Alkuraskauden infektioseulonta

Transkriptio

1 Katsaus tieteessä Jaana Leipälä LT, dosentti, ylilääkäri Inka Aho LL, infektiosairauksien erikoislääkäri HUS Infektiosairauksien klinikka Taru Haula TtM, tutkija Eeva Salo LKT, dosentti, lasten infektiolääkäri HUS Lastenklinikka Eija Hiltunen-Back LT, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri HUS/ Alkuraskauden infektioseulonta Alkuraskauden infektioseulontaohjelman ansiosta estyy Suomessa vuosittain arviolta 28 vastasyntyneen infektiota: kolme kuppatartuntaa, neljä HIV-tartuntaa sekä 21 hepatiitti B -tartuntaa. Ilman seulontaa kuppa- ja HIV-tartunnoista seuraisi vuosittain arviolta yhden lapsen kuolema, kahden lapsen vammautuminen ja neljän lapsen todennäköisesti elinikäinen HIV-lääkehoito. Kolmen infektion seulontaohjelman vuosikustannukset Suomessa ovat arviolta miljoona euroa, ja kustannukset vältettyä lapsen infektiota kohden euroa infektiosta riippuen. Seulonnan kustannukset suhteessa seulonnan tuottamaan terveyshyötyyn ovat samaa tasoa kuin monissa muissa vakiintuneissa kansanterveystoimissa. Alkuraskauden infektioseulontojen vaikuttavuus ei liene paras mahdollinen, sillä seulonnat jatkotoimineen eivät ole toteutuneet yhtenäisesti ohjeiden mukaisesti. Näiden suhteellisen harvinaisten infektioiden seulontojen ohjaus ja laadunvarmistus tulee toteuttaa kansallisesti. Marjukka Mäkelä LKT, tutkimusprofessori Heljä-Marja Surcel FT, erityisasiantuntija LIITEAINEISTO pdf-versiossa Sisällysluettelot SLL 16 17/2014 Vertaisarvioitu VV Tässä katsauksessa tarkastellaan nykyiseen äitiysneuvolatoimintaamme sisältyvää alkuraskauden kuppa-, HIV- ja hepatiitti B -infektioiden seulontaa. Kuppaa alettiin seuloa Suomen äitiysneuvoloissa 1950-luvulla, hepatiitti B- ja HIV-tartuntoja 1990-luvulla. Nämä infektiot siirtyvät helposti sikiöön ja aiheuttavat vakavan uhkan lapsen terveydelle. Seulonnan avulla infektioiden tarttuminen sikiöön voidaan estää, kun äiti ja lapsi saavat hoidon riittävän varhain. Sittemmin seulonta on sisällytetty sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen rokotuksista ja tartuntatautien raskaudenaikaisesta seulonnasta (421/2004). Alkuraskauden infektioseulonnan laboratoriotutkimukset tehtiin vuodesta 1982 alkaen keskitetysti Kansanterveyslaitoksessa, sittemmin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa (). Kuntien uudistaessa palvelutuotantoaan seulonnan laboratoriotoimintaa on kuitenkin viime vuosina kilpailutettu ja toteutettu alueellisissa laboratorioissa. Infektioseulontaohjelman on toistaiseksi oletettu löytäneen lähes kaikki syfilis- tai HIV-tartunnan saaneet ja hepatiitti B -virusta kantavat raskaana olevat, sillä näiden seulottavien infektioiden vastasyntyneille aiheuttamat komplikaatiot ovat lähes kokonaan hävinneet maastamme. Lienee kuitenkin perusteltua kysyä, onko seulonnan yhtenäinen toteutuminen vaarantunut kuntien pyrkiessä säästämään kustannuksia? Vaikka asetus siis velvoittaa kuntia tarjoamaan raskaana oleville kupan, hepatiitti B:n ja HIV:n seulontaa, seulonnan vaikuttavuutta ja kustannuksia ei ole Suomessa aiemmin arvioitu. Tässä katsauksessa kuvataan näiden infektioiden nykyinen seulontaohjelma ja arvioidaan seulonnan toteutumista :n tuoreen selvityksen (1) perusteella. Seulottavat infektiot Syfilis eli kuppa Kuppa lisääntyi Suomessa selvästi 1990-luvun puolivälissä. Tartunnat olivat usein peräisin Venäjältä, jossa kupan ilmaantuvuus oli Suomeen verrattuna kymmenkertainen (2). :n tartuntatautirekisteriin ilmoitettiin jaksolla vuosittain kuppatapausta (3). Naisten osuus näistä oli keskimäärin 38 % (3,4). Viime vuosina kupan ilmaantuvuus on ollut suurinta Etelä-Karjalan, Kymenlaakson