JÄRVI-POHJANMAAN POTKU-HANKE LOPPURAPORTTI

Transkriptio

1 JÄRVI-POHJANMAAN POTKU-HANKE LOPPURAPORTTI Lakeuden POTKU-hanke Väli-Suomen POTKU Hanketyöntekijä Riikka Orava Järvi-Pohjanmaan terveyskeskus (17)

2 Sisältö YLEISTÄ 1. HANKKEEN ORGANISOITUMINEN JÄRVI-POHJANMAALLA 3 2. JÄRVI-POHJANMAAN TAVOITTEIDEN TOTEUTUMINEN POTK- HANKKEEN TAVOITTEIDEN MUKAISESTI Terveyshyötymalli sisältyy Järvi-Pohjanmaan strategiaan Yhteistyötä yli kunnan hallintorajojen sekä yksityisten ja kolmannen sektorin kanssa Järvi-Pohjanmaan terveyskeskus on sitoutunut terveyshyötymallin mukaiseen toimintaan Terveyshyötymallin tavoitteet ja mittarit on sovittu ja otettu käyttöön johtamisessa Pitkäaikaissairaille potilaille on Järvi-Pohjanmaalla potilaan kanssa yhdessä laadittu yksilöllinen ja strukturoitu hoitosuunnitelma Järvi-Pohjanmaalla on otettu käyttöön omahoidon työkaluja Järvi-Pohjanmaalla on pitkäaikaissairaalle potilaalle määritelty hoidon toteutuksesta vastaava työntekijä, joka on merkitty hoitosuunnitelmaan Järvi-Pohjanmaalla pitkäaikaissairaan terveyskeskuskäynti on ennalta suunniteltu ja vastuut määritelty Terveyskeskusten palveluvalikoima on rakennettu potilaiden palvelutarpeen mukaisesti Kehittämistyössä otetaan käyttöön vaikuttavaksi todetut lähestymistavat ja menetelmät Järvi-Pohjanmaalla käytetään päätöksenteossa Käypä hoitosuosituksia ja muita näyttöön perustuvia tietolähteitä Noudatetaan yhteisesti sovittuja kirjaamiskäytänteitä Avainasiakkaat määritellään ja tunnistetaan tietojärjestelmän avulla Viestintä Verkostoituminen 17 LIITTEET (17)

3 1. Osahankkeen organisoituminen Järvi-Pohjanmaalla Järvi-Pohjanmaa on vuoden 2009 alusta muodostettu Alajärven kaupungin sekä Soinin ja Vimpelin kunnan muodostama yhteistoiminta-alue Etelä-Pohjanmaalla. Asukasluku on noin Alueella on 4 terveysasemaa n km päässä toisistaan. Kunnat ovat itsenäisiä mutta palvelujen tuottaminen on siirretty yhteisiin lautakuntiin. Perusturva muodostuu sosiaali- ja terveystoimesta. Järvi-Pohjanmaan yhteistoiminta alueen tavoitteita ovat elinkeinoelämän toiminta edellytysten kehittäminen, itsenäisten kuntien yhteistyö, tasapuolisuus ja lähipalvelujen säilyminen. Tavoitteena on myös toiminnan tehokkuuden ja tuottavuuden lisääminen. Yhteisen palvelutuotannon tavoitteena on myös pienempi vaihtoehtoinen kustannusten kasvukehitys. ( Peruspalvelujohtaja esitti perusturvalautakunnalle osallistumista Potku-hankkeeseen. Perusturvalautakunnan tehdessä myönteisen päätöksen, Eija-Kellokoski-Kari osallistui Lakeuden Potkun ohjausryhmän jäsenenä toukokuulta joulukuulle vs. peruspalvelujohtaja Arja Lassila toimi Lakeuden Potkun ohjausryhmän jäsenenä, 2012 tammikuulla vaihtui avopuolen osastonhoitaja Aino Ylitalo. Hanke aloitettiin 2010 yhden hanketyöntekijä sairaanhoitaja Riikka Oravan 50 % työpanoksella marraskuussa hanketyöntekijän työpanos nostettiin 80%. Vuonna 2012 huhtikuussa hankkeeseen tuli mukaan myös määräaikaisesti 20% työpanoksella sairaanhoitaja Sari Laitila ja lääkäri Hannu-Jaakko Södervik. Tiivis yhteistyö Lakeuden Potkun muiden osahankkeiden kanssa toteutui yhteisissä hanke palavereissa, yhteisissä koulutuksissa, videoneuvotteluissa, sähköpostitse sekä puhelimitse. Ajoittain olen tehnyt yhteistyötä lähellä sijaitsevien yksittäisten osahankkeiden kanssa. Potkun Järvi-Pohjanmaan ohjausryhmä kokoontui ensimmäisen kerran Tarkoituksena oli koota moniammatillinen ryhmä. Ohjausryhmän jäsenet vuonna 2010: Peruspalvelujohtaja Eija Kellokoski-Kari Ylilääkäri Hannu-Jaakko Södervik Osastonhoitaja Aino Ylitalo Hanketyöntekijä Riikka Orava Lääkäri Kari Ahokas Sairaanhoitaja Marja Leppälä Sairaanhoitaja Milaja Ketonen Sairaanhoitaja Riitta Yli-Sikkilä 3(17)

4 Hankkeen aluksi terveyshyötymallista ja Potkun yleisistä tavoitteista tiedotettiin perusturvalautakunnalle, joillekin paikallisille järjestöille, henkilöstölle ja asukkaille sekä etsittiin mahdollisia yhteistyö muotoja toisten hankkeiden kanssa. Tiedottaminen terveyshyötymallista ja Potkun yleisistä tavoitteista: INFOT LÄSNÄ Henkilöstö 15 (+ 14 yksittäisille) 230 henkilöä Perusturvalautakunta 2 18 henkilöä Järjestöt 2 (7 eri järjestöä) 44 henkilöä Muut paikalliset hankkeet 4 5 henkilöä Yksityiset hoivakodit 3 23 henkilöä Kaupunkilaiset ja kuntalaiset Lehtijuttuja 10 kpl Kotisivutiedottaminen 2 Paikalliset teemapäivät ja messut Food and life messut Tiedottaminen henkilöstölle jatkui koko hankkeen ajan. Ryhmiä perustettaessa pyrimme saamaan edustuksen jokaisesta terveyskeskuksesta. 348 henkilöä Järvi-Pohjanmaan työryhmät: Kokoontumiset Jäsenmäärä Ohjausryhmä 5 9 (osallistujat vaihtuneet) Iki-hyvä työryhmä 5 11 Hoitosuunnitelma työryhmä 3 7 Hoitopolku työryhmät Työikäisen depressio (liite 1) 3 5 Päihdepotilas, riippuvuus (liite 2) 3 5 Mielialahäiriöt, depressio (liite 3) 3 5 Muistihäiriöt (liite 4) 3 2 DM II riskiryhmien tunnistus(liite 5) 4 4 Sepelvaltimotauti potilas (liite 6) 1 4 Verenpainepotilas (liite 7 ja 8) 1 4 Astma (Liite 9) 1 5 Lääke-ryhmä 3 8 Savuton leikkaus 1 4 4(17)

