VÄLI-SUOMEN POTKU LOPPURAPORTTI LAKEUDEN POTKU

Transkriptio

1 VÄLI-SUOMEN POTKU LOPPURAPORTTI LAKEUDEN POTKU Kuusiokuntien terveyskuntayhtymä

2 Sisältö 1. OSAHANKKEEN ORGANISOITUMINEN OSAHANKKEIDEN TAVOITTEIDEN TOTEUTUMINEN POTKU HANKKEEN TAVOITTEIDEN MUKAISESTI TERVEYSHYÖTYMALLI SISÄLTYY KUNTIEN JA TERVEYSPALVELUORGANISAATIOIDEN STRATEGIOIHIN YHTEISTYÖTÄ TEHDÄÄN YLI KUNNAN HALLINTORAJOJEN SEKÄ YKSITYISEN JA KOLMANNEN SEKTORIN KANSSA TERVEYSKESKUKSET OVAT SITOUTUNEET TERVEYSHYÖTYMALLIN MUKAISEEN TOIMINTAAN TERVEYSHYÖTYMALLIN TAVOITTEET JA MITTARIT ON SOVITTU JA OTETTU KÄYTTÖÖN JOHTAMISESSA JOKAISELLA PITKÄAIKAISSAIRAALLA POTILAALLA ON POTILAAN KANSSA YHDESSÄ LAADITTU YKSILÖLLINEN JA STRUKTUROITU HOITOSUUNNITELMA ERILAISIA OMAHOIDON TYÖKALUJA ON OTETTU KÄYTTÖÖN, KUTEN RYHMÄOHJAUS, TERVEYSVALMENNUS JA SÄHKÖISIÄ OMAHOIDON PALVELUJA JOKAISELLE PITKÄAIKAISPOTILAALLE ON MÄÄRITELTY HOIDON TOTEUTUKSESTA VASTAAVA TYÖNTEKIJÄ, JOKA ON KIRJATTU HOITOSUUNNITELMAAN PITKÄAIKAISSAIRAAN TERVEYSKESKUSKÄYNTI ON ENNALTA SUUNNITELTU JA VASTUUT ON MÄÄRITELTY TERVEYSKESKUSTEN PALVELUVALIKOIMA ON RAKENNETTU POTILAIDEN PALVELUTARPEEN MUKAISESTI KEHITTÄMISTYÖSSÄ OTETAAN KÄYTTÖÖN VAIKUTTAVAKSI TODETUT LÄHESTYMISTAVAT JA MENETELMÄT POTILAAN KANSSA TEHTÄVÄSSÄ PÄÄTÖKSENTEOSSA KÄYTETÄÄN KÄYPÄ HOITO SUOSITUKSIA JA MUITA NÄYTTÖÖN PERUSTUVIA TIETOLÄHTEITÄ NOUDATETAAN YHTEISESTI SOVITTUJA KIRJAAMISKÄYTÄNTÖJÄ AVAINASIAKKAAT MÄÄRITELLÄÄN JA TUNNISTETAAN TIETOJÄRJESTELMÄN AVULLA VIESTINTÄ VERKOSTOITUMINEN TALOUS LIITTEET 2

3 1. Osahankkeen organisoituminen - Kuusiokuntien terveyskuntayhtymän jäsenkunnat ovat Alavus, Kuortane, Töysä ja Ähtäri. - Kuusiokuntien terveyskuntayhtymä on yksi Lakeuden Potkun seitsemästä perusterveydenhuollon yksiköstä Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella. Kuusiokuntien terveyskuntayhtymän alueella on asukkaita hieman alle Kuusiokuntien alueella terveyspalvelut tuotetaan kuntayhtymässä. Ostopalveluina hankitaan lähinnä lääkäripalveluita sekä Kuortaneen terveysaseman lääkärinvastaanottotoiminnan palvelut. Toimintaa on kuudessa eri toimipisteessä. - Kuusiokuntien terveyskuntayhtymän toiminta-ajatuksena on tuottaa kansanterveyslain edellyttämiä laadukkaita, tasapuolisia sekä taloudellisesti kestävällä pohjalla olevia terveydenhuollon palveluja Kuusiokuntien alueella. Lisäksi tarkoituksena on perusterveydenhuollon vahvistaminen, kuntien sosiaalitoimen ja perusterveydenhuollon yhteistyön kehittäminen sekä erikoissairaanhoidon kustannusten hallittavuuden parantaminen. - Kuusiokuntien terveyskuntayhtymän Lakeuden Potkun hanketyöntekijöinä ovat toimineet terv.kesk.lääkäri Jari Laatta 20% vast. terv.hoit. Satu Mäkelä 80% terv.hoit. Hanna Katajamäki 20% % % % Lisäresurssi hanketyössä ajalla ja oh/sair.hoit. Pirkko Katajisto 80% terv.hoit. Miia Akonniemi 40% % vast.terv.hoit. Hannele Jänikselä 20% työterv.hoit. Maria Keto 20% vast.fys.ter. Tuija Sihvonen 100% terv.hoit. Anne Flinkkilä 100% terv.hoit. Jenni Tuominiemi 100% Hanketyön lisäresurssi on järjestetty ja välisenä aikana seuraavilla perusteilla: 1. Päivystys- ja lääkärinvastaanottopalveluiden uudelleen järjestelyt Kuusiokuntien terveyskuntayhtymässä osana Potkua/terveyshyötyä tuottavaa toimintaa 3

4 - huomioiden henkilöstöresurssit, toiminta ja tilat - uudelleen järjestelyillä tehdään tilaa Potkun/terveyshyötymallin mukaiselle toiminnalle 2. Toinen työpanos jakautuu terveysasemien vastaavien kesken. Nämä Potkuvastaavat kokoontuvat yhdessä hanketyöntekijöiden kanssa kehittämään Potkun/terveyshyötymallin mukaista toimintaa ja huolehtivat toiminnan jalkauttamisesta pysyväksi käytännöksi omissa yksiköissään. Toiminnallisten muutosten suunnittelu ja toteutus tapahtuu yhtenäisessä linjassa terveysasemien kesken. Samalla luodaan toimintatapa, jolla turvataan kehittämistyö jokaisen terveysaseman pysyväksi toiminnaksi. Terveysasemittaiset kehittämistyöryhmät siirtyvät terveysasemien vastaavien vastuulle, jolloin hanketyöntekijät voivat keskittyä uusiin toiminnallisiin avauksiin. 3. Fysioterapian palveluvalikon kehittäminen terveyshyötyä tuottavassa toiminnassa - Kuusiokuntien terveyskuntayhtymän hanketyö on organisoitunut 6tk:n ohjausryhmän ja seuraavien kehittämistyöryhmien kautta: -6tk:n ohjausryhmä -6tk:n työrukkanen -Alavuden pta:n kehittämistyöryhmä -Kuortaneen ta:n kehittämistyöryhmä -Töysän ta:n kehittämistyöryhmä -Ähtärin pta:n kehittämistyöryhmä -TK-Työterveyden kehittämistyöryhmä -Terveys- ja hoitosuunnitelmien kehittämistyöryhmä -Atk-työryhmä -Ryhmätoimintojen kehittämistyöryhmä -Kuusiokuntien kotihoitojen kehittämistyöryhmä -Osastojen kehittämistyöryhmä -6tk:n hanketyöntekijöiden työryhmä -muu työryhmä-/kokoustoiminta - Yhteistyö muiden Lakeuden Potkun alueen hanketyöntekijöiden kanssa on toteutunut hanketyöntekijöiden työkokouksissa, videoneuvotteluissa ym. tapaamisissa. 6tk:n johto on osallistunut aktiivisesti Lakeuden Potkun ohjausryhmien kokouksiin. Muihin osahankkeisiin on tutustuttu Väli-Suomen osahankkeiden yhteisissä seminaareissa. 2. Osahankkeiden tavoitteiden toteutuminen POTKU hankkeen tavoitteiden mukaisesti 2.1 Terveyshyötymalli sisältyy kuntien ja terveyspalveluorganisaatioiden strategioihin - Terveyshyötymalli on terveyskeskusten ja kuntien visiossa, strategiassa ja toimintasuunnitelmassa. - 6tk: Hanke-esittelyt peruskuntiin ja muihin yhteistyötahoihin hankkeen edistyessä Toiminta - 6tk:n johto on tiedottanut Potku-hankkeesta peruskuntien, sote-johdon ja hallinnon palavereissa 4