sekä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirien alueella (3,4). Nykyään Suomessa todettavat tartunnat löydetään usein latenttivaiheessa, joka on osoitettavissa vain serologisesti. Osa raportoiduista tapauksista on aiemmin sairastetun ja hoidetun kupan serologisia arpia (5). Kuppa voi tarttua hoitamattomasta äidistä sikiöön taudin kaikissa vaiheessa. Infektion primaari- ja sekundaarivaiheessa tartunta äidistä lapseen on hyvin todennäköinen ( %). Varhaisessa latentissa vaiheessa infektio tarttuu hoitamattomasta äidistä lapseen 40 %:n ja myöhäisessä latentissa vaiheessa 10 %:n todennäköisyydellä. Synnynnäinen kuppa on vakava systeeminen infektio, joka voi johtaa lapsen kuolemaan tai pysyvään vammautumiseen. Kirjallisuuden mukaan kolmannes tartunnan 1227

2 Katsaus Kirjallisuutta 1 Surcel HM, Haula T, Mäkelä M ym. Alkuraskauden infektioseulonta Suomessa. Helsinki: Raportti 7/ Kela E, Holmströn P, Nuorti P. Tartuntatudit Suomessa Helsinki: KTL Raportti 4/ Jaakola S, Lyytikäinen O, Rimhanen- Finne R ym. Tartuntataudit Suomessa Helsinki: Raportti 36/ Hulkko T, Lyytikäinen O, Jaakola S ym. Tartuntataudit Suomessa Helsinki: Raportti 17/ Hiltunen-Back E, Paavonen J. Sukupuolitaudit. Kirjassa: Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P, Järvinen A, Meri S, Vaara M, toim. Infektiosairaudet. Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011; Chakraborty R, Luck S. Syphilis is on the increase: the implications for child health. Arch Dis Child 2008;93: Hawkes S, Matin N, Broutet N, Low N. Effectiveness of interventions to improve screening for syphilis in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2011;11: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Sukupuolitautien Vastustamisyhdistys ry:n asettama työryhmä. Sukupuolitautien Käypä hoito suositus HIV-strategia. Helsinki: Raportti 7/ Stuart AS, Dokubo EK, Sint TT. Antiretroviral therapy (ART) for treating HIV infection in ARTeligible pregnant women. The Cochrane Library 2010;6: Chou R, Smits AK, Huffman LH ym. Prenatal screening for HIV: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Clinical guidelines. Ann Intern Med 2005;143: Taylor GP, Clayden P, Dhar J ym. British HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women HIV Med 2012;13: Townsend CL, Cortina-Borja M, Peckham CS ym. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland AIDS 2008;22: Navér L, Lindgren S, Belfrage E ym. Children born to HIV-1-Infected women in Sweden in Trends in epidemiology and vertical transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;42: Prendergast A, Tudor-Williams G, Jeena P ym. International perspectives, progress, and future challenges of paediatric HIV infection. Lancet 2007;370: saaneista sikiöistä kuolee ennen syntymää infektion seurauksena, ja kaksi kolmasosaa raskauden aikana tartunnan saaneista sairastaa synnynnäistä kuppaa; heistä osa vammautuu pysyvästi. Tartunta lapseen voidaan estää äidin mahdollisimman varhaisella hoidolla (6,7,8). HIV HIV-infektion aiheuttaja HI-virus (human immunodeficiency virus eli immuunikatovirus) voi tarttua suojaamattomassa yhdynnässä, veriteitse esimerkiksi suonensisäisen huumeidenkäytön yhteydessä ja pistotapaturmien kautta tai äidistä lapseen raskauden, synnytyksen tai imetyksen aikana. Noin %:lle tartunnan saaneista kehittyy ensitaudiksi kutsuttuja oireita 2 6 viikon kuluttua tartunnasta. Ensioireet (lämpöily, väsymys, kurkkukipu, päänsärky, ripuli, imusolmukesuurentumat ja ihottuma) voivat olla hyvin lieviä. Toisinaan ne ovat niin voimakkaita, että potilas hakeutuu niiden takia sairaalaan. Oireet häviävät itsestään yleensä kuukauden