6 Taudin diagnosointi painful bladder syndrome is the complaint of suprapubic pain related to bladder filling, accompanied by other symptoms such as increased daytime and night-time frequency, in the absence of proven urinary tract infection or other obvious pathology (ICS 2002)

7 Taudin diagnosointi Yli 6 kk jatkunut lantion alueen kipu, paine tai epämiellyttävä tunne joka paikantuu virtsarakkoon Lisäksi virtsaamisoireena tihentynyt tai pakkovirtsaaminen Muut aiheuttavat tekijät poissuljettava Suositeltava tehdä kystoskopia ja virtsarakon venytys Urodynaminen tutkimus ja KCL testi vain erityistapauksissa

8 Taudin diagnosointi The diagnosis of interstitial cystitis could not be made unless typical cystoscopic (glomerulations, Hunner s vulnus) or morphological (mononuclear inflammatory cells including mast cell infiltration and granulation tissue) were demonstrated (ESSIC 2005)

9 BPS/IC

10 IC:n epidemiologia 18.1/ naisväestöllä, 10.6/ kokoväestössä, insidenssi 1.2/ (Oravisto 1975) 67 / USA:n naisväestössä (J Urol 161, , 1999) IC prevalenssi 230 / naista (95% CI 100 to 360) (Leppilahti et. al 2005 J Urol) 10 %:a IC-potilaista miehiä, prostatiitti vai IC?

11 IC:n etiologia Tuntematon!!!! Todennäköisesti multifaktoriaalinen infektio uroteelin dysfunktio neurogeeninen tulehdus autoimmuunitauti lymfakierron obstruktio

12 Oireiden kuvaaminen Tautispesifinen oirepisteytys (O`Leary-Sant oirepisteet) Miktiolistat VAS kipujana Yllämainitut tulisi olla tehtynä, jotta hoitotulosta voidaan arvioida

13 Virtsasta mitattavat IC:n markkerit ovat vain tutkimuksellisia IL-6 tasot IC-potilailla virtsassa viisinkertaiset EGF pitoisuus noussut HB-EGF pitoisuus laskenut merkittävästi APF kohonnut distensio normalisoi HB-EGF ja APF pitoisuuksia

14

15

16

17 What is the value of cystoscopy with hydrodistension for interstitial cystitis? Diagnoosin asettaminen glomerulaatioiden merkitys? Jos hylätään ollaan tulevaisuudessa enemmän suossa Lyhytaikainen apu 56 %:lle (Ottem, Teichman. Urology 2005) Vain harvalla potilaalla oirekyselyn pisteet vähenevät merkittävästi distension jälkeen

18 Pentosaani polysulfaatti (PPS) = Elmiron Oraalinen hepariini analogi FDA hyväksyntä IC tautiin 1996 Ristiriitaisia tuloksia hyödystä placebon luokkaa Suomessa erityislupavalmisteena saatavilla USA:ssa vuonna 2004 vuotuisen myynnin arvo 90 miljoona USD

19 Hydroksitsiinihydrokloridi (Atarax) Histamiini (H1) reseptorin antagonisti Voi auttaa myös liitännäisoireisiin (migreeni, ärtyvä paksusuoli, allergiat) (Theoharides Urol Clin North Am 1994) Placebo kontrolloidussa tutkimuksessa ei kuitenkaan hyötyä (Sant GR,... J Urol 2003)

20 Amitriptyliini (Triptyl) Antikolinerginen vaikutus, serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton esto, Histamiini 1 reseptorin salpaus, anksiolyytti Placebotyössä suotuisa vaikutus oirepisteisiin, kipujanaan, ja urgencyyn Ei kuitenkaan vaikutusta miktiolistoihin (van Ophoven J Urol 2004) Keskimääräinen annos potilailla jotka respondoivat 55 mg paljon sivuvaikutuksia