5 - Potku-hanke ja terveyshyötymalli sisältyvät vahvasti 6tk:n kehittämisstrategiaan - Talousarviokirjassa Potku-hanke on huomioitu jo parina aikaisempana vuonna ja näin toimitaan jatkossakin - 6tk:n toimintasuunnitelmien valmistelu ja tulevan toiminnan suuntaaminen tapahtuu terveyshyötyä tuottavalta pohjalta (johdon lähiesimiehille antama ohjeistus) - Hankeinfot on järjestetty peruskuntien kotihoitoihin ja potilasyhdistyksille 6tk:n sisäisten infojen lisäksi Tulokset ja johtopäätökset - 6tk:n toimintaa kehitetään Potku-hankkeen ja terveyshyötymallin pohjalta laaja-alaisesti, koska hanke on koettu merkittävimmäksi perusterveydenhuollon kehittämismahdollisuudeksi sitten kansanterveyslain voimaantulon - Isossa kuntayhtymässä hankkeen on haasteellista toimia usean kunnan alueella kattavasti, joten hankkeen toimintalinjaksi on valittu ensisijaisesti terveyskuntayhtymän sisäinen toiminta. Peruskunnista mukana ovat kotihoidot ja kolmannelta sektorilta potilasyhdistykset. - Tiiviimpi kehittämisyhteistyö erikoissairaanhoidon kanssa on jatkossa tärkeää 2.2 Yhteistyötä tehdään yli kunnan hallintorajojen sekä yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa - Terveyshyötymallin mukainen toiminta on juurrutettu organisaatioiden kaikille tasoille. - Hankkeen aikana syntyvä alueen terveyskeskusten välinen yhteistyöverkostotoiminta on vakiintunut. - Potilasjärjestöjen kanssa tehdään systemaattisesti yhteistyötä pitkäaikaissairaiden potilaiden hoidossa. - 6tk: Terveyshyötymallin nivouttaminen kotihoidon ja erikoissairaanhoidon palveluketjuihin Toiminta - Kotihoidoille on järjestetty hankeinfo, jossa on perustettu kotihoitojen yhteinen kehittämistyöryhmä. Kotihoitojen henkilökunta on koulutettu terveys- ja hoitosuunnitelmien tekoon - Potilasyhdistyksille on järjestetty hankeinfoja, mutta yhdistykset eivät toistaiseksi innostuneet yhdistysten yhteisestä kehittämistyöryhmästä. Yhdistykset olivat innokkaasti mukana terveysteemaviikon tapahtumissa - Paikallisten sydänyhdistysten kaksi toimijaa on koulutettu Tulppa-ryhmien vertaisohjaajiksi ja he ovat mukana Tulppa-ryhmätoiminnoissa - Kuusiokuntien terveysteemaviikon 10/2011 Potkua omahoitoon- tapahtumissa oli mukana terveyskuntayhtymän toimijoiden lisäksi mm. Epshp:n perusterveydenhuollon yksikkö Aksila, diabetes-, sydän- ja hengitysyhdistykset, apteekki, kotihoito, liikuntatoimi, Kuortaneen urheiluopisto, 4H, Kuortaneen latu, omaishoitajat ja kauppoja - Terveysteemaviikon tapahtumiin 10/2011 osallistui noin 1200 henkilöä terveyskuntayhtymän alueen väestöstä - 6tk:n Potku oli mukana Yrittäjät Areenalla- messuilla 4/2012 terveyttä edistävän ja sairauksia ennaltaehkäisevän työn merkeissä 5

6 - Lakeuden Potkun hanketyöntekijöiden työkokouksien, videoneuvottelujen ja yhteisten tapaamisten kautta on tutustuttu alueen muihin toimijoihin ja uusiin toimintatapoihin eri yksiköissä. Tämä on mahdollistanut toimintojen vertailun ja parastelun. - Yhteistyö on alkanut Alavuden ja Ähtärin kaupungin Voimaa vanhuuteen- ja Ikäkaste2- hankkeiden kanssa - Yhteistyö Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon ja terveyden edistämisen yksikön kanssa on käynnistynyt yhteisten palaverien ja yksittäisten tapaamisten kautta, esim. Savuton leikkaus- toimintamallin valmistelu - Savuton leikkaus toiminta alkaa syksyllä 2012 yhteistyössä Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kanssa, samalla tehostuvat perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon omat tupakasta vieroituksen hoito-ohjelmat (liite 1-4) - Kuusiokuntien terveyskuntayhtymässä on koulutettu kevään 2012 aikana noin 52 tupakastavieroitusohjaajaa Aksilan järjestämässä koulutuksessa. 11 on osallistunut jatkokoulutuspäivään ja 41 ensimmäiseen koulutuspäivään. - Pohjanmaa-hankkeen Motivoivan haastattelun koulutukseen on osallistuttu Tulokset ja johtopäätökset - Alueellinen verkostoituminen on toiminut pohjana monenlaiselle kehitystyölle - Terveyskuntayhtymän ja kotihoidon yhteistyön edelleen kehittäminen esim. terveys-ja hoitosuunnitelmat, hoitopolut - Yhteistyö Aksilan kanssa mahdollistaa yhteneväisen koulutuksen ja toiminnan koko Etelä-Pohjanmaan alueella, näin toteutuu alueellinen tasavertaisuus. Jatkossa on tulossa yhteneväisten hoitopolkujen valmistelua. Aksila on vahvasti mukana Pohjanmaan Potkussa. - Yhteistyön lisääminen on tarpeellista eri hallintokuntien kanssa esim. hyvinvointikertomusten pohjalta - 6tk on jalkautunut alueen väestön pariin erilaisten tapahtumien puitteissa teemalla Potkua omahoitoon 2.3 Terveyskeskukset ovat sitoutuneet terveyshyötymallin mukaiseen toimintaan - Terveyshyötymallin mukainen toiminta on juurrutettu organisaatioiden kaikille tasoille - 6tk: Hanke-esittelyt terveysasemittain ja TK-Työterveydelle - 6tk: Kehittämistyöryhmien perustaminen Toiminta - Terveyskuntayhtymässä on järjestetty yleisiä ja yksikkökohtaisia hankeinfoja - Infojen pohjalta on perustettu terveysasemakohtaiset kehittämistyöryhmät(alavus, Kuortane, Töysä, Ähtäri), TK-Työterveyden kehittämistyöryhmä, osastojen kehittämistyöryhmä, terveys- ja hoitosuunnitelma- ja ryhmätoimintojen kehittämistyöryhmät, 6tk:n hanketyöntekijöiden kehittämistyöryhmä ja lisäksi lukuisia muita alatyöryhmiä - Kehittämistyöryhmissä on viety suunnitelmallisesti eteenpäin hankkeen mukaista kehittämistoimintaa sekä yksiköistä nousevia tarpeita. Jatkossa toimipistekohtaiset kehittämistyöryhmät jatkavat pysyvänä toimintana. - Lähiesimiehille on pidetty Potkun tilanneinfoja lähiesimiespalavereissa 6

7 - Johto ja terveysasemien lähiesimiehet ovat osallistuneet aktiivisesti 6tk:n ohjausryhmän ja kehittämistyöryhmien toimintaan Tulokset ja johtopäätökset - Johto ja lähiesimiehet ovat sitouttaneet henkilöstöä mukaan hankkeeseen ja tuloksena on hankkeen laaja-alainen jalkautuminen - Johto on todennut hankkeen ja terveyshyötymallin tärkeyden ja mahdollistanut henkilöstön osallistumisen kehittämistyöryhmiin - Kehittämistyöryhmiin osallistuminen on ollut aktiivista - Konkreettisella ja perustyöhön liittyvällä kehittämistoiminnalla saatu mukaan uusia toimijoita. - Jatkossa myös hammashuoltoa otetaan mukaan toimintaan - Omahoitoa tukevien palvelujen jatkokehittämisessä tarvitaan yhä enemmän asiakasnäkökulman mahdollistamista ja huomioimista, mm. sähköisen omahoidon palvelut 2.4 Terveyshyötymallin tavoitteet ja mittarit on sovittu ja otettu käyttöön johtamisessa - Terveyshyötymallin tavoitteet ja mittarit on sovittu jokaisessa terveyskeskusorganisaatiossa Toiminta - 6tk on mukana Conmedicin laatuverkostossa valtimotautien laatumittauksessa ja Armaan päivän rasva- ja liikuntatempauksissa Henkilöstölle on tehty ACIC-mittaukset kahdesti hankkeen aikana - Asiakkaille on tehty PACIC-mittaukset kahdesti hankkeen aikana - Rambolin ulkoinen arviointi toteutuu syksyllä Diagnoosiseurantaa on toteutettu vuosilta Terveys- ja hoitosuunnitelmien määrää ja laatua seurataan - Hanke on Sari Takalan väitöstutkimuksessa mukana - Johdon kyselyyn on osallistuttu Tulokset ja johtopäätökset - Laatuverkoston valtimotautien laatumittaukset ovat tukeneet kehittämistyötä saatujen tulosten pohjalta. Tulosten pohjalta on 6tk:ssa on kiinnitetty erityisesti huomiota verenpaineen hoitoprosessien kehittämiseen ja savuttomuuden edistämiseen. Laatuverkoston toiminta on antanut mahdollisuuden tutustua laatuterveyskeskuksissa tehtävään kehittämistyöhön valtakunnalllisesti. - PACICIN uusintakysely ei kohdentunut ajallisesti oikein. Uusintakysely kohdistui vain viimeiselle kuudelle kuukaudelle eli liian lyhyelle ajanjaksolle. - Terveys- ja hoitosuunnitelmien laadun seurantaa tulee kehittää - Iki Hyvä-ryhmien toiminnassa mittarien hyödyntäminen kirjaamisessa on tärkeää. Alueelle on suunnitelmissa yhteinen ohjeistus tilastointiin ja kirjaamiseen. - Tulppa-ryhmään osallistuneiden jatkokyselyt ovat kehitteillä 7