kuluessa. Oireiden aikana HIV-vasta-ainetesti voi vielä olla. HIV-infektion oireeton vaihe kestää yleensä vuosia. Ensimmäiset taudin etenemisen oireet ovat epäspesifisiä: väsymystä, kuumeilua, yöhikoilua, ripulia, laihtumista. Näiden yhteydessä voi esiintyä immuunivasteen heikentymiseen liittyviä infektioita, kuten vyöruusua ja ihon ja limakalvojen sieni-infektioita. HIV-infektiota sairastavan potilaan tauti määritetään AIDS:ksi, kun hänelle kehittyy jokin erikseen nimetyistä immuunikadon seurannaistaudeista. Ensimmäiset HIV-infektiot diagnosoitiin Suomessa vuonna Sen jälkeen niiden määrä on vähitellen lisääntynyt, ja suurin osa tartunnoista on viime vuosina saatu sukupuoliteitse. Vuosina tartuntatautirekisteriin ( raportoitiin yhteensä HIV-tapausta (keskimäärin 168 vuodessa). Näistä noin 30 % oli naisilla. Noin puolet HIV-tartunnoista todetaan Suomessa vasta useiden vuosien kuluttua tartunnan jälkeen. Infektion varhainen toteaminen olisi tärkeää, sillä myöhään todetussa infektiossa ennuste on huonompi tehokkaasta lääkehoidosta huolimatta. Varhaisen toteamisen avulla voidaan myös estää uusia tartuntoja, sillä suurin osa tartunnoista saadaan henkilöiltä, jotka eivät ole tietoisia tartunnastaan (9). HIV-infektion tarttumista äidistä lapseen voidaan ehkäistä tehokkaasti. Kun äidin tartunta todetaan ajoissa, saadaan tartuntariski pienennetyksi jopa alle 1 %:n äidin raskauden ja synnytyksen aikaisella lääkehoidolla, synnytyksen asianmukaisella hoidolla, vastasyntyneen lääkityksellä ja pidättäytymällä imetyksestä (10,11,12,13,14). Ilman näitä toimenpiteitä % HIV-infektoituneiden äitien lapsista saa tartunnan (13). Tartunnan saaneista lapsista %:lla infektio etenee nopeasti ja johtaa jo nuorella iällä liitännäissairauksiin, kasvun pysähtymiseen, opittujen taitojen menettämiseen ja kehitysvammaisuuteen. Kehitysmaissa puolet HIV-tartunnan saaneista lapsista menehtyy ennen kahden vuoden ikää. Osalla lapsista on hitaammin etenevä sairaus, ja heistä osa voi olla hyväkuntoisia vielä koulun aloittaessaan. Onnistuneen lääkehoidon avulla lapset ja nuoret voivat toisaalta elää kuten muutkin ikäisensä (15). Ajoissa diagnosoidun aikuisen elinajan odote lähenee taustaväestön elinajan odotetta (9). Lasten HIV-tartunnoista valtaosa on peräisin infektoituneelta äidiltä. :n tartuntatautirekisterin mukaan on Suomessa 2000-luvulla todettu 16 tartuntaa äidiltä lapselle. Lähes kaikki nämä lapset olivat saaneet tartunnan ulkomailla ennen muuttoaan Suomeen (3,4). Hepatiitti B -virus Hepatiitti B -virus tarttuu veren ja eritteiden välityksellä ja aiheuttaa maksatulehdusta. Yleisimmin tartunta tapahtuu veriteitse, sukupuoliyhteydessä tai perinataalisesti. Taudin itämisaika on pitkä, tavallisesti 2 3 kuukautta. Suuri osa hepatiittivirustartunnoista on oireettomia. Aikuisten akuutin hepatiitti B:n oireita ja löydöksiä ovat pahoinvointi ja ruokahaluttomuus, kuume, virtsan tummuus, ulosteen vaaleus ja ihon ja silmien sidekalvojen keltaisuus. Niveloireita on prosentilla. Yleensä oireet häviävät muutamassa viikossa, ja noin 95 % akuuttiin hepatiitti B -virukseen sairastuneista aikuisista toipuu spontaanisti. Vain noin 5 %:lla tartunnan saaneista aikuisista infektio muuttuu krooniseksi. Oireisista infektioista 1 % on fulminantteja hepatiitteja. Siitä johtuva kuolleisuus ilman maksansiirtoa on %. Varhaislapsuudessa saatu hepatiitti B -tartunta on yleensä oireeton, mutta vastasyntyneenä tartunnan saaneista 90 % ja 1 5-vuotiaista noin 30 % jää hepatiitti B:n kroonisiksi kantajiksi. 1228

