Vaikean iho- ja pehmytkudosinfektion hoito kirurgin näkökulma

HTML
DOWNLOAD

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Vaikean iho- ja pehmytkudosinfektion hoito kirurgin näkökulma"

Sanna Kinnunen
9 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Vaikean iho- ja pehmytkudosinfektion hoito kirurgin näkökulma Leena Setälä LT, plastiikkakirurgian erikoislääkäri apulaisylilääkäri KYS Kirurgian palveluyksikkö

2 Nekrotisoiva pehmytkudosinfektio (NSTI, NF) lihasfaskioita, subkutiksen syvää osaa tai lihasta affisioiva kuolioittava infektio tavallisimmin streptokokki- tai stafylokokki-infektio tai sekainfektio, jossa mukana gramnegatiiviset bakteerit ja anaerobit anaerobinen klostridiuminfektio (kaasukuolio) Kaukoidässä myös Vibriot immunosupprimoiduilla potilailla sienet Hippokrates Amerikan sisällissota oopiumin orjat esiintyvyys 0,24-0,4/ ? KYS 0,9-3,2/ insidenssi kasvamassa kautta maailman

anaerobit anaerobinen klostridiuminfektio (kaasukuolio) Kaukoidässä myös Vibriot immunosupprimoiduilla potilailla sienet

3 Riskitekijät diabetes ASO iv.huumeet ja alkoholismi obesiteetti immunosuppressio korkea ikä muut sairaudet, kuten munuais- ja maksasairaudet Joka kolmas potilas on aiemmin terve!

4 Patofysiologia mikrobi alkaa lisääntyä faskian päällä ja etenee sitä pitkin useiden tuntien tai vuorokausien myötä. Iholla nähdään punoitusta ja turvotusta tulehdus nekrotisoi syvän rasvakerroksen ja faskian lihaksen päältä ja lihasväleistä lihasten affisio harvoin faskian ja rasvakerroksen väli avautuu ja juoksevaa märkää kertyy ohueksi kerrokseksi tai absesseiksi tulehduksen alussa kipua, 24-48h ennen kuolion ilmaantumista. Kipu kehittyy kovaksi tuntohermojen ärtyessä - hermon infarktoituessa tunnottomuus faskian läpäisevät perforanttisuonet trombosoituvat ja alkaa kehittyä ihoiskemiaa, rakkuloita ja nekroosiläiskiä myös kaasua voi muodostua krepitaatio

rasvakerroksen väli avautuu ja juoksevaa märkää kertyy ohueksi kerrokseksi tai absesseiksi tulehduksen alussa kipua, 24-48h ennen kuolion ilmaantumista.

5 Faskiarasvanekroosi yläraajassa (ei julkiseen (ei julkiseen käyttöön) käyttöön) (ei (ei julkiseen käyttöön) (ei julkiseen käyttöön) (ei julkiseen käyttöön)

6 Infektion alkuperä lähialueen iholla haavauma, hyttysenpisto, injektiojälki tms. kaulan alueen faskiitissa usein mätä hammas tai tonsilliitti anamneesissa joskus vamma tai venähdys infektio voi olla myös hematogeeninen potilas voi kertoa olleensa flunssassa, vatsataudissa tms yleisinfektiossa ennen lokaalia oireiden ilmentymistä aina ei löydy mitään syytä infektiolle (ei julkiseen käyttöön)

venähdys infektio voi olla myös hematogeeninen potilas voi kertoa olleensa flunssassa,

7 Oirekuva potilaista 83% valittaa kovaa kipua, jonka syy ei ole välttämättä selvästi näkyvissä (NRS, opiaatin tarve) ihon punotus (72%), yleensä selvä aristus (91%) ihon turvotus (99%), peau d orange, raajan turvotus rakkulointi (40%) voi puuttua, vaikka faskia olisi jo laajalti nekroosissa kuume yleisoireena tavallinen (86%), vilunväristykset hiljalleen vointi huononee: hypotensio, oliguria, sekavuus, tajunnantaso laskee kaasukuoliossa iho värjääntyy pronssinväriseksi clostridiumit aiheuttavat herkemmin myosiittia tympeä unohtumaton haju

laajalti nekroosissa kuume yleisoireena tavallinen (86%), vilunväristykset hiljalleen vointi huononee: hypotensio, oliguria, sekavuus,

8 Fournierin gangreena NF perineumissa (venereologi Fournier 1883) tauti etenee pitkin Scarpan ja Collesin faskiaa yleisempi miehillä, vuoden iässä sairaalakuolleisuus 16% riskitekijöitä alkoholismi, DM, steroidien käyttö, maligniteetti, HIV, neurologinen ongelma. patogeeneina E. coli, Streptokokit, Stafylokokit, Enterokokit, Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Bacteroides

alkoholismi, DM, steroidien käyttö, maligniteetti, HIV, neurologinen ongelma. patogeeneina E.