5 2 Järvi-Pohjanmaan tavoitteiden toteutuminen Potku hankkeen tavoitteiden mukaisesti. TAVOITE 2.1 Terveyshyötymalli sisältyy Järvi-Pohjanmaan strategiaan Terveyshyötymalli on kirjattu terveyskeskuksen vuosittaiseen toimintasuunnitelmaan. Tavoitteena oli Potkun yleiset tavoitteet sekä erityisesti sydänpotilaan hoitopolku. Lakeuden Potkussa on erityisesti keskitytty omahoidon ja palveluvalikoiman komponentteihin. Terveyshyötymalli on ollut osana toimintojen kehittämistä. Tavoitteet ovat suuria ja vaativat hanketta pidemmän ajan että päämäärä saavutetaan. Kyse on kuitenkin laajasta ja kokonaisvaltaisesta ajatusten ja toimintamallien muutoksesta johon kaksi vuotta on lyhyt aika. Terveyshyötymallin mukainen toiminta on koettu tärkeäksi ja oikeaksi suunnaksi. 2.2 Yhteistyötä yli kunnan hallintorajojen sekä yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa. Erilaisia yhteistyö muotoja etsitty mm. seuraavien hankkeiden kanssa, VAPA, KAMPA, E-resepti ja Järvi-Pohjanmaan palvelutuotannon kehittämispilotti hanke. Järvi-Pohjanmaan vapaa-aikatoimen kanssa eri hankkeet järjestivät Vimpeliin messut Hyvinvointia maaseudulle johon myös Potkun Järvi-Pohjanmaan osahanke osallistui. Kauppakeskus Maxissa ja Vimpelin apteekissa järjestimme Potkun teemaviikon aikana teemapäivän. Tarkoituksena oli tiedottaa Potkusta, herätellä ihmisiä omahoitoon, tiedottaa terveellisistä valinnoista sekä tiedottaa oikeudesta hoitosuunnitelmaan. Tämä antoi myös sysäyksen tiiviimpään yhteistyöhön terveyskeskuksen ja apteekin välillä. Vimpelin Apteekki toivoi jatkossa tiiviimpää yhteistyötä terveyskeskuksen ja apteekin välillä. E-resepti otetaan käyttöön Järvi-Pohjanmaalla, joten Potku on ollut yhteistyössä myös Alajärven apteekin sekä E-resepti projektin kanssa. Pitkäaikaislääkitys ja reseptin uusimis- käytännöt ovat vahvasti sidoksissa suunniteltuihin vastaanottokäytäntöihin ja työnjakoon sekä omahoidon toteutumiseen.. Vimpelissä on aloitettu yhteistyötä perusturvan ja vapaa-aikatoimen välillä. Ikihyvä-elintaparyhmiin osallistuneet saavat puoleen hintaan kuntosalilipun omalle ajalle jolloin paikalla on vapaa-aikatoimesta liikunnan ohjaaja. Vimpelissä on etuna pieni kunta missä henkilöstö tuntee toisensa yli hallintorajojen. 5(17)

6 Järvi-Pohjanmaa on tehnyt yhteistyötä Seinäjoen keskussairaalan Terveyden edistämisen toimintayksikön kanssa sekä erikoissairaanhoidon perusterveydenhuollon yksikön kanssa. Yhdessä nämä muodostavat kokonaisuuden nimeltään Aksila. Jokapäiväinen uutisointi eri dieeteistä, kolesterolista ja ravitsemuksesta on saanut henkilöstön ajoittain epäilemään osaamistaan. Yhteistyössä Aksilan kanssa järjestettiin ravitsemus koulutusta henkilöstölle, osallistujia oli 45 henkeä terveyskeskuksesta ja ravitsemus puolelta. Henkilöstö koki saaneensa varmuutta nojautua kouluoppeihin ja lisäävän motivaatiota keskustella potilaiden kanssa kolesterolilääkityksestä. Savuton leikkaus tuodaan käytäntöön Aksilan ja Lakeuden Potkun yhteistyönä myös Järvi- Pohjanmaalle. Yhteistyö sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon organisaatioiden kanssa sairaanhoitopiirin alueella on ollut yksi parhaista kokemuksista joita Potku on mahdollistanut. Työntekijä taso on voinut oikeasti tutustua toisenlaisiin toiminta tapoihin, saada apua, tukea ja malleja, kuinka järjestää toimintoja. Myös tiiviin verkoston luominen antaa varmasti hyvää pohjaa myös jatkoa ajatellen. Olemme ottaneet käyttöön mm. Hankeylilääkäri Raimo Rintalan muokkaama vanhuksen Yt-lasku kaavake. Yleistilan lasku: ohje henkilökunnalle, on tarkoitus toimia muistikorttina kun tehdään arvioita onko kyseessä päivystys vai muuten hoidettava tilanne. Kehittävä vertaisvierailu tehtiin 2012 Järvi-Pohjanmaalta Saarijärvelle tutustumaan aluehoitaja malliin. Mukana oli osastonhoitaja, hanketyöntekijä sekä kolme vastaanoton työntekijää. Tarkoituksena oli etsiä uudenlaisia, laadukkaita tapoja toimia. Saarijärven koko ja maantieteellinen sijoittuminen vastaa omaa organisaatiotamme, sijainti eri sairaanhoitopiirin alueella taas antoi erilaista näkökulmaa. Vierailun arvioinnin anti arvioidaan tänä syksynä. Työterveyshuollon kanssa aloitettu myös tiiviimpää yhteistyötä elintapa ohjauksen osalta. Myös fysioterapian kanssa tehty yhteistyötä Ikihyvä-elintapaohjauksen saralta. Sydänliiton paikallisosastojen kanssa aloiteltu yhteistyötä. Kaksi sydänliiton vapaaehtoista osallistui Tulppa-koulutukseen. SEAMK eli Seinäjoen ammattikorkeakoulusta on tulossa lopputyönä Sanna Neirolan ja Marjo Harjun tekemä Terveelliset elämäntavat hoitomuotona kohonneen verenpaineen ja kohonneen kolesterolin omahoidossa kirjallisuus katsauksena. Järvi-Pohjanmaan hanketyöntekijä ollut osallisena muun Lakeuden Potkun kanssa tekemässä terveys- ja hoitosuunnitelman kuvausta REA-työkalun avulla Innokylään. 6(17)