3 tieteessä 16 Lappalainen M, Färkkilä M. Hepatiittivirukset ja virushepatiitit. Kirjassa: Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P, Järvinen A, Meri S, Vaara M, toim. Infektiosairaudet. Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011; Shiffman ML. Management of acute hepatitis B. Clin Liver Dis 2010;14: Jindal A, Kumar M, Sarin SK. Management of acute hepatitis B and reactivation of hepatitis B. Liver Int 2013;33(Suppl 1): Meurman O, Anttila VJ. Veren välityksellä tarttuvat taudit. Kirjassa: Anttila VJ, Hellsten S, Rantala A, Routamaa M, Syrjälä H, Vuento R, toim. Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. Helsinki: Suomen Kunta liitto 2010; Rajantie J, Mertsola J, Heikinheimo M. Lastentaudit. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim Lee C, Gong Y, Brok J, Boxall EH, Gluud C. Hepatitis B immunisation for newborn infants of hepatitis B surface antigen-positive mothers. The Cochrane Library 2009;1: Hepatiitti B. (päivitetty ). portal/ Äitiysneuvolaopas. Helsinki: Opas 29/ Hernetkoski M, Ylilehto M. Neuvolatyöntekijöiden valmiudet ja toiminta infektiopositiivisen äidin hoidossa ja hoito käytäntöjen toteutuminen. Opinnäytetyö. Oulun seudun ammattikorkeakoulu, http//urn.fi/ URN:NBN:fi:amk von Linstow ML, Rosenfeldt V, Lebech AM ym. Prevention of mother-to-child transmission of HIV in Denmark, HIV Med 2010;11: Krooninen hepatiitti B johtaa %:lla potilaista maksakirroosiin sekä lisää merkittävästi maksasyövän vaaraa: riski sairastua on yli 200-kertainen normaaliväestöön verrattuna (16,17,18). Akuutit hepatiitti B -tartunnat ovat Suomessa vähentyneet selvästi 1990-luvun noin 300 vuosittaisesta tapauksesta 2000-luvulla raportoituun noin 25 tapaukseen vuodessa todennäköisesti lisääntyneen rokottamisen vaikutuksesta. Kroonisia hepatiitti B -tartuntoja ilmoitettiin vuosina tartuntatautirekisteriin enemmän kuin akuutteja infektioita, keskimäärin 246 vuodessa. Tartunnoista 45 % oli naisilla ja 82 % maahan muualta muuttaneilla henkilöillä. Suomen kantaväestöstä 0,1 0,2 %:n arvioidaan kantavan kroonista hepatiitti B -infektiota, maahanmuuttajataustaisista kantajia on noin 5 % alkuperämaasta riippuen (19,20). Hepatiitti B -viruksen riski tarttua äidistä sikiöön riippuu äidin virusmäärästä, joka on verrannollinen seerumista mitattavaan viruksen e-antigeeni (HBeAg) -pitoisuuteen (16). Tartunnan todennäköisyys on %, jos äiti on HBeAg-positiivinen ja %, jos äiti on HBeAg-. Lapsen tartunta voidaan yli 90 %:ssa tapauksista ehkäistä antamalla vastasyntyneelle immunoglobuliinia ja rokotesarja (21,22). Infektioiden seulontaohjelma Näytteet ja testit Äitiysneuvolan nykykäytäntönä on tarjota raskaana oleville kupan, hepatiitti B:n ja HIV-infektion seulontaa ensimmäisen äitiysneuvolan terveystarkastuksen yhteydessä, yleensä raskausviikolla 8 12 otetusta seeruminäytteestä. Seulontaan osallistuminen on vapaaehtoista. Nykyään seulontaan osallistuu arviolta 98 % raskaana olevista (1). Osa seulontaan osallistumattomista raskaana olevista on jo aiemmin todetun tartuntansa takia seurannassa. Infektiot tunnistetaan seerumista joko vasta-aineen tai antigeenin testauksella. Raskaudenaikaisen infektioseulonnan laboratoriotoiminta (näytteen kulku, seulontatestit, diagnostiset menetelmät ja vastausten raportointi) on esitetty liitekuviossa lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä ( > Sisällysluettelot > 16 17/2014). Alkuraskauden infektioseulonnan laboratoriotutkimukset tehtiin vuodesta 1982 alkaen 2000-luvun puoliväliin saakka keskitetysti Kansanter veyslaitoksen Oulun laboratoriossa. Vuonna 2012 kuitenkin enää 65 % näistä analyyseistä tehtiin keskitetysti (Surcel, Heljä-Marja, henkilökohtainen tiedonanto). Laboratoriotoiminnan hajaantumisen myötä seulontaan liittyvien tietojen keruu :n raskaudenaikaiseen