8 2.5 Jokaisella pitkäaikaissairaalla potilaalla on potilaan kanssa yhdessä laadittu yksilöllinen ja strukturoitu hoitosuunnitelma - Pitkäaikaissairaiden potilaiden hoidossa käytettävän hoitosuunnitelman minimisisältö on määritetty. Pitkäaikaissairailla potilailla on voimassaoleva, yksilöllinen omahoidon sisältävä yhdessä laadittu hoitosuunnitelma. - 6tk: Kehittämisen pilottikohteena on metabolinen oireyhtymä ja valtimotaudit - 6tk: Monisairaiden ja palveluiden suurkäyttäjien palvelun parantaminen ja resurssien hallinta Toiminta - Terveys- ja hoitosuunnitelmien kehittämistyöryhmä o Terveys- ja hoitosuunnitelmia on tehty kaikille pitkäaikaissairaille, huomioiden samalla runsaasti palveluita käyttävät, etulinjassa valtimotautipotilaat o Terveys- ja hoitosuunnitelmassa on nimetty oma hoitovastaava, hoitaja ja lääkäri o Ohjeistukset terveys- ja hoitosuunnitelman laatimiseen ja kirjaamiseen on valmisteltu.(liite 5) o Asiakkaalle on otettu käyttöön omahoitokaavake (liite 6) vastaanotolle valmistautumiseen. o Hoitajat aloittavat terveys- ja hoitosuunnitelmien koostamisen, lääkärit täydentävät ja hyväksyvät ne vastaanoton tai konsultaation yhteydessä. Tarvittaessa järjestetään mahdollisuus yhteisvastaanottoon. Jatkossa terveys- ja hoitosuunnitelmia täydennetään moniammatillisesti. - Raimo Rintalan hoitosuunnitelmatyöpaja on järjestetty 6tk:ssa - Terveys- ja hoitosuunnitelmainfoja ja koulutuksia on järjestetty itsenäistä vastaanottoa pitävälle henkilöstölle sekä osastojen ja kotihoidon henkilöstölle. - Vertaiskouluttamista on toteutettu omissa työpisteissä - dh/th Merja Hovinmäki on mukana Väli-Suomen terveys- ja hoitosuunnitelmien koulutusta suunnittelevassa työryhmässä - Laatan ja Hovinmäen Terveys- ja hoitosuunnitelmasta Potkua omahoitoon esitys Pohjanmaan Potkun seminaarissa Tulokset ja johtopäätökset - Terveys- ja hoitosuunnitelmien laatimista oppii parhaiten käytännössä tekemällä - Asiakkaan näkökulman esille saaminen terveys- ja hoitosuunnitelmiin on haasteellista, mutta samalla myös palkitsevaa - Effican TIIV-lehdellä olevaa terveys- ja hoitosuunnitelmapohjaa on muokattu kokeilujen ja ministeriön otsikointiohjeiden mukaan - Toistaiseksi on seurattu vain hoitosuunnitelmien määriä. Vertaiskeskusteluissa on käynyt ilmi, että terveys- ja hoitosuunnitelmien laatu on lisääntynyt laatimiskokemusten myötä. Laatua ei ole vielä mitattu. - Terveys- ja hoitosuunnitelmien valmistelussa on edetty hyvin ja niistä saatu palaute asiakkailta ja henkilöstöltä on kannustavaa. Erityisesti hoidon suunnitelmallisuuden ja asiakaslähtöisyyyden on huomattu kehittyneen. - Terveys- ja hoitosuunnitelmien määrän kehittyminen hankkeen aikana (liite 7) o mennessä 316 kpl o mennessä 518 kpl 8

9 o mennessä 582 kpl o mennessä 646 kpl o mennessä 725 kpl o mennessä 764 kpl 2.6 Erilaisia omahoidon työkaluja on otettu käyttöön, kuten ryhmäohjaus, terveysvalmennus ja sähköisiä omahoidon palveluja - 6tk: Metabolisen oireyhtymän ja valtimotautien palvelutuotannon ja omahoidon järjestäminen - 6tk: Toimivat työkalut omahoitoon ja palvelutuotannon toteuttamiseen Toiminta - TeleQ-takaisinsoittojärjestelmä on otettu käyttöön 6tk:ssa vuonna Itsemittauspisteet on perustettu kaikille terveysasemille - Omahoitolomake on otettu käyttöön vastaanotolle valmistautumiseen, lomaketta on muokattu uusien ideoiden perusteella - 6tk:n vuoden 2012 terveysteema on Verenpaine kohdalleen. Aiheeseen liittyvää julistemateriaalia laitettu esille eri työyksiköihin. - Verenpaineen omaseurantalomake on otettu käyttöön (liite 8) - Henkilöstö on osallistunut Voimaannuttavan työotteen- (6 osallistujaa) ja Motivoivan haastattelun koulutuksiin. Monet koulutukset ovat sisältäneet voimaannuttavan työotteen menetelmän mm. Iki Hyvä- ryhmänohjaajakoulutus (10 koulutettu), Tulppa- ryhmänohjaajakoulutus (6 ohjaajaa + 2 vertaisohjaajaa paikallisista sydänyhdistyksistä koulutettu), Tupakastavieroitusohjaaja-koulutus (52 koulutettu) - Tietoa ja taitoa kansanterveystyöhön- koulutukset hoitohenkilöstölle o Depressio, 14 osallistujaa o Verenpaine ja sydämen vajaatoiminta, 15 osallistujaa o Astma ja keuhkoahtaumatauti, 14 osallistujaa o Tulossa 9-10/2012 reuma- ja diabeteskoulutukset - Aloitettu omahoitoa tukevia ryhmätoimintoja o Diabeteskeskustelukarttaryhmät Alavudella 6 ryhmää, yhteensä 29 osallistujaa o Iki Hyvä ryhmät, koulutettu 10 ohjaajaa Alavudella 3 ryhmää, yhteensä, yhteensä 22 osallistujaa Kuortaneella 1 ryhmä, yhteensä 5 osallistujaa o Tulpparyhmät, koulutettu 6 ohjaajaa + 2 vertaisohjaajaa paikallisista sydänyhdistyksistä Alavudella 1 ryhmä, yhteensä 9 osallistujaa Kuortaneella 1 ryhmä, yhteensä 6 osallistujaa Ähtärissä 1 ryhmä, yhteensä 7 osallistujaa uusia ryhmiä aloitetaan tarpeen mukaan o Ryhmiin ohjautumiseen on valmisteltu ryhmälähete (liite 9), josta ilmenee nykyiset ryhmät ja yhteyshenkilöt 9