21 Siklosporiini Alustava tulos erinomainen 11 potilaalla (J Urol 1996) Pitkäaikaishoitotulokset hyvät 23 potilaalla (J Urol 2004) Osoittautunut tehokkaaksi selekoidulla potilasjoukolla (NIDDK kriteerit täyttävillä) 75 % respondoi versus 19 % PPS (J Urol 2005) vähentää rakon herkkyyttä ulkoiselle kaliumille (Neurourol Urodyn 2007) vähentää IL-6 pitoisuutta virtsassa ja lisää EGF pitoisuutta (Urology 2008) kohentaa elämänlaatua geneerisen elämänlaatukyselyn perusteella (Scand J Urol 2009)

22 Cyclosporine in the treatment of IC Changes in micturition patterns after one year of treatment Before CyA treatment On Cya treatment Statistical significance Mean voided volume (ml) (SD=42.7) (SD=97.9) p Maximal bladder capasity (SD=74.6) (SD=99.3) p awake (ml) Voiding frequency in 24 hours 20.8 (SD=6.3) 10.2 (SD=3.8) p 0.001

23 Cyclosporine in the treatment of IC Mean maximal capasity awake (ml) during the follow-up

24 Cyclosporine in the treatment of IC Mean number of voidings in 24 hours during the follow-up

25 Cyclosporine A and pentosan polysulfate sodium in the treatment of interstitial cystitis: A randomized comparative study Patients (n=64) randomized to receive CyA 1.5 mg/kg b.i.d. or PPS 100 mg t.i.d. for 6 months J Urol 174; , 2005 The primary end point was daily micturition frequency and secondary end points were mean and maximal voided volume, number of nocturia episodes, O`Leary-Sant symptom and problem indexes, visual analoque scale for pain (VAS) and subjective global response assessment (GRA).

26 Changes in parameters after 6 months treatment Cyclosporine A Pentosan polysulfate sodium P value Frequency in 24 hrs. SD Maximal bladder capacity awake SD (ml) Mean voided volume SD (ml) Nocturia episodes SD O`Leary-Sant symptom score sum SD < < < < IC symptom index < IC problem index < Visual analogue scale VAS SD (cm) < 0.001

27 Cyclosporine A and pentosan polysulfate sodium in the treatment of interstitial cystitis: A randomized comparative study The proportion of responders (GRA category 4-6) in CyA group increased at every visit while in the PPS group it remained the same so that CyA was significantly superior to PPS from the 3 month visit

28 Number of responders (% proportion) Cyclosporine A Pentosan polysulfate sodium P value 1 month 13/32 (41 %) 7/32 (22 %) months 20/32 (63 %) 8/32 (25 %) months 24/32 (75 %) 6/32 (19 %) < 0.001

29 Siklosporiini maailmalla AUA kokous 5/ brasilialaista potilasta sai vuoden ajan siklosporiinia hyvä kliininen vaste 6 ruotsalaista potilasta sai 4 kk ajan siklosporiinia hyvä kliininen vaste, myös ennen hoitoa koholla ollut NO pitoisuus laski hoidon aikana eri maista saatu tietoa, että lääkityksiä aloitettu

30 Intravesikaaliset huuhtelut Kondroitiinisulfaatti (Gepan) Natriumhyaluronaatti DMSO PPS BCG

31 Glykosaminoglykaanikerrosta korjaava terapia Uroteelin pinnalla proteoglykaaniketju Tähän ketjuun sitoutuneena GAG ketjuja hepariini hepariinisulfaatti kondroitiini- ja dermataanisulfaatti hyaluronaatti kerataanisulfaatti

32 Glykosaminoglykaanikerrosta korjaava terapia GAG estää bakteeriadherenssiä GAG kerroksen tuhoutuessa virtsan ärsyttävät aineet voivat päästä kontaktiin neuraalisten solujen kanssa Lähinnä kondroitiinisulfaattia ja natriumhyaluronaattia käytetty GAG terapiana luotettavat julkaisut lääkkeiden tehosta puuttuvat

33 DMSO DMSO ensi kertaa kuvattu IC hoidossa 1967 (Stewart), hoitovaste 65 %:a 33 pt. DMSO 50% 50 ml 2 viikon välein 4 kertaa vs. plasebo (crossover). Objektiivisin kriteerein DMSO ryhmässä voi paremmin 53%:a kun plaseboryhmässä 18%:a. Subjektiivinen ero vielä suurempi. ( Perrez- Marrero J Urol 1988)