infektioseulontarekisteriin (FMC-rekisteri, Finnish maternity cohort) ei enää toteudu kattavasti. Mitä tehdä, kun seula hälyttää? Surcelin ym. (1) asiantuntijaryhmän selvitystä tehtiin samaan aikaan, kun :ssä valmisteltiin uusia äitiysneuvolasuosituksia. Asiantuntijaryhmä osallistuikin uuden äitiysneuvolaoppaan (23) alkuraskauden infektioseulontaohjeiden laatimiseen. Poikkeavasta seulontatuloksesta on luonnollisesti ensin kerrottava seulontaan osallistuneelle. Kuppataudin positiivisen tuloksen saaneet lähetetään erikoissairaanhoitoon äitiyspoliklinikalle. Positiivisen HIV-seulontatuloksen saaneet lähetetään sekä äitiyspoliklinikalle että HIV-potilaiden hoitoon perehtyneelle infektiopoliklinikalle. On tärkeää tehdä molemmat lähetteet heti, ettei hoidon aloittaminen viivästy. Kun raskaana olevalta löytyy hepatiitti B, se merkitään neuvolakorttiin vastasyntyneen tartunnan ehkäisyä varten. Raskaana olevan hoidon tarve arvioidaan tutkimalla häneltä seerumin ALAT, HBeAg ja HBVNh. Jos ALAT on suurentunut tai HBVNh on suurempi kuin KY/ml, raskaana oleva ohjataan äitiyspoliklinikalle hepatiitin hoidon harkintaa varten. Infektioiden seurannassa ja hoidossa puutteita Raskaana olevien naisten hepatiitti B -infektion hoidosta ei ole Suomessa ohjeistusta. Hepatiitti B -virusta kantavan (eli HBsAg-positiivisen) äidin vastasyntyneelle lapselle annetaan heti syntymän jälkeen (12 tunnin kuluessa syntymästä) hepatiitti B -immunoglobuliinia. Samanaikaisesti tai viimeistään viikon sisällä aloitetaan neljän annoksen rokotussarja. Toinen rokoteannos annetaan kuukauden kuluttua ensimmäisestä, kolmas kahden kuukauden ja neljäs vuoden kuluttua ensimmäisestä annoksesta. Surcelin ym. (1) arvioinnin yhteydessä tehdyssä Oulun ammattikorkeakoulun opinnäytetyössä (24) todettiin, ettei lasten hepatiittirokotussarjoja aina toteutettu loppuun asti. Jotta neuvolassa voitaisiin antaa asianmukaiset rokotukset, tiedon roko- 1229

4 Katsaus Vaarantuuko seulonnan yhtenäinen toteutuminen kuntien pyrkiessä säästämään kustannuksia? sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Jaana Leipälä, Taru Haula, Heljä-Marja Surcel: Ei sidonnaisuuksia. Inka Aho: Konsultointi (Abbott, BMS), apurahat (BMS), luentopalkkiot (BMS, Abbott, Gilead, MSD, Janssen, Labquality, Professio Finland, Abbvie), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Abbott, Abbvie, BMS, Gilead, Janssen, MSD, ViiV). Eeva Salo: Luentopalkkiot (GIlead, Perinatologinen Seura, Pelastakaa Lapset), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Janssen-Cilag, Abbott, MSD, Gilead). Eija Hiltunen-Back: Luentopalkkiot (Astellas Pharma, Orion Pharma). Marjukka Mäkelä: Konsultointi ( Cambridge University Press), työsuhde (Kööpenhaminan yliopisto), asiantuntijalausunto (useita yli opistoja), apuraha (Euroopan komissio), luentopalkkiot (useita yliopistoja), korvaus käsikirjoituksen valmistelusta (Suomen Lääkärilehti, Moodi), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (Duodecim), matka-, majoitus- tai kokouskulut (INAHTA, HTAi). tusten tarpeesta tulisi välittyä synnytyssairaalasta neuvolaan. Lapsen tartuntatilanne ja rokotevaste tulisi tutkia 14 kuukauden iässä eli kahden kuukauden kuluttua neljännen rokotteen antamisesta määrittämällä hepatiitti B -viruksen pinta(s)- vasta-aine (HBsAb), pinta(s)-antigeeni (HBsAg) ja/tai ydin(c)-vasta-aineet (HBcAb). Jos lapsen HBsAb-taso on vähintään 10 KY/l, rokotus on toiminut ja lapsi on suojassa infektiolta. Jos lapsen HBcAb on positiivinen, hänet lähetetään erikoissairaanhoidon seurantaan. Jos HBsAg on mitattavissa, lapsi on saanut hepatiitti B -tartunnan ja hänet lähetetään seurantaan yliopistosairaalaan. Jos