7 2.3 Järvi-Pohjanmaan terveyskeskus on sitoutunut terveyshyötymallin mukaiseen toimintaan Peruspalvelujohtaja on ollut Lakeuden Potkun ohjausryhmässä tekemässä päätöksiä sekä vienyt tietoa perusturvalautakunnalle ja mahdollistaa resurssien ja talouden kannalta tarvittavat toimet. Hankkeen aluksi peruspalvelujohtaja osallistui myös Potkun seminaareihin. Haasteena on ollut hankkeen aikana johdon vaihtuvuus. Myös hallinnolle ja luottamushenkilöille on esitetty kutsuja tilaisuuksiin joita järjestetty koko Potkun yhteisiä, Lakeuden Potkun ja myös Järvi-Pohjanmaan omia tilaisuuksia. Keskijohto on ollut aktiivisesti mukana seminaareissa ja koulutuksissa koko hankkeen ajan. Henkilöstölle on annettu mahdollisuus osallistua laajassa mittakaavassa työajan puitteissa koulutuksiin, seminaareihin ja omiin sisäisiin työryhmiin. Yhteistyötä tai ainakin mahdollisuus on tarjottu, Etelä-Pohjanmaan eri organisaatioiden välillä. Materiaaleja ja innovaatioita on vaihdettu ja päästy tutustumaan toisten toimintaan. 2.4 Terveyshyötymallin tavoitteet ja mittarit on sovittu ja otettu käyttöön johtamisessa Sydänpotilaan hoitopolku Järvi-Pohjanmaa on ollut osana Conmedicin valtimotautien laatuverkostoa jota kautta saimme tietoa laadullisesta toiminnastamme sekä hyviä ehdotuksia parantaa ilman taloudellisia panostuksia toimintaamme. Se antoi mahdollisuuden tutustua toimintoihin, käytäntöihin ja innovaatioihin helposti ympäri Suomea. Olemme hyödyntäneet tätä kautta tullutta materiaalia sekä myös omaksuneet uudenlaista ajattelutapaa. Mittaus toteutettiin syyskuulla Tulokset tukivat omia havaintojamme, mutta antoivat selkeää numeraalista tietoa jota voi käyttää päätösten tukena. Erityisesti esille nousi muuta aluetta runsaampi sepelvaltimotauti potilaiden määrä diabeetikoissa. Esille nousi mm. tarve henkilöstön motivointiin kolesterolin hoidossa, varhainen tunnistaminen sekä ennaltaehkäisy. Muutokset on koettu tarpeelliseksi ja ehdotukset on kirjattu sekä löytäneet tiensä kirjattuihin hoitopolkuihin mutta vielä täysimittaisesti emme ole saaneet niitä käytäntöön diabeetikoiden varhaisempaa tunnistusta lukuun ottamatta. Verenpainepotilaat on hoidettu meillä keskimääräistä paremmin Conmedicin analyysin mukaan, joten lopetimme turhat hoitajakäynnit ainoastaan verenpainemittaus tarkoituksessa mikäli potilaan kognitiiviset taidot ovat normaalilla tasolla. Itsemittaus pisteet ovat jo vuosia vastaanoton puolella olleet meillä käytössä, joten yhtenäistimme verenpainemittausohjeen (Liite 8) jota jokaisen työntekijän olisi tarkoitus ohjata potilaalle. Tätä myötä myös verenpainepotilaan hoitopolkua päivitettiin ja kirjattiin auki. 7(17)