10 - Raimo Rintalan muokkaama Äkillinen yleistilan lasku- tsekkauslomake on ohjeistettu käyttöön kotihoidoille ja päivystysajanvarauksiin Tulokset ja johtopäätökset - Terveysasemien itsemittauspisteitä on tuotava esille yhä paremmin uutena palvelumuotona asiakkaille ja niiden toiminnallisuutta tulee kehittää - Uusista alkavista ryhmistä tarvitaan toistuvaa informointia henkilöstölle, lisäksi ryhmiin ohjaamiseen tarvitaan kansalaisopiston oppaita ja aktiivisuutta ohjata potilasyhdistysten toimintaan. Suunnitelmissa on omahoidon sivut 6tk:n kotisivuille, jotka palvelevat sekä asiakkaita että henkilöstöä - Uusia ryhmiä perustetaan olemassa olevan resurssin puitteissa ja terveydenhuollon ryhmiin pyritään ottamaan ensisijaisesti eniten ryhmätoiminnoista hyötyviä (mm. metabolia/diabetesriski, diabeetikot, pallolaajennetut ja ohitusleikatut potilaat) - Äkillisen yleistilan lasku lähete on suunnitteilla jatkossa 2.7 Jokaiselle pitkäaikaispotilaalle on määritelty hoidon toteutuksesta vastaava työntekijä, joka on kirjattu hoitosuunnitelmaan Toiminta - Monilla hoitajilla on ollut jo ennestään oma asiakaskunta, joille on aloitettu tekemään aikaresurssin puitteissa terveys- ja hoitosuunnitelmia. Uusia asiakkaita on ohjautunut lisäksi keskitettyjen ajanvarauksien kautta. Pitkäaikaissairaiden lasten ja nuorten hoitovastaavina toimivat lastenneuvolan ja koulu- ja opiskeluterveydenhuollon terveydenhoitajat ja lääkärit. Terveys- ja hoitosuunnitelmassa on nimettynä hoitovastaavat, hoitaja ja lääkäri ja yhteystiedot. - Hoitajien puhelinaikoja on täsmennetty ja puhelinasiointia on lisätty. Terveydenhoitajien aikuisvastaanotot neuvoloissa ovat siirtyneet ajanvaraukselle kaikilla terveysasemilla. - Diabetestarvikejakelua on keskitetty sovittuihin ajankohtiin. Tulokset ja johtopäätökset - Asiakkailta on tullut myönteistä palautetta hoitovastaavatoiminnasta ja sen tuomasta turvallisuudentunteesta. - Hoitajien selkeät puhelinajat rauhoittavat työpäivää ajanvarausvastaanotoilla. Lisäksi puhelinasioinnilla voidaan korvata osaa vastaanottokäynneistä. - Asiakas saa henkilökohtaisen ja tarpeenmukaisen vastaanottoajan ilman jonottamista, kun terveydenhoitajien aamuvastaanotot ovat siirtyneet ajanvaraukselle. - Diabetestarvikejakelun keskittäminen on rauhoittanut tarvikejakelua ja samalla selkeyttänyt siihen käytettävää resurssointia. 2.8 Pitkäaikaissairaan terveyskeskuskäynti on ennalta suunniteltu ja vastuut on määritelty - Lääkärin, hoitajan ja muiden ammattiryhmien välinen työnjako ja tehtävät pitkäaikaissairaiden potilaiden hoidossa ja seurannassa on määritetty. - Perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa yhteisesti sovittu pitkäaikaispotilaan hoitoketju on käytössä. 10

11 - Pitkäaikaissairaiden potilaiden hoitokäytännöt on yhtenäistetty terveysasemittain. - 6tk: Selkeytetään eri ammattiryhmien osalta työnjakoa hoitoprosesseissa. Painotetaan kokonaisvaltaista otetta ja työtapaa. - 6tk: päivystysluonteisesta työstä siirrytään ennakoivaan, suunniteltuun ja asiakaslähtöiseen työhön kiireetöntä hoitoa vaativissa asiakaskontakteissa - 6tk: Yhtenäinen toimintamalli yleisimmille pitkäaikaissairauksille ja asiakasryhmille Toiminta - Pitkäaikaissairaan potilaan hoitomallia on valmisteltu Espoon ja Helsingin mallia kehittämällä, mallia täydennellään edelleen (liite10) - Epsh:n perusterveydenhuollon Aksila- yksikön toimesta Etelä-Pohjanmaalla aloitetaan pitkäaikaissairaiden hoitoketjujen yhtenäistäminen - Työnjaon selkeytyminen ja kokonaisvaltainen työtapa toteutuvat luontevasti terveys- ja hoitosuunnitelmavastaanottojen puitteissa. - Terveys- ja hoitosuunnitelman ja hoitovastaavatoiminnan kehittyessä hankkeen aikana Kuusiokuntien terveyskuntayhtymässä on lähdetty suunnittelemaan lääkärihoitajatyöparimallia, jonka pilottina on Alavuden pääterveysasema. Aloitusajankohta on Terveyskuntayhtymän muilla terveysasemilla työparimalliin siirrytään resurssien puitteissa vuoden 2013 aikana. Suunnittelutyö kaikilla terveysasemilla on aloitettu. o Tutustumiskäynti Pirkkalan lääkäri-hoitajatyöparimalliin o hanketyöntekijöiden työkokouksessa on saatu infoa Seinäjoen työparimallista o työparimallin suunnittelu etenee Potkun terveysasemittaisissa kehittämistyöryhmissä o Alavuden pääterveysasemalla on tehty remonttia tulevissa työparihuoneissa ja päivystysvastaanotolle remontoidaan uusia tiloja syksyn 2012 aikana. - Haavahoidot on keskitetty poliklinikoille - Fysioterapia on koostanut oman palveluvalikoiman infolehtiseksi ja aloittaa akuutin alaselkävastaanottotoiminnan syksyn 2012 aikana. Tulokset ja johtopäätökset - Terveys- ja hoitosuunnitelmakäynneille ja hoitovastaavatoiminnalle on tehty tilaa siirtämällä hoitajien aikuisvastaanottokäynnit ajanvaraukselle. Lisäksi on tullut esille selkeä tarve kehittää toimintaa kohti lääkäri-hoitajatyöparimallia ja tiimityötä muiden osaajien kanssa erityisesti pitkäaikaissairaiden ja avainasiakkaiden hoidon parissa. - Fysioterapian kuntoneuvolaan ja ryhmätoimintoihin ohjaamista tulee tehostaa edelleen työparimalliin siirryttäessä. - Terveys- ja hoitosuunnitelmavastaanottojen aikaa on pidennetty ensimmäisellä käynnillä, mutta tulevat kontrolli- ja tarkastuskäynnit ovat selkeämpiä, kun terveys- ja hoitosuunnitelma tarvitsee vain päivittämistä. - Terveys- ja hoitosuunnitelmien auditointi on vielä tekemättä. Käyntiseurantaa on tehty vain joidenkin yksittäisten asiakkaiden kohdalla, mutta niitä ei ole dokumentoitu. Jatkosuunnitelmissa on terveys- ja hoitosuunnitelmien auditointia. - Kehittämistyöryhmät ovat koonneet henkilöstöä yhteen ja samalla on toisilta uutta oppimalla kehitetty yhtenäisiä käytänteitä. - 6tk:n sisäinen tiedottaminen ja motivoituminen kehittämistoimintaan on parantunut 11

12 2.9 Terveyskeskusten palveluvalikoima on rakennettu potilaiden palvelutarpeen mukaisesti Toiminta - Palvelutoimintaa on selkeytetty eriyttämällä päivystyksellistä toimintaa vain akuuttipalveluihin ja panostamalla ennaltaehkäisevään, ennakoivaan ja suunnitelmalliseen toimintaan. - TeleQ-takaisinsoittojärjestelmä on otettu käyttöön puhelinliikenteen sujumisen varmistamiseksi - Päivystysten ajanvarauspuhelut on eriytetty muusta ajanvarauksesta - Hoitajien vastaanotot ovat siirtyneet ajanvaraukselle ja puhelinaikoja on täsmennetty - Lääkäri-hoitajatyöparimalli otetaan käyttöön porrastetusti loppuvuodesta 2012 alkaen pitkäaikaissairaille ja säännöllistä seurantaa tarvitseville asiakkaille - Suunnitteilla itseilmoittautumisjärjestelmien käyttönotto vastaanotoilla - Akuuttiselkävastaanotot alkavat fysioterapiassa - Elintaparyhmät ja ryhmien antama vertaistuki on käytössä vastaanottotoimintojen lisäksi - Alueen väestöä on informoitu palveluiden muuttumisesta paikallislehdissä ja peruskuntien tiedotteissa - 6tk:n perusesite on valmistunut asiakkaille jaettavaksi (liite 11) - Valmistelussa oleva pitkäaikaissairaan hoitomalli sisältää informaatiota palveluvalikosta ja malli on tulossa intraan, kun intra saadaan käyttöön vuoden 2012 aikana Tulokset ja johtopäätökset - Tiedottaminen jää helposti tekemisen jalkoihin ja tiedottamista tulisi parantaa edelleen sekä henkilöstölle että asiakkaille - Jatkossa 6tk:n kotisivuille laaditaan omahoidon sivut 2.10 Kehittämistyössä otetaan käyttöön vaikuttavaksi todetut lähestymistavat ja menetelmät Toiminta - Henkilökuntaa on koulutettu voimaannuttavan työotteen ja motivoivan haastattelun työmenetelmiin - Uusia kehittämistoimia on viety eteenpäin koulutuksen, pajatyöskentelyn, työryhmätyöskentelyn menetelmillä - Uusia hoitomalleja on valmisteltu ja vanhoja malleja päivitetty - Ohjeistuksia ja lomakkeita on uusittu ja yhtenäistetty - 6tk:ssa on annettu aina tilaa kehittämistyölle ja johto on ollut aktiivisesti mukana kehittämistyössä - Potku-hanke ja sen mahdollistama henkilöstöresurssi kehittämistyölle on ollut oleellista. Lähiesimiesten ja henkilöstön työpanos kehittämistyöryhmien toiminnassa on laajentanut kehittämistoimintaa ja mahdollistanut henkilöstön osallistumisen kehittämistyöhön. - Uudelle toiminnalle on tehty tilaa vanhaa toimintaa muokkaamalla. - Kehittämistyöryhmien kautta uusi toiminta on siirtynyt eri yksiköihin. Tulokset ja johtopäätökset - Voimaannuttavan ja motivoivan työotteen kautta asiakas tulee paremmin kuulluksi ja mukaan oman hoitonsa suunnitteluun ja siihen sitoutumiseen 12