lapsi ei ole saanut tartuntaa, mutta hänen HBsAb-tasonsa ei ole riittävä, hänelle annetaan uusi rokotussarja. Lasten tartuntatilanteen ja rokotusvasteen seuranta ei siis nykyisin toteudu kattavasti (24). Synnytyssairaalan, äitiysneuvolan ja lastenneuvolan välinen tiedonkulku on välttämätön edellytys seurannankin toteutumiselle. Suomessa voi siis seulonnasta huolimatta olla joukko hepatiitti B -positiivisille äideille syntyneitä lapsia, joiden hepatiitti B -tartuntaa ei ole ehkäisty tai tunnistettu, koska seulonnan jatkotoimia, kokonaisia rokotussarjoja ja seurantaa ei ole toteutettu asianmukaisesti. Tutkimuksessa selvisi lisäksi puutteita muidenkin infektiolöydösten merkitsemisessä (24). Neuvolaterveydenhoitajille suunnatun kyselyn mukaan raskaana olevan naisen positiivinen infektiolöydös jäi usein merkitsemättä esitietolomakkeeseen, jolla synnytyssairaala saa synnyttämään tulevan äidin tiedot (24). Jos tieto jää kirjaamatta tähän lomakkeeseen, synnytyssairaala voi saada tiedon vain äidin mukanaan tuomasta neuvolakortista. Eniten vaihtelua oli kupan positiivisen laboratoriovastauksen merkitsemisessä. Neuvolakorttien erilaiset pohjat saattoivat omalta osaltaan lisätä merkintöjen puutteellisuutta. HIV-positiivisten naisten seuranta toteutui pääasiassa erikoissairaanhoidossa. Näiden naisten lapsista kaikki saivat ennaltaehkäisevän HIV-lääkityksen syntymän jälkeen (24). Seulontaohjelman vaikuttavuus ja kustannukset :n selvityksessä (1) arvioitiin alkuraskauden kuppa-, HIV- ja hepatiitti B -seulonnan vuosittaista vaikuttavuutta ja suoria kustannuksia terveydenhuollon näkökulmasta olettaen, että infektiopositiivisten äitien ja lasten hoito toteutui tutkimusajanjaksolla käytössä olleiden ohjeiden ja hoitosuositusten mukaan. Koska Suomessa on seulottu näitä infektioita jo pitkään, käytettävissä ei ollut tietoja tilanteesta, jossa seulontaa ei tarjottaisi. Ei siis ollut mahdollista arvioida, kuinka suuri osa seulonnalla löydetyistä infektoituneista äideistä olisi tutkimusajanjaksona löydetty oireiden perusteella tai sattumalöydöksenä ilman seulontaa, joten tällaista vertailua ei tehty. Surcelin ym. selvityksessä (1) seulonnan vaikuttavuuden mittarina käytettiin äideiltä löytyneiden infektioiden asianmukaisella hoidolla ja muilla toimenpiteillä vältettyjen lasten infektioiden määrää. Kutakin seulottavaa infektiota (kuppa, HIV, hepatiitti B) arvioitiin rekisteritietojen, kirjallisuuden, hoitosuositusten ja asiantuntija-arvioiden pohjalta rakennettujen päätöspuumallien avulla. Tiedot infektioiden esiintyvyydestä raskaana olevilla vuosina saatiin :n Neuvolaserologian laboratorion FMC-rekisteristä. Arviota lasten infektioiden määrästä verrattiin hoitoilmoitusrekisterin diagnoositietoihin. Infektioiden hoidolla äideille saatavaa terveyshyötyä ei otettu huomioon. Nykyisellä seulontaohjelmallamme voitiin vuosina estää laskennallisesti vuosittain keskimäärin 28 vastasyntyneen infektiota: kolme kuppatartuntaa, neljä HIV-tartuntaa sekä 21 hepatiitti B -tartuntaa (1). Kuppa- ja HIV-tartunnoista olisi kirjallisuustietojen perusteella arvioituna seurannut yhden lapsen kuolema, kahden lapsen vammautuminen ja neljän lapsen todennäköisesti elinikäinen HIV-lääkehoito. Arvion mukaan muutama lapsi (vuosittain 0,3 kuppa-, 0,2 HIV- ja 2 hepatiitti B- tartuntaa) voi saada äidiltään infektiotartunnan seulontaohjelmasta huolimatta. Tutkimusjakson raskauksista syntyneillä lapsilla ei ollut rekisterissä merkintöjä todetuista kuppatai HIV-tartunnoista. Hoitoilmoitusrekisteristä löytyi kaksi lapsen hepatiitti B -tartuntaa. Alkuraskauden kolmen infektion seulontaohjelman vuosikustannuksiksi Suomessa arvioitiin noin miljoona euroa ja lapsen vältetyn infektion kustannukseksi euroa infektiosta riippuen (1). Taulukkoon 1 on yhdistetty Surcelin ym. selvityksen (1) kuppa-, HIV- ja hepatiitti B -seulonnan tulokset. 1230