34 BCG Immunoterapiaa käytetty IC hoidossa vuodesta 1994 Ei ole kyetty sen olevan placeboa kummempi ( Peters 1997, Mayer 2005) Responssi saavutettiin %:lla potilaista (Propert J Urol 2007)

35 Botuliinitoksiini (Botox) Voi salvata motorisen puolen lisäksi sensoriikkaa Pistos paikkaan, myös trigonumiin Pilottitöissä pienillä potilasmäärillä (n<13) saavutettu responssi ad 70 %:lla ohimenevä hyöty kipu jatkuu, mutta pissa ei tule

36 Ylipainehappihoito Käytetty sädeproktiitin hoidossa HYKS:ssä IC:ssä 3/14 potilaasta hyötyi hoidosta versus 0/14 sham-istunnoista (van Ophoven (2004) 6 kertaa viikossa 5 viikon ajan (2.4 ilmakehää) 90 minuuttia hengitystä ja paineen nousu7n ja laskun kanssa kokonaisaika 135 min

37 Uusia hoitoja Takrolimuusi FinnIC ryhmän toimesta 10 potilaan pilotti suunnitteilla laajempi tutkimus lääketutkimukset;

38 Clinicaltrials.gov A Single-Blinded Randomized Multi-Center Trial to Evaluate the Efficacy and Durability of Myofascial Tissue Manipulation in Women With Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome Acupuncture for the Treatment of Interstitial Cystitis (IC) Symptoms Treatment of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome Using Alternative Techniques: Exercise, Meditation, Tai Chi

39 Sakraalinen neuromodulaatio Sakraalinen neurostimulaatio tarkoittaa sakrumin spinaalisen hermon suoraa sähköärsytystä Yleensä ärsytetään S 3 juuriaukon hermoa FDA on hyväksynyt sakraalisen neurostimulaation indikaatioksi tihentyneen virtsaamisen ja virtsapakon hoidossa Käytännössä noin puolet IC potilaista saa positiivisen vasteen testijakson aikana ja näistä edelleen 50 %:a saa apua pysyvästä modulaattorista

40 BPS:n hoitovaihtoehtoja Avohoidossa yleisimmin koitettu antimuskariineja, antibiootteja I virtsarakon distensio, koepalat (jos ennen ei ole otettu) Teho yli vuoden Teho lyhytaikainen Amitriptyliini GAG huuhtelut Uracyst / Cystistat SNS rekonstruktiivinen kirurgia Fysioterapeuttiset hoidot Botox? Siklosporiini? DMSO Kipulääkärin konsultaatio

41 Interstitiaalinen kystiitti ja gynekologinen ongelma IC potilailla usein vulvodyniaa ja toisinpäin Eräissä otoksessa jopa %:lla IC potilaista (Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct ; Eur Urol. 2008) Saman taudin eri ilmenemismuoto?

42 Interstitiaalinen kystiitti ja raskaus Ei tutkittua tietoa yleisyydestä, hoidosta tai raskauden vaikutuksesta IC oireisiin hyvä tutkimusaihe!! Retrospektiivisiä kyselyjä suoritettu lievä oireisilla potilailla taipumus IC oireiden pahentumiseen vaikea oireisilla puolestaan lieventymiseen

43 Interstitiaalinen kystiitti ja raskaus Raskauden aikaiset hormonaaliset muutokset voivat vaikuttaa rakkoon estrogeeni stimuloi inflammaatiota progesteroni suppressoi tulehdusta syöttösolut aktivoituvat estrogeenin vaikutuksesta estrogeenin ja progesteronin vaikutukset kasvutekijöihin (EGF, HB-EGF, NGF pitoisuudet nousevat)

44 Gynekologin konsultaatio, milloin? Virtsarakon vetoisuus on hyvä, eli viite, että kipu ei tule rakosta (yli 500 ml miktiolistoissa) Anamnestinen gynekologinen sairaus Alavatsalle tarkkaan kohtaan paikantuva kipu Dyspareunia Vulvan punoitus, kutina Kuukautiskierron mukana elävät oireet Virtsaputken kiputilat, jotka eivät ole kipulääkkein tai Hegar dilataatioin hoidettavissa