8 Sepelvaltimotauti potilaan hoitopolku on tehty kirjallisesti, mutta käyttöönoton organisointi on kesken. Haasteita on tuonut henkilöstön vaihtuvuus hankkeen kannalta tärkeimmissä työpisteissä. Myös hyperlinkkien hyödyntämien mahdollistaisi tarkemman tiedon tuottamisen. Helpoimmaksi vaihtoehdoksi on noussut fraasien hyödyntäminen sairaskertomukseen, mutta järjestelmä vaihtuu muutaman kuukauden kuluttua sekä epätietoisuus KanTa arkistosta on estänyt toteuttamasta näitä muistilistoja. Rambolin ulkoinen arviointi toteutettiin ACIC ja PACIC Terveyshyötymallia mittaavat ACIC ja PACIC mittarit toimivat hankkeen virallisina mittareina. ACIC kysely suunnattiin avoterveydenhuollon henkilöstölle, keskijohdolle sekä johdolle jotka täyttivät kyselyn ryhmissä. Ensimmäisen PACIC kyselyn aikana vain muutama hoitosuunnitelma oli tehtynä, joten kysely suunnattiin kahdelle potilaalle joille tehtiin hoitosuunnitelma, 11 kpl Ikihyvä-elintapaohjaus ryhmäläisille. Uusinta kysely tehtiin samoille potilaille. Kaikki eivät palauttaneet kyselyä. Sari Takalan väitöskirjaa varten ACIC-kysely toistettiin sähköisenä versiona. 2.5 Pitkäaikaissairaille potilaille on Järvi-Pohjanmaalla potilaan kanssa yhdessä laadittu yksilöllinen ja strukturoitu hoitosuunnitelma. Järvi-Pohjanmaan tavoitteena on parantaa pitkäaikaissairaiden palvelua. Osana sitä on omahoidon lisääminen ja tärkeimpänä elementtinä terveys- ja hoitosuunnitelma. Määrällisiä tavoitteita ei asetettu. Terveys- ja hoitosuunnitelman tausta ajatusta tuotiin esille lyhyillä tietoiskuilla vastaanottojen palaverissä, terveydenhoitajien palaverissä ja lääkäri palavereissa. Välitettiin henkilöstölle sähköpostitse lehti artikkeleita aiheesta, jätettiin artikkeleita sosiaalitilan pöydälle sekä tuotiin asiaa muutenkin esille jokaisessa mahdollisessa yhteydessä. Tarkoituksena oli herättää henkilöstössä tietoisuus. Varsinaisen hoitosuunnitelma käytäntöön ja koulutukseen on käytetty pajakoulutus menetelmää. Raimo Rintala piti lääkäreille pajan terveys- ja hoitosuunnitelmista. Hoitajille on ollut tarjolla kolme paja-koulutusta sekä kolme keskustelu tilaisuutta. Koulutusta ollut myös tarjolla työtapoihin esim. Motivoivan haastattelun koulutus sekä Voimaannuttava työote. Erityisenä haasteena aluksi oli sairaskertomus järjestelmä joka on erilainen kuin muulla alueella, joten emme voineet hyödyntää muiden tekemää työtä sekä puuttuvat ATK sivut. Aluksi hanketyöntekijä yhdessä atk henkilön kanssa sopivat tiivistelmäsivun käytöstä ja THL:n määrittelemät otsikot merkittiin fraaseina. Haasteena oli sopivan sivun puuttuminen, eli ainoastaan tiivistelmä sivu oli päivitettävissä. Eräs terveysasemista oli käyttänyt tiivistelmä sivua aktiivisesti alkuperäiseen tarkoitukseen, joten sieltä nousi runsaasti vastustusta tämän sivun käyttämiseen. Myös atk:n varoitukset että tietoja voi kadota mikäli fraaseja muutellaan, sai lykkäämään laajan käytännön opetuksen aloitusta. Aluksi hanketyöntekijä teki muutaman hoitosuunnitelman opetellakseen itse käytännössä kuinka niitä tehdään. Koska atk listoja suurkäyttäjistä ei saanut käyttää potilaiden tunnistamiseen, asiakkaat valikoituivat sattuman varaisesti. 8(17)

9 Perustettiin hoitosuunnitelma työryhmä jossa oli edustus jokaiselta Järvi-Pohjanmaan vastaanotolta. Ryhmä koostui ainoastaan hoitajista koska krooninen lääkäreiden resurssipula / vastahakoisuus ei tuonut ryhmään yhtään lääkäriä. Ryhmän kanssa lähdettiin keskustelemalla avaamaan terveys- ja hoitosuunnitelmaa, sovittiin että jokainen ryhmän jäsen tekee edes yhden hoitosuunnitelman. Monet epävarmuustekijät estivät hoitosuunnitelman tekoa. Vain yksi hoitosuunnitelman alku syntyi tästä ryhmästä. Kotisairaanhoidolle järjestettiin esittelyä hoitosuunnitelmasta ja sieltä syntyi jokaiselta hoitosuunnitelma. Valitettavasti osalta on jäänyt tilastoimatta Potku potilaaksi. THL julkaisi viralliset otsikot, joten tiivistelmä-sivun fraasit saivat virallisen muotonsa. Pajakoulutukset alkoivat myös. Perustettiin uusi hoitosuunnitelma työryhmä jonka tuloksena kahden terveysaseman hoitajan vastaanoton hoitajat alkoivat tekemään omalta osaltaan hoitosuunnitelmia. Hanketyöntekijä on seurannut määrää ja hoitosuunnitelmien sisältöä. Laadun arviointi on ollut hankalaa koska hoitosuunnitelmia ei saatu tehtyä loppuun puuttuvan lääkäripanoksen vuoksi. Lisäresursseja saatiin keväällä 2012 joka suunnattiin terveys- ja hoitosuunnitelmien tekemiseen. Vimpelin terveysasemalla lääkärien vakanssit ovat täynnä joten lääkärit on saatu sitoutettua mukaan, organisaation muiden terveysasemien resurssipula kuitenkin vaikuttaa myös heidän työhönsä. Syksyn aikana kokeillaan erilaisia vaihtoehtoja suunnitellusta vastaanotosta ja yhteisvastaanotosta. Hoitosuunnitelmia on tehty varmasti 20 kpl potilaan ja hoitajan voimin ja 14 kpl yhteistyössä potilas, hoitaja ja lääkäri. Jotkut potilaat ovat olleet hämmentyneitä tilanteessa joka ei etene perinteisen vastaanoton mallilla, vaikka heitä olikin varoitettu etukäteen, että tarkoitus on saada myös heidän näkemyksensä. Henkilöstöltä palautetta: - Hienoa että potilasta lähestytään tältä kannalta. Erityisesti miesten oli vaikea nimetä tavoitteita, hoitaja pelkäsi itse johdatelleensa tavoitteiden määrittelyä. Keskustelu tutun potilaan kanssa tehnyt tilanteen luontevammaksi. Lääkärin puute, suunnitelma jäänyt vajaaksi. Niin paljon löytynyt hoitamattomia asioita että omahoito osuus jäänyt vajaaksi suunnitelmaa tehdessä. Poiki runsaasti lisää lääkäri, hoitaja ja laboratorio vierailuja. Luonteva keskustelu kärsii mikäli kirjaa samalla. Ylimääräistä työtä tulee kun pitää erikseen kirjoittaa puhtaaksi ja lähettää kotiin paperit. Asian voisi yksinkertaistaa, otsikoita liikaa Ajan ja resurssien puute. Uskalluksen puute kun ei vielä täsmällisiä ohjeita aluksi ollut. Kokemus kaksinkertaisen työn tekemisestä. Puutteita työtavoissa ja taidoissa. Pelkkä ajattelutavan omaksuminen vaatii aikaa. Puutteelliset ATK järjestelmät 9(17)