5 tieteessä Taulukko 1. Arvio alkuraskauden infektioseulonnan vuosittaisesta vaikuttavuudesta ja kustannuksista Suomessa (1). Kuppa HIV Hepatiitti B Vältetyt lasten laskennalliset infektiot, n 2,9 3,7 20,8 Kustannukset, euroa Kustannukset vältettyä infektiota kohti, euroa Kustannukset seulontaan osallistunutta äitiä 4,3 9,7 4,5 kohden, euroa Lasten laskennalliset infektiot, n 0,3 0,2 2,0 NNS (number needed to screen) NNT (number needed to treat) 9 4 NNS = Montako äitiä seulomalla löydetään yksi infektoitunut äiti ja tartuntavaarassa oleva sikiö tai lapsi. NNT = Montako äitiä hoitamalla vältetään yksi laskennallinen lapsen infektio. Lopuksi Kansalliset seulonnat vaativat terveydenhuollolta huomattavaa panostusta. Seulonnan terveysvaikutukset suhteessa siitä aiheutuviin kustannuksiin tulisi arvioida perusteellisesti ennen seulonnan aloittamista. Alkuraskauden infektioseulonnat on aikanaan aloitettu ja sittemmin sisällytetty myös säädöksiin ilman niiden vaikutusten ja kustannusten arviointia. Surcelin ym. (1) tuoreen selvityksen perusteella alkuraskauden infektioseulonnan kustannukset suhteessa seulonnan tuottamaan terveyshyötyyn näyttäisivät vastaavan monien muiden vakiintuneiden kansanterveystoimien tasoa. Vaikka näitä alkuraskauden infektioseulontoja on Suomessa toteutettu jo vuosia, niiden vaikuttavuus ei liene paras mahdollinen, sillä seulonnat jatkotoimineen eivät ole toteutuneet yhtenäisesti ohjeiden mukaisesti. Opinnäytetyöhön (24) sisältyneessä kyselyssä vain 61 % vastanneista ilmoitti kirjaavansa infektiotiedon synnytyssairaalaan toimitettavaan esitietolomakkeeseen. Jos tieto jää kirjaamatta esitietolomakkeeseen, synnytyssairaala voi saada tiedon vain äidin mukanaan tuomasta neuvolakortista. Näiden suhteellisen harvinaisten tautien seulontojen ohjaus ja laadunvarmistus olisikin syytä toteuttaa kansallisesti. Se vaatii selvää ja yhtenäistä ohjeistusta ja järjestelmällistä kansallista seurantaa. Näiden seulontojen laboratoriotoiminnan hajauttaminen saattaa vaarantaa seulontaprosessin toteutumisen. Jos seulonnalla löydettyjen tartuntatapausten hoito ja seuranta ei toteudu kattavasti, äidit ja lapset eivät saa yhdenmukaista ja yhdenvertaista hoitoa. Ajantasaisen epidemiologisen tiedon ylläpito on toistaiseksi onnistunut FMC-seulontarekisterin avulla suhteellisen hyvin, mutta sekin vaikeutunee, jos seulontalaboratoriotoimintaa edelleen hajautetaan. :n tuoreessa arvioinnissa (1) ei verrattu nykyistä seulontaohjelmaa vaihtoehtoihin, jossa seulontaa ei tarjota lainkaan tai tarjottaisiin vain riskiryhmille. Tanskassa lopetettiin 2000-luvun alkupuolella kaikille raskaana oleville suunnattu, yleinen HIV-seulonta ja siirryttiin seulomaan HIV:iä vain tunnistetuilta riskiryhmiltä. Yleisestä seulonnasta riskiryhmäseulontaan siirtymisen jälkeen Tanskassa syntyi vuosittain 1 2 HIV-tartunnan saanutta lasta, joiden tartunta todettiin vasta vastasyntyneisyyskauden jälkeen. Todennäköisesti näiden lasten tartunta olisi ollut estettävissä yleisen, kaikille raskaana oleville tarjotun seulonnan avulla. Tanskassa päädyttiinkin aloittamaan yleinen seulonta uudelleen vuonna 2010 (25). n English summary > in english Screening for syphilis, HIV and hepatitis B infection during early pregnancy in Finland 1231