13 - Kehittämistyö on keskittynyt pitkälti Potkun ympärille ja Potku-hanke on toiminut kokoavana voimana - Sisäinen tiedottaminen on parantunut - Olemassa olevia malleja ja materiaaleja on kehitetty - Omasta organisaatiosta on opittu paljon 2.11 Potilaan kanssa tehtävässä päätöksenteossa käytetään Käypä hoito suosituksia ja muita näyttöön perustuvia tietolähteitä - Olemassa olevat näyttöön perustuvat tietolähteet potilaan kanssa tehtävässä päätöksenteossa ovat käytössä. Toiminta - Terveysportti on käytössä kaikilla työasemilla - Paikallisissa hoitomalleissa ja talon tavoissa huomioidaan Käypä hoito-suositukset Tulokset ja johtopäätökset - Päätöksentuen-ohjelmisto jäi hankkimatta, sillä kirjaamisen tilaa tulee vielä tarkentaa ja yhtenäistää parhaimman hyödyn saavuttamiseksi kyseisestä ohjelmistosta 2.12 Noudatetaan yhteisesti sovittuja kirjaamiskäytäntöjä - Systemaattinen malli kirjata hoitotiedot ja tilastoida hoitotapahtumat, käynnit ja diagnoosit pitkäaikaissairaiden potilaiden sairauskertomukseen on käytössä - Potilaiden kutsujärjestelmä on käytössä - Hoitoprosessien laatuindikaattorit ovat käytössä ja määritelty tietojärjestelmään (kirjaaminen, seuranta) Toiminta - Terveys- ja hoitosuunnitelmat kirjataan yhteisesti sovitulla tavalla, fraasit on määritelty STM:n ohjeistuksen mukaan - Diagnoosi- ja käyntisyykirjaaminen on tehostunut keväällä 2012 käyttöönotetun Avo- Hilmon, SPAT-, diagnoosi- ja käyntisyykirjausten myötä - 6tk on mukana Lakeuden Potkun diagnoosikirjausseurannassa Valtimotautien laatumittauksiin on osallistuttu Tulokset ja johtopäätökset - Terveys- ja hoitosuunnitelmien kirjaaminen on kehittynyt kokemuksen myötä verrattuna ensimmäisiin suunnitelmiin, haasteena on voimaannuttava kirjaamistapa - Sisällöllisen kirjaamisen seuranta ja arviointi on haaste, tuoko Kanta-arkisto siihen ratkaisua? 13

14 2.13 Avainasiakkaat määritellään ja tunnistetaan tietojärjestelmän avulla - Potilasryhmät ovat tunnistettavissa tietojärjestelmästä (avainasiakkaat, korkean riskin potilaat, alihoidetut ja monikävijät). Toiminta - Avainasiakkaiksi on määritelty lähinnä palveluiden suur- ja alikäyttäjät, monisairaat ja erityistä avun tarvetta kokevat asiakkaat elämäntilanteesta johtuen. - Avainasiakkaat kohdataan normaalin ajanvarauksen ja lääkärin- ja hoitajan vastaanottotoiminnan parissa ja ohjaaminen hoitosuunnitelmavastaanotoille tapahtuu sitä kautta. Näin asiakkaat saadaan tasapuolisesti ja leimautumatta terveys- ja hoitosuunnitelmien pariin sekä jakautumaan tasaisesti vastaanottavalle henkilöstölle. - Potkun asiakasryhmään kuuluvat avainasiakkaat ja pitkäaikaissairaat, joille on tehty terveys- ja hoitosuunnitelma. Tavoitteena on tehdä kaikille pitkäaikaissairaille terveys- ja hoitosuunnitelma. - Asiakasryhmiä ei eritellä, vain terveys- ja hoitosuunnitelmien kokonaismääriä seurataan. - Ryhmiin osallistujat ovat tunnistettavissa tilastoinnin kautta Tulokset ja johtopäätökset - Erilaisia listauksia tietojärjestelmästä olisi otettavissa, mutta ajanvarausten ja vastaanottokäyntien kautta poiminta käy luontevasti. - Tilastoja voidaan käyttää tarvittaessa toiminnan perusteluun ja seurantaan, mutta asiakaskunta on henkilöstöllä tiedossa jo aikaisemmasta kokemuksesta. 3. Viestintä - Tiedottaminen on toteutettu mainoksin, lehdistötiedottein ja lehtijutuin käyttäen maakuntaja paikallislehtiä, Ilkkaa, Viiskuntaa ja Uutisnuottaa sekä 6tk:n kotisivuja - Kuortaneella ja Töysässä on hyödynnetty tiedottamisessa peruskuntien omia tiedotteita - Terveysteemaviikolla oli esillä tapahtumajulisteita ja mainoslehtisiä 6tk:ssa ja alueen liikkeissä - Sisäinen tiedottaminen on toteutettu lähinnä sähköpostilla, lisäksi materiaalia on Effican Potku-kansiossa - 6tk:ssa on laadittu ytimekäs yleisesite yhteystiedoin sekä asiakkaiden että henkilökunnan käyttöön. 4. Verkostoituminen - Lakeuden Potkun hanketyöntekijöiden sisäinen verkostoituminen on toteutunut pääasiassa yhteisten työkokousten ja videoneuvottelujen kautta. Muu henkilöstö on verkostoitunut hankkeen puitteissa järjestettyjen koulutusten ja seminaarien yhteydessä. Hankkeen aikana on tutustunut Etelä-Pohjanmaan perusterveydenhuollon muiden yksiköiden henkilöstöön ja toimintatapoihin. Tämä on mahdollistanut toimintojen vertailun ja edelleen kehittelyn. 14

15 - Aksilan ja Potku-hankkeen kesken alkanut yhteistyö mahdollistaa alueellisen kehittämistoiminnan ja yhteistyön jatkuvuuden myös hankkeen loputtua - Muiden Väli-Suomen osahankkeiden edustajia on tavattu yhteisissä seminaareissa ja seminaariesitysten välityksellä on tullut tietoa heidän toiminnastaan. - 6tk:n alueella on tehty yhteistyötä Voimaa vanhuuteen- ja Ikäkaste 2 hankkeiden kanssa, suunnitelmissa on yhteisten käytänteiden valmistelua - Kuusiokuntien terveysteemaviikkoa järjestettiin lukuisten yhteistyökumppaneiden kanssa - Yhteistyöllä ja verkostoitumisella tiiviimmin alueen potilasyhdistysten kanssa voitaisiin tuottaa paljon lisäarvoa asiakkaille mm. vertaisryhmien järjestelyissä ja niihin ohjaamisessa. Tulppa-ryhmätoiminta on toteutunut alueella yhteistyössä 6tk:n koulutettujen ryhmänohjaajien ja paikallisten sydänyhdistysten koulutettujen vertaisohjaajien yhteistyönä. - Th/dh Merja Hovinmäki 6tk:sta on osallistunut Väli-Suomen terveys- ja hoitosuunnitelmien koulutusmateriaalin suunnittelutyöryhmään - Organisaation sisällä verkostoitumista on tapahtunut erilaisten kehittämistyöryhmien ja ohjausryhmän puitteissa. Tarvittaessa perustettu erillisiä alatyöryhmiä. Työryhmien kautta on haettu uusia ideoita ja yhteneväisyyttä 6tk:n terveysasemien keskinäisiin toimintatapoihin. Yhtä tärkeää on myös terveysasemien sisällä tapahtuva yhteistyö. 5. Talous - Talouden osalta paikallisia kustannuksia on kertynyt lähinnä henkilöstökuluista, matkoista, puhelinkuluista ja kokoustarjoiluista. Henkilöstökulut ovat kertyneet 1.2 hanketyöntekijän työpanoksesta. - 6tk:n lisämäärärahat on käytetty lisäresurssin palkkaamiseen vastaanottotoimintojen uudelleen järjestelyihin, jo tehdyn hanketyön jalkauttamiseen ja sitouttamiseen ja kehittämistoiminnan jatkuvuuden turvaamiseen eri toimipisteissä yhteneväisessä linjassa koko terveyskuntayhtymän alueella. 15