10 2.6 Järvi-Pohjanmaalla on otettu käyttöön omahoidon työkaluja Omahoitoa tukevat koulutukset henkilöstölle: KOULUTUS OSALLISTUJIA Muutosvalmennus koulutus 1 Tulppa-ryhmäohjaaja koulutus 2 Ikihyvä-ryhmäohjaaja koulutus 9 Ravitsemuskoulutus 45 Valtimotautien laatuverkosto valtakunnallinen 1 Valtimotautien laatuverkoston alueellinen koulutus (2 eri koulutusta) 5 Valtimotautien laatumittaus paikallinen palautetilaisuus 25 Tupakasta vieroitus koulutus 11 Kirjaamisen koulutus 13 Motivoivan haastattelun koulutus 5 Voimaannuttavan työotteen koulutus 2 THL oppimisfoorumi 1 Hoitosuunnitelma pajat 4 kpl 26 Suurkäyttäjä -koulutus 1 Tietoa ja taitoa kansansairauksien hoitoon Depressio Sydämen vajaatoiminta Astma Reuma T2D OSALLISTUJIA videoyhteys 3 5 videoyhteys 21 5 videoyhteys Järvi-Pohjanmaalla on otettu Ikihyvä-ryhmäohjaus laajasti käyttöön. Terveyshyötymallin mukaisesti on pyritty kehittämään uudenlaisia toimintoja tukemaan potilaiden omahoitoa. Henkilöstölle on suunnattu motivointia, tiedostusta sekä koulutusta erilaisista työtavoista. Lakeuden Potkun kautta saimme 5 henkilöä Ikihyvä-ryhmäohjaus koulutukseen, myöhemmin vielä 4 lisää. Koska erityisiä perinteitä ei vastaanoton puolella ollut ryhmäohjaukseen, antoi se mallin ryhmien vetämiseen ja koska koulutus oli erittäin innostavaa, löytyi myös motivaatiota ja halua hyödyntää sitä. Koska jo ilman mittareita oli tunnistettu tarve diabeetikoiden riskiryhmien tunnistamiseen, saimme vietyä nämä kaksi asiaa rinnakkain. Soinin terveysasema oli jo pitkään tehnyt töitä asian eteen, joten saimme heidän mallinsa muokattua ja levitettyä hoitajavetoisesti koko organisaatioon. Keskijohto on ollut tiiviisti mukana mahdollistamassa ryhmäohjauksen toteutumisen. 10(17)

11 Suurimman haasteen toi ryhmien organisointi. Koska kyseessä on laaja alue, täytyi ryhmät pyörähtää käyntiin monella eri paikkakunnalla. Useita palavereja järjestettiin, puhelinta ja sähköpostia hyödynnettiin, Päijät-Hämeen nettisivuilta otettiin mallia, sovittiin käytännöistä, potilaiden tunnistamisesta, potilas aineksesta, laboratorio kokeista, niiden tulkinnasta ja rajoista milloin ohjautuu mihinkin paikkaan ja palvelun piiriin ohjaamisesta. (Liite 11) Haasteita toi se ettei sairaskertomusjärjestelmää osattu hyödyntää täysimittaisesti. Organisaatiossa ei ollut esimerkiksi otettu käyttöön sähköisiä jonojärjestelmiä. Myös palveluvalikoimaa ei ollut missään auki kirjoitettuna joten työntekijöiden tieto perustui omaan ammattitaitoon ja organisaation tuntemiseen omalta tasoltaan. Koska odottelimme päätöstä pitkään siirtymisestä toiseen sairaskertomusjärjestelmään, päätimme edetä perinteisen paperi-ilmoittautumisen kautta, mikä taas söi henkilöstöresurssia ja turhautti monia työntekijöitä. Myös kirjeiden ja ohjeiden levittäminen henkilöstölle koettiin työlääksi, koska ei ole hyödynnetty tietotekniikan sovelluksia, mikä olisi soveltunut uuden palvelun organisoimiseen koko henkilöstölle. Hyödynsimme lähinnä papereita sekä sähköpostia sekä kasvokkain tapahtuvaa motivointia henkilöstölle. Yhdeltä terveysasemalta puuttuivat fyysiset tilat ryhmän vetämiseen, vei aina ryhmän alkaessa ja loppuessa yli 30 min aikaa järjestää ja siivota tila kuntoon. Laajempi tiedotustilaisuus järjestettiin lääkäreille. Tämä oli heikoin vaikuttamisen muoto. Myös hoitajien motivoiminen ryhmien vetämiseen mukaan nykyisillä työaikajärjestelyillä tuotti ongelmia. Asia ratkaistiin siten että ryhmät järjestettiin kolmessa terveyskeskuksessa päiväaikaan, mikä taas tuottaa työssä käyville potilaille ongelmia ja ryhmät muodostuvat pienemmiksi. Vimpelin ryhmissä osallistuminen on ollut ahkerinta ja ryhmät suurimpia. Täällä kyettiin järjestämään iltaryhmät. Ikihyvä ryhmistä on tullut paljon positiivista palautetta henkilöstöltä ja ryhmäläisiltä. Koulutus antoi hyvät valmiudet lähteä vetämään ryhmää, erityisesti se ettei tarvinnut asettautua yksin alttiiksi, vähensi kynnystä ryhmän vetämiseen. Henkilöstö on kokenut työtavan virkistävän erilaiseksi arjen pyörityksessä, kuntalaisia on itse tullut jopa kysymään mahdollisuutta osallistua ryhmään puskaradion toimittua. T2D-riskitestin käyttö on vakiintunut työterveyshuoltoon sekä perheneuvolaan Potkun aikana. Ryhmiä on tarkoitus pyöriä 6 kpl vuodessa, vähintään 10 potilasta ryhmässä. Ryhmien määrän olemme saavuttaneet ensimmäisen vuoden jälkeen. Tilaisuus on tarjottu n. 14 potilaalle /ryhmä. (Liitteet 12 ja 13) Ikihyvä- elintapaohjaus ryhmät Järvi-Pohjanmaalla Koulutettuja ohjaajia Ryhmiä Ryhmäläisiä Ryhmien palveluntarve on muuttunut alkuperäisestä. Henkilöstön vaihtuvuuden vuoksi (sairaslomat, äitiyslomat, opiskelu jne.) ja erilaisista sijoittumisesta johtuen sekä väliaikaisesta puutteesta johtuen on diabeetikoita ohjautunut ryhmiin, tarkoituksena säästää diabeteshoitajan aikoja. Olemme keskustelleet mahdollisuudesta perustaa oma ryhmä diabeetikoille ja seuraavaksi on tarkoitus perustaa oma ryhmä raskausajan diabeetikoille toivomuksena että äidit kykenevät siirtämään oppinsa myös perheelleen. Tällä hetkellä heille ei tarjota elintapaohjausta. Nykyisen tiedon tulvan aikana on ollut herättävää huomata, miten vähän terveistä elintavoista oikeasti tiedetään. 11(17)