9 Fournierin gangreena (ei julkiseen käyttöön) (ei julkiseen käyttöön)

10 Diagnostiikka Kuvantaminen natiivikuvassa voi näkyä kaasua, normaali löydös ei kuitenkaan poissulje NF:ia UÄ näyttää luotettavasti vain nestekertymät varjoainetehosteinen MRI voi näyttää tulehtuneet kudoskerrokset ja faskianekroosin CT näyttää turvonneet kudokset ja nestekertymät ja voi poissulkea NF:n mahdollisuuden Verikokeet leukosytoosi (leukopenia) CRP kohoaa taudin edetessä useisiin satoihin (CRP > 160: sensit 89%, spesif 90%) laskeva Hb, hyponatremia, uremia, laktatemia

näyttää turvonneet kudokset ja nestekertymät ja voi poissulkea NF:n mahdollisuuden Verikokeet leukosytoosi (leukopenia)

11 LRINEC: laboratory risk indicator for prediction of NF CRP > 150 4p. leuk p >25 2p Hb < 135 1p <110 2p S-Na < 135 2p S-krea >141 2p B-gluc >10 1p 6p: epäily 8p: vahva epäily (max 13p) Pisteytys ei ole vakiintunut käyttöön, sillä sen luotettavuutta ei ole voitu muissa tutkimuksissa vahvistaa samalla tavalla. Pisteytys näyttää kuitenkin ennustavan taudin vakavuutta.

epäily 8p: vahva epäily (max 13p) Pisteytys ei ole vakiintunut käyttöön, sillä sen

12 Erotusdiagnostiikka sittenkin raju ruusu tai pelkkä selluliitti? jos pt on huonovointinen ja/tai tulehtunut alue rakkuloi, nekrotisoiva faskiitti on todennäköisempi. Muutaman tunnin välein toistettu kliininen status on tärkeä. Finger test koeviilto: pp:ssa 2-4 cm viilto tulehdusalueen keskelle läpi ihon ja subkutiksen jos vastaan tulee harmaata nestettä, faskia näkyy velton harmaana ja/tai sormi pääsee esteettä etenemään faskian päällä, testi on positiivinen ja viittaa NF:iin

Muutaman tunnin välein toistettu kliininen status on tärkeä.

13 NSTI hoito välitön revisiokirurgia päivystävässä yksikössä, jossa valmiudet hoitaa potilaan tarvitsema nesteytys, antibioottihoito ja mahdollinen sepsiksen hoito tarvitaan kokenut kirurgi niin leikkauspäätöksen tekoon kuin revision riittävän laajaan ja rohkeaan suorittamiseen kudossilmä tarpeen inkisiot epäanatomisia ja infektion laajuus paljastuu vasta ihon avauksen jälkeen tai infektio etenee vielä leikkauspöydällä huomioitava jo leikkausasentojen suunnittelussa jos potilas on huonokuntoinen ja raajan funktio jää riittämättömäksi, se amputoidaan. valmiudet vaativaan postoperatiiviseen haavanhoitoon (vrt. palovamman hoito)

epäanatomisia ja infektion laajuus paljastuu vasta ihon avauksen jälkeen tai infektio etenee vielä leikkauspöydällä huomioitava jo leikkausasentojen

14 Riittävä kirurgia kirurgi poistaa jo ensimmäisessä leikkauksessa kaiken nekroottisen, märkäisen ja vitaliteetiltaan epävarman pehmytkudoksen sekä eksploroi lihakset toksiinien tuotanto vähenee yleensä nopeasti: potilaan yleistila, hemodynamiikka korjaantuvat ja CRP kääntyy laskuun haava jää koko mitaltaan auki antiseptisten kompressien alle ja sitä arvioidaan 1-2 kertaa vuorokaudessa tunnin kuluttua tehdään tarvittaessa uusintarevisio

nopeasti: potilaan yleistila, hemodynamiikka korjaantuvat ja CRP kääntyy laskuun haava jää koko mitaltaan auki