16 PERUSTERVEYDENHUOLTO/TTH - 6tk Kaikille tupakoiville potilaille tehdään kerran vuodessa miniinterventio sekä tarvittaessa kirjoitetaan nikotiinikorvaushoito tai vieroituslääkeresepti ja ohjataan jatkohoitoon silloin, kun potilas haluaa lopettaa tupakoinnin ja haluaa siihen tukea. Potilas on terveyskeskustai työterveyslääkärin vastaanotolla ja saa lähetteen mahdolliseen leikkaukseen. Lääkäri kartoittaa potilaan tupakointitottumukset ja kannustaa valitsemaan savuttoman leikkauksen (tupakoimatta 6 vk ennen leikkausta).kirjoitetaan tarvittaessa nikotiinikorvauhoito tai vieroituslääkeresepti. Lähete ERIKOISSAIRAANHOITO Tehdään leikkauspäätös. Poliklinikalla tarkistetaan tupakointitottumukset ja onko potilas aloittanut tupakastavieroituksen yksilö- tai ryhmäohjauksessa. Tarvittaessa uudelleen motivointi, nikotiinikorvaushoidon tai vieroituslääkereseptin kirjoitus ja jatkohoitoon ohjaus. Kaikilla erikoisaloilla tupakoiville potilaille tehdään kerran vuodessa mini-interventio sekä tarvittaessa kirjoitetaan nikotiinikorvaushoito tai vieroituslääkeresepti ja ohjataan jatkohoitoon silloin, kun potilas haluaa lopettaa tupakoinnin ja haluaa siihen tukea. LIITE 1 Ohjaus lähetteellä tupakastavieroitusohjaajan tapaamiseen Ohjaus lähetteellä tupakastavieroitusohjaajan tapaamiseen ESH-palautteella tieto tupakastavieroituksen jatkohoidon tarpeesta ESH-palautteella tieto tupakastavieroituksen jatkohoidon tarpeesta Perusterveydenhuolto ja työterveyshuolto Yksilö- ja/tai ryhmäohjaus (katso tupakastavieroituksen yksilöohjausmallit A ja B) - Potilas ottaa itse yhteyttä tai hoitaja kutsuu potilaan yksilö ja/tai ryhmäohjaukseen - Yksilöohjausta voidaan toteuttaa joko vastaanottokäynnillä tai puhelimessa Savuttomuus SAVUTON LEIKKAUS TOIMINTAMALLI Kuusiokuntien terveyskuntayhtymä Leikkaus on ohi, 6 vk leikkauksen jälkeen savuton. Savuttomuus

17 1/2012 LIITE 2 LÄHETE TUPAKASTAVIEROITUSOHJAUKSEEN Nimi Henkilötunnus Ajanvaraus tupakastavieroitusohjaajan vastaanotolle Alavuden pääterveysasema Ajanvaraus ma-pe klo 9-14 p. (06) Kuortaneen terveysasema ma-pe klo 8-11 p. (06) Töysän terveysasema ma-pe klo 8-11 p. (06) Ähtärin pääterveysasema ma-pe klo 9-14 p. (06) TK-Työterveys Alavus, Kuortane, Rantatöysä, Töysä ma- to klo 8-16 ja pe klo 8-14 p. (06) Ähtäri ma- to klo 8-16 ja pe klo 8-14 p. (06) Lähettävä yksikkö Päiväys / 2012 Allekirjoitus

18 TUPAKASTAVIEROITUKSEN YKSILÖOHJAUSMALLI 1/2012 LIITE 3 A. POTILAS ALOITTAA NIKOTIINIKORVAUSHOIDON TAI YRITTÄÄ ILMAN NIKO- TIINIKORVAUSHOITOA LOPETTAA TUPAKOINNIN - Potilas ostaa nikotiinikorvaushoidon itse - Potilas ottaa itse yhteyttä tai hoitaja kutsuu potilaan alkukartoitusvastaanotolle Potilas käy hoitajan alkukartoitusvastaanotolla. Tehdään hoito- ja seurantasuunnitelma. Sovitaan tupakoinnin lopettamispäivä. Potilas käy hoitajan vastaanotolla tai hoitaja soittaa potilaalle, kun hän on ollut 1-3 vuorokautta tupakoimatta. Potilas käy hoitajan vastaanotolla tai hoitaja soittaa potilaalle kun hän on ollut 1-2 viikkoa tupakoimatta. Potilas käy hoitajan vastaanotolla tai hoitaja soittaa potilaalle, kun hän on ollut 3-4 viikkoa tupakoimatta. Potilaalle tarjotaan soittomahdollisuutta tarvittaessa. Hoitaja soittaa potilaalle 3 kk kuluttua tupakoinnin lopettamisesta. Repsahtaneille tarjotaan uutta mahdollisuutta yksilöohjaukseen. Mukaeltu Epshp:n mallista

19 LIITE 4 TUPAKASTAVIEROITUKSEN YKSILÖOHJAUSMALLI 1/2012 B. POTILAS ALOITTAA VARENIKLIINI-, BUPROPIONI- TAI NORTRIPTYLIINIHOIDON - Potilas ostaa lääkehoidon itse - Potilas ottaa itse yhteyttä tai hoitaja kutsuu potilaan alkukartoitusvastaanotolle Potilas käy hoitajan vastaanotolla ja haluaa lopettaa tupakoinnin lääkehoidon avulla. Hoitaja tekee alkukartoituksen. Potilas on saanut reseptin lääkärin vastaanotolta ja tulee hoitajan vastaanotolle (alkukartoitukseen). Varataan vastaanotto- tai puhelinaika lääkärille tai hoitaja konsultoi lääkäriä. Potilas saa reseptin. Hoito- ja seurantasuunnitelma hoitajan/lääkärin vastaanotolla. Sovitaan tupakoinnin lopettamispäivä viikon päähän lääkkeen aloittamisesta. Potilas käy hoitajan vastaanotolla tai hoitaja soittaa potilaalle, kun hän on käyttänyt lääkettä viikon tai on ollut 1-3 vuorokautta tupakoimatta. Potilas käy hoitajan vastaanotolla tai hoitaja soittaa potilaalle, kun hän on ollut 2 viikkoa tupakoimatta. Potilas käy hoitajan vastaanotolla tai hoitaja soittaa potilaalle, kun hän on ollut 4 viikkoa tupakoimatta. Potilaalle tarjotaan soittomahdollisuutta tarvittaessa. Hoitaja soittaa potilaalle 3 kk kuluttua tupakoinnin lopettamisesta. Repsahtaneille tarjotaan uutta mahdollisuutta yksilöohjaukseen.

20 LIITE 5 POTKU-asiakas/asiakas, jolle tehdään Terveys- ja hoitosuunnitelma ( ) -Terveys- ja hoitosuunnitelma luodaan TIIV lehdelle - ERITYISTÄ HUOMIOITAVAA lokeroon (TIIV-lehden yläosassa) merkitään sana Potku, mikä kertoo että asiakkaalle on tehty terveys- ja hoitosuunnitelma jatkossa oltava tarkkana, kuinka ERITYISTÄ HUOMIOITAVAA lokeroon asioita kirjataan (terveys- ja hoitosuunnitelmasta annetaan kopio asiakkaalle ja kirjatut asiat näkyvät näinollen myös asiakkaalle) mikäli TIIV-lehteä ei voi tulostaa asiakkaalle ERITYISTÄ HUOMIOITAVAA -kohdan vuoksi, hoitosuunnitelma voidaan kopioida tarvittaessa TOD-lomakkeelle -Terveys- ja hoitosuunnitelma luodaan fraasien avulla Tiivistelmä sivulle. muista hakea käyntipäivämäärä ja kellonaika heti hoitosuunnitelman alkuun hiiren oik. näppäin -> Lomake -> Fraasit -> TERVEYS- JA HOITOSUUNNITELMA (koko fraasiluettelo aukeaa) täydennä tarvittavat tiedot fraasien alle, sisennä tabulaattorilla - Testi Potku- asiakkaalle voi kuka tahansa luoda yleisesti käytettyjä lauseita, jotka ovat sieltä kaikkien kopioitavissa -Laita asiakas, jolle teet terveys- ja hoitosuunnitelman, myös Potku -ryhmään yläpalkista Asiakas -> Asiakasryhmät -> valitse ryhmistä Potku -> hyväksy tuplaklikkauksella tai lisää ryhmään->ok huomioi, että asiakas voi kuulua moneen asiakasryhmään yhtä aikaa -Valmis hoitosuunnitelma kopioidaan yle-, th-, tyle- tai muulle vastaavalle lehdelle käyntitekstin jälkeen