6 english summary Jaana Leipälä M.D., Ph.D., Adjunct Professor National Institute for Health and Welfare Finnish Office for Health Technology Assessment (Finohta) Inka Aho Taru Haula Eeva Salo Eija Hiltunen-Back Marjukka Mäkelä Heljä-Marja Surcel Screening for syphilis, HIV and hepatitis B infection during early pregnancy in Finland Screening for syphilis, HIV and hepatitis B has been routinely offered to pregnant women in Finland for years. The costs and effectiveness of this screening programme were recently assessed by The National Institute for Health and Welfare (). The effectiveness and cost of screening for each infection were estimated with decision analytic modelling from a health care perspective. The number of childhood infections avoided yearly was used as the main measure of effectiveness. The current antenatal screening programme was estimated (assuming that the infections were treated according to the guidelines) to prevent 28 computational infections among infants yearly: 3 cases of syphilis, 4 HIV cases and 21 hepatitis B infections. The yearly cost of screening and primary treatment of these infections was about EUR The costs per avoided infection were EUR for syphilis, EUR for HIV and EUR for hepatitis B. Due to the low prevalence of these infections, the screening costs per avoided infection were relatively high for syphilis and HIV. The costs should be compared to the costs of lifelong treatment of infections and disability if screening were not provided and avoidable infections thus occurred. The recent assessment revealed some faults in the performance of the current screening programme. After positive hepatitis B screening results, deviations from guidelines were common in the implementation of the infant follow-up, in testing vaccination response and infection status as well as in completing the vaccination series or delivering required re-vaccinations. The coordination and quality assurance of the screening programme for these relatively rare infections should be organized on the national level. 1231a

7 tieteessä Liitekuvio 1. Raskaudenaikaisen infektioseulonnan laboratoriotoiminta. Tutkittavan näytteen kuppa-, HIV- ja HBV-infektioseulonta CMIA-menetelmällä TULOS 1: kaikki seulontatulokset negatiivisia. TULOS 2: Kuppa-seulonta positiivinen, HIV- ja HBV-seulonta negatiivisia. TULOS 3: HIV-seulonta positiivinen, kuppa- ja HBV-seulonta negatiivisia. TULOS 4: HBV-seulonta positiivinen, kuppa- ja HIV-seulonta negatiivisia. Positiivinen kuppa-seulontatulos varmennetaan INNO-LIA -menetelmällä ja tutkitaan näytteen kardiolipiinitaso. Positiivisen HIV-seulontatuloksen vasta-aineet varmennetaan INNO-LIA- ja antigeeni INNO-TEST -menetelmällä. Positiivinen hepatiitti B-seulontatulos varmennetaan HBV vasta-aineiden neutralisaatiomenetelmällä. TULOS 1: Varmennustesti. TULOS 1: CMIA-menetelmä positiivinen ja kardiolipiinitaso sama kuin seulontanäytteessä. TULOS 2: Varmennustesti Kardiolipiini tai Pyydetään kontrollinäyte ja infektioanamneesi. Kontrollinäyte tutkitaan kuppa CMIA-menetelmällä ja kardiolipiini-testillä. positiivinen kuppa-infektiolöydös. TULOS 1: Varmennustestit negatiiviset. TULOS 2: CMIA-menetelmä positiivinen ja kardiolipiinitaso korkeampi kuin seulontanäytteessä. TULOS 2: INNO-LIA varmennustesti positiivinen, INNO-TEST tai Mikäli uusi HIVlöydös, pyydetään kontrollinäyte. TULOS 3: INNO-LIA varmennustesti, INNO-TEST Mahdollinen tuore HIV-tartunta, pyydetään kontrollinäyte. Kontrollinäyte tutkitaan HIV CMIA -menetelmällä, INNO-LIA ja INNO-TEST -menetelmillä. TULOS 1: INNO-LIA varmennustesti positiivinen, INNO- TEST tai positiivinen HIV-infektiolöydös. TULOS 2: INNO- LIA, INNO-TEST Pyydetään uusi kontrollinäyte hyvin varhaisen HIV-infektion poissulkemiseksi. TULOS 1: Varmennustesti. TULOS 2: Varmennustesti positiivinen HBV-infektiolöydös. 1231b