15 Leikkauksen jälkeen paikallishoitona antiseptiset kompressit, (klorheksidiini, laapis, hopeasidokset), kunnes märkäisyys asettuu bed side revisiot ja mekaaninen puhdistus puhtaan haavan granuloimisen edistäminen alipainehoidolla tai muulla paikallishoidolla granuloivat haavat ovat valmiit ihonsiirtoihin, suoraan sulkuun tai kielekerekonstruktioon

puhtaan haavan granuloimisen edistäminen alipainehoidolla tai muulla paikallishoidolla

16 Kaulan ja rintakehän nekrotisoiva faskiitti rauhoittui revisiolla ja antibiootilla ja suljettiin lopulta ihonsiirtein (ei julkiseen käyttöön)

17 KYS:n nekrotisoivat pehmytkudosinfektiot vv potilasta, 32 miestä, 16 naista ikä ka. 49 v (20-85 v) 46% tuntematon etiologia, 35% edeltävä paikallinen infektio, 11% kirurginen tmp 59% alaraajassa, 27% yläraajassa, 8% vartalolla, 6% perineumissa 17% aiemmin terveitä, 35% DM, päihderiippuvuus 42%, 15% obeeseja

49 v (20-85 v) 46% tuntematon etiologia, 35% edeltävä paikallinen infektio, 11%

18 KYS:n aineisto anamneesi: kipuoire 90%, ihon värimuutos 73%, turvotus 71%, kuumotus 63%, haava 35% status: yt lasku 71%, ihon värimuutos, palpaatioarkuus ja turvotus 94%, ihonekroosi 52%, absessi 38%, krepitaatio 6% B-leuk ka. 15,6 (1,3-31,4) CRP ka. 305 (37-724) S-krea ka. 130 (45-657) P-Na ka. 131 ( )

palpaatioarkuus ja turvotus 94%, ihonekroosi 52%, absessi 38%, krepitaatio 6%

19 KYS aineisto vv Aiheuttajat: Strept pyogenes 33% Staph aureus 6% polymikrobiaalinen 40% Hoidon tarve: keskimäärin 2,8 leikkausta/potilas hoitopäiviä km. 22/potilas tehohoitopäiviä km. 2,8/potilas mortaliteetti 4/48 (8%)

20 Molempien trokanteeribursien kortisoni-injektiosta alkanut NF johti potilaan menehtymiseen aggressiivisesta kirurgiasta ja tehohoidosta huolimatta (ei julkiseen käyttöön) (ei julkiseen käyttöön)

21 Yhteenvetona varhainen dg on vaikea! päivystävien lääkärien tulee tietää nekrotisoivien pehmytkudostulehdusten olemassaolo ja hoitolinjat päivystyspisteissä tulee osata epäillä tautia anamneesin, kliinisen kuvan ja verikokeiden perusteella kirurgia on konsultoitava ennen kuvantamista, sillä MRI:n tai CT:n odottelu voi pahimmillaan vaarantaa potilaan ennusteen. hoidon kulmakivinä asiantuntijoiden toteuttama yleistilan hoito, oikea ab-valinta ja oikein ajoitettu ja riittävä kirurgia

22 Kirjallisuusviitteet Morgan MS. Diagnosis and management of necrotizing fasciitis: a multiparametric approach. J Hosp Inf Mills M et al. Outcomes from treatment of necrotizing softtissue infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program database. Am J Surg 2010.Phan H et Cocanour C. Necrotizing soft tissue infections in teh intensive care unit. Crit Care Med Ryssel et al Arch Orthop Traum Surg 2010 Wolf H et al. Necrotizing fasciitis of the head and neck. Head&Neck Weiss A et al. Necrotizing fasciitis: review of the literature and case report. J Oral Maxillofac Surg 2011.

Samankaltaiset tiedostot

Miten tunnistan vakavan infektion päivystyksessä? 5.5.2011 Johanna Kaartinen HYKS Päivystys ja valvonta

Miten tunnistan vakavan infektion päivystyksessä? 5.5.2011 Johanna Kaartinen HYKS Päivystys ja valvonta Päivystyksessä Paljon potilaita Paljon infektioita Harvalla paha tauti Usein kiire Usein hoito ennen