12 Jatkossa täytyy varmasti miettiä diabeteshoitajan työn järjestämistä henkilöstöresurssia säästävämmäksi. Erilaiset ryhmäohjausmuodot tulevat toivottavasti olemaan osa organisaatiomme arkea. Tarkoituksena on kokeilla myös kevyempiä ryhmäohjaus muotoja. Olemme keskustelleet mahdollisuudesta käyttää Suupohjan verenpaineryhmä mallia. Tulppa- ryhmät eivät käynnistyneet koulutuksesta huolimatta. Erääksi esteeksi nousi se ettei potilaita tunnistettu. Edelleen palveluvalikon puuttuminen näkyi esteenä. Pieni organisaatio ei myöskään kyennyt kerralla omaksumaan monenlaista uutta toiminta muotoa ja nykyisillä järjestelmillä näin pienellä aikataululla jälleen aloittamaan massiivista tiedotusta, vaikka tämä olisi ehdottomasti kuulunut pää tavoitteeseemme sydänpotilaan hoidosta. Koska hanketyöntekijä on ainoa jolla ajan käytön puolesta on ollut mahdollisuus lähteä rakentamaan järjestelmiä, Potkun päätös ettei hanketyöntekijöitä Tulppa-koulutettu saattoi olla eräänä esteenä ryhmän toteutumiselle. Myöskään asiantuntijahoitajien vastaanoton kehittyminen ei ole edennyt toivotulla tavalla joka on ollut esteenä ryhmän syntymiselle Muut omahoitoa tukevat palvelut Olemme hyödyntäneet Kaksneuvoisen kuntayhtymässä kehitettyä omahoitolomaketta hoitosuunnitelma käynnin tueksi. Tarkoituksena on herättää potilas jo ennen vastaanottoa ajattelemaan omahoidon tavoitteita ja mahdollisia keinoja sekä miettimään omaa motivaatiotaan sairautensa hoitoon. Osa potilaista on täyttänyt lomakkeen, osa on tuonut tyhjänä. Kaikki ovat kuitenkin lukeneet sen lävitse. Omahoitolomakkeeseen kuuluu kotilääkitys osio jonka potilas itse kotona päivittää. Kotilääkitys osio sisältää myös luontaistuote, hivenaine ja reseptivapaat lääkkeet. Kaikki potilaat ovat kirjanneet lääkkeensä. Virheellisesti täytettyjä kotilääkitys listoja on kuitenkin saapunut, esim. keskussairaala vastaa reuman hoidosta, asiakas ei ole laittanut listalle reuma lääkkeitään. Lääkitys on kuitenkin vielä tarkistettava, mutta ehkä saamme tällä korostettua potilaille lääkelistan tärkeyden sekä vastuutettua potilasta. Verenpaineen itsemittaus pisteitä on ollut jo useamman vuoden ajan vastaanotoilla. Vimpelin terveysasema kehitti omaa ITE-pistettään Ikihyväryhmien myötä. Potku-hankkeen aikana olemme tehneet työterveyshuoltoon myös ITE-pisteen, jossa mahdollisuus verenpaineen ja painon seurantaan sekä elintapa ohjeistuksia. Pisteen kehittäminen jatkuu edelleen. Järvi-Pohjanmaan Intra sivuille on lisätty linkkejä erilaisiin riskitesteihin. Aksilan terveyden edistämisen yksikön tuottama Arjen rytmi- juliste otetaan ohjauksen avuksi kouluterveyden huollossa tämän syksyn aikana. 2.7 Järvi-Pohjanmaalla on pitkäaikaissairaalle potilaalle määritelty hoidon toteutuksesta vastaava työntekijä, joka on merkitty hoitosuunnitelmaan. Jokaiseen tehtyyn hoitosuunnitelmaan on merkitty vastaava työntekijä. Potilaalla lukee paperissaan vastuuhenkilön nimi, joka todellisuudessa toteutuukin pienillä 12(17)