21 OMAHOITOLOMAKE LIITE 6 Sinulle on varattu seuraavat ajat vuosikäynnille: Terveydenhoitajan tai sairaanhoitajan vastaanotolle: Lääkärin vastaanotolle: Pyydämme Sinua syventymään hetkeksi omahoitoosi. Täytä tämä omahoitolomake ennen vuosikäynnille tuloasi ja ota se mukaan vastaanotolle. Lomake jää Sinulle. Vastaustesi ja keskustelun pohjalta teemme yhdessä yksilöllisen hoitosuunnitelman, johon kirjataan omahoitosi tavoitteet ja ohjauksen tarve. Ota sekä lääkärin että hoitajan vastaanotolle mukaan reseptit, lääkelista ja muistiinpanot terveydentilasi seurannasta ja omaseurantavälineet (= sairauden seurantaan käyttämäsi mittarit, esimerkiksi verensokerimittari, verenpainemittari ja pef-mittari) Merkitse alla varattuun tilaan kaikki pitkäaikaissairautesi: Mitä on omahoito? Omahoito on yksilöllistä ja päivittäistä. Omahoitoon kuuluu mm. terveellinen ruokavalio, riittävä liikunta, tupakoimattomuus, alkoholin välttäminen/kohtuukäyttö ja mielen hyvinvoinnista huolehtiminen. Omahoitoon sisältyy sairauden lääkehoito ja omatoiminen terveydentilan seuranta, esimerkiksi painon seuranta. Omahoito kannattaa, sillä aktiivisella omahoidolla voidaan ehkäistä pitkäaikaissairauksien ja niiden liitännäissairauksien syntyminen sekä ylläpitää sairauden hyvä hoitotasapaino.

22 KOTILÄÄKITYKSENI Pvm: / 2012 Nimi: Henkilötunnus: Lääkeaineallergia: (lääke, oireet, milloin) Huom! Kirjaa tällä hetkellä käyttämäsi lääkkeet (myös käsikauppalääkkeet) Lääke ja vahvuus Annostus Omat huomiot lääkityksestä / Mistä lääkitys on määrätty, mikäli ei terveyskeskuksesta Käyttämäsi vitamiinit, luontais-tuotteet ja itsehoitovalmisteet Annostus Miten kauan olet käyttänyt ko. valmistetta

23 Ota vastaanotolle tämän listan lisäksi kaikki reseptit. Jos lääkityksessäsi on epäselvyyksiä, ota mukaan myös lääkepurkit. 1. OMAHOIDON TOTEUTUMINEN Alla olevaan taulukkoon on koottu omahoidon keskeisimmät asiat ja niihin liittyvät suositukset. Merkitse rastilla, miten omahoito toteutuu kohdallasi. RAVINNON LAATU JA MÄÄRÄ KYLLÄ EI OSITTAIN Syön päivittäin kuitupitoista ruokaa (esim. täysjyväleipää, puuroja, leseitä, kasviksia, marjoja, hedelmiä) Käytän lautasmallia aterioiden koostamisessa (Lautasmalli= lautasella on ½ kasviksia, ¼ lihaa/kalaa/kanaa, ¼ perunaa/riisiä/pastaa) Käytän kasvimargariinia leivän päällä ja kasvirasvaa/-öljyä ruoanvalmistuksessa Syön eläin- tai piilorasvaa sisältäviä elintarvikkeita (esim. rasvaisia juustoja, leivonnaisia, makkaroita ja valmisruokia) Kiinnitän huomiota suolamäärään ruoanvalmistuksessa ja käytän ruoassani mineraalisuolaa (esim. Pansuola, Seltin) Tarkkailen elintarvikkeiden pakkausmerkintöjä ja ne vaikuttavat ostopäätöksiini PAINONHALLINTA KYLLÄ EI OSITTAIN Koen olevani normaalipainoinen Painoni on kg Pituuteni on cm Vyötärömittani on cm (Mittaa vyötäröympärys 2 cm navan alapuolelta) (Naiset alle 90 cm ja miehet alle 100 cm) LIIKUNTA KYLLÄ EI OSITTAIN Minulle kertyy hyötyliikuntaa päivittäin vähintään 30 min. (esim. kotiaskareet, työmatkat)

24 Harrastan kuntoliikuntaa vähintään 2-3 kertaa viikossa (esim. sauvakävely, voimistelu, kuntosali, hiihto, uinti, pyöräily) TUPAKKA JA ALKOHOLI KYLLÄ EN Tupakoitko? Poltan savuketta päivässä Olen tupakoinut vuotta Haluaisin lopettaa tupakoinnin Käytätkö alkoholia? Käytän alkoholia viikossa Käytän alkoholia annosta viikossa (Yksi annos on: 1 pullo keskiolutta tai 12 cl mietoa viiniä tai 8 cl väkevää viiniä tai 4 cl 40 % viinaa) MIELEN HYVINVOINTI KYLLÄ EI OSITTAIN Koen, että minulla on riittävästi voimavaroja sairauteni hoitamiseen Koen, että saan tarvittaessa läheisiltäni tukea Koen, että tarvitsen asiantuntijan tukea LÄHEISYYS JA SEKSUAALISUUS KYLLÄ EI OSITTAIN Koen, että minulla on riittävästi tietoa sairauteni / lääkitykseni vaikutuksista tunne-elämääni / seksuaalisuuteeni Tunne-elämääni / seksuaalisuuteeni on tullut muutoksia sairauden / lääkityksen aikana

25 2. SAIRAUKSIEN SEURANTA Alla olevaan taulukkoon on koottu pitkäaikaissairauksien seurannan keskeisimmät asiat ja niihin liittyvät suositukset. Merkitse rastilla, miten sinun pitkäaikaissairautesi seuranta toteutuu kohdallasi. KAIKKIA POTILAITA PYYDETÄÄN VASTAAMAAN KYLLÄ EI OSITTAIN Otan minulle määrätyt reseptilääkkeet säännöllisesti Tiedän lääkkeitteni tarkoituksen ja vaikutustavat Verenpaineeni on tavoitetasolla: (Yleinen tavoite alle 140/85, diabetesta tai sepelvaltimotautia sairastavilla 135/80) Seuraan verenpainettani säännöllisesti saamieni ohjeiden mukaisesti Kolesteroli- ja rasva-arvoni ovat tavoitetasolla (Yleinen tavoite kokonaiskolesteroli alle 5 ja LDL-kolesteroli alle 3, diabetes tai sepelvaltimotauti KOL alle 4,5 ja LDL alle 2,5, diabetes ja sepelvaltimotauti KOL alle 3 ja LDL alle 1,8)) VAIN DIABEETIKOITA PYYDETÄÄN VASTAAMAAN KYLLÄ EI EN TIEDÄ / OSITTAIN Pitkäaikaissokerini (GHbA1) on tavoitetasolla alle 53mmol/l Aamuverensokerini on pääsääntöisesti 4-6mmol/l Aterioiden jälkeiset sokeriarvoni ovat pääsääntöisesti alle 8 mmol/l Hallitsen verensokeriseurannan perusteella tapahtuvan insuliiniannoksen säätelyn Huolehdin päivittäin suuhygieniasta sekä käyn säännöllisesti hammaslääkärin tai suuhygienistin tarkastuksessa Tarkistan ja hoidan jalkani päivittäin

26 VAIN ASTMAPOTILAITA PYYDETÄÄN VASTAAMAAN KYLLÄ EI EN TIEDÄ / OSITTAIN PEF- arvoni ovat tavoitetasolla Minulla on oma PEF-mittari kotona Olen saanut lääkäriltä/ hoitajalta ohjeet PEF-seurannasta Hallitsen PEF-seurannan perusteella tapahtuvan astmalääkityksen säätelyn Huolehdin päivittäin suuhygieniasta