13 terveysasemilla. Alajärvellä on kiertävä henkilöstö yhteispäivystyksessä ja vastaanotolla, joten hoitajan vastaanotolla saattaa olla kuka tahansa, joten perusajatus ei toteudu. Puhelinnumero on kuitenkin sama riippumatta työntekijästä. Vastaavaa sydänhoitajaa emme ole nimenneet sairaanhoitopiiriin. Ilmoitimme vain hoitajan vastaanoton puhelinnumeron. Ongelmia on tuottanut Alajärvellä erityisesti hoitajan vastaanoton huonot työtilat. Vakituinen henkilöstö kieltäytyy työskentelemästä pitkäaikaisesti niissä tiloissa. Myös erilainen työaikamuoto hoitajan vastaanotolla on saanut vakihenkilöstön välttelemään paikkaa. Pestiä ovat hoitaneet lähinnä sijaiset. Vakituisen henkilöstön ohjautuminen vuorotyöhön päivittäin eri työpisteessä on vaikeuttanut asioiden etenemistä. Laajat selvittelyt ovat käynnissä ongelman ratkaisemiseksi. 2.8 Järvi-Pohjanmaalla pitkäaikaissairaan terveyskeskuskäynti on ennalta suunniteltu ja vastuut määritelty. Potkun aikana on pyritty kirjallisesti kuvaamaan eri sairauksien hoitopolkuja että ne vastaisivat kysymykseen Kuka tekee, mitä tekee, milloin tekee. Pyrkimyksenä on että hoitopolun kykenee ammattilainen ymmärtämään alle 2 min. Olemme käyttäneet värikoodeja tarkoituksena että hoitoprosessien kuvaamisen täydentyessä ja työnjaon kuvailu kirjallisesti hyperlinkkien avulla voi ammattiryhmät helposti tunnistaa oman värinsä. Suurimpia haasteita on ollut kuvata potilaiden vastuita ja yhteistyökumppaneita näkyville. Työ jatkuu edelleen. Työryhmät ovat koostuneet hoitajista ja hoitopolkua on lääkäri täydentänyt ja tarkastanut. Tarkoituksena on saada käyttöön työkalu, josta jokainen voi tarkistaa kuinka ohjataan asiakas kerralla oikeaan paikkaan. Lääkäripuutteen vuoksi osa viroista toimii keikkalääkäri voimin ja vaihtuvuus näissä on suurta. Toivomme hoitopolkujen auttavan uusia työntekijöitä toimimaan alueellamme toivotulla tavalla. Kuvaukset eivät ole vielä valmiita, kehittämistyö jatkuu. Hoitopolkuja tehtäessä olemme hyödyntäneet Lakeuden Potkun kaikkien organisaatioiden mahdollisesti tekemää työtä sekä Conmedicin valtimotautien laatujärjestelmän kautta saatua koulutusta että malleja. Tämä on säästänyt aikaa, antanut uusia innovaatioita ja erityisesti säästänyt omia resursseja. Tarvetta hoitopoluille on ollut. Organisaatiossa on jo erittäin pitkälle prosessoituja järjestelmiä, mutta kaikki vakituinenkaan henkilöstö läpi organisaation ei ole niitä hallinnut. Kirjattuja hoitopolkuja on viety käsistä jo ennen kuin ne olivat valmiita. Tarkoitus ei ole tehdä lukittua hoitopolkua vaan karttoja minkä avulla potilaat ohjautuvat kerralla oikeaan paikkaan ja mitä voidaan myös käyttää apuna toimintoja kehitettäessä ja tiedotettaessa sekä perehdytettäessä henkilöstöä. Jälleen nousi sama ongelma kuin muidenkin tavoitteiden kohdalla, kuinka saada laajalle henkilöstölle ohjeistus helposti saataville, näkyville ja muokattavaksi organisaation kehittyessä. Jälleen tietojärjestelmät nousivat esille. Toivomme Potku II aikana näiden ongelmien selvittelyn 13(17)

14 etenevän. Vimpelin terveyskeskus lähtee kokeilemaan hoitosuunnitelmaa tehdessä heille sopivimpaa vastaanotto muotoa. Ensimmäiset hoitosuunnitelmat lääkärin kanssa yhteistyönä on tehty valmistellun vastaanoton kautta. 2.9 Terveyskeskusten palveluvalikoima on rakennettu potilaiden palvelutarpeen mukaisesti Aikaisemmin on kuvattu palveluvalikon laajentumista. Palveluvalikon tekeminen näkyväksi henkilöstölle on jatko kehitetty kaavake Soinin lääkärin vastaanotolta, josta lääkäri tai hoitaja voi ruksia sopivia vaihtoehtoja potilaalle. Vastaanoton kaavake on aluksi kehitetty tarkoituksena helpottaa viestintää lääkärin, potilaan ja vastaanoton hoitajan välillä. (Liite 14) Kokonaista Järvi-Pohjanmaan terveyskeskuksen palveluvalikoimaa yhteen paikkaan koottuna ei intra sivuilta löydy, palvelut ovat eri otsikoiden alla. Odotamme mielenkiinnolla Tampereen kaupungin sovellutusta asiasta. Hankkeen aikana nousi toistuvasti esille tiedotuksen tarve kuntalaisille. Perinteinen lehti tiedotus ei enää tavoita kaikkia kuntalaisia. Myös suullista toivetta kuntalaisilta on tullut tehokkaammasta netti tiedottamisesta. Pyritty tehostamaan netti tiedotusta ja ideoitu tiedotus kirjasesta joka talouteen esim. vuosittain. Tänä syksynä on äitiysneuvolasta tullut kyselyn kautta tietoa että neljä isää peräkkäin oli merkinnyt kohdan ettei ole tietoa mitä palveluita on käytettävissä ja mistä niitä saa Kehittämistyössä otetaan käyttöön vaikuttavaksi todetut lähestymistavat ja menetelmät Erilaisten terveysasemien yhdistyminen on tuonut haasteita mutta myös paljon positiivista. Soinin ja Lehtimäen terveysasemilla on pitkään tehty kehitystyötä pitkäaikaissairaiden hoidon ja ennaltaehkäisyn puolesta. Vimpelin terveysasema on pitkään käyttänyt valmistellun vastaanoton mallia. Alajärvi on perinteisesti keskittynyt päivystykseen, jonka sisällä on tehty edistyksellistä kehittämistoimintaa. Tavat kehittää sekä painopistealueet, ovat olleet hyvin erilaisia eri terveysasemilla. Johto on hankkeen aikana suhtautunut positiivisesti kehittämiseen vaikka niukkojen resurssien kanssa taistelu on lähes päivittäistä. Kehitystyö on perustunut lähinnä perinteisiin työryhmiin sekä palavereihin. Myös koulutusta ja tiedotusta on käytetty runsaasti. Myös paja-koulutusta olemme saaneet kokeilla Kaksineuvoisen johdolla. 14(17)

15 2.11 Järvi-Pohjanmaalla käytetään päätöksenteossa Käypä hoito-suosituksia ja muita näyttöön perustuvia tietolähteitä. Terveyskeskuksessa on pitkään ollut vakiintuneen käytäntönä käyttää Käypä hoito-suosituksia sekä Terveysporttia Noudatetaan yhteisesti sovittuja kirjaamiskäytäntöjä. Hankkeen aikana on Terveys- ja hoitosuunnitelmaa varten Tiivistelmä lehdelle, joka näkyy myös HOI / YLE lehdellä myös kirjaajasta riippuen. Luotu fraasit THL:n ohjeen mukaan. Diagnoosilista Hoidon tarve Hoidon tavoite Hoidon seuranta ja keinot Seuranta ja arviointi Seuraava kontrolli Vastuuhenkilö Päiväys Allekirjoitus Liitteet: Lääkelista, laboratoriotulokset, mittaukset. Potilailta on tullut viestiä että jotkut Suomen terveyskeskukset eivät ole olleet tietoisia asiasta ja eivät ole hyväksyneet hoitosuunnitelmaa maksusitoumukseksi, keskustellaan parhaillaan asiasta jos fraaseihin liitetään: Toimii maksusitoumuksena, laskutusosoite valmiina, laki pykälä mikä mahdollistaa asian Järvi-Pohjanmaa on osallistunut Lakeuden Potkussa toteutettuun diagnoosien merkitsemisen mittaukseen. Tuloksia ei ole vielä saatu 2.13 Avainasiakkaat määritellään ja tunnistetaan tietojärjestelmän avulla Järvi-Pohjanmaalla ei ole tietojärjestelmän avulla tunnistettu potilaita. Potilaiden tunnistus on tapahtunut vastaanottotoiminnassa. 15(17)

16 3. Viestintä Järvi-Pohjanmaan sisäisessä viestinnässä on käytetty hyväksi sähköpostia, puhelinta, tapaamisia ja kahvipöytäkeskusteluja osana laajempia infoja. Palaverit ja niiden muistiot levitettynä henkilöstölle ovat olleet tukena sisäisessä viestinnässä. Kirjallinen materiaali on levitetty sähköpostitse ja ajoittain aivan paperiversiona. Järvi-Pohjanmaan henkilöstön sisäisessä Intrassa on nyt varattu paikka tuotetulle materiaalille, mutta hankala sisäänkirjautuminen koetaan esteenä sen sujuvalle käytölle. Materiaalia ei ole vielä alettu ajamaan sisälle. Vuoden vaihteessa sairaskertomusjärjestelmä muuttuu Effica:ksi. Mahdolliset sovellutukset materiaalin upottamiseksi ovat vielä auki. Vielä ei ole selvinnyt, voimmeko muuttaa materiaalin sellaisenaan Effica-puuhun. On myös selvittämättä, miten materiaalin muokkaus tapahtuu organisaation toimintojen kehittyessä. Järvi-Pohjanmaalle on tullut vuonna 2012 videoneuvottelulaitteisto jota on voitu myös hankkeessa hyödyntää, on kyetty tarjoamaan useammalle työntekijälle mahdollisuus osallistua koulutuksiin. Väestölle suunnattu ulkoinen viestintä on tapahtunut lehdistötiedottein, lehti jutuin, teema ja messupäivillä. Olemme tiedottaneet myös järjestöille toiminnastamme. Myös henkilökohtaisella tasolla on tiedotettu Potku-potilaille. Hanketyöntekijänä olen kokenut henkilöstön sisäisen viestinnän vaikeimmaksi asiaksi. Monet järjestelmät, hajallaan oleva tieto, henkilöstön eri tasoinen valmius hyödyntää tietotekniikkaa, henkilöstön sitouttaminen niiden käyttöön ja vaikeudet saada asianomaiset yhtä aikaa saman pöydän ääreen ovat tuoneet haasteita. Koska olemme vielä tuore organisaatio maantieteellisesti, hallinnollisesti ja poliittisesti, on niiden polkujen selvittely myös vienyt aikaa ja ajoittain ollut epätietoisuutta voinko jatkaa asioiden viemistä käytäntöön koska on epäselvää kuka voi tehdä päätöksen, onko minulla lupa työstää asiaa, minne asiat viedään koska hallinnon ja työntekijöiden monenkertaisen vaihtumisen myötä ohjausryhmä ei ole voinut toimia oletetulla tavalla. Henkilökohtaisesti olen joutunut hankkeen myötä opettelemaan runsaasti erilaisia tietoteknisiä taitoja ja tietoisuus niiden hyödyntämisestä / mahdollisuuksista on kasvanut. Koska organisaatioilta palaa runsaasti rahaa tietojärjestelmien ylläpitoon, toivoisin että voisimme hyödyntää niitä täysimittaisesti. Osaamisen taso henkilöstöllä on hyvin kirjavaa, joten täyttä hyötyä ei niistä saada. 16(17)

17 4. Verkostoituminen Parhaimmaksi asiaksi näen Lakeuden Potkussa verkostoitumisen sairaanhoitopiirin eri organisaatioiden kesken. Jatkossa toivoisin tiiviimpää yhteistyötä eri organisaatioiden kanssa, tällä hetkellä kaikki tekevät hieman eri tavalla samaa asiaa kohdaten samat haasteet. Nyt olemme saaneet hyödynnettyä toisten tekemää työtä muokkaamalla sitä oman organisaation tarpeisiin. Olemme saaneet myös vertaistukea toisiltamme sekä vertailupohjaa. Olisi hienoa jos alueelle saisi yhtenäisen tavan tehdä asiat, henkilöstö liikkuu aiempaa enemmän joten perehdyttäminen olisi helpompaa sekä laadullisesti turvatumpaa ja säästäisi jokaisen työtekijä tason aikaa ja voimia. Lähes jokaisessa hanketyöntekijä palaverissa tuotiin esille miten toivottiin enemmän yhteisiä käytäntöjä. Suurimpia haasteita toisten tekemän työn hyödyntämiseen toi erilaisesti rakennetut hallinnot ja eri tasoiset resurssit sekä talojen sisäinen kulttuuri. Järvi-Pohjanmaa oli uusi organisaatio hankkeen alussa, Potku on ollut osana hitsaamaan omien erilaisten terveysasemien tapoja samanlaiseksi. Sivuasemilta tuli heti Potkun aluksi kiitosta siitä, että henkilöstö sai mahdollisuuden kehittää omaa työtään, levittää omaa osaamistaan ja sopia yhteisiä käytänteitä oman organisaation eri terveysasemien välillä. Järvi-Pohjanmaan muodostuessa oli sorruttu tyypilliseen virheeseen eli pienet terveysasemat pakotettiin muuttamaan käytäntöjään suurimman tapaan tehdä asiat. Potkun myötä olemme saaneet edistyksellisiä ja kehittyneitä tapoja levitettyä myös pieniltä terveysasemilta suurempaan päin. Potkun hanketyöntekijät ovat kaikki organisaation pitkäaikaisia työntekijöitä, joten sinänsä aikaa ei kulunut talon sisäisten asioiden selvittelyihin. Yhteistyötä ja verkostoja laajemmin on kuvattu kohdassa (17)