27 3. OMAHOIDON ARVIOINTI JA TAVOITTEET Valitse alla olevasta taulukosta omahoitoasi ja pitkäaikaissairautesi seurantaa parhaiten kuvaava vaihtoehto. HYVÄ MELKO HYVÄ TEHOSTETTAVAA Tiedän sairaudestani ja sen hoidosta riittävästi Ehkäisen elintavoillani sairauden etenemistä ja lisäsairauksien syntymistä Minulla on halua hoitaa itseäni Tarkkailen terveydentilaani ja huolehdin sovittujen hoitojen toteutumisesta Tilaani kuvaavat seuranta-arvot ovat tavoitetasolla Tarvitsen lisätietoa sairaudestani ja sen hoidosta Minulla on tietoa, mutta se ei vaikuta toimintaani Minulla on halua hoitaa itseäni, mutta minulla on esteitä hyvän omahoidon toteuttamiseen Haluaisin seurata terveydentilaani ja saavuttaa sovitut tavoitteet Haluaisin, että tilaani kuvaavat seuranta-arvot ovat tavoitetasolla Tarvitsen lisätietoa sairaudestani ja sen hoidosta Minulla on kyllä tietoa, mutta se ei vaikuta toimintaani Minulla ei ole halua tai henkisiä voimavaroja itseni ja sairauteni hoitamiseen Tilaani kuvaavat suositusarvot ovat etäällä tavoitteista ja merkkejä lisäsairauksista on nähtävissä MERKITSE RASTILLA, MITKÄ ASIAT ESTÄVÄT TAI HAITTAAVAT OMAHOITOASI? Omahoitoani ei juuri nyt haittaa mikään. Pystyn toteuttamaan sitä parhaalla mahdollisella tavalla. Jaksamisen puute, mielialaan liittyvät seikat esim. stressi, unettomuus Yksinäisyys tai läheisten puute, perhetilanne Tietojen ja taitojen puute Jokin muu sairaus

28 OLETKO KIINNOSTUNUT OMAHOITOSI TEHOSTAMISESTA? (Valitse yksi nykytilaasi parhaiten kuvaava vaihtoehto) Tällä hetkellä omahoitoni on riittävän hyvää, muutoksiin ei mielestäni ole tarvetta Kyllä, haluan tehostaa omahoitoani ja olen parhaillaan tekemässä muutoksia elintapoihini Harkitsen omahoidon tehostamista ja/tai elintapojen muuttamista Olen muuttanut elintapojani, mutta palannut entisiin Panostan tällä hetkellä elämässäni muihin asioihin

29 MITÄ ASIAA VOIT TEHOSTAA OMAHOIDOSSASI? Aseta itsellesi tavoite, jonka voit saavuttaa muuttamalla elintapojasi. TAVOITTEENI Miten käytännössä saavutan tavoitteeni? MITEN SAAVUTAN TAVOITTEENI MITEN HYÖDYN TAVOITTEENI SAAVUTTAMISESTA?

30 LIITE 7

31 LIITE 8 VERENPAINEEN OMASEURANTA Nimi Mittausohje Älä tupakoi, juo kahvia tai harrasta liikuntaa puoleen tuntiin ennen mittausta. Jos sinulla on käytössä verenpainelääkitys, mittaa verenpaine aikaisintaan 2 tuntia lääkkeenoton jälkeen. Mittaus tehdään istuen käsivarsi tuettuna. Mittaus tehdään paljaasta olkavarresta. Vaatetus ei saa puristaa olkavartta. Mittausta tehdessä ei saa puhua. Istu mansetti olkavarressa 5 min ajan. Mittaa verenpaine kahdesti 2 min välein. Kirjaa molemmat arvot oheiseen taulukkoon. Merkitse lomakkeeseen kummasta olkavarresta mittaus on tehty. Mittaa verenpaine neljänä (4) eri päivänä ennen seuraavaa verenpainekontrollikäyntiä lääkärillä tai hoitajalla. Lääkäri tarvitsee hoitopäätöksiä varten huolellisesti tehdyt mittaukset. Päivämäärä Olkavarsi oik / vas Yläpaine 1 Alapaine1 Yläpaine 2 Alapaine 2 Mittausten keskiarvo Tuo tämä omaseurantalomake tullessasi lääkärisi tai hoitajasi seuraavalle vastaanotolle.

32 LÄHETE RYHMÄÄN LIITE 9 Mihin tahansa ryhmään voi osallistua kotipaikkakunnasta riippumatta! Nimi: Henk.tunnus Ikihyvä-elämäntaparyhmä yhteyshenkilö : Alavus,Riitta Tapaninen p ma-pe klo Töysä, Terhi Lehtipää p Ähtäri, Miia Akonniemi p Diabeteskartta keskusteluryhmä, Alavus yhteyshenkilö: Merja Hovinmäki p ma-pe klo Diabeteksen ensitietoryhmä, Alavus yhteyshenkilö: Merja Hovinmäki p ma-pe klo Tulppa-avokuntoutusryhmä (ohitusleikatuille ja pallolaajennetuille) yhteyshenkilö: Alavus, Kuortane, Töysä Henna Ala-Knuuttila p ma-pe 8-9 Helena Kaukola p ma-pe klo 9-12 Ähtäri Mika Haapoja p tai (tarvittaessa voi jättää myös soittopyynnön) Elintaparyhmä, Kuortane (sisältää liikuntatuokioita) yhteyshenkilö: Henna Ala-Knuuttila p ma-pe klo 8-9 Alavus, fysioterapian ryhmät, yhteydenotot p ma-pe klo Fibromyalgiaryhmä Sydänryhmä Parkinsonryhmä Ähtäri, fysioterapian ryhmät, yhteydenotot p Sydänryhmä Reumavoimistelu Rasvanpolttoryhmä Lonkka/polvi-vesivoimistelu Neurologista sairautta sairastavien ryhmä Pvm Lähettäjän allekirjoitus

33 LIITE 10

34 LIITE 10

35 LIITE 10

36 Ähtärin pääterveysasema Sairaalantie 4, Ähtäri p (vaihde) Ajanvaraus äkillisissä sairaustapauksissa ja tapaturmissa (päivystys) p ma-pe klo 8-20 la-su +arkipyhät klo 9-20 Päivystys Alavudella p la-su +arkipyhät klo 8-9 ma-su klo Yöpäivystys Seinäjoen keskussairaalassa p klo 22-8 Ajanvaraus lääkärin vastaanotolle p ma-pe klo 9-14 Ajanvaraus terveydenhoitajille Akonniemi Miia p Gyldén Marja p klo Katajamäki Marja-Leena p Koski Mervi p Leppäkangas Kirsi p Hoitotarvikejakelu p torstaisin klo Fysioterapian apuvälinelainaamo p ma-pe klo Hammashoitola p Hammaslääkäripäivystys viikonloppuisin ja arkipyhinä Koskenalantie 18/Y-talo, Seinäjoki p ajanvaraus klo Laboratorio ma-pe klo 8-15 Röntgen ma-pe klo 8-16 Kuusiokuntien terveyskuntayhtymässä on otettu käyttöön puhelinvastaajapalvelu. Palvelun avulla puheluruuhkia saadaan tasattua. Kuinka toimia puhelinvastaajapalvelun kanssa äkillisissä sairaustapauksissa ja tapaturmissa Puheluun vastaa nauhoite. On tärkeää, että kuuntelette koko nauhoitteen rauhassa loppuun saakka! Nauhoitteen loputtua teillä on kaksi vaihtoehtoa, joko jäätte odottamaan linjalle, että puheluunne vastataan tai voitte varata takaisinsoittoajan. Jos haluatte takaisinsoittoajan, painakaa puhelimestanne tähti-näppäintä (* -merkki). Tämän jälkeen näppäilkää oma puhelinnumeronne suuntanumeroineen. Jos ette pysty näppäilemään omaa numeroanne, odottakaa, kunnes viesti kehottaa sanelemaan oma numeronne. Tällöin oma numeronne jää muistiin ääniviestinä. Terveyskeskuksesta soitetaan teille takaisin. Kuinka toimia puhelinvastaajapalvelun kanssa soittaessanne lääkärien ja hoitajien ajanvarausnumeroon Puhelunne vastaa nauhoite. Ensimmäiseksi teitä pyydetään valitsemaan, mitä asianne koskee: jos asianne koskee ajanvarausta, painakaa 1 jos asianne koskee muita asioita, painakaa 2 jos haluatte peruuttaa ajan, painakaa 3 Tämän jälkeen teillä on kaksi vaihtoehtoa, joko jäätte linjalle odottamaan, että puheluunne vastataan tai voitte varata takaisinsoittoajan. Mikäli haluatte takaisinsoittoajan, painakaa puhelimestanne tähti-näppäintä (* -merkki). Tämän jälkeen näppäilkää oma puhelinnumeronne suuntanumeroineen. Jos ette pysty näppäilemään omaa numeroanne, odottakaa, kunnes viesti kehottaa sanelemaan oma numeronne. Tällöin oma numeronne jää muistiin ääniviestinä. Terveyskeskuksesta soitetaan teille takaisin tuntemattomasta numerosta. Vakavissa sairaustapauksissa (ambulanssi) yhteys suoraan numeroon 112 LIITE 11 YHTEYSTIEDOT JA TOIMIPISTEET Alavus Kuortane Töysä Ähtäri